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Insuficienciacardíaca crónicaSandra NavasEndrick Núñez
Valeria Olivier
Oriana Ortega
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INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
SINTOMAS SIGNOS
EVIDENCIAOBJETIVA DE ANOMALIA
ESTRUCTURAL OFUNCIONAL DEL
CORAZÓN
Revista Cubana de Cardiología Hospital Clinico 2001 Br Oriana Ortega
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EPIDEMIOLOGIA
Se calcula prevalencia entre 0,3 y 2.0% de la población general
Aumenta con la edad10% en pacientes
mayores de 75
años
La morbilidad essignificativa Principal causa de ingresos enpacientes mayores de 65 años
Revista Cubana de Cardiología Hospital Clinico 2001 Br Oriana Ortega
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Estudio Framingham
3 casos/año/1000 hombres de 50 – 59 años
27 casos/año/1000 hombres de 80 – 89 años
Mayor incidencia en ancianoshombres
Revista Cubana de Cardiología Hospital Clinico 2001 Br Oriana Ortega
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Clasificacion según la American College of Cardiology/American HeartAsociation para la valoracion y tratamiento de la insuficiencia cardica
cronica en adultos
Estadio Descripcion Tratamiento A Ausenc ia de ca rd iopa t ía
estructural y de sintomas perofactores de riesgo: HTA, DM,Cardiotoxinas, miocardiopatiafamiliar.
Cambios del estilo de vida: dieta,ejercicio, abandono del tabaco,tratamiento de la hiperlipidemia y usode IECA para la HTA.
B Alteraciones de la funcionsistolica del VI, IM, EnfermedadC a r d i a ca Va l vu l a r p e r oausencia de sintomas de IC.
Modificaciones del estilo de vida,IECA, bloqueantes beta-adrenergicos.
C Cardiopatia estructural con
sintomas de IC
Modificaciones del estilo de vida,
IECA, bloqueantes beta adrenergicos,diureticos, digoxina.
D Sintomas de IC resistentes altratamiento medico maximo.
Tratamiento recogidos en A, B, C ydispositivos de soporte mecanico,trasplante cardiaco, infusion continuaIV de inotropicos, cuidados terminalesen pacientes selecciondos.
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ETIOLOGIA
ICC Sistolica ICC DiastolicaIsquemia Miocardica Hipertension Arterial
Hipertension Arterial Estenosis Aortica
Diabetes mellitus Miocardiopatia Hipertrofica
Toxicos (Alcohol) Enfermedades MiocardicasRestrictivas
Infecciosas (Endocarditis) Enfermedades PericardicasRestrictivas
Lesiones Valvulares del
Corazon
Isquemia Miocardica
Miocardiopatia Dilatada
Arritmias Cardiacas(Taquiarritmia o bradicardia)
Idiopatica
Revista Cubana de Cardiología Hospital Clinico 2001 Br Oriana Ortega
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FE Disminuida FE Conservada
Infarto del Miocardio Miocardiopatia Hipertrofica
Isquemia Miocardica Hipertension Arterial
Hipertension Arterial EnvejecimientoValvulopatia Obstructiva Miocardiopatia Restrictiva
Miocardiopatia Dilatada Fibrosis
Trastornos Geneticos Trastornos Endomiocardicos
Bradiarritmias Cronicas
Taquiarritmias Cronicas
Principios de Medicina Interna Harrison 17ma edicion
ETIOLOGIA
Br Oriana Ortega
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Fisiopatología
Br Valeria Olivier
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• Aumenta precarga
•
HV
•
Activacion neurohornomal
Fisiopatología
Br Valeria Olivier
SNS E – NASRAA: AII y
Aldosterona
NoxaEtiología
Sobrecargaventricular
Mecanismos decompensación
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• Precarga
•
Postcarga
Br Valeria Olivier
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Con función ventricular deprimida
Br Valeria Olivier
Precarga VFD -> GC
Disminución de la capacidad de eyectar sangre
Contracción
Postcarga
Distensibilidad
disminuida
PFD
Pontificia universidad católica de Chi le. Escuela de MedicinaCurso MED301A Integrado de Clínicas II Ago 2012 Capítulo Fisiopatología Cardiovascular – Dr. Jorge Jalil M. Ayudante Alumno: Valentina de Petris V.
