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Hospital Universitari

Mútua Terrassa

Alejandro Robles Pérez

Residente de 3er año Neumología

+CASO CLÍNICO

MC: Varón de 60a derivado del CAP por infiltrado en Rx.

AP:

No AMC.

Fumador de 1 paq/día desde los 14 años. DA: 46 paq/año.

Antecedentes laborales: carpintero.

No tiene animales en casa.

Dislipemia.

Lumbalgia cr postraumática de 12 años de evolución.

Hipoacusia.

No realiza tratamiento habitual.

EA: varios meses de tos con expectoración mucosa y en

ocasiones hemoptoica. Pérdida de peso no cuantificada y

astenia. No fiebre ni sudoración nocturna. Empeoramiento de su

dolor lumbar desde hace 2 meses. Sin otra clínica de interés.

+CASO CLÍNICO

EF: afebril, satO2 b 98%. CyO. NHyNC. BEG. No adenopatías

laterocervicales. AC: tonos rítmicos, sin soplos. AR: MVC, sin

ruidos. Abdomen: anodino. NRL: sin focalidad, orofaringe sin

alteraciones.

Analítica: Hb 13, hto 42%, plaq 248.000, leucos 8.900 (69 N, 22

L, 0 bandas), Glu 328, urea 31, creat 0.8, Na 135, K 4.4, PCR 45,

estudio de autoinmunidad normal.

BK esputo negativo.

Rx tórax (14/12):

ALTA A DOMICILIO PARA SEGUIR ESTUDIO AMBULATORIO.

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+CASO CLÍNICO

TC tórax (17/12):

FBC (21/12): a nivel del BLSD engrosamiento de la mucosa

especialmente en el segmento posterior, sin estenosis bronquial

significativa.

Citología BAS: bacterias consistentes en Actinomyces.

Citología BAL: bacterias consistentes en Actinomyces.

Bx bronquial: inflamación crónica.

Cultivos negativos (convencional y para micobacterias).

Rx tórax (11/01):

+CASO CLÍNICO

PAAF guiada por TC (21/01):

Citología negativa

Cultivo negativo

Cultivo anaerobio negativo

Rx tórax (9/02):

FBC (10/02): a nivel de la entrada del BLSD mucosa irregular y

levemente eritematosa.

Citología BAL: 10% macrof, 5% linfos, 85% PMN.

Citología BAS: negativa.

Bx bronquial: negativa.

Cultivos convencionales y para micobacterias negativos.

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+CASO CLÍNICO

Se inicia tratamiento antibiótico con Amoxicilina 500mg c8h vo

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ACTINOMICOSIS PULMONAR

+ACTINOMICOSIS PULMONAR

Características de Actinomyces

Epidemiología

Patogenia

Anatomía patológica

Clínica

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

Evolución y pronóstico

Revisión de la literatura

+ACTINOMYCES

Actinomycetales

Actinomycetaceae Nocardiaceae

Actinomyces Ac. israelii

Ac. meyeri

Ac. odontolyticus

Ac. naeslundi

Ac. viscosus

Ac. gerencseriae

1857: 1ª publicación en humanos

1878: 1ª afectación torácica

1891: 1er aislamiento de A. israelii

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+ACTINOMYCES

Organismos inmóviles

No forman esporas

Filamentos ramificados (0.2-0.3 micras)

Anaerobios o microaerófilos

Forman micelios que se fragmentan y se agrupan en cúmulos

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+EPIDEMIOLOGÍA

Distribución mundial. Sin diferencias según edad o raza.

Hombres > mujeres (2-4:1)

Mayor incidencia en patología respiratoria de base.

Sin transmisión interpersonal.

Formas de distribución:

+EPIDEMIOLOGÍA

Era preantibiótica: 50% de casos con afectación torácica

1957: 85 casos de Actinomycosis torácica (70 lesión 1aria).

Era antibiótica: 10-20% de casos con afectación torácica

1970: 1 afectación torácica de 36 casos de Actinomycosis.

1976: 3 casos de 43.

+PATOGENIA

Comensales de orofaringe, tracto digestivo, genital fem.

Atraviesa barreras (enzimas proteolíticos).

No hay producción de toxinas

Crecimiento con otras bacterias:

Aspiración

Foco dental

c.e. colonizado

Bronquio

menor

Atelectasia

Neumonitis

Actinobacillus actinomycetemcomitans

Eikenella corrodens

Enterobacteriaceae

Fusobacterium

Bacteroides

Caprocytophagia

Staphylococci

Streptococci

+ANATOMÍA PATOLÓGICA

MACROSCÓPICA

Abcesos (3.5cm) interconectados por trayectos fistulosos.

Rodeado de tejido fibrótico.

