DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS
Dra. Patricia GalarzaJefa del Servicio Infecciones de Transmisión Sexual
Centro Nacional de Referencia en ITSInstituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
SIFILIS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
� IDENTIFICACION DEL Treponema pallidumpallidum
� SEROLOGIA
Diagnóstico de SífilisDiagnóstico de SífilisPruebas para la Identificación de Pruebas para la Identificación de T. pallidumT. pallidum
� Prueba de Infectividad en Conejo (RIT):Aislamiento y propagación. Uso en investigación.
� Campo Oscuro (DF):Lesiones húmedas, examinación inmediata.Lesiones húmedas, examinación inmediata.
� Inmunofluorescencia Directa (DFA-TP):Ac. Monoclonal o policlonal conjugado. No disponible en el país
� Amplificación de DNA (PCR):Lesiones, LCR, suero y tejidos (Ej: placenta).No están disponibles comercialmente.
DFDF DFADFA--TPTP PCRPCR
Sensibilidad 74-86 % 73-100 % 91 %
Especificidad 85-97 % 89-100 % 99 %
SífilisPruebas diagnósticas en pacientes con úlcera o lesión Pruebas diagnósticas en pacientes con úlcera o lesión
Categoría Estándar Estándar Investigación
Complejidad de la técnica Fácil Moderado Complejo
Costo promedioen pesos
1,20 9 44
En las pruebas microscópicas un resultado negativo no descarta la infección
Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)
Técnica : Floculación de liposomas
Antígeno : Solución alcohólica de cardiolipina, colesterol y l ecitina
Detectan : “Reaginas” IgG e IgM anti material lipídico
Método : Cualitativo (pesquiza) y cuantitativo (seguimiento)
Sífilis: Diagnóstico SerológicoSífilis: Diagnóstico SerológicoPruebas No Pruebas No Treponémicas (PNT)Treponémicas (PNT)
Suero ySuero yLCR
VDRLVDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Inactivación del suero a 56°C Microscópica
Placa
Plasma y Suero
USRUSR (Unheated Serum Reagin). Sin inactivación del suero (cloruro de colina). Estable (EDTA)
RPRRPR (Rapid Plasma Reagin)Con partículas de carbón. Tarjetas con círculos de 18mm
Macroscópica
TarjetaTRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)
Sífilis: Diagnóstico SerológicoSensibilidad y especificidad de las pruebas no treponémicas
PruebaPruebaSensibilidad (%) por estadío de sífilis no tratada (rango)Sensibilidad (%) por estadío de sífilis no tratada (rango) Especificidad (%) Especificidad (%)
NoNo--sífilis sífilis (rango)(rango)
CompleComplejidad jidad de la de la
pruebapruebaPrimarioPrimario SecundarioSecundario LatenteLatente TerciarioTerciario
VDRLVDRL 78 (74-87) 100 96 (88-100) 71 (34-94) 98 (96-99) Fácil
RPRRPR 86 (77-99) 100 98 (95-100) 73 98 (93-99) Fácil
USRUSR 80 (77-86 100 95 (88-100) - 99 Fácil
Costos por determinaciónUSR: $ 0,05VDRL: $ 0,07RPR: $ 0,57 – 0,86
Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)
Pruebas No TreponémicasDificultades en el diagnóstico
Toda prueba no treponémica reactiva debe ser confirmada
por una prueba treponémica (>8dils)
Pueden ser negativas en sífilis primaria y tardía
Los títulos muy altos pueden dar reacciones falso
negativas por el fenómeno de prozona.negativas por el fenómeno de prozona.
Falso reactivas:
• Enfermedades agudas: virales, parasitarias.
• Enfermedades crónicas: colágenopatías, lepra, cancer, enf.autoinmunes.
• Vejez
• Embarazo
• Drogacción
FTA-Abs Absorción de Anticuerpos
Treponémicos Fluorescentes
(IgG+IgM)
Hemaglutinación (TPHA) Aglutinación de partículas
(TPPA)(IgG+IgM)
ELISA Indirecto
Ag. sonicado deT. pallidum o Ag recombinantes
(IgG+IgM)
“Western Blot”IgG
Sífilis: Diagnóstico SerológicoSífilis: Diagnóstico SerológicoPruebas Pruebas Treponémicas (PT)Treponémicas (PT)
Sensibilidad similar, salvo para sífilis 1ª.
