Prevención Secundaria Cardiovascular: Objetivos de …...Reducción media PAS - 5.6 mmHg Presión...

Antonio Coca

Instituto de Medicina y Dermatología Servicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensión

Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona

Prevención Secundaria Cardiovascular:

Objetivos de Presión a Alcanzar

© A. Coca

Hospital Clínico. IDIBAPS

Universidad Barcelona

SEC 2011

Maspalomas, 22 de Octubre de 2011

Hipertensión

Obesidad

Dislipemia

Diabetes

Arteriosclerosis

Remodelado vascular

HVI

> Grosor IM

Infartos lacunares

Microalbuminuria

IAM, Angina

Ictus

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia Renal

Arteriopatía Periférica Episodios

reincidentes

no mortales

IR terminal

Dialisis

Demencia

© A. Coca



Muerte

HTA

HTA

HTA

HTA

HTA

% Riesgo CV a 10 años

5%

20%

10%

30% 40%

50%

Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 66-67

Riesgo Residual en el Continuo

Cardiovascular

Estratificación del Riesgo Vascular

para Establecer el Pronóstico

Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:

Riesgo Alto

Riesgo

Moderado

Riesgo Bajo

Adicional

Riesgo de

Referencia

Normal

PAS 120-129

ó

PAD 80-84

Riesgo Muy

Alto

Riesgo Alto

Riesgo Bajo

Adicional

Riesgo de

Referencia

Normal alta

PAS 130-139

ó

PAD 85-89

Riesgo Muy

Alto

Riesgo Muy

Alto

Riesgo Muy

Alto

Enfermedad CV o

renal establecida

Riesgo Muy

Alto Riesgo Alto Riesgo Alto

3 ó más FRCV, SM,

LOD ó Diabetes

Riesgo Muy

Alto

Riesgo

Moderado

Riesgo

Moderado

1 ó 2 FRCV

adicionales

Riesgo Alto Riesgo

Moderado

Sin FRCV

adicionales

Grado 3

PAS 180

ó

PAD 110

Grado 2

PAS 160-179

ó

PAD 100-109

Grado 1

PAS 140-159

ó

PAD 90-99

< 15% 15-20% 20-30% > 30% < 4% 4 – 5% 5-8% > 8%

Framingham SCORE

Riesgo Bajo

Adicional

© A. Coca


Universidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

Riesgo Cardiovascular en España

Normal

PAS 120-129

ó

PAD 80-84

Normal alta

PAS 130-139

ó

PAD 85-89

Enfermedad CV o

renal establecida

3 ó más FRCV, SM,

LOD ó Diabetes

1 ó 2 FRCV

adicionales

Sin FRCV

adicionales

Grado 3

PAS 180

ó

PAD 110

Grado 2

PAS 160-179

ó

PAD 100-109

Grado 1

PAS 140-159

ó

PAD 90-99

Martin Baranera, Coca et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251

2.0% 4.9%

0.7% 0.2%

10.5% 4.9%

0.2% 0.6%

3.2%

3.0% 5.9%

7.1% 16.8% 10.0%

0.01%

1.1%

2.7%

14.3% 8.7% 3.0%

Estudio DICOPRESS

Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España

© A. Coca



Más del 60% de los

HTA visitados en Atención

Primaria son de alto o muy alto

riesgo CV por lesión silente

o enfermedad clínica

Descenso de Presión y Reducción

Global del Riesgo Cardiovascular

Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272


Normal

PAS 120-129

ó

PAD 80-84

Normal alta

PAS 130-139

ó

PAD 85-89

Enfermedad CV o

renal establecida

3 ó más FRCV, SM,

LOD ó Diabetes

1 ó 2 FRCV

adicionales

Sin FRCV

adicionales

Grado 3

PAS 180

ó

PAD 110

Grado 2

PAS 160-179

ó

PAD 100-109

Grado 1

PAS 140-159

ó

PAD 90-99

< 15% 15-20% 20-30% > 30% < 4% 4 – 5% 5-8% > 8%

Framingham SCORE

PA 186/104

PA 134/86

© A. Coca



Descenso de Presión y Reducción

Global del Riesgo Cardiovascular

Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272


Normal

PAS 120-129

ó

PAD 80-84

Normal alta

PAS 130-139

ó

PAD 85-89

Enfermedad CV o

renal establecida

3 ó más FRCV, SM,

LOD ó Diabetes

1 ó 2 FRCV

adicionales

Sin FRCV

adicionales

Grado 3

PAS 180

ó

PAD 110

Grado 2

PAS 160-179

ó

PAD 100-109

Grado 1

PAS 140-159

ó

PAD 90-99

< 15% 15-20% 20-30% > 30% < 4% 4 – 5% 5-8% > 8%

Framingham SCORE

PA 146/96 PA 134/86 PA 128/78

© A. Coca



…Cuanto más baja mejor…

Episodios mayores mortales y no mortales

Estudio HOT: Pacientes Diabéticos

Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755-1762

© A. Coca



0

5

10

15

20

25

30

Morbilidad cardiovascular Muerte cardiovascular 90 85 80

RRR 51%

RRR 66%

90 85 80

Episodios

por 1000

pacientes/

año

PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409)

PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501)

PAD PAD

PAD 4,1

(mmHg)

p= 0.005

p= 0.01

Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con

Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST

© A. Coca



0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 4

3

2

1

0

RR %

Incidencia de ictus (%)

Riesgo relativo de ictus

(n = 22576; seguimiento 2,7 años)

110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180

PAS media durante 2,7 años (mm Hg)

Coca A et al. Stroke 2008; 22: 343-348

0

5

10

15

20

25

30

112 121 126 130 133 136 140 144 149 160

0

2

4

6

8

10

Deciles de PAS durante el tratamiento (mmHg)

Rie

sg

o a

jus

tad

o a

lo

s 4

,5 a

ño

s

Ha

za

rd R

ati

o, In

terv

alo

Co

nfi

an

za

95

%

Ajustado para 20 variables basales

Sleight et al. J Hypertens 2009; 27: 1360-1369 © A. Coca



Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos de Alto

Riesgo: estudio ONTARGET

40

30

20

10

0

110 120 130 140 150 160 170

Incidencia

ajustada

por 1000

personas/año

(%)

PAS (mmHg) Patel et al. Lancet 2007; 370: 829-840 © A. Coca



Complicaciones

macrovasculares

Complicaciones

microvasculares

11.140 pacientes con DM-2

(normo o hipertensos)

tratados durante 4,3 años

ADV

9% (p< 0.04)

Reducción media PAS

- 5.6 mmHg

Presión Arterial Alcanzada en el Estudio

ADVANCE

140.3 134.7

Mortalidad

14% (p< 0.03)

162

155

154

148

143 140 138

137

120

130

140

150

160

170

153

145 144

145

139

134

132

128

120

130

140

150

160

170

0

10

20

30

40

50

PAS

inicial y

alcanzada

(mmHg)

%

Reducción

Eventos

CV

31

34 34

40

25

8

0 0

S. Eur

DM

SHEP

DM

UK

PDS

HOT

DM

HOPE ADV ABCD

HT

ABCD

NT

Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934 © A. Coca



Reducción de PA y Prevención

Cardiovascular en Pacientes Diabéticos

40

30

20

10

110 120 130 140 150 160 170

Incidencia

ajustada

por 1000

sujetos/año

(%)

PAS (mmHg) © A. Coca



Complicaciones

macrovasculares

(IAM, Ictus, muerte CV)


tratados 8 años

Stand

0

Presión Arterial Alcanzada en el estudio

ACCORD

139.2 133.5

N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585

40

30

20

10

110 120 130 140 150 160 170

Incidencia

ajustada

por 1000

sujetos/año

(%)

PAS (mmHg) © A. Coca



Complicaciones

macrovasculares

(IAM, Ictus, muerte CV)


tratados 8 años

Stand

0

HR 0.89

[IC 95% 0.73-1.07]

Δ PAS

- 14.2 mmHg

Intensive

Presión Arterial Alcanzada en el estudio

ACCORD

139.2 119.3

N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585

© A. Coca



HR = 0.89

IC 95% (0.73-1.07)

Objetivo Primario

IAM, Ictus o Muerte CV

Pacie

nte

s c

on

Even

tos (

%)

Años Post-Randomización

0

20

15

10

5

0 8 7 6 5 4 3 2 1

Intensivo

Estándar

Objetivo Secundario Ictus mortal y no mortal

Pacie

nte

s c

on

Even

tos (

%)

0

20

15

10

5

HR = 0.59

IC 95% (0.39-0.89)

NNT en 5 años = 89

Años Post-Randomización 0 8 7 6 5 4 3 2 1

Intensivo

Estándar

41%

11%

Presión Arterial Alcanzada y Prevención

Cardiovascular en el estudio ACCORD

N Eng J Med 2010; 362: 1575-1585

Reducción de Presión y Prevención

Secundaria de AVC

Fatal

No fatal

Isquémico

Hemorrágico

No filiado

Total

123

201

246

37

42

307

181

262

319

74

51

420

33% (15 - 46)

