MelanomaMelanoma amelanociticoamelanocitico enen pie...pie... NoNo eses úlceraúlcera todotodo lolo queque parece.parece.

AUTORES:AUTORES:

I.Erruz Andrés (1), L. Abad Polo (1), LM. García Moyano (2)I.Erruz Andrés (1), L. Abad Polo (1), LM. García Moyano (2)

1. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Santo Grial. Huesca.1. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Santo Grial. Huesca.

2. D.U.E. C.S. Santo Grial. Huesca.2. D.U.E. C.S. Santo Grial. Huesca.

INTRODUCCIÓN:INTRODUCCIÓN:

ElEl melanomamelanoma amelanocíticoamelanocítico eses unun tumortumor maligno,maligno, pocopoco frecuentefrecuente yy dede dificildificil diagnósticodiagnóstico yaya queque carececarece dede pigmentopigmento yy eses fácilfácil confundirloconfundirlo concon otrasotras lesioneslesiones benignasbenignas dede lala piel como por ejemplo: úlceras, nevus, verrugas, fibromas péndulos, callos, granulomas, infecciones micóticas o de piel como por ejemplo: úlceras, nevus, verrugas, fibromas péndulos, callos, granulomas, infecciones micóticas o de las glándulas sudoríparas. Supone el 5% de todos los melanomas y su supervivencia está altamente ligada a su diagnóstico temprano, grado de afectación tisular y metástasis.las glándulas sudoríparas. Supone el 5% de todos los melanomas y su supervivencia está altamente ligada a su diagnóstico temprano, grado de afectación tisular y metástasis. El El diagnósticodiagnóstico tardíotardío implicaimplica susu frecuentefrecuente asociaciónasociación concon metástasismetástasis aa distancia, siendo más frecuente en distancia, siendo más frecuente en hueso, pulmón, cerebro, ganglios y lesiones tisulares a distancia.hueso, pulmón, cerebro, ganglios y lesiones tisulares a distancia. En estos casos, no se puede realizar la regla ABCDE típica del diagnóstico de melanoma, siendo necesaria la biopsia de la lesión y técnicas de inmunohistoquímica. En estos casos, no se puede realizar la regla ABCDE típica del diagnóstico de melanoma, siendo necesaria la biopsia de la lesión y técnicas de inmunohistoquímica. El tratamiento de la lesión primitiva es la resección El tratamiento de la lesión primitiva es la resección quirúrgica completa y técnica de ganglio centinela, que se puede asociar, o no, a radioterapia o quimioterapia según la existencia de metástasis a distancia.quirúrgica completa y técnica de ganglio centinela, que se puede asociar, o no, a radioterapia o quimioterapia según la existencia de metástasis a distancia.

DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN DELDEL CASO:CASO:

Varón de 67 años con antecedentes de dislipemia, fibrilación auricular, hipertensión arterial, exfumador y colecistectomizado. En tratamiento habitual con atorvastatina, flecainida, lisinopril y ácido acetilsalicilico. Presenta lesión en pie derecho, ulcerosa, redondeada de 1cm de diámetro, Varón de 67 años con antecedentes de dislipemia, fibrilación auricular, hipertensión arterial, exfumador y colecistectomizado. En tratamiento habitual con atorvastatina, flecainida, lisinopril y ácido acetilsalicilico. Presenta lesión en pie derecho, ulcerosa, redondeada de 1cm de diámetro, con hiperqueratosis en los bordes, dolorosa, de varios meses de evolución. Ante la sospecha de úlcera por rozamiento, se inician curas tópicas cada 48 horas en el centro de salud, sin mejoría clínica, por lo que se realiza biopsia con diagnóstico de Melanoma Amelanocítico. Con con hiperqueratosis en los bordes, dolorosa, de varios meses de evolución. Ante la sospecha de úlcera por rozamiento, se inician curas tópicas cada 48 horas en el centro de salud, sin mejoría clínica, por lo que se realiza biopsia con diagnóstico de Melanoma Amelanocítico. Con este diagnóstico se deriva a Dermatología para su estudio y exéresis.Tras su exéresis, se realiza estudio anatomopatológico y se confirma diagnóstico de Melanoma Amelanocitico Nodular con Índice de Clark nivel IV, Índice de Breslow 6 mm con afectación de dermis pero afectación este diagnóstico se deriva a Dermatología para su estudio y exéresis.Tras su exéresis, se realiza estudio anatomopatológico y se confirma diagnóstico de Melanoma Amelanocitico Nodular con Índice de Clark nivel IV, Índice de Breslow 6 mm con afectación de dermis pero afectación de tejido subcutáneo, ulceración de 3 mm, crecimiento vertical de tipo epitelioide, crecimiento radial ausente, 4 mitosis por mm cuadrado, infiltrado linfocitario tumoral moderado, invasión neural ausente y sin signos de regresión. Se realizan técnicas de inmnohistoquímica con Proteina de tejido subcutáneo, ulceración de 3 mm, crecimiento vertical de tipo epitelioide, crecimiento radial ausente, 4 mitosis por mm cuadrado, infiltrado linfocitario tumoral moderado, invasión neural ausente y sin signos de regresión. Se realizan técnicas de inmnohistoquímica con Proteina S100, HMB45 y Melan A positivos, que son típicas de este tipo de lesiones. Se realiza estudio de extensión con analítica, radiografía de tórax y pie y electrocardiograma, sin alteraciones. En tomografía computerizada de tórax se observan dos nódulos en pulmón derecho de 3 y 5 mm S100, HMB45 y Melan A positivos, que son típicas de este tipo de lesiones. Se realiza estudio de extensión con analítica, radiografía de tórax y pie y electrocardiograma, sin alteraciones. En tomografía computerizada de tórax se observan dos nódulos en pulmón derecho de 3 y 5 mm respectivamente, y un nódulo en el izquierdo de 4 mm, sugestivos de metástasis. Se inicia tratamiento con Quimioterapia y controles por Oncología.respectivamente, y un nódulo en el izquierdo de 4 mm, sugestivos de metástasis. Se inicia tratamiento con Quimioterapia y controles por Oncología.

