Proceso inflamatorio pelviano
Dra. Milena Zamboni Torres Instructor Adjunto
Unidad de Ginecología División de Obstetricia y Ginecología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Definición
PIP: • Multiples compromisos inflamatorio-infeccioso
del tracto genital superior • Via ascendente. • Incluye endometritis, salpingitis, ATO y
pelviperitonitis
Generalidades
– Aproximadamente se diagnostican 780.000 casos al año de PIP
• 200.000 se hospitalizan al año • 100.000 se exponene a procedimientos quirúrgicos
– Más del 25% de pacientes con historia de PIP tienen secuelas a largo plazo (EE, Infertilidad, algia pélvica)
Rein DV, Kassler WJ, Irwin KL, et al: Direct medical cost of pelvic inflammatory disease and its sequelae: decreasing but sCll substanCal.
Obstet Gynecol 95:397-‐402, 2000
3
Factores de Riesgo
• Edad: Mujeres jóvenes • Estado civil: Solteras y separadas • Conducta sexual: edad inicio, más de 2
parejas, promiscuidad y alta frecuencia coito (5/sem)
• Antecedente de PIP • Uso de DIU: primeros 4 meses 2,3
• Vaginosis bacteriana 1. Cuello M., Pomés C. Pautas de PrácCca Clínica en Ginecología, Ed. Universidad Católica de Chile. 2005
2. Lee NC, Rubin GL, Boruck LR: The intrauterine device and pelvic inflammatory disease revisited: new results from the women’s health study. Obstet Gynecol 72:1-‐6, 1988
3 Kessel E: Pelvic inflammatory disease with intrauterine device use: a reassessment. FerCl Steril 1989;51:1-‐11.
Factores Protectores
• Embarazo • Esterilización • ACO combinado 1,2
– Aumenta el moco cervical – Disminuye el flujo menstrual – Disminuye el flujo retrógrado
• PreservaCvo
1-‐Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al: Hormonal and barrier contracepCon and risk of upper genital tract disease in PID evaluaCon and clinical health study. Am J Obstet Gynecol 185:121-‐127, 2002
2-‐Ness RB, Keder LM, Soper DE, et al: Oral contracepCon and recogniCon of endometriCs. Am J Obstet Gynecol 176:580-‐585, 1997
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Fisiopatología Bacterias aerobias y anaerobias a trompa
↓ Inflamación y edema de vellosidades
↓ Isquemia en microcirculación
↓ ↓ 02 , ↓ Potencial redox
↓ Multiplicación bacterias aneróbicas
↓ Rotura de membrana basal del epitelio tubular
↓ ↓ Microabsesos submucosos Inflamación serosa ↓ ↓ Obstrucción Lumen Adherencias
Microbiología
Neisseria Gonorrhoeae 43,6%
No Growth 4.1%
Anaerobes/facultative Bacteria only 30.0%
Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis 12.2%
Chlamydia trachomatis 10.0%
Jossens, et al. Obstet Gynecol.1994; 83:989.
