NEUMONÍAM.I Jean Carlos Cordero
)
DefiniciónINFECCIÓN
PARÉNQUIMA PULMONAR
Lesión inflamatoria
pulmonar
R= llegada de MO
Proceso de consolidación
alveolar
Viral, bacteriana, parásitos,
hongos
Harrison: principios de medicina interna 17 edic. McGraw-Hill
La neumonía puede afectar:
A un lóbulo pulmonar
completo : Neumonía
lobular, a un segmento
de lóbulo, a los
alvéolos próximos a los
bronquios:
Bronconeumonía. o al
tejido
intersticial :Neumonía
intersticial.
Historia
HIPOCRATES (460 a. C.- 370 a.C.)PERINEUMONIA
Fiebre agudaDolor bilateralTos Esputo rubio con espuma
Síntomas básicos:Fiebre Dolor en el costadoRespiración rápidaTos Edad Media-Siglo XIX
MAIMÓNIDES (1138-1204 d.C.)
Informó -- Drenaje quirúrgico
Historia
Historia de la Neumonía http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
1875 Edwin Klebs
1° vez MO --- Muerte por neumonia
1882 Carl Friedlander . Albert Fraenkel
Streptococcus pneumoniaeKlebsiella pneumoniae
Historia
Historia de la Neumonía. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
Friedlander Tincion de Gram
1884 Christian Gram Diferenciación
Historia
Historia de la Neumonía. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
Sir William Osler “Padre de la Medicina Moderna”
Morbi-mortalidad por neumonia
Historia
Historia de la Neumonía. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
1900
1928 PenicilinaAntibioticos
Tecnicas quirurgicas modernas
Mortalidad neumonia 30%
Historia
Historia de la Neumonía. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
VACUNACIÓN
1990 Haemophilus influenzae tipo B
1977 Streptococcus pneumoniae
2000
Epidemiologia
Nivel mundial• 3.9 millones mueren, en Estados Unidos 10 millones
Organización Mundial de la Salud• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años
Incidencia anual población adulta• 10 casos/1000 habitantes
Ferris medicina interna
Epidemiología
“Principales Causas de Mortalidad General Nacional 2009”. Sistema Nacional de Infromacion en Salud www.sinais.salud.gob.mx
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL 2009
NACIONAL
Orden Descripción Defunciones Tasa Porcentaje
1 Diabetes mellitus 75,572 70.8 14.0 %
2 Enfermedades isquémicas del corazón 59,579 55.8 11.1 %
3 Enfermedad cardiovascular 30,212 28.3 5.6 %
4 Cirrosis/Enfermedades crónicas del hígado
28,422 26.6 5.3%
5 EPOC 20,565 19.3 3.8%
6 Accidentes automovilísticos 16,882 15.8 3.1%
7 Enfermedades hipertensivas 15,694 14.7 2.9%
8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15,096 14.2 2.8%
9 Afecciones en periodo perinatal 14,767 13.8 2.7%
10 Homicidios 13,900 13.0 2.6%
)
Etiología Bacteriana
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae
Legionella pneumophila
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX
)
Etiología Viral
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX
Rino-virus
Corona-virus
RSV
Virus gripe
Adenovirus
Parain-fluenza
)
Etiología Fúngica
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX
Histoplasma capsulatum Blastomyces
Cryptococcus neoformans
Pneumocystis jiroveci
)
Etiología Parasitaria
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX
Toxoplasma gondii
Strongyloides stercoralis
Ascaris lumbricoides
)
Fisiopatología PULMON
SANO
PROLIFERA-CION DE MO
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
)
Fisiopatología
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Bronco-aspiracion
Gotitas de pflügge
Propagacion hematogena
