Download - Hipertiroidismo - sanroque.webs.fcm.unc.edu.arsanroque.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2012/07/Dr.-Ramos... · Fisiología Tiroidea Primario Secundario Estructura de las hormonas tiroideas

Hipertiroidismo

Prof. Dr. Hugo Ramos Cátedra de Medicina II

Universidad Nacional de Córdoba

Fisiología Tiroidea

Primario

Secundario

Estructura de las hormonas tiroideas

ConcentraciónT4>T3-Ligadasaproteínasplasmá=casConcentracióndeT3noligadaaproteínas>T4Solamentelashormonasnoligadassonbiológicamenteac=vasenlostejidos

Hipertiroidismo

•  Hipertiroidismo primario

•  Hipertiroidismo secundario

•  Tirotoxicosis sin hipertiroidismo

Hipertiroidismo

•  Hipertiroidismo primario – Enfermedad de Graves – Bocio nodular tóxico – Adenoma tóxico – Metástasis de carcinoma tiroideo funcionante – Mutación activadora de receptor de TSH – Struma ovarii – Drogas: exceso de iodo (Fenómeno de Jod-Basedow)

Hipertiroidismo

•  Hipertiroidismo secundario – Adenoma pituitario secretor de TSH – Sínd de resistencia a la hormona tiroidea – Tumores secretantes de Gonadotrofina

coriónica – Tirotoxicosis gestacional

Hipertiroidismo

•  Tirotoxicosis sin hipertiroidismo – Tiroiditis subaguda – Tiroiditis silente – Otras causas de destrucción tiroidea:

•  amiodarona, radiación, infarto de un adenoma –  Ingestión de hormona tiroidea (tirotoxicosis

facticia) o de tejido tiroideo

Síntomas de Hipertiroidismo

•  Hiperac=vidad,irritabilidad,disforia•  Insomnio,faltadeconcentración•  Intoleranciaalcalorysudoración•  Palpitaciones•  Fa=gaydebilidad•  Pérdidadepesoconaumentodeape=to•  Diarrea•  Poliuria•  Oligomenorrea,pérdidadelibido

Signos de Hipertiroidismo

•  Taquicardia,fibrilaciónauricular(15%)•  Temblor•  Bocio•  Pielcalienteyhúmeda•  Debilidadmuscular,miopaTa•  Retraccióndepárpados•  Ginecomas=a

OWalmopaTaenEnfermedaddeGraves

GirgisCMetal.TherAdvEndocrinolMetab2011;2:135-144

BahnRS.NEnglJMed2010

Mujer59años

Mujer40años

BahnRS.NEJM2010

Agrandamientodemúsculosextraocularesyproptosisbilateral

Proptosisycompromisoasimétricodemúsculosextraocularesc/expansióndegrasaorbitariabilateral

Órbitasnormales

AnatomíapatológicaenEnfdeGravesInfiltradomononuclearinflamatoriointers=cialfocalyperivascularen

músculoestriadoextraocular,yfibrasseparadaspormaterialamorfo

BahnRS.NEJM2010;362:726–738

BahnRS.NEJM2010

Acropaquia=roideaenlaEnfermedaddeGraves


Edemadetejidosblandosyclubing MárgenesóseoserosionadosdelasfalangesConformacióndehuesoperiostealyperios==s

Edemainterfalángicoproximal

TakahashiYetal.InterMed2010;49:1831

Edemadededoíndiceenar=culacióninterfalángicaproximal

Edema=sularsinlesionesóseas

Pielconcolágenoespaciadoygrandeposicióndemucina

DermopaTadeGravesTxconI13120añosantes

BergersenTK.TidsskrNorLaegeforen2009

HiperquertosisepidérmicaAcan=TSH-R+

DermopaTadelaenfermedaddeGraves

ShihPing-Cheng.NEJM2005352;9

Pieldetextura“comocuero”conhiperqueratosis,formacióndenódulosverrugososycambiosenlapigmentación.Tratamiento:esteroidestópicosymediascompresibles

Centellograqa=roidea


CaptacióndifusaenEnfdeGraves

Captaciónlocalpornódulohiperfuncionanteautónomo

CaptacióndifusamentereducidaporTiroidi=s

Ecograqa=roideaenlaEnfdeGraves


Agrandamientodifusoconáreashipoecoicas

Ecogra7adopplerdeTiroides

Agrandamientodelaglándulaconaumentodifusodelavascularidad(infierno=roideo)

Hiper=roidismoneonatal:madre22aconoligohidramnios.FCfetal158lpm,retardodecrecimientointrauterino.Pesoalnacer1800g,FC200lpm,retracciónpalpebral,ausenciadegrasasubcutánea,TSH<0.01uU/L,T4L>70pmol/L(VN14-30pmol/L),TBI56U/L(VN<1.5)