Microbiology of Acute PID in 580 Women at San Francisco General Hospital
Diagnóstico
1. Clínico 2. Laboratorio 3. Laparoscopia
Manifestaciones clínicas de PIP
Severa 4 %
Leve a moderado 36 %
Subclínico
60 %
Swett R, 2002
Criterios diagnóstico de Hager y CDC modificados 2010
• Criterios Mayores (suficiente con uno) – Sensibilidad a la movilización cervical – Sensibilidad uterina – Sensibilidad anexial
• Criterios Menores (complementario, mejora S) – T > 38.3 °C – Flujo cervical anormal o descarga vaginal – Aumento de lecucocitos en flujo vaginal – VHS elevada – PCR elevada – Confirmación de test + para de N Gonorrhea o C TrachomaCs*
Diagnóstico clínico de PIP
• El valor predictivo positivo del diagnóstico
clínico fluctúa entre el 50 y 90%, comparado con el diagnóstico laparoscópico
BCOG 2005
Bevan 1995; CDC 1998, CDC 2002, Morcos 1993, Molander 2003
Frecuency of Simptoms Among Women with Acute Pelvic Inflamatory Disease
Lower abdominal pain Increased vaginal discharge History of fever or chills Irregular bleeding Urinary sympoms Gastrointestinal symptoms
Symptoms
Acute Pelvic Inflamatory Disease
( N = 622 ) ( % )
Pelvis Normal on Laparoscopy
( N = 184 ) ( % ) p
585 ( 94.0 ) 340 ( 54.6 ) 257 ( 41.0 ) 221 ( 35.5 ) 116 ( 18.6 ) 64 ( 10.3 )
173 ( 94.0 ) 104 ( 56.5 ) 36 ( 19.6 ) 79 ( 42.9 ) 37 ( 20.1 ) 17 ( 9.2 )
NS NS
0.001 NS NS NS
Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(4):171-80 Jacobson L, Westrom L. Am J Obstet Gynecol
Prevalence of Clinical and Laboratory Findings
Adnexal tenderness Incresed ESR Abnormal vaginal discharge Fever
Clinical Findings Acute PID ( N = 59 )
( % )
Normal Pelvis on Laparoscopy ( N = 184 ) ( % ) p
573 ( 97.0 ) 473 ( 76.0 ) 394 ( 63.7 ) 205 ( 33.0 )
160 ( 87.0 ) 97 ( 53.0 ) 74 ( 40.2 ) 26 ( 14.0 )
0.05 0.001 0.001 0.001
Jacobson L, Westrom L. Am J Obstet Gynecol
Diagnóstico
2. Exámenes
– Biopsia endometrial: • Insuficiente evidencia para recomendarla de rutina. • La endometritis histológica NO SE ASOCIA a mayores tasas de
infertilidad, dolor crónico o recurrencia de PIP BCOG, 2005; Haggerty, 2003.
IMAGENES
– ECO TV o TAC: • Trompas con liquido en su interior, paredes
engrosadas, con o sin liquido libre o presencia de complejo tuboovarico
ATO
Imágenes : Resultados en PIP
Sens Esp LR+ LR- US-TV 81% 78% 4 0.2 RM 95% 89% 9 0.1 Gold standard : laparoscopía c/cultivo
Tukeva 2002
Diagnóstico
3. Laparoscopia
• Mujeres entre 13 y 45 años • Dolor abdominal agudo
– 6 horas – 8 días – Sin fiebre – Sin signos peritoneales – Clínica no característica
• Dg lpx: – Apendicitis 30.1% – PIP 13.3% – Carcinoide 1.9% – Otro 33.9% – Sin dg: 20.7%
Proceso Inflamatorio Pélvico: Rol de la Laparoscopía Correlación entre diagnóstico clínico y Lpx (falsos +)
Lpx % Apendicitis 24 Endometriosis 16 C. Lúteo Hemorrágico 12 E. Ectópico 11 Tu. Ovárico 7 Otros 15
Sex Transm Infect. 2003 Dec;79(6):491-‐4. Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(4):171-‐80
Náuseas y vómitos están presentes en la mayoría de los pacientes con apendicitis, pero sólo en 50% de las con PIP
Diagnóstico clínico de PIP Rol de Lpx
• El valor predictivo positivo del diagnóstico clínico fluctúa entre 50 y 90%, comparado con el diagnóstico laparoscópico.
• A pesar de ello, la laparoscopía rutinaria no es justificada en todas las guías de práctica clínica, debido a su costo y dificultades técnicas
Bevan 1995; CDC 1998, CDC 2002, Morcos 1993, Molander 2003
BCOG 2005 ; CDC 2006
Tratamiento • Siempre tratamiento • Bajo umbral diagnóstico para iniciar tratamiento
– CDC 2010 y RCOG 2013 • Recomienda tto empírico en mujeres jóvenes sexualmente
activas o mujeres de cualquier edad con riesgo de PIP – si tienen dolor abdominal bajo, sin causa – con uno o mas de los siguientes criterios: dolor a la movilización
cervical, dolor a la palpación uterina o dolor a la palpación anexial.
