Antonio Coca
Instituto de Medicina y Dermatología Servicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensión
Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona
Prevención Secundaria Cardiovascular:
Objetivos de Presión a Alcanzar
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
SEC 2011
Maspalomas, 22 de Octubre de 2011
Hipertensión
Obesidad
Dislipemia
Diabetes
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
HVI
> Grosor IM
Infartos lacunares
Microalbuminuria
IAM, Angina
Ictus
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia Renal
Arteriopatía Periférica Episodios
reincidentes
no mortales
IR terminal
Dialisis
Demencia
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Muerte
HTA
HTA
HTA
HTA
HTA
% Riesgo CV a 10 años
5%
20%
10%
30% 40%
50%
Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 66-67
Riesgo Residual en el Continuo
Cardiovascular
Estratificación del Riesgo Vascular
para Establecer el Pronóstico
Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
Riesgo Alto
Riesgo
Moderado
Riesgo Bajo
Adicional
Riesgo de
Referencia
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Riesgo Muy
Alto
Riesgo Alto
Riesgo Bajo
Adicional
Riesgo de
Referencia
Normal alta
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Riesgo Muy
Alto
Riesgo Muy
Alto
Riesgo Muy
Alto
Enfermedad CV o
renal establecida
Riesgo Muy
Alto Riesgo Alto Riesgo Alto
3 ó más FRCV, SM,
LOD ó Diabetes
Riesgo Muy
Alto
Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado
1 ó 2 FRCV
adicionales
Riesgo Alto Riesgo
Moderado
Sin FRCV
adicionales
Grado 3
PAS 180
ó
PAD 110
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
< 15% 15-20% 20-30% > 30% < 4% 4 – 5% 5-8% > 8%
Framingham SCORE
Riesgo Bajo
Adicional
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
Riesgo Cardiovascular en España
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Enfermedad CV o
renal establecida
3 ó más FRCV, SM,
LOD ó Diabetes
1 ó 2 FRCV
adicionales
Sin FRCV
adicionales
Grado 3
PAS 180
ó
PAD 110
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
Martin Baranera, Coca et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251
2.0% 4.9%
0.7% 0.2%
10.5% 4.9%
0.2% 0.6%
3.2%
3.0% 5.9%
7.1% 16.8% 10.0%
0.01%
1.1%
2.7%
14.3% 8.7% 3.0%
Estudio DICOPRESS
Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Más del 60% de los
HTA visitados en Atención
Primaria son de alto o muy alto
riesgo CV por lesión silente
o enfermedad clínica
Descenso de Presión y Reducción
Global del Riesgo Cardiovascular
Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272
Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Enfermedad CV o
renal establecida
3 ó más FRCV, SM,
LOD ó Diabetes
1 ó 2 FRCV
adicionales
Sin FRCV
adicionales
Grado 3
PAS 180
ó
PAD 110
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
< 15% 15-20% 20-30% > 30% < 4% 4 – 5% 5-8% > 8%
Framingham SCORE
PA 186/104
PA 134/86
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Descenso de Presión y Reducción
Global del Riesgo Cardiovascular
Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272
Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:
Normal
PAS 120-129
ó
PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139
ó
PAD 85-89
Enfermedad CV o
renal establecida
3 ó más FRCV, SM,
LOD ó Diabetes
1 ó 2 FRCV
adicionales
Sin FRCV
adicionales
Grado 3
PAS 180
ó
PAD 110
Grado 2
PAS 160-179
ó
PAD 100-109
Grado 1
PAS 140-159
ó
PAD 90-99
< 15% 15-20% 20-30% > 30% < 4% 4 – 5% 5-8% > 8%
Framingham SCORE
PA 146/96 PA 134/86 PA 128/78
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
…Cuanto más baja mejor…
Episodios mayores mortales y no mortales
Estudio HOT: Pacientes Diabéticos
Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755-1762
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
0
5
10
15
20
25
30
Morbilidad cardiovascular Muerte cardiovascular 90 85 80
RRR 51%
RRR 66%
90 85 80
Episodios
por 1000
pacientes/
año
PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409)
PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501)
PAD PAD
PAD 4,1
(mmHg)
p= 0.005
p= 0.01
Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con
Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 4
3
2
1
0
RR %
Incidencia de ictus (%)
Riesgo relativo de ictus
(n = 22576; seguimiento 2,7 años)
