Prevención de las consecuencias de
los eventos adversos para nuestros
profesionales
Proyecto financiado por FIS referencias PI13/0473 y PI13/01220
Coordinadoras:Carmen Silvestre. Comarca GipuzkoaElena Zavala. Comarca EzkerraldeaPatricia Zaballa. Hospital U. Donostia
5.476 Pacientes
1.755 Alertas
501 Falsos +
191 Incidentes
476 EA 8,7 %
9,1 %
3,5 %
12,2 %
Resultados del estudio ENEAS –
frecuencia EA
Sólo los ocasionados por la atención sanitaria en el hospital
Resultados del estudio APEAS –
pacientes afectados
MUESTRA5256
MUESTRA5256
Cribado Negativo3.540
Cribado Negativo3.540
Cribado Positivo1.716
Cribado Positivo1.716
Perdidos181
Perdidos181
Incidentes puros191
Incidentes puros191
Pacientes con EAs1.036
Pacientes con EAs1.036
Falsos Positivos489
Falsos Positivos489
268.248.000
MUESTRA5256
MUESTRA5256
Cribado Negativo3.540
Cribado Negativo3.540
Cribado Positivo1.716
Cribado Positivo1.716
Perdidos181
Perdidos181
Incidentes puros191
Incidentes puros191
Pacientes con EAs1.036
Pacientes con EAs1.036
Falsos Positivos489
Falsos Positivos489
2.999.013 EA
Un 6,7 % de los pacientes sufrirán un EA
44.708.000 habitantes
11,18 ‰
6 consultas /año
Qué demandan las víctimas de un error clínico
• Saber qué ha pasado
• Una disculpa
• Compensación del daño
• Saber qué vamos a hacer para que no se
repita en el futuro
Profesional sanitario visto como infalible Sólo se entiende como mala práxis
Los EA tienen directas consecuencias para los
pacientes que los sufren y sus familiares y
amigos
Pero, también los profesionales
(segundas víctimas) y las
instituciones y organizaciones
sanitarias (terceras víctimas)
sufren cuando ocurre un EA.
• Profesional sanitario implicado en un evento adverso inevitable que queda traumatizado por esa experiencia.
• Profesional sanitario implicado en un evento adverso que no es capaz de afrontar emocionalmente la situación.
Albert Wu, The Emergence of Second Victim and Clinician Support
Programs, MITSS, 2011, Boston.
Qué es una segunda víctima
Qué es una tercera víctima
• Institución sanitaria que ve amenazado su
prestigio y el de sus profesionales como
consecuencia de la ocurrencia de un EA con
consecuencias graves en uno o más pacientes.
Denham Ch. TRUST: The 5 Rights of the Second Victim. J Patient
Saf. 2007;3: 107-119.
Consecuencias emocionales, familiares y personales
Consecuencias legales
Pérdida de reputación profesional
Miedo a ser culpado
Consecuencias del EA en las segundas víctimas
Cambia forma de interactuar con
pacientes, su modo de práctica se vuelve
inseguro. Tienen dudas sobre su criterio
profesional.
Frustración, flashbacks,
dificultades de
concentración y tristeza
insatisfacción
laboral, ira y
frustración
Qué sabemos consecuencias a medio plazo
Si el profesional no percibe apoyo de su institución se
multiplican los efectos negativos del impacto del EA
Qué necesitan las segundas víctimas
63%59%
48%
30%
0
10
20
30
40
50
60
70
Hablar con colega
Sentirse competente
validar decisiones clínicas
Reafirmar autoestima
Newman MC.. Arch Fam Med 1996;5:71-5.