24% (9 - 37)

24% (10 - 35)

50% (26 - 67)

18% (-24 - 45)

28% (17 - 38)

0 0.5 1.0 1.5 2.0

Subtipos

de AVC

Tto

(n= 3091)

Placebo

(n= 3054) Mejor

Tto

Mejor

Placebo

Reducción

RR (IC 95%)

Estudio PROGRESS

PROGRESS. Lancet 2001; 358: 1033-1041

© A. Coca



Reducción de Presión y Prevención

Secundaria de Ictus Estudio PROGRESS

PROGRESS. Lancet 2001; 358: 1033-1041

Combinación

Monoterapia

Hipertensos

No-Hipertensos

Total

150

157

163

144

307

255

165

235

185

420

43% (30 - 54)

5% (-19 - 23)

32% (17 - 44)

27% (8 - 42)

28% (17 - 38)

0.5 1.0 2.0

Trat

(n= 2051)

Placebo

(n= 3054)

Mejor

trat

Mejor

placebo

RR (IC 95%)

reducción

Prevención

Ictus

© A. Coca



Reducción PA vs placebo:

Monoterapia: 4.9/2.8 mmHg

Combinación: 12.3/5.0 mmHg

149

143

138 140

120

130

140

150

160

29% 28%

43%

130

140

150

160

0

10

20

30

40

50

PROF Mono Comb All PATS

PROGRESS

Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923-934

134

5%

141

132

© A. Coca



144

136

5%

130

PAS

inicial y

alcanzada

(mmHg)

%

Reducción

Ictus

Reducción de PA y Prevención

Cardiovascular en Pacientes con AVC

© A. Coca


Universidad Barcelona Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151

The PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection

Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction

(PROVE IT-TIMI) 22 trial

4162 pacientes incluidos tras un IAM

Aleatorizados a Pravastatina 40 o Atorvastatina 80 mg/d

Seguimiento entre 18-36 meses

PAS y PAD promedio durante el seguimiento

categorizados en intervalos de 10 mmHg

Objetivo primario: compuesto de mortalidad total, IAM,

hospitalización por angina inestable, revascularización a

30 días, y AVC

Objetivo secundario: compuesto de mortalidad

coronaria, IAM no mortal, o revascularización

¿Cuál es la Presión Optima en Pacientes con

Enfermedad Coronaria?

Inc

iden

cia

del O

bje

tivo

P

rim

ari

o (

%)

0

20

40

60

© A. Coca



<100

Bangalore et al. Circulation 2011; 122: 2142-2151

10

30

50

>100-110 >110-120 >150-160 >140-150 >130-140 >120-130 > 160

Riesgo Relativo ajustado

(variables basales, efecto del

tratamiento, PCR-hs, LDL-C)

Rie

sg

o R

ela

tivo

aju

sta

do

0

2

4

6

1

3

5

Presión Sistólica, mmHg

Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAS promedio

durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22

Nadir

136 mmHg

Objetivo Primario: 1000 (24%)

¿Cuál es la PAS Optima en Pacientes con


0

2

4

© A. Coca



1

3

5

Rie

sg

o r

ela

tivo

aju

sta

do

PAS promedio en seguimiento

PAS basal

<100 >100-110 >110-120 >150-160 >140-150 >130-140 >120-130 > 160


Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAS basal o

del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22



0

20

40

60

© A. Coca



10

30

50

0

2

4

1

3

5

Nadir

85 mmHg

Incid

en

cia

del O

bje

tivo

P

rim

ari

o (

%)




Rie

sg

o R

ela

tivo

aju

sta

do

Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAD promedio


Objetivo Primario: 1000 (24%)

¿Cuál es la PAD Optima en Pacientes con


>60-70 >70-80 >100 >90-100 >80-90 ≤60

Presión Diastólica, mmHg

0

2

4

© A. Coca



1

3

5

Rie

sg

o r

ela

tivo

aju

sta

do

PAD promedio en seguimiento

PAD basal

Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en función de la PAD basal o




>60-70 >70-80 >100 >90-100 >80-90 ≤60


Inc

iden

cia

de I

AM

no

mo

rtal

(%)

0

4

8

12

© A. Coca



2

6

10

16

14

18

20

0

4

8

12

2

6

10

16

14

Nadir

134 mmHg

IAM no mortal: 260 (6.2%) Rie

sg

o R

ela

tivo

aju

sta

do

<100 >100-110 >110-120 >150-160 >140-150 >130-140 >120-130 > 160





Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en función de la PAS promedio




