Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación
Alexis Del Real CaperaAnestesiólogo Cardiovascular H.D.V. – H.U.S.I.
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Repaso ¿Por qué el paciente está antiagregado o anti
coagulado? Programado o urgente? ¿Cuál es el riesgo de suspender la
anticoagulación o antiagregación? Medicamentos? Manejo perioperatorio
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Indicaciones: Prevención de eventos tromboembólicos venososPrevención de eventos tromboembólicos
arterialesEnfermedad valvular
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Pacientes ortopédicos Cirugía mayor: reemplazo de cadera, rodilla u osteosíntesis Profilaxis HBPM >> o Heparina estándar o fondaparinux,
anticoagulantes VO o ASA o compresión neumática intermitente por 10 a 14 días mínimo (idealmente por 35 días)
12 horas pre o post operatoria Recomendación uso simultáneo Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Indicaciones pacientes no ortopedicos: Muy bajo riesgo Rogers ‹ 7 o Caprini 0: No profilaxis Riesgo bajo Rogers 7 – 10 o Caprini 1- 2: Profilaxis
mecánica Riesgo moderado Rogers › 10 o Caprini 3 – 4 Heparina estándar o HBPM o profilaxis mecánica (si
riesgo sangrado) Riesgo alto: Profilaxis farmacológica y mecánica Indicaciones paciente de trauma: ProfilaxisAntithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
JOSEPH A. CAPRINI
Selwyn O. Rogers, Jr.
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Tabla CHA2DS2 – VASc (Riesgo de embolismo cerebral en fa por enfermedad valvular no reumática)
Factor de riesgo Puntos
Insuficiencia Cardiaca Congestiva / Disfunción VI 1
Hipertensión Arterial 1
Edad ≥ 75 años 2
Edad 65 – 74 años 1
Diabetes Mellitus tipo 2 1
Evento Cerebro Vascular / Tromboembolismo 2
Enfermedad vascular 1
Sexo ( femenino ) 1
Máximo puntaje 9
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Tabla tratamiento según niveles de riesgo CHA2DS2 - VASc
Factor de riesgo Puntos Terapeútica
Un factor de riesgo mayor o ≥ 2 factores de riesgo no mayor clínicamente relevantes
≥2Anticoagulantes orales
Un factor de riesgo no mayor clínicamente significativo 1
Anticoagulantes orales o ASA
Sin factores de riesgo 0 ASA o no Tto
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Pacientes con intervención percutánea antiagregación dual: Stent metálico: 1- 12 meses (mínimo 3 meses) Stent medicado 1- 12 meses (mínimo 6 meses)
Pacientes con enfermedad arterial periférica crónica: antiagregaciónPacientes con enfermedad arterial periférica aguda: anticoagulaciónPacientes con estenosis carotídea: antiagregación
ESTRATIFICACION DEL RIESGO QUIRURGICO Y POSIBLE TROMBOSIS DEL STENT
RIESGO ESTENOSIS DEL STENT
RIESGO DE SANGRADO QUIRÚRGICOALTO MODERADO BAJO
Alto Suspender todas las medicacionesConsiderar agente EV. antiplaquetarioRealizar la cirugía Reinicio temprano
Continuar al menos una medicación oralConsiderar agente EV. antiplaquetarioRealizar la cirugía Reinicio temprano
Continúe toda la medicaciónRealizar cirugía
Moderado Suspender todas las medicacionesRealizar la cirugía Reinicio temprano
Continuar al menos una medicación oralRealizar la cirugía Reinicio temprano
Continúe toda la medicaciónRealizar cirugía
Bajo Suspender todas las medicacionesConsiderar agente EV. antiplaquetarioRealizar la cirugía Reinicio temprano
Continuar al menos una medicación oralRealizar la cirugía Reinicio temprano
Continuar al menos una medicación oralRealizar la cirugía Reinicio temprano
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Heparina estándar Se une a antitrombina III, acelera reacciones