110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180
PAS media durante 2,7 años (mm Hg)
Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343-348
0
5
10
15
20
25
30
112 121 126 130 133 136 140 144 149 160
0
2
4
6
8
10
Deciles de PAS durante el tratamiento (mmHg)
Rie
sg
o a
jus
tad
o a
lo
s 4
,5 a
ño
s
Ha
za
rd R
ati
o, In
terv
alo
Co
nfi
an
za
95
%
Ajustado para 20 variables basales
Sleight et al. J Hypertens 2009; 27: 1360-1369 © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos de Alto
Riesgo: estudio ONTARGET
40
30
20
10
0
110 120 130 140 150 160 170
Incidencia
ajustada
por 1000
personas/año
(%)
PAS (mmHg) Patel et al. Lancet 2007; 370: 829-840 © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Complicaciones
macrovasculares
Complicaciones
microvasculares
11.140 pacientes con DM-2
(normo o hipertensos)
tratados durante 4,3 años
ADV
9% (p< 0.04)
Reducción media PAS
- 5.6 mmHg
Presión Arterial Alcanzada en el Estudio
ADVANCE
140.3 134.7
Mortalidad
14% (p< 0.03)
162
155
154
148
143 140 138
137
120
130
140
150
160
170
153
145 144
145
139
134
132
128
120
130
140
150
160
170
0
10
20
30
40
50
PAS
inicial y
alcanzada
(mmHg)
%
Reducción
Eventos
CV
31
34 34
40
25
8
0 0
S. Eur
DM
SHEP
DM
UK
PDS
HOT
DM
HOPE ADV ABCD
HT
ABCD
NT
Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934 © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Reducción de PA y Prevención
Cardiovascular en Pacientes Diabéticos
40
30
20
10
110 120 130 140 150 160 170
Incidencia
ajustada
por 1000
sujetos/año
(%)
PAS (mmHg) © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Complicaciones
macrovasculares
(IAM, Ictus, muerte CV)
4.733 pacientes con DM-2
tratados 8 años
Stand
0
Presión Arterial Alcanzada en el estudio
ACCORD
139.2 133.5
N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585
40
30
20
10
110 120 130 140 150 160 170
Incidencia
ajustada
por 1000
sujetos/año
(%)
PAS (mmHg) © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Complicaciones
macrovasculares
(IAM, Ictus, muerte CV)
4.733 pacientes con DM-2
tratados 8 años
Stand
0
HR 0.89
[IC 95% 0.73-1.07]
Δ PAS
- 14.2 mmHg
Intensive
Presión Arterial Alcanzada en el estudio
ACCORD
139.2 119.3
N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
HR = 0.89
IC 95% (0.73-1.07)
Objetivo Primario
IAM, Ictus o Muerte CV
Pacie
nte
s c
on
Even
tos (
%)
Años Post-Randomización
0
20
15
10
5
0 8 7 6 5 4 3 2 1
Intensivo
Estándar
Objetivo Secundario Ictus mortal y no mortal
Pacie
nte
s c
on
Even
tos (
%)
0
20
15
10
5
HR = 0.59
IC 95% (0.39-0.89)
NNT en 5 años = 89
Años Post-Randomización 0 8 7 6 5 4 3 2 1
Intensivo
Estándar
41%
11%
Presión Arterial Alcanzada y Prevención
Cardiovascular en el estudio ACCORD
N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585
Reducción de Presión y Prevención
Secundaria de AVC
Fatal
No fatal
Isquémico
Hemorrágico
No filiado
Total
123
201
246
37
42
307
181
262
319
74
51
420
33% (15 - 46)
24% (9 - 37)
24% (10 - 35)
50% (26 - 67)
18% (-24 - 45)
28% (17 - 38)
0 0.5 1.0 1.5 2.0
Subtipos
de AVC
Tto
(n= 3091)
Placebo
(n= 3054) Mejor
Tto
Mejor
Placebo
Reducción
RR (IC 95%)
Estudio PROGRESS
PROGRESS. Lancet 2001; 358: 1033-1041
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Reducción de Presión y Prevención
Secundaria de Ictus Estudio PROGRESS
PROGRESS. Lancet 2001; 358: 1033-1041
Combinación
Monoterapia
Hipertensos
No-Hipertensos
Total
150
157
163
144
307
255
165
235
185
420
43% (30 - 54)
5% (-19 - 23)
32% (17 - 44)
27% (8 - 42)
28% (17 - 38)
0.5 1.0 2.0
Trat
(n= 2051)
Placebo
(n= 3054)
Mejor
trat
Mejor
placebo
RR (IC 95%)
reducción
Prevención
Ictus
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Reducción PA vs placebo:
Monoterapia: 4.9/2.8 mmHg
Combinación: 12.3/5.0 mmHg
149
143
138 140
120
130
140
150
160
29% 28%
43%
130
140
150
160
0
10
20
30
40
50
PROF Mono Comb All PATS
PROGRESS
Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934
134
5%
141
132
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
144
136
5%
130
PAS
inicial y
alcanzada
(mmHg)
%
Reducción
Ictus
Reducción de PA y Prevención
Cardiovascular en Pacientes con AVC
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
The PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection
Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction
(PROVE IT-TIMI) 22 trial