Continuidad
)
Fisiopatología
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
MECANISMOS DE DEFENSA
Vibrisas y cornetes
Reflejo tusigeno
Árbol traqueobronquial
Limpieza mucociliar
Flora normal
)
Fisiopatología
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
arrido liar
Macrófago alveolar
Proteínas A y D
Opsonización
+
MO eliminados
)
Fisiopatología
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Respuesta inflamatoria desencadena el Sx Clínico (NO proliferación MO)
IL-1TNF
IL-8 GM-CSF
Liberación de neutrófilos
Leucocitosis periférica
)
Patología
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
EDEMA• Exudado proteinaceo ---- Rara vez identificable
HEPATIZACIÓN ROJA• Eritrocitos exudado intraalveolar celular…
Neutrofilos
HEPATIZACIÓN GRIS • Lisis eritrocitos. Neutrofilo+. • Depositos de fibrina - Contension infeccion
RESOLUCIÓN • Macrofagos+, eliminacion de neutrofilos, bacterias
y fibrina• Cede respuesta inflamatoria
)
Clasificación
Neumonia neumococica
Neumonia estafilococica
Neumonia por Klebsiella pneumoniae
Neumonia por Legionella pneumophila
AGEN
TE CAUSA
L
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX
)
Clasificación
NEUMONIA LOBAR
BRONCO-NEUMONIA
NEUMONIA NECROTIZANTE
ABSCESO PULMONAR
NEUMONIA INTERSTICIAL
AN
ATOM
OPATO
LÓG
ICA
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX
)
Clasificación A
NATO
MO
PATOLÓ
GICA
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX
)
Clasificación Á
MBITO
DE A
DQ
UISICIÓ
N
Antes
• Adquirida en la comunidad• Hospital • Asociado al uso de respirador
Ahora
• Origen extrahospitalario CAP• Tecnicas asistenciales
nosocomial/VAP
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Neumonía adquirida en la comunidad
DEFINICIÓN
Proceso infeccioso - parénquima pulmonar
Invasión de microorganismos - adquiridos en la comunidad
.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
NAC
Bacterias Hongos Virus Protozoos
Microorganismos
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
NAC
pneumoniaeStreptococcus+ común
TIPICOS
ATIPICOS
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
NAC
S. PneumoniaeHaemophilus influenza
S. Aureus Klebsiella pneumoniae
Pseudomona auriginosa
Mycoplasma pneumoniae*Chlamydophila pneumoniae*
*Legionella pneumophilaAdenovirus
Virus sincitial respiratorio
Atípicos
Típicos
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
NAC
(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
EPIDEMIOLOGIA
-6 meses• Chlamydia
trachomatis• Virus
respiratorio sincitial
6 M- 5 años• S. pneumoniae
5 A- 18 A• Mycoplasma
pneumoniae
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
EPIDEMIOLOGIA
Adultos• S. pneumoniae
65 años…• Otros gérmenes, Bacilos
gram negativos
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Factores de riesgo
Condición social
$
Comorbilidad*
Edad> 65 años
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Comorbilidad
VIH ICC
Malnutrición
Tabaquismo
EVC
DM
Enf. neoplasica
EPOC
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Manifestaciones clínicas
Sx típic
o
Sx Atípi
co
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Sx típic
o
Sx Atípi
co
AGUDASemiológicamente:
Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o egofonía (D. de condensación de espacios
aéreos)
Fiebre Escalofríos
Radiologicamente:Condensación
homogénea, bien delimitada (afecatar-
todo lobulo)
Tos productivaDolor pleuritico* 20% Síntomas G.I.
