CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGIA

DOCENTE: Dr. ENIO FARFANPRESENTADO POR: RUBEN COAQUIRA MAMANI

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

LESION NERVIOSA

PERIFERICA

LESIONES NERVIOSAS ANATOMIA

NEURONA SENSORIAL

Sensibles a varios estimulos

NEURONA MOTORACapaz de estimular las

celulas musculares

INTERNEURONAConexiones entre las dos

anteriores

LESIONES NERVIOSAS ANATOMIA

EPINEURO Tejido conectivo denso

PERINEURO Tejido conectivo circular

ENDONEURO Tejido conectivo laxo

N E U R O A N A T O M I I A C O R R E L A T I V A Y N E U R O L O G I A F U N C I O N A L J O S E P H G . M C H U S I D . E D M A N U A L M O D E R N O

ANATOMIA

LESION NERVIOSA PERIFERICA

Una sutil lesión nerviosa se caracteriza por la pérdida de su función normal. Esto depende del tipo de lesión del nervio afectado: • Nervio motor• Nervio sensorial Los síntomas de la lesión del nervio también dependen del nervio lesionado y el sitio de lesión del nervio.

ETIOLOGÍA

Los nervios periféricos se pueden lesionar por un agente: Traumático: mecánicas, térmicas, químicas

postinyección Inflamatorio Isquémico Tumoral: neurofibroma, schwannoma o

neurofibrosarcoma.

21% de las fracturas /luxaciones asocian una lesión neurológica.

Entre las más frecuentes: • Luxación de hombro con lesión del nervio circunflejo (axilar) • Fractura húmero con lesión del nervio radial • Fracción o luxación del codo con lesión del interóseo posterior• Fractura o luxación de la muñeca con lesión del nervio mediano • Lesiones ligamentosas de rodilla con lesión de CPE (nervio

peroneo común) • Luxación de cadera con lesión del nervio ciático o Compresión:

se unen mecanismos traumáticos e isquémicos.

LESIONES CAUSADAS POR UN TRAUMATISMO PUEDEN DEBERSE A:

TRAUMATISMO INDIRECTO O TRACCIÓN:

COMPRESIÓN: se unen mecanismos traumáticos e isquémicos.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGENERACIÓN Y REGENERACIÓN NERVIO

Cuando se secciona el axón, se interrumpe la comunicación de la porción distal, con el cuerpo neuronal produciéndose:

DEGENERACIÓN WALLERIANA: distal a la lesión

DEGENERACIÓN PRIMARIA, RETRÓGRADA, PROXIMAL A LA LESIÓN. El tiempo que tarda en producirse el proceso degenerarivo varía en fibras sensitivas/motoras, mielinizadas o no.

REGENERACIÓN: comienza a las 3-4 sm, si se conserva íntegro el tubo neural. En el sitio de la lesión aparece el tubo endoneural ocupado por células de Schwann. Los brotes reparativos del muñón axonal progresan aprox. 1mm al día. Si la lesión es tan grave que se interrumpe el tubo endoneural, los brotes reparativos “se pierden”, progresan a la deriva y se produce un neuroma.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS

SEDDON: 3 categorías de lesión:• neurapraxia• axonotmesis • neurotmesis

SUNDERLAND: 5 grados (axonotmesis subdividida en 3 según endo, peri o epineuro intacto)

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS

Las divide tres

grupos:

Neurapraxia: Compresión o contusión menor de un nervio periférico, con preservación del cilindroeje (edema mínimo o rotura de un segmento localizado de la vaina de mielina). Se interrumpe de forma pasajera el impulso nervioso. La recuperación es completa en pocos días o semanas.

La clasificación de las lesiones de los nervios que propuso Seddon (1943) tiene aceptación general.

Axonotmesis: Lesión más importante con rotura del axón y degeneración walleriana distal. Preservación del endoneuro y células de Schwann. Recuperación espontánea con buena actividad funcional

Neurotmesis: Lesión más grave con sección anatómica completa del nervio. Existe disrupción del endoneuro y diversos grados de afectación del endoneuro y del epineuro. En este grupo no se puede anticipar una recuperación espontánea

Neuropraxia

Axonotmesis

Neurotmesis

Imagen que muestra la diferencia entre cada lesión nerviosa.

CLASIFICACIÓN ANATOMO-CLÍNICA DE LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS (SEDDON Y

SUNDERLAND)

NEUROPRAXIA O LESIÓN DE PRIMER GRADOInterrupción de la

conducción motora Fragmentación segmentaria

de la mielinaIntegridad de los axones y

de las cubiertas conjuntivasAXONOTMESIS O LESIONES DE SEGUNDO GRADO: Interrupción del axón y de

la vaina de mielina que lo recubre

Indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales.

LESIONES DE TERCER GRADODesorganización del tejido

conjuntivo endoneural Conservado el perineuro y epineuro.

LESIONES DE CUARTO GRADO:Destrucción casi completa del

nervio Conservando solamente el

epineuro.

NEUROTMESIS O LESIONES DE QUINTO GRADO:

Fragmentación de la mielina Interrupción de axónPérdida de continuidad de los

tejidos conjuntivos que envuelven.

CLASIFICACIÓN ANATOMO-CLÍNICA DE LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS (SEDDON Y

SUNDERLAND)

CLÍNICA

se suprime toda actividad motora en el territorio distal a la lesión. Hasta 8-14 días después no se registran modificaciones electromiográficas de importancia. La atrofia comienza al cabo de la segunda o cuarta semana, y progresa con rapidez, llegando a ser del 50 al 70% a los 2 meses.