• Tipos:
– Médico – Quirúrgico
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• CDC 2010 – Dado etiopatogenia → Siempre incluir
Gonococo y Chlamydia – Dado aislamiento frecuente de anaerobio→ tb
incluirlos
Por lo tanto → AMPLIO ESPECTRO
• Mayoría de los esquemas para PIP: – Evaluados en estudios randomizados de corto
plazo – Pocos estudios han comparado los diferentes
esquemas en cuanto a: • Eliminación de infección en endometrio o trompas • Incidencia de secuelas a largo plazo
¿Ambulatorio O
Hospitalizado?
PEACH Randomized Trial
• 831 mujeres • 14-37 años • PIP leve a moderado • Estudio multicentrico randomizado
– Cefoxitin 2 g cada 6 ev + Doxi 100 mg cada 12 horas ev por al menos 48 hrs: doxi 100 cada 12 horas vo hasta completar 14 dias
– Cefoxitin 2 g im + probenecid 1g vo + Doxi 100 mg cada 12 horas por 14 dias
PEACH Randomized Trial
• Outcome: – Tasa de embarazo – Tiempo a embarazo – Recurrencia de PIP – Algia pelvica crónica – Emb Ectópico
PEACH Randomized Trial
• Resultados – Periodo de seguimiento promedio: 35 meses – Sin diferencia ES en ningún outcome
analizado
Long term outcomes by treatment groupOutpatient Inpatient Adjusted OR 95% CI
N % N % pPregnancy 172 42% 166 41% 1.0 1.0 0.7-1.39Infertile 71 18% 67 17% 0.85 1.32 0.86-2.04Ectopic p. 4 1% 1 0.3% 0.37 3.66 0.4-33.1No CPP 252 66% 259 70% 0.66
Ambulatorio o hospitalizado?
• En pacientes con PIP leves o moderados, la terapia ambulatoria puede proveer respuestas clínicas y pronóstico de largo plazo similares a la terapia hospitalizada
PEACH RANDOMIZED TRIAL Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 929-37
Tratamiento
• Tan pronto como sea posible
• Prevención de secuelas de largo plazo es dependiente de la latencia en el inicio de la terapia antimicrobiana
Indicaciones Hospitalización
• Duda diagnóstica • PIP severo o sospecha de ATO. • CEG importante. • VIH + • Paciente embarazada • Fracaso tratamiento ambulatorio • Paciente persiste febril 72 horas • Paciente no confiable • Nauseas o vómitos que impidan VO.
Terapias parenterales. CDC 2010
• 48 horas de tto ab ev o 24 horas de mejoría clínica
• Después cambio a oral
• Régimen A
Cefotetan 2 gr ev c/ 12 hrs o Cefoxitin 2 g c/ 6 hrs iv +
Doxiciclina 100 mg c/12 hrs oral o iv
– Completar 14 días de tto con Doxi 100 mg cada 12 horas vo
– Se puede agregar MTZ o Clinda oral (recomendado en ATO)
• Régimen B Clindamicina 900 mg c/ 8 horas ev
+ Gentamicina 5-7 mg/kg ev o im
• Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs o clindamicina 450 mg c/ 6 horas: completar 14 días
Otro esquema con al menos 1 estudio randomizado
Ampicilina/Sulbactam 3 gr c/6 hr iv + Doxiciclina 100 mg c/12hr oral o iv
McGregor et al. Randomized comparison of ampicillin-sulbactam to cefoxitin and doxyciclyn or clindamycin and gentamicin in the treatment of pelvic inflammatory desease or endometritis.