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Con función ventricular conservada
Br Valeria Olivier
Alteración de la relajación o de la distensibilidad
Postcarga -> PV
PIV
FM – Rigidez pared
Distensibilidad
PDFIAM - IC
Pontificia universidad católica de Chile. Escuela de MedicinaCurso MED301A Integrado de Clínicas II Ago 2012 Capítulo Fisiopatología Cardiovascular – Dr. Jorge Jalil M. Ayudante Alumno: Valentina de Petris V.
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Signos y síntomas
IC IZQUIERDA
Disnea de esfuerzo progresivaOrtopneaIntoleracia al ejercicioFatigaIntolerancia al ejercicioDisnea de paroxistica nocturnaPalpitaciones, síncopeExtremidades fríasRepiracion de Cheyne Stokes,estertoresEAP – SHOCK CARDIOGENICOFMO
Br Valeria OlivierManual Merck de materia médica 18va edición. 2011
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Signos y síntomas
IC DERECHA
Síntomas GI: náuseas, anorexia Ascitis
Hepatomegalia no dolorosaEdema periféricoIngurgitación yugularCaquexiaOliguriaDesviacion del PMI hacia V EIC
Manual Merck de materia médica 18va edición. 2011
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Diagnóstico
Br Valeria Olivier
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Criterios de Frammingham
Br Valeria Olivier
Criterios mayores
Disnea paroxística nocturna u ortopneaIngurgitación yugularEstertores
EAPGalope por tercer tonoPVC >16 mmHgReflujo hepatoyugular
Criterios menores
Edema maleolarTos nocturna
Disnea de esfuerzoHepatomegalia
Derrame pleuralTaquicardia ( > 120 lat/min)Perdida de > 4,5 kg en respuesta
al tratamiento2 mayores1 mayor y 2 menores
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Sintomas
DisneaFatiga
Palpitaciones
Eventos CV:
Enfermedad coronaria: IM,Intervencion quirugicaIctus o Enf vascular
perifericaEnfermedad valvular
Perfil de
riesgo:Historiafamiliar
TabaquismoDislipidemia
HTA
DM
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012
Br Valeria Olivier
Diagnóstico
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Laboratorio:
! Hematología completa
! Bioquímica (Na,K,TFG,glicemia)
! Péptido natriuretico
! TSH T3 T4
Br Valeria Olivier
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012
Diagnóstico
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ECG
Ritmo cardiaco + conducción eléctrica
Descartar datos de isquemia alt ST, IM previo con ondas Q patológicas,HVI,arritmias
Br Valeria Olivier
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012
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Imágenes
Valorar: Edema pulmonar,cardiomegalia (neumonía,
neumotórax)
VolúmenesFuncionesGrosor de la pared
Br Valeria Olivier
Manual Washington de terapéutica medica 33ª edición. Department of Medicine Washington University School ofMedicine. St Louis Missouri. 2010
Diagnóstico
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Prueba de esfuerzoLos parámetros medidos incluyen la presión arterial antes de iniciar y al finalizar la prueba, la medición de lafrecuencia cardíaca, la saturación arterial, el grado de disnea y el grado de cansancio general.La medición más importante es la distancia recorrida durante 6 minutos.
Br Valeria Olivier
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PUNTUACION DISNEA/
CANSANCIO
OBSERVADO0 NADA
1 MUY LEVE
2 LEVE
3 MODERADO4 ALGO GRAVE
5 GRAVE
6 -
7 MUY GRAVE8 -
9 MUY, MUY GRAVE
10 MÁXIMABr Valeria Olivier
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Tratamiento
Br Sandra Navas
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TRATAMIENTO DE ICC
• Para pacientes con disfunción sistólica del VI que permanecenasintomáticos (CLASE I) disminuir la progresión de laenfermedad, evitando la remodelación cardiaca.
•
Pacientes Con síntomas clase (II a IV) aliviar la retención delíquidos, disminuir la incapacidad, la progresión de la enfermedad yriesgo a muerte.
NOFARMACOLÒGICO
FARMACÒLOGICO
El tratamiento dependerá de la clasificación funcional de laNYHA.
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÒGICO DE ICC
Buscar y tratar enfermedades concomitantes.
Dieta hiposódica: En todo paciente con IC restricciónde sodio de 2 a 3g/día. En IC moderada o grave <2g/día.
Restricción hídrica: Suele ser innecesaria,restricción de líquidos <2 l/día en pacientescon hiponatremia o en aquellos con
retención de liquido de difícil control.
Dieta hipocalórica, Indicada en pacientes conobesidad.