ALTERACIONES MOTORAS

ALTERACIONES SENSITIVAS

La pérdida sensorial suele adoptar una distribución anatómica franca, aunque la superposición proveniente de nervios adyacentes puede confundir. Cuando se secciona un nervio periférico, sólo se comprueba un área pequeña de pérdida sensitiva completa. Esta área es inervada en exclusividad por el nervio lesionado, y se denomina zona autónoma o zona aislada. En cambio, se delimita con facilidad un área más amplia de anestesia táctil y térmica que concuerda mejor con la distribución anatómica del nervio: esta área se denomina zona intermedia.

CLÍNICA

ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS

La sección completa de un nervio periférico elimina por completo toda actividad refleja transmitida por ese nervio

CAUSALGIA

Sdr.clínico por lesión de un nervio periférico que contiene fibras sensitivas, y se caracteriza por dolor urente insoportable.Ocurre en el 3% de las lesiones, y es más frecuente en las incompletas. El diagnóstico suele ser fácil, y se confirma con el bloqueo con procaína de los ganglios simpáticos segundo o tercero cervical, si es en la mano, o el ganglio simpático lumbar segundo o tercero, si está en el pie.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Examen de la función motora

Acción Contra resistencia

Función de un músculo

Inervado por un nervio

específico.

*Palpar la contracción de la masa muscular.

Evaluación de la inervación sensitiva

Discriminación de dos puntos

Dos puntos separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel del pulpejo

La distancia mínima da el resultado

Observación de la pérdida de los pliegues y sudoración de los pulpejos.

DIAGNÓSTICO

SIGNO DE TINELAparición de una sensación de hormigueo

y corriente irradiado a la zona autónoma de un nervio

Provocado por la percusión del tronco por debajo del punto de lesión.

Indica progresión axónica.No debe explorarse hasta después de

seis semanas de la lesión o la sutura.La velocidad de regeneración es de 3

mm diarios en casos de recuperación espontánea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto.

DIAGNÓSTICO

EXPLORACIONES ELECTROFISIOLÓGICAS (EMG) Precisan:

Grado de denervación en un músculo aparentemente normal

Grado de inervación en un músculo parético

Tipo de lesión, localización, extensión y evolución.Pueden aparecer signos de reinervación con meses de antelación a que se manifieste clínicamente

Orienta en la conducta terapéutica

Examen incapaz de predecir la extensión de la lesión prequirúrgica y el alcance de la recuperación postquirúrgica

TRATAMIENTO

CONSERVADOR O QUIRÚRGICO

• Diagnóstico preciso• Naturaleza, localización de la

lesion• Gravedad de la lesión

Depende de:

¿El nervio se debe tratar de inmediato?¿Se debe retrasarse la intervención?

TRATAMIENTO

Reparación primaria inmediataLesiones limpias y nítidasDisección requerida mínimaMuñones nerviosos no retraídos

Reparación secundaria( entre 3 y 6 semanas)Secciones por instrumentos contundentesAvulsiones con amplio daño tisularLesiones contaminadas

Post El nivel de viabilidad nerviosa es más evidenteLa fibrosis que envuelve el epineuro provee firmesa para la sutura nerviosa.

TRATAMIENTO

INDICADO EN NEUROAPRAXIA, AXONOTMESISMedicación y fisioterapia Evitar el dolorPrevenir el edemaProtección local

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su reinervación.

Mecanismo lesional.Tiempo transcurrido entre la lesión y el

tratamiento. Carácter de la herida.

¿Limpias o contaminadas?¿Existe cobertura adecuada de partes blandas o

no?Presencia de otras lesiones concomitantes.Tipo de nervio.

TRATAMIENTO

FACTORES QUE

INFLUYEN EN LA

DECISIÓN QUIRÚRGICA

La neurorrafia t iene mejor pronóstico si se hace en los dos o tres primeros meses. Posteriormente los tubos endoneurales estarán colapsados y la placa motora tendrá alteraciones irreversibles.

TRATAMIENTO

REPARACIÓN PRIMARIA: Primeros seis días tras la lesión.

REPARACIÓN SECUNDARIA

Reparación epineural Indicada en lesiones de uno o pocos fascículos

Reparación o sutura fascicular o perineural

Conexión individual de fascículos o grupos de fascículos, previa extirpación del epineuro

Reparación de fascículos individuales

Identificar los fascículos en los segmentos proximal y distal mediante técnicas histoquímicas y la estimulación eléctrica intra operatoria.

Utilización de varias de ellas

TRATAMIENTO

TIPOS DE REPARACIÓN

Existen dos grandes grupos:

Injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular Injerto vascularizado

TRATAMIENTO

Arterias, venas, músculo, y duramadre han sido empleados como tejidos de origen no neural.

INJERTOS NERVIOSOS

El nervio donante principal es el nervio sural

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Desalle,Rob and Heithaus, Michael. Biology Holt, Rinehart and Winston. 2008.

• Navarro restrepo, carlos eduardo y scholtz gonzalez, hermann. Neurocirujia para medicos generales. Editorial universidad de antioquía.

• Salud y Bienestar. Disponible en: http://lasaludi.info/dano-en-los-nervios-despues-de-la-cirugia.html

• American Society for Surgery of the Hand. Disponible en: http://www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/NerveInjuries.aspx

• Braquial Plexus Palsy Center. Disponible en: http://brachialplexus.wustl.edu/spanish/Injury0.htm

• Herbs for the nerves. Disponible en: http://essentialsurvival.org/herbs-for-the-nerves/

• Neuropraxia. Disponible en: https://www.healthtap.com/#topics/neuropraxia

• Advances in Resorbable Peripheral Axonal Nerve Guide Technology. Disponible en: http://bme240.eng.uci.edu/students/10s/mklopfer/anatomy.html