BischoppPH,vanTrotsenburgP.NEJM2014;370;13

Tratamiento

•  Drogas

•  Iodo131

•  Tiroidectomía

Drogas

•  Propil=ouracilo

•  Carbimazol

•  Me=mazol(Danan=zolR)– Metabolitoac=vo,inhibelafuncióndeTPOreduciendolaoxidaciónyorganificacióndelIodo

– Dosis:10a20mgc/8hs

Drogasadyuvantes

•  Betabloqueantes– Propranolol:20a40mgc/6hs– Atenolol:25a50mgc/12hs

Drogas

•  Iodo131– Destrucciónprogresivadecélulas=roideas– 10a20%dehipo=roidismoenel1eraño

Tiroidectomíasubtotal

•  Especialmenteenjóvenesconbociogrande

Caso clínico

Mujerde17años•  EstudiantedeBioquímica•  Muchoestrés5mesesantes

–  alrendirexámenesparaelingresoaMedicina–  almanejarychocarelauto

•  Temblabaalintentarhacerlaextraccióndesangre•  Disnea,fa=gaydebilidad

–  “nopodíasubirobajarescaleras”•  Hiperac=vidad,irritabilidad•  Insomnio,faltadeconcentración

–  “nopodíarendir”•  Palpitaciones

Mujerde17años

•  Retracciónpalpebraldiscreta

•  FCtomadaporlamadre(médica)–  120lpm

•  Bocio

•  Pérdidadepeso–  Peso:56kg–Talla:1.59m

ECG1:taquicardiasinusal110lpm

Laboratorio17-07-2013

•  GR 4.910.000/mm3•  Hb 13.3g/dL •  Hto 41%•  GB 12.900/mm3

– N56%E2%L31%M10%– Glucemia 81mg/dL– Uremia 37mg/dL–  CT115mg/dL TGC88mg/dL– Na+141K+3.8Cl-105


•  TSH 0.01uU/mL(VN0.27a4.20)

•  T4L 7.77ng/dL(VN0.93a1.7)

Estructura de las hormonas tiroideas

ConcentraciónT4>T3-Ligadasaproteínasplasmá=casConcentracióndeT3noligadaaproteínas>T4Solamentelashormonasnoligadassonbiológicamenteac=vasenlostejidos

DxdeHiper?roidismo

•  Me=mazol20mgc/6hs

•  Atenolol


•  VSG 19mm•  GOT 36U/L(VN9a25)•  GPT 49U/L(VN7a35)•  Fosfatasaalcalina 381U/L(h240)•  T3 442ng/dL(VN80a200)

•  AcAn?peroxidasa 229UI/mL(VN<35)– Marcadorfácilmentemedibledelaautoinmuidad

Fisiología Tiroidea

Ecograqa=roidea25-07-2013

Amboslóbulos=roideosaumentadosdetamañoyecoestructuraheterogénea.Istmohomogéneo.Enamboslóbulosimágenesnodulareshipoecogénicasconpatrónmul=nodulardifuso,conmarcadoaumentodelavascularización=picodeTiroidi=s.SinadenopaTascervicales.


•  TSH 0.01uU/mL(VN0.27a4.20)

•  T4L 1.83ng/dL(VN0.93a1.7)

•  T3 283ng/dL(VN80a200)

24-SEP-2013

•  Laboratorio:– TSH 0.26uU/mL(VNh4.2)– T4L 0.42ng/dL (VNh1.7)– T3 105ng/dL (VNh200)

•  Cirugía:– Tiroidectomía– PosteriormenteiniciaTratamientoconLevo=roxina

Anatomíapatológica24-09-2013:

•  Macroscopía:glánduladesuperficienodular,conáreasblanco-grisáceas.

•  Microscopía:signosdeTiroidi=slinfocí=caporacúmuloslinfoidesconcentrosgerminalesenrelaciónacélulasfolicularesdeaparienciaoncocí=ca.

Laboratoriodeseguimiento

•  Lab26-11-2013:– TBI(Acan=rreceptorTSH) 32U/L(VN<10)

•  Lab15-03-2014:– TSH 8.7uU/mL– T4L 1.3ng/dL– TBI 18U/L(VN<10)

Conclusiones

•  Laenfermedad=roideanoesinfrecuente

•  Escomplejayafectamuchossistemas

•  Debesospecharseantesíntomasqueparecenequívocosoinespecíficosalprincipio

•  Eltratamientorequieredeunbuenmanejoclínicoydelespecialista

Gracias