Obstet Gynecol 1994; 83: 998-1004
Tratamientos ambulatorios. CDC 2010
• Esquema A (14 días)
Ceftriaxone 250 mg im, dosis única +
Doxiciclina 100 mg c/12 hrs +/-
Metronidazol 500 mg c/12 hrs
• RCOG 2013 – Mismo CDC 2010 (MTZ siempre)
– Ofloxacino 400 mg cada 12 horas + metronidazol 400 mg cada 12 horas por 14 dias
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Otros esquemas que tengan al menos un estudio clínico que demuestre eficacia a corto plazo
• Amoxi/clavulanico + doxi
• Ceqriaxona 250 mg im + azitromicina 1 g/sem por 2 sem
Savaris et al.Comparing ceqriaxone plus erithhtomicin and doxycycline for pelvic inflammatory disesease: a randomized control trial. Obste Gynecol 2007; 11: 53-‐60
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• Por aumento de resistencia de gonococo a quinolonas: no se recomienda su uso
• Si no hay disponibilidad de cefalosporinas en poblacion con baja resistencia: levofloxacino 500 mg + metronidazol 500 mg cada 12 horas
TTO Quirúrgico
Tratamiento Quirúrgico
Conservador
Radical
TTO Quirúrgico
Tratamiento Quirúrgico
Precoz
Mediato
Diferido
Precoz
• Abordaje laparoscópico precoz: – Balance de complicaciones vs beneficios se inclina
hacia enfoque quirúrgico precoz en casos seleccionados
• Estudio randomizado compara el tratamiento medico versus la laparoscopia : Rizk, P. 1995. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparos. – Lpx mejora en forma significativa los
resultados de fertilidad a largo plazo. • Laparoscopia seis meses post ATO: Adducci, J.
1981.. Int. Surg.
– 85% de las pacientes tratadas por laparoscopia : pelvis normal.
– 15% tratadas médicamente: pelvis normal.
Pregnancy Rate
ATO no roto - TTO ab 4-15%
ATO no roto - TTO ab + LPX 32- 63%
Laparoscopía y PIP
¿Operar a todas?
NO
- Constituye Cirugía de urgencia. - Mayor morbilidad que otras urgencias
ginecológicas - Requiere equipos caros y personal
entrenado
• A quienes operar por Lpx: – Paciente con diagnostico no claro
• Cuadro clínico sin fiebre • Síntomas atípicos • Pacientes sin AS en últimos 6 meses
– Pacientes con paridad no completa – Recurrencia de PIP diagnosticado por clínica
– No incluir peritonitis difusa (laparotomía)
49
50
Indicaciones cirugía
Mediato – Shock séptico – ATO roto – Absceso > 8 cm – Fracaso tto. AB. – Absceso del Douglas (culdocentesis)
Indicaciones cirugía
• Diferida: – Evolución insatisfactoria – Persistencia tumor pelviano con reducción inferior a 50% – Algia pelviana o dispareunia profunda persistente por más
de 3 meses.
Secuelas
• Dolor crónico 5 - 18 % • E. Ectópico 4 - 15 % • Recurrencia 15 - 25 % • Infertilidad 17 %
Effect of Pelvic Inflammatory Disease on Fertility
l 1757 pacientes l Estudio de cohorte, prospectivo. l PIP diagnosticado por Lpx mostró aumento del riesgo
de: l Infertilidad de causa tubo-peritoneal l Embarazo ectópico
Riesgo relativo l N° de episodios
1 PIP: 7.0 2 PIP: 16.2 3 PIP: 28.3 l Severidad (pacientes con 1 PIP)
Leve: 1.0 Moderado: 1.8 Severo: 5.6 l Intervalo a Lpx-ATB
< 3 ds: 1.0 > 3 ds: 2.8 Venereology. 1995 Nov;8(4):219-22.
En Conclusión
• Diagnóstico no es sencillo. • Clínica: poco rendimiento • Existe rol de Lpx en diagnóstico • Mantener bajo umbral diagnóstico y terapéutico • El Tto ab debe considerar la microbiología • La precosidad del tto influye en las secuelas
• Muchas gracias!