antitrombina, trombina factor Xa Revertida con Protamina Monitorización: TTPA Complicaciones: sangrado, trombocitopeniaHeparina de bajo peso molecular Acción anticoagulante por efecto inhibidor
predominante sobre el factor Xa y IIa Biodisponibilidad uniforme. Mayor vida media
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Antitrombínicos directos Hirudina, bivalirudina y lepirudina Actualmente los antitrombínicos directos están
indicados como sustitutos del tratamiento con heparina en pacientes que desarrollan trombosis por anticuerpos contra la heparina
Inhibidores de receptores de la GP IIb/IIIa Trombolíticos Catalizan la hidrólisis de la fibrina y así disuelven los
coagulos, transformando el plasminógeno en plasmina
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Fondaparinux Pentasacárido (unidad mínima activa de la heparina) Se une selectivamente a antitrombina III inhibe
indirectamente factor Xa Vía SC. 100% de biodisponibilidad. Eliminación renal No trombocitopenia, no requiere control de laboratorio Vida media: 11,5 -17 horas No tiene antídoto. Costosa Dosis 7,5 mg en pacientes entre 50 y 100 kg Idraparinux Pentasacárido sulfatado, SC. Vida media de 80 h, semanal
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Anticoagulantes orales Antagonistas de la vitamina K Interfieren con la conversión cíclica de la vitamina K en
su epóxido inhibe producción de los factores II, VII, IX y X Los anticoagulantes orales se absorben a nivel del tracto
gastrointestinal y alcanzan niveles máximos en sangre en las dos horas siguientes a su absorción
Vida media de los anticoagulantes orales oscila entre 30 y 48 horas, con grandes variaciones interindividuales
Alta unión a proteínas, gran variación respuesta terapéutica
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Dabigatrán etexilato (PRADAXA® 75, 110, 150 mg) Inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible Impide conversión de fibrinógeno a fibrina Inhibe trombina libre, unida a fibrina y la agregación
plaquetaria Profármaco, se absorbe rápidamente V.O. Se transforma
por hidrólisis por esterasas de plasma e hígado Absorción lenta, C max a las 6 h Eliminación principalmente por orina (85%) Semivida de
eliminación es de 14-17 horas DIALIZABLE
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Rivaroxaban (XARELTO® comprimidos 10 mg) Inhibidor directo factor Xa, altamente selectivo Impide formación de trombina y de trombos No inhibe directamente la trombina. No efecto significativo
sobre plaquetas Biodisponibilidad oral elevada (80% - 100%) Unión a las proteínas (principalmente albúmina) alta 92%
al 95% lo que hace que no sea dializable Mayor parte se metabolizan por citocromos hepáticos y
menor por hidrólisis. Eliminación renal y biliar. 7 y 11 h
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Acido acetil salicílico (ASA) Acetilación irreversible ciclooxigenasa inhibiendo producción
TXA2 Duración efecto de la ASA es el lapso de vida plaquetario (7-10
dias) Tipclopidina Bloquea unión del ADP al receptor P2Y12 relacionado con la
glicoproteina IIb/IIIa, que permite la unión del fibrinógeno a la plaqueta provocando estado tipo tromboastenia
Su efecto máximo se observa solo varios días después de iniciado el tratamiento
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Clopidogrel Inhibe selectiva e irreversiblemente unión ADP al receptor
plaquetario y la activación del complejo GPIIb-IIIa impidiendo la agregación
La dosis habitual es de 75 mg/día. Efecto óptimo a los 3-5 días. Inicio rápido de acción con dosis carga 300-600 mg
Prasugrel Molécula con dos residuos: flúor y un grupo éster Prodroga inhibe en forma irreversible al receptor P2Y12