Quién está haciendo algo concreto
• Hospital de Missouri. Programa ForYou
• Catholic Healthcare West (Califormia): Programa de apoyo
• National Quality Forum: Programa cuidar del Cuidador
• VA Medical Center in Lexington (Kentucky). Programa Segundas Víctimas
• University of Illinois at Chicago.Análisis Causa-Raíz que incorpora
identificar posibles segundas víctimas
• Johns Hopkins Hospital: Programa de Ayuda a Segundas Víctimas
• Medically Induced Trauma Support Services (Boston): herramientas de
ayuda, desarrollado sitio web
Programa ForYou
Scott S. et.al.Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010,
Apoyo a nivel local (servicio, Unidad, Planta)
Equipo de pares entrenado para dar consejo y
apoyo emocional y profesional
Se movilizan recursos para gestionar los riesgos
y aumentar seguridad del paciente
Intervención de red de apoyo
especializado externa al centro
Trayectoria de la recuperación: 6 etapas
1. Caos y Respuesta al EA
– Caos, confusión, necesidad de averiguar qué pasó
2. Dudas y pensamientos intrusivos persistentes
– Aislamiento, re-evaluación constante
3. Resolver la inquietud por la reputación personal y profesional
– Necesidad de ayuda o consejo de pares, de apoyo institucional
4. Temor a la reacción institucional
– Temor a perder estatus profesional
5. Recibir ayuda emocional
6. Resolver impacto EA
– Abandono/huida, ajuste con afectación, resolución crisis
Scott S, et al Qual Saf Health Care. 2009;18:325–330
Objetivo del proyecto
Conocer la magnitud de la problemática de las segundas víctimas en España tanto en atención primaria (AP) como en hospitales en términos personales y profesionales;
Ofrecer guías de intervención a directivos y responsables de seguridad del paciente;
Reducir las consecuencias negativas que en los profesionales sanitarios (segundas víctimas) tienen los eventos adversos (EA) con consecuencias moderadas o severas para uno o más pacientes;
Fomentar una cultura pro-activa de seguridad en atención primaria y hospitales; y
Promover un comportamiento ético con los pacientes víctimas de un EA.
Participación
8 de 17 CCAA, que en población suponen el 76% de España y el 78% del PIB (INE
2013). Que representan el 75% del total de las altas hospitalarias y el 75% de las
consultas en Atención Primaria (2011).
115 hospitales (participación del 57,8%) y que suponen el 32,1% del total de
hospitales públicos de estas CCAA.
132 áreas, distritos o departamentos de atención primaria (participación del
79,0%).
2. Conocer la magnitud de la
problemática de las segundas víctimas
en términos personales y profesionales y
actuar para prevenir sus efectos
1. Aprender de lo que hacemos entre
todos para ofrecer guías de intervención
a directivos y responsables de seguridad
del paciente
3. Promover un comportamiento ético
con los pacientes víctimas de un EA.
Lo que tenemos en marcha
1. Plataforma online para recoger
experiencia sobre una completa lista de
intervenciones a nivel de los centros.
Pedimos la respuesta de directivos de
hospital y de primaria y coordinadores de
seguridad
2. Plataforma online para recoger las
experiencias de una muestra de
profesionales a partir de la cual extraer
ideas para elaborar herramientas de ayuda
para el conjunto de los profesionales
3. Preparar modelos y herramientas de
ayuda, junto a un protocolo con
recomendaciones sobre cómo actuar para
afrontar el difícil trance de informar a un
paciente o la familia cuando se ha producido
un error clínico con consecuencias graves.
Queremos respetar los derechos de los
pacientes pero ofreciendo seguridad jurídica
a los profesionales
Proyecto gestionado por FISABIO financiado por FIS referencia PI13/0473 y PI13/01220
Qué hemos evaluado
• Cultura de Seguridad
• Plan de Crisis en caso de EA con consecuencias graves
• Transparencia en la comunicación con paciente (o familiares)
• Atención prevista a las segundas víctimas
• Actuación prevista para preservar prestigio institucional (tercera víctima)
AHRQ
IHI
Autoridad sanitaria Australiana y de Nueva Zelanda
Hospitales de Missouri y Boston
Nuestros propios estudios con financiación de Mapfre
MITSS
ORGANIZATIONAL
ASSESSMENT TOOL
FOR CLINICIAN
SUPPORT
Metodología Encuesta on line
Instrumento
Captación Envío de correo masivo a través de correo institucional(doble recordatorio)
Cuestionarios para Hospitales y A PrimariaDiseñados por el equipo investigadorBasados en la literatura existente
Participación
Hospital Universitario Donostia: 112 (52,8%)
Comarca Gipuzkoa: 67 (31,6%)
Comarca Ezkerraldea: 33 (15,6%)
212 encuestas válidas
Perfil profesional n (%)Médico/a 114 (54,8)Enfermero 71 (34,1)Auxiliar de enfermería 7 (3,4)Celador/a 2 (1,0)Otro 4 (6,7)
Qué dicen los profesionales
212 profesionales
Respuestas en las preguntas de la escala de
cultura de seguridad
Atención
Primaria Hospital
(N=100) (N=112)
Media DS Media DS P=
1.1. Contamos con un plan de formación anual en
seguridad del paciente que actúa a distintos niveles:
sensibilización y formación específica (talleres o cursos).