+ANATOMÍA PATOLÓGICA

MICROSCÓPICA

Gránulos de azufre

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+CLÍNICA

Era preantibiótica: dolor torácico + fístulas cutáneas

+CLÍNICA

Tos seca + fiebre + dolor torácico

Tos productiva purulenta (a veces hemoptoica)

Enfermedad avanzada: pérdida de peso, acropaquias, masa

en la pared torácica

+DIAGNÓSTICO

Sólo en 10% hay sospecha inicial (6 meses de demora diagn)

Clínica

Rx

Microbiología

Anatomía patológica

Respuesta al tratamiento

+RADIOLOLOGÍA

RX TÓRAX

Monitorizar respuesta al tratamiento

Depende del estado evolutivo

Predilección por lóbulos inferiores

Disminuye a partir de la 4ª semana de tratamiento

Principales patrones:

Infiltrado difuso

Derrame pleural

Adenopatías hiliares

Cavidades

Atelectasias

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+

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+RADIOLOGÍA

TC TÓRAX

Neumonía basal no segmentaria

Consolidación parcheada

Nódulos multifocales

Cavitación

Engrosamiento pleural y derrame

Adenopatías hiliares y mediastínicas

Atelectasias u opacidades segmentarias (sospechar masa

endobronquial)

Afectación de pared torácica

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+MICROBIOLOGÍA

Difícil de cultivar (<50% de confirmación).

1 dosis de ATB puede inhibir el crecimento.

Técnicas de recogido y cultivo adecuadas.

Agar enriquecido

Tª 37ºC

6-10% CO2

3-7 días (óptimo 21 días)

Tinciones de plata de Gomori / Gram de Brown & Brenn

Difícil diferenciar diferentes sp de Actynomices.

+ANATOMÍA PATOLÓGICA

Gránulos de sulfuro.

Obtención de muestras:

FBC:

Útil si hay lesión endobronquial

Obtener muestra anaerobia (>20’ puede dar FN)

BTB poco útiles

Bx pulmonar:

Antes la bx postresección era el diagn

PAAF guiada por TC o eco aumenta la sensibilidad

+DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neoplasia de pulmón o M1 pulmonares.

TBC

Otras infecciones respiratorias:

Nocardia

Anaerobios

Gérmenes convencionales

Enfermedades inflamatorias del pulmón

+TRATAMIENTO médico

Penicilina 2-6s iv + 6-12m vo.

Forma torácica necesita tto más prolongado.

No es necesario el tto de los copatógenos.

Monitorización de respuesta por Rx.

+TRATAMIENTO médico

Yew et al. 1999: imipenem-cilastatina 4s (2iv – 2vo) a 8

pacientes.

Kolditz et al. 2009 postulan tratamientos menos prolongados.

1-2 meses después de resolución radiológica.

Evitar tratamientos inferiores a 3 meses.

+TRATAMIENTO quirúrgico

Para tratamiento de las complicaciones:

Abcesos

Fístulas

Control de hemoptisis

Siempre asociado a tratamiento antibiótico.

Evitable si utilizamos métodos diagnósticos correctos.

+

REVISIÓN DE LA LITERATURA

+Ali G. Bassiri et al., Actinomyces odontolyticus

Toracopulmonary infections: two cases and a review

of the literature, Chest 1996.

8 casos. Edad media: 52.14 años (38-61). M4:3H.

Comorbilidades:

0

50

+

Clínica

+

Radiología:

+

Método diagnóstico:

Bx torácica

+S. Chouabe et al., Endobronchial actinomycosis

associated with foreign body: four cases and a

review of the literature. Chest 2002.

11 casos. Edad media: 64.4 años (59-79). M2:9H.

Comorbilidades:

Alt. Dentales

DM Alcohol Neoplasia

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Clínica:

+

Radiología:

+M. Llombart et al., Actinomicosis torácica: una vieja

entidad con nuevas expresiones clínicas. Anales de

Medicina Interna 2005.

49 casos.

Comorbilidades:

+

Radiología:

+

Método diagnóstico

Citol de bx

+A. Andreani et al., Bronchopulmonary

actinomycosis associated with hiatal hernia. Mayo

Clinic proceedings 2009.

10 casos. Edad media: 63.5 años (41-83). M4:6H.

Comorbilidades:

+

Clínica:

Tos Fiebre Disnea

+

Radiología:

+M. Kolditz et al., Medical management of

pulmonary actinomycosis: data from 49 consecutive

cases. Oxford Journals 2009.

46 casos. Edad media: 56 años (49-64) M11:35H.

Comorbilidades:

+

Clínica:

+

Radiología:

+CASO CLÍNICO

Rx tórax (16/03):

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Rx tórax (10/05/10):

TC tórax (26/05/10):

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