LEUCOCITOSIS
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Sx típic
o
Sx Atípi
co
SUBAGUDASemiológicamente:
Auscultación.- Suele ser normalAlgunos crepitantes y sibilancias
Fiebre
CefaleasMialgias
Artralgias
Radiológicamente:Patrón intersticial
o infiltrados múltiples
Tos SECA*
NO Leucocitosis o menor
Foto rx
(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))
Diagnostico
• H.C.• Alteraciones rxDx
sindrómico
• Datos clínicos• Patrones rx• Datos epidemiologia
Dx etiológico*
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Diagnóstico etiológicoSEGURIDAD
Procedimientos
de
laboratorio
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Métodos diagnósticos no invasivos
EXAMEN DE ESPUTO
+25 PMN -10 Cs epiteliales
Criterios Murray
Tinción gram
• Por campo
• Útil
• Cultivo
*Sensibilidad 60% *Especificidad 85% T.G. forma mixta (anaerobios)
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Métodos diagnósticos no invasivos
HEMOCULTIVO
Índice de confirmación dx
BAJO
5- 14% + S. pneumoniae
Muy especificosPoco sensibles*No método obligatorio.
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Métodos diagnósticos invasivos
Pte. NAC más graves
Curso fulminante
No respuesta. tx empírico inicial
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Métodos diagnósticos invasivos
Punción-aspiración con aguja fina transtorácica• . ↑ especificidad ↓sensibilidad
Biopsia pulmonar abierta• + agresiva en caso de que sea progresiva
Toracocentesis
Fibrobroncoscopia (Pátogeno si +/= 1.000UFC/ml)
• Derrame pleural paraneumónico y/o empiema
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Criterios de gravedad
Existen varias escalas que definen los criterios como el
Índice de FINE o la Escala de CURB65
Trastornos de la consciencia
(desorientación, estupor)
Inestabilidad hemodinámica
(TA 90/60mmHg)
Taquicardia 140 lpmTaquipnea 30 rpm
Insuficiencia resp. pO2/Fio2 – 250 - 300
Leuco penia/ citosis
- 4.000 / +20.000
Variables
Criterios de CURB-65
• Confusion.• Urea >7 mml/L• FR >30/min• T/A Sistolica <90 o diastoli <60 mmHg.• Edad >65 años.
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
163:1730-54. 2001
Criterios de admisión a UCI
CRITERIOS MAYORES
Necesidad de Ventilación Mecánica. Shock séptico
CRITERIOS MENORES
Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg. Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2005.
Criterios de gravedad
Ambulatorios
• < 65 años sin factores de r iesgo ni comorbi l idadGrupo I
• > 65 años con o s in factores de r iesgo o comorbi l idad pero
sin criterios de gravedadGrupo II
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001
Criterios de gravedad
Hospital izados
• con criterios de hospitalización mas no de
UCIGrupo I I I
• con criterios de gravedad para UCIGrupo IV
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
Macrolidos
Aminoglucosidos
CiprofloxacinoLevofloxacino
AmoxicilinaCefditoren piroxilo
ClaritromicinaAzitromicina
Doxiciclina
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
Doxiciclina 100 mgVO c/12 hrs
Azitromicina 500mg VO DU luego 250mg
c/24 hrs
Claritromicina 500mg VO c/12hrs
Pte. ambulatorioNo tx antibióticos en 90 dias
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
Cefpodoxima 200mg VO c/12 hrsCefuroxima 500mg
VO c/12 hrs …+Macrolidos
Amoxicilina 1g Amoxicilina – clavulanato
2g c/12hrs
Moxifloxacina 400mg VO c/24 hrsGemifloxaciona 320mg VO c/24hrsLevofloxacina 750mg VO c/24hrs
Pte ambulatorioTrastorno concomitante o antibioticoterapia en 90 D
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
Pte. Hospitalizados NO UCIMoxifloxacina 400mg VO/IV c/24
hrsGemifloxacina 320mg VO c/24 hrs
Levofloxacina 750mg VO/IV c/24 hrs
Ceftriaxona 1-2g IV c/24 hrs
Cefotaxima 1-2g IV c/8hrs
Ampicilina 1-2 g IV c/4-6 hrs
Ertapenem 1 g IV c/24 hrs…. + Macrolido
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
Pte. Hospitalizados enUCICeftriaxona 2g IV c/24 hrsCefotaxima 1-2g IV c/8hrs
Ampicilina- sulbactama 2 g IV c/8
hrs
Azitromicina o fluoroquinolonas dosis anteriores.