Metabolismo hepático y tiene una significativa menor latencia de acción que clopidogrel. Mas potente
UNA TABLA QUE CONTENGA LAS CARACTRISTICASFARMACOCINETICAS DE TODOS LOS MEDICAMENTOS
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
• Identificar necesidad de anticoagulación o antiagregación (TVP, fa, valvular, stent)
• Evaluar el riesgo de tromboembolismo
Riesgo de trombosis
• Tipo de cirugía• Riesgo de sangrado• Riesgo de
tromboembolismo• Tiempo de suspensión de
al medicación
Riesgo de sangrado
ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO PERIOPERATORIOCATEGORIA DE RIESGO Válvula cardiaca
mecánicaFA TEV
Alto (> 10% / año riesgo de TEA o > 10 % / mes riesgo de TEV)
Cualquier válvula mecánica mitral Válvula mecánica aórtica de disco o bola Reciente (<6 meses) ECV o AIT
CHADS 2 5 o 6 Reciente (< 3 meses) ECV o AIT Enfermedad reumática cardiaca valvular
TEV Reciente (< 3 meses)Trombofilia severaDéficit de proteína C, proteína S o antitrombinaAnticuerpos antifosfolípidos, trombofilias múltiples
Intermedio (4 – 10 % riesgo de TEA o 4 – 10 % riesgo de TEV)
Reemplazo de válvula aórtica bivalva con factores mayores de riesgo para ECV
CHADS 2 3 o 4 TEV en los últimos 12 mesesTEV recurrenteTrombofilia no severaCáncer activo
Bajo (< 4% / año riesgo de TEA o < 2% mes riesgo de TEV)
Reemplazo de válvula aórtica bivalva sin factores mayores de riesgo para ECV
CHADS 2 0-2 (Sin historia previa de ECV o TIA
TEV > 12 meses
TEA tromboembolismo arterial, TEV tromboembolismo venoso, FA fibrilación ventricular, ECV evento cerebrovascular, AIT accidente cerebral transitorio, CHADS falla cardiaca, HTA, edad ≥75 años, diabetes, ECV o AIT
ESTRATIFICACION DE RIESGO HEMORRÁGICO / TROMBÓTICO PERIOPERATORIO BAJO MODERADO ALTORIESGOHEMORRÁGICO
Procedimientos que no suelen precisar transfusión y que el sangrado no pone en riesgo la vida ni el resultado del procedimiento: cirugía menor, biopsia, extracción dentaria, cirugía segmento anterior ocular
Procedimientos con riego de transfusión, cirugía cardiaca, cirugía mayor ortopédica, visceral, urológica, ORL, reconstructiva
Procedimientos con riesgo de sangrado en espacio cerrado y/o que pueden poner en riesgo el resultado de la cirugía: neurocirugía, cirugía espinal, segmento posterior ocular
RIESGO TROMBÓTICO(Antiagregantes)
IM > 6 meses: cirugía coronaria, stent metálico, ECV (Mas de 12 meses en casos complicados)
Entre 6 y 24 semanas después de IM, cirugía coronaria, stent metálico, ECV (6 – 12 meses en caso de complicaciones, DM, o baja FE)> 12 meses stent medicado
< 6 semanas después de IM, cirugía coronaria, stent metálico, ECV (menos de 6 meses en caso de complicaciones)< 12 meses stent medicado
IM infarto del miocardio, ECV evento cerebrovascular, DM diabetes mellitus, FE fracción de eyección
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación Pacientes que requieran interrumpir temporalmente
antagonistas vitamina K se recomienda 5 días antes Qx Recomienda en quienes se suspendió reiniciar 12 a 24
horas posterior a cirugía cuando se logre adecuada hemostasia
Terapia puente en pacientes de alto riesgo con válvulas mecánicas cardiacas, fa o tromboembolismo venoso
No se recomienda terapia puente en pacientes de riesgo bajo con válvulas mecánicas cardiacas, fa o tromboembolismo venoso
En riesgo intermedio individualizar caso
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Cirugía dental menor, procedimientos dermatológicos y cirugía de catarata: continuar
Pacientes con ASA: Continuarla y si son de bajo riesgo cardiaco suspenderla 7 a 10 días antes de Qx.