Medidas Dietéticas
1
2
3
4
5
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE ICC
CONTROL DIARIO DEL PESO
En caso de aumento de peso >2 Kg en 3 días,
aumentar la dosis de diuréticos. Se busca unapèrdida de 1 a 1.5 kgxdia
HABITO TABÀQUICO Suprimir el hábito tabáquico.
ALCOHOL Abstención de alcohol.
AINNES, CALCIOANTAGONISTAS,CORTICOESTEROIDES
Evitarlos.
EJERCICIO Evitar el ejercicio intenso.
Pacientes deben ser vacunados contra la influenza y neumococo.
6
9
7
8
10
11
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOICC CON DISMINUCIÒN DE LA FE<40%.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ICC CONDISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
DIURÈTICOS Únicos fármacos que pueden controlaren forma adecuada la retención delíquidos, en la IC avanzada.
INDICACIONES:Pacientes con síntomas de congestión de retención hidrosalina ( disnea,ortopnea y edema).
Aparición de signos de incremento de presiones de llenado (estertores,distensión venosa yugular o edema periférico).
Evitar el tratamiento excesivo y utilizar en combinación con IECA y BB.
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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DIURÉTICOS
Puede utilizarse la ultrafiltración ,diálisis y diuréticos combinados.Efectos adversos: alteración de la homeostasis del potasio (hipopotasemia ehiperpotasemia) lo que incrementa el riesgo de arritmias.
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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RESISTENCIA A LOSDIURÈTICOS
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TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICC CONDISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
IECASEstabilizan la remodelación del ventrículoizquierdo, mejoran los síntomas ,reducen
hospitalización, y prolongan la supervivencia.
INDICACIONES: Función sistólicaventricular reducida ( FE < 40%);independientemente de los síntomas yetiología,tan pronto como sea posible.
CONTRAINDICACIONES:-Estenosis aortica severa.-Estenosis de la arteria renal bilateral.-Insuficiencia renal grave (creatininaplasmática > 3 mg/dl).-Historia de angioedema.
-Hiperpotasemia- Embarazo
Efectos Adversos: hipotensión, hiperpotasemia, tos ( 10-15%), angioedema(1%),
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICCCON DISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
IECAS
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TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICCCON DISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
INDICACIONES:pacientes con o sin síntomas con FE <40%.
CONTRAINDICACIONES:
*Las mismas que para los IECAs, salvoel angioedema*Uso combinado de IECAs y anti-aldosterónicos.
En pacientes que no toleren IECAS son el tto deprimera línea.
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ARA-II
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TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICCCON DISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
ARA-II
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BETABLOQUEADORES
INDICACIONES:* IC sintomática o asintomática con(FE <40%).* IC con disfunción ventricularizquierda. Junto con IECA bloqueoneurohormonal más completo.
CONTRAINDICACIONES:* Asma bronquial (el EPOC no es unac o n t r a i n d i c a c i ó n , s o l o s i e x i s t ehiperreactividad bronquial asociada ).*enfermedad del nodo sinusal y bradicardiasinusal (< 50lpm).
tratamiento suplementario de los IECAsen todos los pacientes.
Efecto adverso: puede producir bradicardia o incrementar el bloqueocardiaco.
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICC CONDISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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Br Sandra Navas
BETABLOQUEADORES
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ANTAGONISTAS DELA ALDOSTERONA
INDICACIONES:*Pacientes con clase funcional IV de la NYHA o claseIII.*Insuficiencia cardíaca FE < 35%.Pacientes que recibe tto estàndar: diureticos,inhibidores de la ACE, y bloqueadores beta
CONTRAINDICACIONES:*Hiperpotasemia (K > 5 mmol/L).
*Insuficiencia renal significativa (creat > 2.5 mg/dl).*Uso concomitante de IECA y ARA II.
Efectos adversos: hiperpotasemia.
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICC CONDISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
Br Sandra Navas
Harrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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FÀRMACO DOSIS INICIAL (mg)DOSIS
MANTENIMIENTO (mg)
Espironolactona12.5-25 mg una vez al
día25-50mg una vez al dia
Epleronona 25mg una vez al día 50mg una vez al dia
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ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
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DIGOXINA
INDICACIONES:-IC y Fibrilación auricular-IC y Ritmo sinusal.-a diferencia de los IECA YB B , n o p r o l o n g a l asupervivencia pero reduce lashospitalizaciones.