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
NAC con criterio de ingreso a UCI
•Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosaB-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTONAC con criterio de ingreso a
UCI•Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa
• B-Lactamicos Cefalosporinas 4ta generación ( piperacilina- tazobactam, imipenem, meropenem) + fluoroquinolonas
• B-Lactamicos + Aminoglucosido (amikacina)
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
Manejo ambulatorio
Duración
Β lactámicosFluoroquinolona
8 – 10 Dias
Macrólido14 dias
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Neumonía nosocomial
DEFINICIÓN
Proceso infeccioso - parénquima pulmonar
No estaba presente al ingreso – 48 hrs después < 1 semana egreso
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
Neumonía nosocomial
Temprana< 5 dias
Tardía> 5 dias
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
FACTORES DE RIESGOS
PREVENIBLES NO PREVENIBLESBroncoaspiración.
Depresión del sensorio. Uso de bloqueantes H2.
Sonda nasogástrica. Cabecera no elevada. Sedación y relajación
Ventilación mecánica. Resucitación Cardiopulmonar.
Inmunosupresión. Comorbilidad.
Edades extremas de la vida.
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
)
PATOGENIA
Microaspiración orofaríngea o gástrica
Inoculación directa por equipos.
Diseminación Hematógena
Diseminación por contigüidad
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
)
AGENTES ETIOLOGICOS
Bacilos gram -
P. aeruginosa
Enterobacterias
TEMPRANO TARDÍO
Gram (-) entéricos E. coli K. pneumoniae Proteus y SerratiaH. influenzaeS. aureus Meticilina - SS. pneumoniae
Acinetobacter sppP. aeruginosa
S. aureus Meticilina - R
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
Criterios clínicos
Infiltrado
Aparición nva. En rx tórax
Fiebre
Leucocitosis>10000 o
<3000
Secreciones
Traqueobronquiales
Purulentas
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J
Infect Dis 2002;4:317-321
Diagnóstico
Examen de esputo• Hemocultivos
Biopsia E.O.• Cepillado bronquial • Punción A.A.F.T.
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
GRUPO I
M.O. potenciales:S. aureus S.M
AnaerobiosH. influenzae
S.pneumoniae
NO fx. Riesgo +
Hosp. - de 5 días
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
GRUPO I
• Amoxicilina/ac. clavulánicoMonoterapia
(empírico)
• Aztreonam 1-2g EV c/6-8 hrs
• Quinolona 3era Moxi-Levofloxacino
Alternativo
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
GRUPO II
Los MO del grupo I +…………….
Bacilos gram negativos entéricos Enterobacter spp.
E. coli K. pneumoniae
Proteus spp Serratia marcescens
SI fx. Riesgo +
Hosp. +/= de 5 días
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
GRUPO II MO potencialmente multirresistentes:
P. aeruginosa Acinetobacter spp
Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia
S aureus RM
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)
TRATAMIENTO
GRUPO IICefepime o Piperacilina-tazobactam o
Carbapenémico+
Aminoglucósido
Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
TRATAMIENTO
NEUMONIA POR MICROORGANISMOS DE RESPIRADORES
)
Epidemiologia
Cordova, Victor, et al. "NEUMONIA ASOCIADA CON VENTILADOR EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”. Rev Medicina Interna Mexico 2011. 160-167. Impreso.
