Manejo de la hiperglucemia en el hospital. Tratamiento de la HTA en pacientes con diabetes.

SaludosdesdeelprimerdíadelcongresodelaADAenNuevaOrleans.

Voyaempezarresumiendolosaspectosmásimportantesdelassesionespresentadassobreel

manejodelahiperglucemiaenelhospital.

Entre las sesiones más interesantes destacaría la sesión de Guillermo Umpierrez titulada

“Nuevosconocimientosyalternativaseficacesparaeltratamientodelacetoacidosisdiabética”.

Resaltó la importancia de la cetoacidosis como la complicación hiperglucémica aguda más

graveenDMtipo1(eincluyótambiénalosDMtipo2),sibienhizoreferenciaaladisminución

desumortalidaden lasúltimasdécadas, siendoactualmentedel1-3%.En loquerespectaal

tratamiento, destacó que la insulina regular intravenosa y los análogos de insulina rápida

subcutáneoscada1-2horassonigualdeeficacesenlaresolucióndelaacidosisylacorrección

delahiperglucemia.Presentóvariosestudiosaleatorizadosquehancomparadoambaspautas

de tratamiento, en los que el tiempo medio de resolución de la cetoacidosis fue similar

(análogos de insulina rápida: 10-14.8 horas; insulina regular: 11-13.2horas). Tampoco hubo

diferenciaseneltiempomedioderesolucióndelahiperglucemia,dosistotalrequerida,díasde

hospitalización o número de hipoglucemias. Además, uno de los estudios demostró una

reduccióndel39%delcosteconelusodeanálogosdeinsulinarápida(lispro)versusinsulina

regular intravenosa. En cuanto a la transición a insulina subcutánea, recomendó el uso de

pautasbasal-bolusversusNPHyregular,porunmenornúmerodehipoglucemias.Enelcasode

usar análogosde insulinabasal (glarginaodetemir) recomendóponerlas2-4horasantesde

suspenderlainsulinaintravenosa,yenelcasodeNPH,1-2horasantes.Porúltimo,teniendoen

cuentaquelaomisióndeinsulinaeslacausamásfrecuentedecetoacidosis(50-75%decasos

decetoacidosisrecurrente),hanestudiadolarelacióndelacetoacidosisconeldeterioro

cognitivo, demostrando que los pacientes con cetoacidosis recurrente tienen una disfunción

cognitivasignificativa,quepuedeserentreotrascausaselmotivoquelesdificulteelrecordar

quetienenqueponerseinsulina,ydesencadenarcetoacidosisrecurrentes.

EnotradelassesionesdelsimposiumhablarondelsistemaGlucoTab,queesunalgoritmopara

elajustededosisdeinsulinaenpacienteshospitalizados.Handemostradoenvariosestudios

queesunaherramientaeficazparaelcontroldeglucemia,comopodemosverenlasiguiente

tabla,conpocatasadehipoglucemias,conbuenaaceptaciónporpartedelosprofesionales,y

queademásdisminuyeloserroresmédicosenelcálculodedosisdeinsulina.

Enlascomunicacionesoralestambiéndelmanejodelahiperglucemiaenelhospital,destacaría:

El uso de sitagliptina en pacientes hospitalizados. En un estudio prospectivo incluyeron 280

pacientesconDMtipo2,ylosaleatorizaronaunapautabasal-bolus(coninsulinaglarginauna

vezaldía,yanálogosderápidaantesdelascomidas),oinsulinaglargina+sitagliptina,conel

objetivo de ver las diferencias en eficacia (control glucémico) y seguridad (hipoglucemias).

Incluyeronapacientestratadospreviamentecondieta,antidiabéticosorales(excluyendoiDPP-

4 y análogos de GLP-1) y/o insulina (siempre que la dosis total fuera ≤0,6 U/kg peso). La

mayoríaestabanconantidiabéticosorales(42%enelgrupodesitagliptinay43%enelgrupo

debasal-bolus).

Elprotocolodetratamientofueelsiguiente:

Ambosgruposrecibieroninsulinarápidaderescatesiloprecisaban.

No hubo diferencias entre ambos grupos en la glucemiamedia, porcentaje de glucemias en

objetivo, o fallos del tratamiento (definido como 2 glucemias consecutivas >240 mg/dl o

glucemiamediadiaria>240mg/dl).Tampocohubodiferenciasenelnúmerodehipoglucemias,

duración del ingreso, ni complicaciones. Pero sí que hubo diferencias en la dosis total de

insulina,quefuemenorenelgrupodesitagliptina.

En otra de las comunicaciones orales compararon el uso de insulina glargina y detemir en

pacientes hospitalizados, mediante un estudio retrospectivo incluyendo 8100 pacientes no

críticos (7476 con glargina y 624 con detemir). No encontraron diferencias en el control

glucémicoentreambosgrupos,nienlascomplicaciones.

Porúltimo,dentrodeunsimposiumparaelmanejocardiovascular,asistíaunasesiónsobreel

manejodelahipertensiónenlospacientescondiabetes,centrándoseenelobjetivodepresión

arterial(PA)enestospacientes,yeneltratamiento.Paraello,elDrCushmanhizounarevisión

de los principales estudios (ACCORD, ADVANCE y SPRINT). En el ACCORD (que compara un

control intensivodePAS120mmHgvscontrolstandardde130-140mmHg),noencontraron

diferencias significativas enel objetivoprimario compuesto (IMnomortal, ictusnomortal y

enfermedadcardiovascular).Sinembargo,al separarlosporgrupos, sevecómoelgrupocon

control standard de glucemia y también control standard de PA tiene más eventos

cardiovasculares.

EnelADVANCE,enlaramadetratamientoconperindoprileindapamida,quealcanzaunaPAS

mediade135mmHg,hayunadisminucióndemortalidaddel14%.Porúltimo, enel estudio

SPRINT, aunque no incluye pacientes con diabetes, ha demostrado una disminución de

mortalidadydeeventoscardiovascularesconunaPASde120vsunaPASde140mmHg.Con

estosdatos, concluyequeunobjetivodePAde<140/85mmHges unobjetivo razonable en

pacientesconDMtipo2,sibienlosresultadosdelSPRINTyelACCORDsugierenquesepodría

considerarunobjetivo<120mmHg.

Encuantoal tratamiento,mostró resultadosdevariosensayosclínicos,yunarevisiónde los

distintos tratamientos antihipertensivos y los resultados cardiovasculares, encontrando

únicamenteunadisminuciónde insuficienciacardiacacondiuréticos,yARA-2,yde ictuscon

calcio-antagonistas.

Con todo ello, para el tratamientode laHTA enpacientes conDM, sugiere una combinación

inicial de IECA o ARA-2 con un diurético tiazídico, aunque la combinación con un calcio

antagonistapuedesertambiénefectiva.