CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGIA
DOCENTE: Dr. ENIO FARFANPRESENTADO POR: RUBEN COAQUIRA MAMANI
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
LESION NERVIOSA
PERIFERICA
LESIONES NERVIOSAS ANATOMIA
NEURONA SENSORIAL
Sensibles a varios estimulos
NEURONA MOTORACapaz de estimular las
celulas musculares
INTERNEURONAConexiones entre las dos
anteriores
LESIONES NERVIOSAS ANATOMIA
EPINEURO Tejido conectivo denso
PERINEURO Tejido conectivo circular
ENDONEURO Tejido conectivo laxo
N E U R O A N A T O M I I A C O R R E L A T I V A Y N E U R O L O G I A F U N C I O N A L J O S E P H G . M C H U S I D . E D M A N U A L M O D E R N O
ANATOMIA
LESION NERVIOSA PERIFERICA
Una sutil lesión nerviosa se caracteriza por la pérdida de su función normal. Esto depende del tipo de lesión del nervio afectado: • Nervio motor• Nervio sensorial Los síntomas de la lesión del nervio también dependen del nervio lesionado y el sitio de lesión del nervio.
ETIOLOGÍA
Los nervios periféricos se pueden lesionar por un agente: Traumático: mecánicas, térmicas, químicas
postinyección Inflamatorio Isquémico Tumoral: neurofibroma, schwannoma o
neurofibrosarcoma.
21% de las fracturas /luxaciones asocian una lesión neurológica.
Entre las más frecuentes: • Luxación de hombro con lesión del nervio circunflejo (axilar) • Fractura húmero con lesión del nervio radial • Fracción o luxación del codo con lesión del interóseo posterior• Fractura o luxación de la muñeca con lesión del nervio mediano • Lesiones ligamentosas de rodilla con lesión de CPE (nervio
peroneo común) • Luxación de cadera con lesión del nervio ciático o Compresión:
se unen mecanismos traumáticos e isquémicos.
LESIONES CAUSADAS POR UN TRAUMATISMO PUEDEN DEBERSE A:
TRAUMATISMO INDIRECTO O TRACCIÓN:
COMPRESIÓN: se unen mecanismos traumáticos e isquémicos.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGENERACIÓN Y REGENERACIÓN NERVIO
Cuando se secciona el axón, se interrumpe la comunicación de la porción distal, con el cuerpo neuronal produciéndose:
DEGENERACIÓN WALLERIANA: distal a la lesión
DEGENERACIÓN PRIMARIA, RETRÓGRADA, PROXIMAL A LA LESIÓN. El tiempo que tarda en producirse el proceso degenerarivo varía en fibras sensitivas/motoras, mielinizadas o no.
REGENERACIÓN: comienza a las 3-4 sm, si se conserva íntegro el tubo neural. En el sitio de la lesión aparece el tubo endoneural ocupado por células de Schwann. Los brotes reparativos del muñón axonal progresan aprox. 1mm al día. Si la lesión es tan grave que se interrumpe el tubo endoneural, los brotes reparativos “se pierden”, progresan a la deriva y se produce un neuroma.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS
SEDDON: 3 categorías de lesión:• neurapraxia• axonotmesis • neurotmesis
SUNDERLAND: 5 grados (axonotmesis subdividida en 3 según endo, peri o epineuro intacto)
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS
Las divide tres
grupos:
Neurapraxia: Compresión o contusión menor de un nervio periférico, con preservación del cilindroeje (edema mínimo o rotura de un segmento localizado de la vaina de mielina). Se interrumpe de forma pasajera el impulso nervioso. La recuperación es completa en pocos días o semanas.
La clasificación de las lesiones de los nervios que propuso Seddon (1943) tiene aceptación general.
Axonotmesis: Lesión más importante con rotura del axón y degeneración walleriana distal. Preservación del endoneuro y células de Schwann. Recuperación espontánea con buena actividad funcional
Neurotmesis: Lesión más grave con sección anatómica completa del nervio. Existe disrupción del endoneuro y diversos grados de afectación del endoneuro y del epineuro. En este grupo no se puede anticipar una recuperación espontánea
Neuropraxia
Axonotmesis
Neurotmesis
Imagen que muestra la diferencia entre cada lesión nerviosa.
CLASIFICACIÓN ANATOMO-CLÍNICA DE LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS (SEDDON Y
SUNDERLAND)
NEUROPRAXIA O LESIÓN DE PRIMER GRADOInterrupción de la
conducción motora Fragmentación segmentaria
de la mielinaIntegridad de los axones y
de las cubiertas conjuntivasAXONOTMESIS O LESIONES DE SEGUNDO GRADO: Interrupción del axón y de
la vaina de mielina que lo recubre
Indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales.
LESIONES DE TERCER GRADODesorganización del tejido
conjuntivo endoneural Conservado el perineuro y epineuro.
LESIONES DE CUARTO GRADO:Destrucción casi completa del
nervio Conservando solamente el
epineuro.
NEUROTMESIS O LESIONES DE QUINTO GRADO:
Fragmentación de la mielina Interrupción de axónPérdida de continuidad de los
tejidos conjuntivos que envuelven.
CLASIFICACIÓN ANATOMO-CLÍNICA DE LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS (SEDDON Y
SUNDERLAND)
CLÍNICA
se suprime toda actividad motora en el territorio distal a la lesión. Hasta 8-14 días después no se registran modificaciones electromiográficas de importancia. La atrofia comienza al cabo de la segunda o cuarta semana, y progresa con rapidez, llegando a ser del 50 al 70% a los 2 meses.