CONTRAINDICACIONES:* Bradicardia (< 50 lpm).*Bloqueo auriculoventricular de segundo y tercergrado.*Enfermedad del nodo sinusal.* Síndrome del seno carotídeo.* Síndromes de pre-excitación (Wolff-Parkinson-
White).*Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.* Alteraciones del potasio (hipo-hiperpotasemia!"
0.125-0.25 mg (FUNCION RENAL NORMAL)0.0625-0.125 mg(INSUFICIENCIA RENAL)
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICC CONDISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDA
• t ra tamien to es tándar en ad ic ión a losBETABLOQUEADORES e IECA para pacientes deraza negra con IC con clases funcionales de la NYHAII A IV.
• En pacientes con IC sintomática y FE < 50% en casode intolerancia a los IECA y ARA-II.
Hidralazina 25 mgcada 8 horas y Di
nitrato de Isosorbide20 mg cada 8 horas
Contraindicaciones:- Hipotensión.- Sd. Lúpico.- Insuficiencia renal grave
EFECTOS SECUNDARIOS: cefalea, mareo/hipotensión y nauseas, Artralgias, mialgias,artritis, pericarditis, pleuritis, erupción cutánea ofiebre.
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICCCON DISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Se podría valorar su uso para control angina oen pacientes en los que con dosis máximas
toleradas de IECA y betabloqueante, ARA.II,antialdosterónicos o nitratos cuando no sehayan conseguido objetivos de control de TA.Contraindicados si se administran BB
Diltiazem y verapamilo
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO DE LA ICCCON DISMINUCIÒN DE LA FE <40%.
AMIODARONA Junto con los BB son los anti arrítmicos(supraventriculares y ventriculares) de elecciónen IC con FE deprimida. Dosis 200mg VO OD.
Br Sandra NavasHarrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición
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TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES QUEPERMANECEN SINTOMÁTICOS
•
Deben considerarse:- ARA II- Espironolactona- Combinación de hidralazina y dinitratode isosorbida
- Compuestos digitálicos• Digoxina: pacientes con DSS conFA concomitante. Dosis: 0.125 o0.25mg/día.
• Consideraciones clínicas: funciónrenal, concentración sérica de K⁺,PA, etnia.
• Riesgo de hiperpotasemia: Combinar IECA, ARA II y antagonistade la aldosterona.
Harrison, Principios de Medicina Interna. 17ª Edición Br Endrick Núñez
Ó
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ANTICOAGULACIÓN YTRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO
• La ! de la función del VIfavorece la estasis relativa desangre en las cavidadescardíacas dilatadas, con " del
riesgo de formación detrombos.
• Warfarina 2.0 a 3.0: pacientescon IC y FA crónica o
paroxística; Miocardiopatíaisquémica e IM.
• Ácido acetilsalicílico a dosisbajas (75 y 81mg): pacientescon cardiopatía isquémica.
Revista Española de Cardiología ed. 2012. http://www.revespcardiol.org Br Endrick Núñez
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TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIASCARDÍACAS
Ocurre FA en 15 a 30% de lospacientes con IC
Fármaco de elección:Amiodarona (100 a 200mg/día)
Los DCI son eficaces en eltratamiento de recurrenciasde TVS o FV en pacientescon IC con arritmiasrecurrentes y síncopecardíaco
Br Endrick NúñezRevista Española de Cardiología ed. 2012. http://www.revespcardiol.org
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DISPOSITIVOS TERAPÉUTICOS
•
Resincronización Cardíaca
• Desfibriladores Cardíacos Implantables
Br Endrick NúñezRevista Española de Cardiología ed. 2012. http://www.revespcardiol.org
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIACARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN
«CONSERVADA»(INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA)
" No hay tratamiento demostrado
" Se recomienda que sea dirigido al proceso
patológico subyacente"
Taquicardia o F.A deben ser tratados
" Diuréticos: retención de sodio y agua, aliviar la
disnea y el edema
Revista Española de Cardiología ed. 2012. http://www.revespcardiol.org Br Endrick Núñez
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Caso Clínico
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Nombre: MCBV Sexo: Femenino Edad: 60 años
Motivo de Consulta: - Dificultad para respirar- Tos- Aumento de volumen en miembros inferiores
Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 60 años de edad, conantecedentes de hipertensión arterial diagnosticada hace 3 meses sintratamiento, quien inicia cuadro clínico 2 semanas previas a su ingresocaracterizado por dificultad para respirar asociada a esfuerzo físico queevoluciona de grandes a pequeños esfuerzos hasta llegar a la ortopnea,acompañado de tos no productiva de predominio nocturno y edema enmiembros inferiores, motivo por el cual acude a facultativo quien prescribe
Nevibolol 5mg OD y Furosemida 40mg BID, con mejoría clínica. Presenta 3días previos a su ingreso acentuación del patrón de dificultad respiratoria,motivo por el cual acude a este centro y previa valoración se decide suingreso.