4162 pacientes incluidos tras un IAM
Aleatorizados a Pravastatina 40 o Atorvastatina 80 mg/d
Seguimiento entre 18-36 meses
PAS y PAD promedio durante el seguimiento
categorizados en intervalos de 10 mmHg
Objetivo primario: compuesto de mortalidad total, IAM,
hospitalización por angina inestable, revascularización a
30 días, y AVC
Objetivo secundario: compuesto de mortalidad
coronaria, IAM no mortal, o revascularización
¿Cuál es la Presión Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
Inc
iden
cia
del O
bje
tivo
P
rim
ari
o (
%)
0
20
40
60
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
<100
Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
10
30
50
>100-110 >110-120 >150-160 >140-150 >130-140 >120-130 > 160
Riesgo Relativo ajustado
(variables basales, efecto del
tratamiento, PCR-hs, LDL-C)
Rie
sg
o R
ela
tivo
aju
sta
do
0
2
4
6
1
3
5
Presión Sistólica, mmHg
Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAS promedio
durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22
Nadir
136 mmHg
Objetivo Primario: 1000 (24%)
¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
0
2
4
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
1
3
5
Rie
sg
o r
ela
tivo
aju
sta
do
PAS promedio en seguimiento
PAS basal
<100 >100-110 >110-120 >150-160 >140-150 >130-140 >120-130 > 160
Presión Sistólica, mmHg
Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAS basal o
del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22
¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
0
20
40
60
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
10
30
50
0
2
4
1
3
5
Nadir
85 mmHg
Incid
en
cia
del O
bje
tivo
P
rim
ari
o (
%)
Riesgo Relativo ajustado
(variables basales, efecto del
tratamiento, PCR-hs, LDL-C)
Rie
sg
o R
ela
tivo
aju
sta
do
Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAD promedio
durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22
Objetivo Primario: 1000 (24%)
¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
>60-70 >70-80 >100 >90-100 >80-90 ≤60
Presión Diastólica, mmHg
0
2
4
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
1
3
5
Rie
sg
o r
ela
tivo
aju
sta
do
PAD promedio en seguimiento
PAD basal
Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAD basal o
del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22
¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
>60-70 >70-80 >100 >90-100 >80-90 ≤60
Presión Diastólica, mmHg
Inc
iden
cia
de I
AM
no
mo
rtal
(%)
0
4
8
12
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
2
6
10
16
14
18
20
0
4
8
12
2
6
10
16
14
Nadir
134 mmHg
IAM no mortal: 260 (6.2%) Rie
sg
o R
ela
tivo
aju
sta
do
<100 >100-110 >110-120 >150-160 >140-150 >130-140 >120-130 > 160
Riesgo Relativo ajustado
(variables basales, efecto del
tratamiento, PCR-hs, LDL-C)
Presión Sistólica, mmHg
Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en función de la PAS promedio
durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22
¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
0
4
8
12
2
6
10
16
14
Rie
sg
o r
ela
tivo
aju
sta
do
PAS promedio en seguimiento
PAS basal
<100 >100-110 >110-120 >150-160 >140-150 >130-140 >120-130 > 160
Presión Sistólica, mmHg
Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en función de la PAS basal o
del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22
¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
0
10
20
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
5
15
25
0
2
4
1
3
5
Nadir
84 mmHg
Inc
iden
cia
de I
AM
no
mo
rtal
(%)
IAM no mortal: 260 (6.2%) Rie
sg
o R
ela
tivo
aju
sta
do
Riesgo Relativo ajustado
(variables basales, efecto del
tratamiento, PCR-hs, LDL-C)
Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en función de la PAD promedio
durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22
¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
>60-70 >70-80 >100 >90-100 >80-90 ≤60
Presión Diastólica, mmHg
0
2
4
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151
1
3
5 PAS promedio en seguimiento
PAS basal
Rie
sg
o r
ela
tivo
aju
sta
do
Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en función de la PAD basal o
del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22
¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con
Enfermedad Coronaria?