ALTERACIONES MOTORAS
ALTERACIONES SENSITIVAS
La pérdida sensorial suele adoptar una distribución anatómica franca, aunque la superposición proveniente de nervios adyacentes puede confundir. Cuando se secciona un nervio periférico, sólo se comprueba un área pequeña de pérdida sensitiva completa. Esta área es inervada en exclusividad por el nervio lesionado, y se denomina zona autónoma o zona aislada. En cambio, se delimita con facilidad un área más amplia de anestesia táctil y térmica que concuerda mejor con la distribución anatómica del nervio: esta área se denomina zona intermedia.
CLÍNICA
ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS
La sección completa de un nervio periférico elimina por completo toda actividad refleja transmitida por ese nervio
CAUSALGIA
Sdr.clínico por lesión de un nervio periférico que contiene fibras sensitivas, y se caracteriza por dolor urente insoportable.Ocurre en el 3% de las lesiones, y es más frecuente en las incompletas. El diagnóstico suele ser fácil, y se confirma con el bloqueo con procaína de los ganglios simpáticos segundo o tercero cervical, si es en la mano, o el ganglio simpático lumbar segundo o tercero, si está en el pie.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Examen de la función motora
Acción Contra resistencia
Función de un músculo
Inervado por un nervio
específico.
*Palpar la contracción de la masa muscular.
Evaluación de la inervación sensitiva
Discriminación de dos puntos
Dos puntos separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel del pulpejo
La distancia mínima da el resultado
Observación de la pérdida de los pliegues y sudoración de los pulpejos.
DIAGNÓSTICO
SIGNO DE TINELAparición de una sensación de hormigueo
y corriente irradiado a la zona autónoma de un nervio
Provocado por la percusión del tronco por debajo del punto de lesión.
Indica progresión axónica.No debe explorarse hasta después de
seis semanas de la lesión o la sutura.La velocidad de regeneración es de 3
mm diarios en casos de recuperación espontánea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto.
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIONES ELECTROFISIOLÓGICAS (EMG) Precisan:
Grado de denervación en un músculo aparentemente normal
Grado de inervación en un músculo parético
Tipo de lesión, localización, extensión y evolución.Pueden aparecer signos de reinervación con meses de antelación a que se manifieste clínicamente
Orienta en la conducta terapéutica
Examen incapaz de predecir la extensión de la lesión prequirúrgica y el alcance de la recuperación postquirúrgica
TRATAMIENTO
CONSERVADOR O QUIRÚRGICO
• Diagnóstico preciso• Naturaleza, localización de la
lesion• Gravedad de la lesión
Depende de:
¿El nervio se debe tratar de inmediato?¿Se debe retrasarse la intervención?
TRATAMIENTO
Reparación primaria inmediataLesiones limpias y nítidasDisección requerida mínimaMuñones nerviosos no retraídos
Reparación secundaria( entre 3 y 6 semanas)Secciones por instrumentos contundentesAvulsiones con amplio daño tisularLesiones contaminadas
Post El nivel de viabilidad nerviosa es más evidenteLa fibrosis que envuelve el epineuro provee firmesa para la sutura nerviosa.
TRATAMIENTO
INDICADO EN NEUROAPRAXIA, AXONOTMESISMedicación y fisioterapia Evitar el dolorPrevenir el edemaProtección local
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su reinervación.
Mecanismo lesional.Tiempo transcurrido entre la lesión y el
tratamiento. Carácter de la herida.
¿Limpias o contaminadas?¿Existe cobertura adecuada de partes blandas o
no?Presencia de otras lesiones concomitantes.Tipo de nervio.
TRATAMIENTO
FACTORES QUE
INFLUYEN EN LA
DECISIÓN QUIRÚRGICA
La neurorrafia t iene mejor pronóstico si se hace en los dos o tres primeros meses. Posteriormente los tubos endoneurales estarán colapsados y la placa motora tendrá alteraciones irreversibles.
TRATAMIENTO
REPARACIÓN PRIMARIA: Primeros seis días tras la lesión.
REPARACIÓN SECUNDARIA
Reparación epineural Indicada en lesiones de uno o pocos fascículos
Reparación o sutura fascicular o perineural
Conexión individual de fascículos o grupos de fascículos, previa extirpación del epineuro
Reparación de fascículos individuales
Identificar los fascículos en los segmentos proximal y distal mediante técnicas histoquímicas y la estimulación eléctrica intra operatoria.
Utilización de varias de ellas
TRATAMIENTO
TIPOS DE REPARACIÓN
Existen dos grandes grupos:
Injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular Injerto vascularizado
TRATAMIENTO
Arterias, venas, músculo, y duramadre han sido empleados como tejidos de origen no neural.
INJERTOS NERVIOSOS
El nervio donante principal es el nervio sural
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Desalle,Rob and Heithaus, Michael. Biology Holt, Rinehart and Winston. 2008.
• Navarro restrepo, carlos eduardo y scholtz gonzalez, hermann. Neurocirujia para medicos generales. Editorial universidad de antioquía.
• Salud y Bienestar. Disponible en: http://lasaludi.info/dano-en-los-nervios-despues-de-la-cirugia.html
• American Society for Surgery of the Hand. Disponible en: http://www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/NerveInjuries.aspx
• Braquial Plexus Palsy Center. Disponible en: http://brachialplexus.wustl.edu/spanish/Injury0.htm
• Herbs for the nerves. Disponible en: http://essentialsurvival.org/herbs-for-the-nerves/
• Neuropraxia. Disponible en: https://www.healthtap.com/#topics/neuropraxia
• Advances in Resorbable Peripheral Axonal Nerve Guide Technology. Disponible en: http://bme240.eng.uci.edu/students/10s/mklopfer/anatomy.html