Pacientes llevados a RVM. Suspender 5 días antes clopidogrel / prasugrel y continuar ASA
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Pacientes con stent y terapia antiagregante dual: Diferir Qx. 6 semanas (metálico) o 6 meses (medicado) después de colocado. Si la cirugía debe realizarse debe continuar consumiendo la medicación Pacientes que recibieron terapia puente con dosis
terapéuticas EV de Heparina estándar se recomienda suspenderla 4 – 6 h antes Qx.
Pacientes que recibieron terapia puente con dosis terapéutica de HBPM SC se recomienda administrar la última dosis 24 h antes de Qx.
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Evaluar riesgo de sangrado:Factores de riesgo asociados al pacienteUso de fármacos antiagregantes o anticoagulantesTipo de cirugía: Urgente, emergente o programadaDe riesgo: urológicas, marcapasos, resección pólipos colon, cirugía sitios altamente irrigados, resección intestinal, cirugía con trauma tisular extenso, cardiaca, craneal, espinalTerapia puente?
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Anestesia general No contraindicada - INDICADA Evitar administración medicamentos IM o SC Veno – arterio punción cuidadosa y vigilada permanente Catéter central periférico o YE (compresible) o ECO? Laringoscopia cuidadosa No intubación nasal o sonda nasogástrica Evalúe INR (< 1.2) puede administrarse vit K ATTP. tromboelastograma Componentes sanguíneos?
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Heparina no fraccionada Suspenderla al menos 4 horas antes Si anestesia neuroaxial es < 4 horas última dosis y/o la
relación de TTPA es mayor de 1.5 NO SE ACONSEJA Cirugía urgente: valorar la administración de Protamina Esperar mínimo 1 hora después de anestesia para reiniciarla Punción hemática retrasar mínimo 6 horas el reinicio POP Retiro catéter 1 hora antes siguiente dosis o 4 horas después Anticoagulación intraqx. mínimo 1 h después punción Dosis SC DE 5.000 – 10.000 no precauciones
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)Dosis profilácticas: Última dosis 12 horas antes cirugía Administrar mínimo 6 horas después de la anestesia.
Punción hemática retrasar dosis 24 horas Retiro catéter última dosis profiláctica 12 horas antes y
siguiente 6 – 8 horas despuésDosis terapéuticas: Última dosis 24 horas antes, primera dosis a las 24 h Retiro catéter última dosis 24 horas antes, siguiente dosis
mínimo 24 horas después
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Anticoagulantes orales Si el INR ≤ 1.5 si es mayor: Contraindicada Cirugía electiva: vitamina K Cirugía urgente: vitamina K, concentrado de complejo
protrombínico o plasma fresco congelado Antes punción o retiro catéter debe haberse suspendido
mínimo tres días antes. INR debe ser ≤ 1.5 Reanudar el tratamiento en las primeras 24 horas POP tras
haber realizado una punción neuroaxial. Tras retirar un catéter, reanudar en las primeras 24 horas
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Fondaparinux Última dosis por lo menos 36 h antes de Qx. y 48 horas en
caso de insuficiencia renal (contraindicada?) Si la última dosis < 36 h no se recomienda anestesia
regional por la posibilidad aumentada de hematoma espinal
POP aplicar primera dosis a 6 de la punción si no ha sido hemática. De lo contrario esperar mínimo de 24 horas
Administrar última dosis 36 h antes del retiro de catéter Tras la retirada de éste, esperar 12 h para la siguiente dosis
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Hirudinas Última dosis: 36 h antes de la cirugía y el TTPA debe ser
normal. Se debe aumentar en insuficiencia renal Siguiente dosis a las 6 horas de la anestesia Antiagregantes plaquetarios Intervalos de seguridad antes de realizar una punción
neuroaxial o de retirar un catéter epidural: Última dosis de clopidogrel: recomendable 7 días antes Última dosis de ticlopidina: recomendable 10 días antes No es necesario suspender el ASA