ESTRATEGIA ESTRATEGIA DEDE ACTUACIÓN:ACTUACIÓN:

LasLas GuíasGuías ClínicasClínicas recomiendanrecomiendan la la exéresis total de la lesiónexéresis total de la lesión concon margenmargen dede seguridad de 2 a 5 mm, seguridad de 2 a 5 mm, realizaciónrealización dede GanglioGanglio CentinelaCentinela (GC)(GC) yy estudioestudio dede extensiónextensión posterior.posterior. SiSi existenexisten metástasismetástasis enen gangliosganglios linfáticos,linfáticos, dermis,dermis, huesohueso oo cerebro,cerebro, sese indicaindica tratamientotratamiento concon radioterapia, radioterapia, siendo reservadosiendo reservado e ell tratamientotratamiento concon quimioterapiaquimioterapia parapara laslas metástasismetástasis aa distancia.distancia. AA nuestronuestro pacientepaciente sese le extirpó la lesión siguiendo las recomendaciones de las Guías Clínicas y sele extirpó la lesión siguiendo las recomendaciones de las Guías Clínicas y se realizórealizó primeroprimero elel estudioestudio dede extensión,extensión, dondedonde alal observarobservar presenciapresencia dede metástasis pulmonares,metástasis pulmonares, sese desestimódesestimó lala realizaciónrealización dede GC.GC. ActualmenteActualmente siguesigue tratamientotratamiento quimioterápicoquimioterápico yy controlescontroles porpor OncologíaOncología concon buenbuen resultado. Actualmente, existe controversia en las principales sociedades de Dermatología, ante la realización o no de GC a todos los pacientes, ya que es una prueba resultado. Actualmente, existe controversia en las principales sociedades de Dermatología, ante la realización o no de GC a todos los pacientes, ya que es una prueba cruenta que no aporta mayor información que el estudio de extensión, ante la existencia de metástasis.cruenta que no aporta mayor información que el estudio de extensión, ante la existencia de metástasis.

PALABRASPALABRAS CLAVE:CLAVE:

AmelanoticAmelanotic Melanoma,Melanoma, Acral,Acral, diagnosis,diagnosis, treatment.treatment.

BIBLIOGRAFÍA:BIBLIOGRAFÍA:

-- AmelanoticAmelanotic malignantmalignant melanomamelanoma inin anan acralacral location.location. MatusiakMatusiak L,L, etet al.al. ActaActa DermatovenDermatoven APA.APA. 2008;17(2):72-74.2008;17(2):72-74.

-- ValoraciónValoración inicial,inicial, diagnóstico,diagnóstico, estadificación,estadificación, tratamientotratamiento yy seguimientoseguimiento dede loslos pacientespacientes concon melanomamelanoma malignomaligno primarioprimario dede lala piel.piel. MangasMangas C,C, etet al.al. ActasActas Dermatosifiliogr.Dermatosifiliogr. 2010;2010; 101(2):129-142.101(2):129-142.

-- DiagnosisDiagnosis andand treatmenttreatment ofof melanoma.melanoma. EuropeanEuropean consensus-basedconsensus-based interdisciplinaryinterdisciplinary guidelineguideline – – UpdateUpdate 2012.2012. GarbeGarbe C,C, etet al.al. EuropeanEuropean JournalJournal ofof Cancer.Cancer. 2012;48:2375-2390.2012;48:2375-2390.

Imagen de la lesión en pie derecho.Imagen de la lesión en pie derecho. Imagen del nódulo pulmonar izquierdo.Imagen del nódulo pulmonar izquierdo.