3,6 1,1 3,1 1,3 0,008
1.2. Contamos con un sistema anónimo de notificación
de incidentes y EA que permite recoger una información
útil para evitar riesgos a los pacientes.
4,1 1,0 3,9 1,1 ns
1.3. Cuando se detecta un EA con consecuencias graves
para un paciente se analizan siempre sus causas y cómo
evitarlo en el futuro (aprendemos de la experiencia de
forma sistemática).
3,6 1,1 3,6 1,1 ns
1.4. La mayoría de los errores clínicos que conozco se
deben a fallos de la organización y no a errores humanos.2,7 0,9 2,8 1,0 ns
1.5. La mayoría de los eventos adversos con
consecuencias graves se pueden evitar.3,9 0,8 3,9 0,8 ns
Escala de 1=Totalmente en desacuerdo a 5= Totalmente de acuerdo
Afirma haber recibido formación /
indicaciones sobre cómo informar a un
paciente que ha sufrido un EA
P=0,012
212 profesionales
(1,3)
Escala de 1=Totalmente en desacuerdo a 5= Totalmente de acuerdo
Cuando se produce error clínico resulta difícil
Datos en media212 profesionales
Escala de 0=Nada frecuente a 10=muy frecuente
p=0,02
En los últimos 5 años, he tenido la experiencia
de informar a un paciente (o sus familiares)
que ha sufrido un EA
Datos en %
87 – 41%
212 profesionales
Por experiencia propia o ajena qué pasa cuando
se informa a un paciente que ha sufrido un EA
12
9
24.7
86.6
28.6
26.7
91.9
20.5 El paciente tiene una respuesta
agresiva
El paciente presenta una demanda
Empeora la relación con paciente
El paciente acepta las explicaciones
Aten primaria
Hospital
Datos en %
27 – 12,7%
212 profesionales
150 – 70,7%
43 – 20,3%
31 – 14,6%
P=0,001
Escala de respuesta: SI / NO
En los últimos 5 años, ha sido testigo de un EA
con consecuencias graves para un paciente
Datos en %
127 – 59,9%
p=0,000
212 profesionales
En los últimos 5 años, he conocido a
profesionales que por un EA
Datos en %212 profesionales
Escala de 0=Nada frecuente a 10=muy frecuente
2 – 0,94%
23 – 10,8%
36 – 17%
61 – 28,8%
145 – 68,4%
p=0,015
Síntomas y signos más frecuentes en las
segundas víctimas
Datos en %Valores: Casi siempre/Siempre212 profesionales
Escala de 1=Nunca a 4=Siempre
Profesionales que muestran interés por recibir
formación específica sobre cómo afrontar las
consecuencias de los EA
511 profesionales
Conclusiones
• El sistema anónimo de notificación de incidentes el aspecto mejor
valorado de la cultura de seguridad de la organización.
• El número de profesionales que se han visto cerca de un EA con
consecuencias graves para un paciente es superior al esperado según los
estudios ENEAS y APEAS. Las cifras se ajustan a los datos de los estudios
realizados en Canadá y EEUU (57%).
• Menos de la mitad de los pacientes fueron informados del EA.
• Este trabajo revela que la mayoría de los pacientes reaccionaron de
manera positiva cuando fueron informados de que habían sufrido un EA.
• La sintomatología que presentan los profesionales de nuestra organización
después de un EA se corresponden en el tipo y la frecuencia con la
referenciada en la literatura existente.
• Las consecuencias de los EA en los profesionales avalan la idea de que los
incapacita temporalmente ya que afectan a su juicio clínico.
Conclusiones
• A la vivencia del estrés postraumático hay que añadir el miedo a las
consecuencias legales del EA y a la pérdida de prestigio Profesional.
• Los profesionales no están preparados ni cuentan con apoyo suficiente
para afrontar la información al paciente víctima de AE o para afrontar las
consecuencias emocionales y profesionales del AE.
• Este estudio pone de manifiesto que apenas hay diferencias en la
respuesta como segundas víctimas entre los profesionales de Atención
Primaria y de Hospitales.
Conclusiones
Herramientas
Destrezas
Actitudes
http://calite.umh.es/segundas-victimas
Co-autoría: Lena Ferrús, Pilar Astier, Irene Carrillo,
Merce Guilabert, Fuencisla Iglesias, Susana Lorenzo,
José Angel Maderuelo, Pastora Pérez, Carmen
Silvestre.
VIII Jornada de Seguridad del Pacienteen Atención Primaria.
Bilbao, 22 de mayo de 2015
Gracias por vuestra atención