>60-70 >70-80 >100 >90-100 >80-90 ≤60
Presión Diastólica, mmHg
Limitaciones de los Análisis Post-Hoc
de la Curva en “J”
Zanchetti A. Eur Heart J 2010; 31: 2837-2840
Se pierde el efecto de la aleatorización
En el grupo en el que la PA con el tratamiento es más baja
el número de individuos y de eventos son muy escasos
En los sujetos del mismo grupo podía haber habido un
riesgo cardiovascular inicial mayor que causara tanto la
reducción excesiva de la PA como el aumento de la
incidencia de eventos cardiovasculares
El nadir (el punto más bajo) de la curva en “J” ha sido muy
variable en diferentes ensayos clínicos
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad
en Respondedores Precoces
*No tratados: Reducción de PAS > 10 mmHg al primer mes
Tratados: Reducción de PAS al primer mes
Todos los Grupos de Tratamiento
Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2047–2049
Episodios cardiacos
mortales y no mortales
Ictus mortal y no mortal
Mortalidad total
Infarto de miocardio
Hospitalización por
Insuficiencia cardiaca
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Respondedores
precoces* (n = 9336)
No Respondedores
Precoces (n = 5663)
OR [ IC 95% ]
P < 0.05
P < 0.05
P < 0.05
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
P < 0.001
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8
Placebo (n= 1417)
Tratamiento activo (n= 1485)
Casos
por
100
pacientes
Tiempo desde la randomización (años)
Tasa acumulada de Demencia
Forette et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2046-2052
RRR = 55%
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
(n = 43)
(n = 21)
Diferencia de PA = 4.2/2.9
Prevención de Demencia en el Estudio Syst-Eur
80.5 % de los
pacientes del grupo
placebo fueron
tratados en la fase
de extensión del
estudio
Seguimiento
medio 3.9 años
Volumen de las Lesiones de Sustancia Blanca y
Tratamiento Antihipertensivo
Godin et al. Circulation 2011; 123: 266-273 © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Cambio en el volumen a los 4 años Volumen basal LSB
4,72
PA Normal
No tratados
PA elevada
No tratados
PA Normal
Tratados
PA elevada
Tratados
4
3
2
1
0
LSB
volumen
(cm3)
5
6
5,25 5,38
6,06
n= 402
0,79 1,03
n= 364 n= 187
1,00 1,29
n= 366
p= 0,0001 para la tendencia
p= 0,01 para la tendencia Edad media: 72 años
Progresión del
volumen (cm3) de las
LSB en pacientes
con PAS basal ≥ 160
mmHg
- No tratados 1,60
- Tratados 0,24
(P = 0,008)
Hipertensión
Obesidad
Dislipemia
Diabetes
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
HVI
> Grosor IM
Infartos lacunares
Microalbuminuria
IAM, Angina
Ictus
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia Renal
Arteriopatía Periférica Episodios
reincidentes
no mortales
IR terminal
Dialisis
Demencia
% Riesgo CV a 10 años
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Muerte 5%
20%
10%
30% 40%
50%
Beneficios del Tratamiento -25%
Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 66-67
Beneficios del Tratamiento y Riesgo Residual
en el Continuo Cardiovascular
22%
7.5%
15%
37%
50%
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157
Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo
Población General Hipertensa
PA < 140/90 mmHg
PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHg
Pacientes de Alto Riesgo
Revisión de la Guía 2007 ESH/ESC
”...cuanto antes mejor...” sustituye al
paradigma “...cuanto antes mejor...”
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