Caso Clínico
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Historia Clínica
AntecedentesPersonales
• HTA,
diagnosticadahace 3 meses,no tratada
AntecedentesFamiliares
• Padre(#!$
&'()*( +,*'),- • Madre(#!$ ./0120&
• 5 hermanos:2(#! ./01 20&"
34#! 05567(+*(8(965'-,)" : APS
•
4 hijos APS
Hábitos-Psicobiológicos
• Café: 1 taza al
día• Niega hábitota;<='65> ?
,-5>9@-65>" • Refiere disnea
paroxísticanocturna desdehace aprox 2meses
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#
General: pérdida de peso (14kg) desde hace 5 meses.
# Piel: edema de miembros inferiores desde hace 3 meses, queaumenta progresivamente durante el día y desaparece en la noche
#
Ojos: Refiere uso de lentes correctivos desde los 4 años de edadpor hipermetropía
#
Respiratorio: disnea progresiva de moderados esfuerzos, desdehace 1 mes. Tos no productiva desde hace 3 meses.
#
Cardiovascular: taquicardia desde hace 1 mes.
# Gastrointestinal: refiere litiasis vesicular diagnosticada hace un
año
Revisión de Sistemas
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SV: T.A: 140/90mmHg F.C: 96 F.R: 18 Pulso: 96
# Paciente en regulares condiciones generales, afebril, hidratado, disnéica. Ligerapalidez cutáneo mucosa.
# Ojos: pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Fondo de Ojo: reflejo naranjapresente, presencia de disco óptico con emergencia de vasos de distribución normal,
mácula avascular.
#
Tórax: simétrico, hipoexpansible global. Tiraje subcostal intercostal
# Pulmones: frémito disminuido en base derecha. Murmullo vesicular abolido en terciomedio y base derecha, disminuido en base izquierda, con agregados crepitantesbilaterales.
# Corazón: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, no R3 ni R4. PMI: 6to espaciointercostal, línea axilar anterior.
#
Extremidades: edema de miembros inferiores grado II.
Examen Físico
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•
pH y Gases Arteriales
• Química Sanguínea
•
Hematología
• Tiempos de Coagulación
pH
7.50
pCO2 28 mmHg
pO2 55 mmHg
HCO3 24,5 mEq/L
SO2 91%
Glicemia 125 mg/dL Creatinina 0.6 mg/dL
Sodio 123,2 u/LPotasio 4.0 u/L
Proteína T 9.1 gr/dl
Albúmina 3.6 gr/dl
Globulinas 5.5 gr/dl
Rel ALB/GLO 0.7
GlóbulosBlancos
9,40
GlóbulosRojos
4,31
Hemoglobina 11,9
Hematocrito 37,9%
Plaquetas 303.000
Segmentados 86%
Linfocitos 12%
Monocitos
2%
Control Paciente
T.P 13” 16”
T.P.T 33” 36”
Paraclínicos de Ingreso
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EKG
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RX de Tórax
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RX de Tórax
RX de Tórax
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RX de Tórax
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RX de Tórax
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Exámenes complementarios
Citoquímica Líquido Pleural
Criterios de Light
Glucosa 80 mg/dLLDH 256 U/L
Proteína Total 6.1 gr/dlAlbúmina 2.9 gr/dlGlobulinas 3.2 gr/dl
Relación ALB/GLO
0.9
Proteínas 0.6Albúmina 0.8
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1. Insuficiencia Cardíaca grado funcional IV/IV2. HTA
3. Insuficiencia Respiratoria Tipo I
4. Derrame Pleural Bilateral
Diagnósticos de Admisión
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Tratamiento Recibido
•
Nitroderm 25mg PC OD x 12hrs•
Lasix 40mg EV c/12hrs
• Enalapril 5mg VO OD
• Nevibolol 5mg VO OD
• Atorvastatina 80mg VO OD
• Plavix 75mg VO OD
• Asa 100mg VO OD
•
Aldactone 25mg VO OD
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