6-52 casos/100 pacientes
UCI 70%
21.6% cirugia cardiotoracica
14% otras cirugias
9.3% no quirurgicos
)
Etiología PATÓGENOS SIN MDR
Streptococcus pneumoniae
Otras especies de Streptococcus
Haemophilus influenzae
MSSA
Enterobacteriaceae sensibles a antibioticos
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Especies de Proteus
Especies de Enterobacter
Serratia marcescens
PATÓGENOS CON MDRPseudomona aeruginosa
MRSA
Especies de Acinetobacter
Enterobacteriaceae resistentes a antibioticos
Especies de Enterobacter
Cepas ESBL-positivas
Especies de Klebsiella
Legionella pneumophila
Burkholderia cepacia
Especies de Aspergillus
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
)
Patogenia
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Colonización orofaringe con
MO
Aspiración de orofaringe-
VRB
Deterioro de mecanismos
defensa
)
Factores de riesgo
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
SONDA ENDOTRAQUEAL
Lesión mucosa traqueal = colonización
Biocapa de glucocaliz en superficie de la canula =
protección por antibióticosASPIRACION: bacterias inocular tráquea—propagación
émbolos/fragmentos glucocaliz Porción distal de vías respiratorias
)
Factores de riesgo
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
ACCIÓN SELECTIVA ANTIBIOTICOS
Sustitucion flora normal – MO patogenos
Mutaciones --- Resistencia
)
Manifestaciones Clínicas
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Fiebre
Mayor ventilacon x` Taquicardia
Taquipnea
Infiltrados cambiantes en imagen radiografica Consolidacion
pulmonar
Mayor volumen de secreciones de vias
respiratorias Leucocitosis
)
Diagnóstico
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
1. Colonización bacteriana de la tráquea con sonda ET
2. Causas múltiples de infiltrados radiográficos en individuos unidos a un respirador mecánico
3. Elevada frecuencia de otras causas de fiebre en estado critico
Estrategia clínica y de cultivos cuantitativos
)
Diagnóstico
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
PUN
TUAC
ION
DE
INFE
CCIO
NES
PU
LMO
NAR
ES
CLIN
ICAS
CPI
S
CRITERIO PUNTUACIONFIEBRE °C
≥ 38.5 pero ≤ 38.9 1
>39 o <36 2
LEUCOCITOSIS
<4000 cels o >11000 cels/ul 1
Bandas >50% 1 *
OXIGENACION mmHg
PaO2/FiO2 <250 y sin ARDS 2
RADIOGRAFIA DE TORAX
Infiltrado localizado 2
Infiltrado irregular o difuso 1
Progresion del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) 2
MATERIAL OBTENIDO DE ASPIRACION TRAQUEAL
Proliferacion moderada o abundante 1
Igual morfologia en la extension con tincion Gram 1 *
)
Diagnóstico
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Diferenciar entre colonización e infección real al conocer numero de bacterias
ESTRATEGIA DE CULTIVOS CUANTITATIVOS
A >distancia se obtenga muestra, > especificidad en R=, < numero de gérmenes que proliferaron
Material endotraqueal por aspiración max 106 cfu/ml
Material obtenido con cepillo max 103 cfu/ml
)
Tratamiento Empírico
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
RESISTENCIA!!!MRSA Enterobacteriaceae con posibilidad de ESBLP. Aeruginosa Acinetobacter spp
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EN MO MDR
Ceftriaxona 2 g IV c/24 h
Moxifloxacina 400 mg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV c/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h
Ertapenem 1 g IV c/24 h
)
Tratamiento Empírico
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE TENER MO MDR
1. Betalactámico
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/8-12 h
Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV c/6 h
Imipenem 500 mg IV c/6 h 1g IV C/8 h
Meropenem 1 g IV c/8 h
2. Fármaco activo contra bacterias gramnegativas
Gentamicina/Tobramicina 7 mg/kg IV c/24 h
Amikacina 20 mg/kg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV C/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
3. Fármaco activo contra bacterias grampositivas
Linezolid 600 mg IV c/12 h
Vancomicina 15 mg/kg hasta llegar 1 g IV c/12 h
)
Complicaciones
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Fallecimiento
Prolongación de la respiración mecánica ICU
Neumonía necrosante (P. aeruginosa) hemorragia pulmonar
Bronquiectasia/Cicatrices parénquima
)
Pronóstico
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Mortalidad de 50-70%
Enfermedades asociadas
G R A C I A S
Luces por favor.