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Antagonistas del receptor GP IIb/IIIa Tiempo de seguridad para anestesia neuroaxial: Eptifibatida,
Tirofiban 8 horas , Abciximab 24 - 48 horas No hay datos en el postoperatorio inmediato podrían ser
iniciados 12-24 horas Fibrinolíticos Contraindicada Fibrinógeno, pruebas de coagulación y tromboelastograma
normales para retiro catéter Punción no complicada, esperar un mínimo de 4 horas (24
horas si punción hemorrágica) para iniciar tratamiento
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Dabigatran Rivaroxaban Tiempo entre anestesia epidural y la siguiente dosis anticoagulante 2–4 h 4–6 h Tiempo entre última dosis anticoagulante y retiro del catéter epidural No recomendada 22–26 h Tiempo entre retiro del catéter epidural y siguiente dosis anticoagulante 6 h 4–6 h
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Bloqueos regionales Complicaciones menos serias Hematomas en el sitio de punción Seguir recomendaciones como para bloqueos
neuroaxiales y HBPM (Clase II a, nivel C) Bloqueo plejo lumbar y paravertebral riesgo
hematoma retroperitoneal seguir guías Aumento de estancia, transfusiones
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
CIRUGIA URGENTE Procoagulantes tópicos: Gelatinas(Gelfoam): piel de cerdo purificada incrementa
activación por contacto, crea un coágulo local Celulosa oxidada regenerada (Surgicel) Colágeno microfibrilar: piel de bovino Trombina tópica: derivada de bovino puede generar
recacciones alérgicas Trombina recombinante (Recothrom) Floseal: trombina bovina y gránulos de gelatina
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
CIRUGIA URGENTE Procoagulantes sistémicos: Protamina: polipéptido con 70% residuos de lisina pKa alto
reacción química con las moléculas ácidas de la heparina Desmopresina: análogo V2 de la vasopresina estimula
liberación factor de Von Willebrand endotelial mediando unión plaquetaria a través de receptor Ib
Dosis 0,3 mcg/k Acido tranexámico: derivado de la lisina sintético se une a
plasminógeno inhibiendo el paso a plasmina Dosis: VO. 1,5 X 3, EV 10 - 15 mg/ k
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
CIRUGIA URGENTE Heparina estándar: Protamina HBPM: Factor VIIa, concentrado protrombíco? Protamina? Warfarina: Vitamina K 0,5 mg-2,5 mg vía oral o intravenosa PFC dosis de 10 ml-15 ml/kg pero procesamiento y administración requieren tiempo. Asociada a riesgos transfusionales (TRALI, sobrecarga hídrica, riesgo infeccioso, reacciones anafilácticas) Concentrado de complejo protrombínico dosis de 25 - 50 UI/kg rápido, efectivo y seguro, escasa evidencia en el perioperatorio y el elevado costo limitan su utilización
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
Concentrado de complejo protrombínico (CCP) Octaplex® Contiene factores de la coagulación dependientes de vit. K, (II, VII, IX, X + heparina, antitrombina, proteínas S y C) Se obtiene del plasma, disponible en forma liofilizada Dosis: 25 - 50 mcg/kg EV. Máx 3ml min. Efecto en 10 min. Desventajas: alto costo, el riesgo trombótico potencial Factor VII recombinante activado (rFVIIa). NovoSeven® Glicoproteína vitamina K- dependiente. Técnica de ADN
recombinante. Forma complejo con factor tisular iniciando localmente hemostasia Dosis: 20 - 30 mcg/kg EV, Efecto en 10 min. Variabilidad interindividual. V1/2 < 1 h. Trombosis?
Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación
CIRUGIA URGENTERivaroxaban: (Antifactor Xa calibrado)
Carbón activado 1- 2 horas de la ingestaConcentrado protrombínico?Dabigatrán: (TT, Hemoclot específico, T coagulación con Ecarina, TPT a)
Carbón activado 1- 2 horas de la ingestaDiálisis Concentrado protrombínico al parecer no funcionaAntiagregantes: (Tromboelastograma)Transfusión de plaquetas
GRACIAS
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