© A. Coca



0

4

8

12

2

6

10

16

14

Rie

sg

o r

ela

tivo

aju

sta

do

PAS promedio en seguimiento

PAS basal

<100 >100-110 >110-120 >150-160 >140-150 >130-140 >120-130 > 160


Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en función de la PAS basal o




0

10

20

© A. Coca



5

15

25

0

2

4

1

3

5

Nadir

84 mmHg

Inc

iden

cia

de I

AM

no

mo

rtal

(%)

IAM no mortal: 260 (6.2%) Rie

sg

o R

ela

tivo

aju

sta

do




Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en función de la PAD promedio




>60-70 >70-80 >100 >90-100 >80-90 ≤60


0

2

4

© A. Coca



1

3

5 PAS promedio en seguimiento

PAS basal

Rie

sg

o r

ela

tivo

aju

sta

do

Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en función de la PAD basal o




>60-70 >70-80 >100 >90-100 >80-90 ≤60


Limitaciones de los Análisis Post-Hoc

de la Curva en “J”

Zanchetti A. Eur Heart J 2010; 31: 2837-2840

Se pierde el efecto de la aleatorización

En el grupo en el que la PA con el tratamiento es más baja

el número de individuos y de eventos son muy escasos

En los sujetos del mismo grupo podía haber habido un

riesgo cardiovascular inicial mayor que causara tanto la

reducción excesiva de la PA como el aumento de la

incidencia de eventos cardiovasculares

El nadir (el punto más bajo) de la curva en “J” ha sido muy

variable en diferentes ensayos clínicos

© A. Coca



Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad

en Respondedores Precoces

*No tratados: Reducción de PAS > 10 mmHg al primer mes

Tratados: Reducción de PAS al primer mes

Todos los Grupos de Tratamiento

Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2047–2049

Episodios cardiacos

mortales y no mortales

Ictus mortal y no mortal

Mortalidad total

Infarto de miocardio

Hospitalización por


0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Respondedores

precoces* (n = 9336)

No Respondedores

Precoces (n = 5663)

OR [ IC 95% ]

P < 0.05

P < 0.05

P < 0.05

© A. Coca



P < 0.001

0

2

4

6

8

10

0 2 4 6 8

Placebo (n= 1417)

Tratamiento activo (n= 1485)

Casos

por

100

pacientes

Tiempo desde la randomización (años)

Tasa acumulada de Demencia

Forette et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2046-2052

RRR = 55%

© A. Coca



(n = 43)

(n = 21)

Diferencia de PA = 4.2/2.9

Prevención de Demencia en el Estudio Syst-Eur

80.5 % de los

pacientes del grupo

placebo fueron

tratados en la fase

de extensión del

estudio

Seguimiento

medio 3.9 años

Volumen de las Lesiones de Sustancia Blanca y

Tratamiento Antihipertensivo

Godin et al. Circulation 2011; 123: 266-273 © A. Coca



Cambio en el volumen a los 4 años Volumen basal LSB

4,72

PA Normal

No tratados

PA elevada

No tratados

PA Normal

Tratados

PA elevada

Tratados

4

3

2

1

0

LSB

volumen

(cm3)

5

6

5,25 5,38

6,06

n= 402

0,79 1,03

n= 364 n= 187

1,00 1,29

n= 366

p= 0,0001 para la tendencia

p= 0,01 para la tendencia Edad media: 72 años

Progresión del

volumen (cm3) de las

LSB en pacientes

con PAS basal ≥ 160

mmHg

- No tratados 1,60

- Tratados 0,24

(P = 0,008)

Hipertensión

Obesidad

Dislipemia

Diabetes

Arteriosclerosis

Remodelado vascular

HVI

> Grosor IM

Infartos lacunares

Microalbuminuria

IAM, Angina

Ictus


Insuficiencia Renal

Arteriopatía Periférica Episodios

reincidentes

no mortales

IR terminal

Dialisis

Demencia

% Riesgo CV a 10 años

© A. Coca



Muerte 5%

20%

10%

30% 40%

50%

Beneficios del Tratamiento -25%

Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 66-67

Beneficios del Tratamiento y Riesgo Residual

en el Continuo Cardiovascular

22%

7.5%

15%

37%

50%

© A. Coca


Universidad Barcelona Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo

Población General Hipertensa

PA < 140/90 mmHg

PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHg

Pacientes de Alto Riesgo

Revisión de la Guía 2007 ESH/ESC

”...cuanto antes mejor...” sustituye al

paradigma “...cuanto antes mejor...”

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