Suero y plasmaSuero y plasma
Afectada por variaciones de equipamiento, reactivos, e
interpretación. Suero y LCRSuero y LCR
47KD
17KD15,5KD
Suero y LCRSuero y LCR
SueroSuero
Falsos positivos:Falsos positivos:Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico
y otras colagenopatías.y otras colagenopatías.Resolución de Resolución de casos difícilescasos difíciles
J. Rheumatol 1999; 26:2448-53
Es un método específico
Sífilis: Diagnóstico SerológicoSensibilidad y especificidad de las pruebas treponémicas
Categoría Categoría EstándarEstándar
Sensibilidad (%) por estadío de sífilis no tratada Sensibilidad (%) por estadío de sífilis no tratada (rango)(rango)
Especificidad Especificidad (%) (%)
No SífilisNo SífilisCostoCosto Complejidad Complejidad
de la pruebade la prueba
PrimarioPrimario SecundarioSecundario LatenteLatente TerciarioTerciario
FTAFTA--ABSABS 84 (70-100) 100 100 96 97 (84-100) $ 3,5 Complejo
TPHA/TPHA/76 (69-90) 100 97 (97- - 99 (98-100)
$ 3/ Moderado
TPHA/TPHA/TPPATPPA
76 (69-90) 100 97 (97-100) - 99 (98-100)
$ 3/ $ 6
Moderado
Categoría Categoría Provisoria/InProvisoria/In--
vestigaciónvestigaciónSensibilidadSensibilidad EspecificidadEspecificidad CostoCosto Complejidad Complejidad
de la pruebade la prueba
Pruebas Pruebas rápidasrápidas 85-97,7% 92,8-98% $ 7,3 fácil
ELISA ELISA indirectoindirecto 82-98,3% 70,2-99% $ 2,5 Moderado
Western Western blotblot 90-100% 99% - Complejo
Pruebas TreponémicasConsideracionesConsideraciones
�� ComoComo loslos nivelesniveles dede anticuerposanticuerpos detectadosdetectados concon laslas pruebaspruebastreponémicastreponémicas nono sese correlacionancorrelacionan concon lala actividadactividad dede lala infección,infección, seseinformaninforman enen formaforma cualitativa,cualitativa, comocomo "reactivo""reactivo" oo "no"no reactivo“reactivo“
�� CarecenCarecen dede utilidadutilidad parapara controlarcontrolar lala respuestarespuesta alal tratamiento,tratamiento, puespues�� CarecenCarecen dede utilidadutilidad parapara controlarcontrolar lala respuestarespuesta alal tratamiento,tratamiento, puespuesfrecuentementefrecuentemente quedanquedan reactivas,reactivas, inclusoincluso despuésdespués dede curadocurado elelpacientepaciente..
�� LosLos falsosfalsos positivospositivos dede FTAFTA--absabs sonson muymuy rarosraros ((11%%)) yy puedenpueden verseverseenen pacientespacientes concon nivelesniveles elevadoselevados dede gammagamma globulinasglobulinas ooanticuerposanticuerpos antinucleares,antinucleares, embarazadas,embarazadas, conectivopatías,conectivopatías, cirrosis,cirrosis,anemiaanemia hemolíticahemolítica autoinmune,autoinmune, diabetesdiabetes tipotipo I,I, etcetc..
CNR ETS-INEI-MALBRAN
% d
e pa
cien
tes
con
sero
logí
a re
activ
a
Sin tratar
Patrones de reactividad serológica en pacientes con sífilisPatrones de reactividad serológica en pacientes con sífilis
Bulletin of the World Health Organization, June 2004, 82
% d
e pa
cien
tes
con
sero
logí
a re
activ
a
Semanas Tiempo post infección AñosInicio Infección
Estadiosclínicos de sífilis
Primario Secundario Latente(Asintomática)
Terciario
Chancro Rash
Tratada
Recordar…� El seguimiento de la caída de los títulos en las PNT
deberían hacerse con la misma técnica y si es posible, en el mismo laboratorio para efectuar comparaciones.
� Diferencias de + o – 1 dilución no tiene valor para decir que existe aumento o disminución de los títulos (Ej: de 2dils a 4 dils o 1 dils)2dils a 4 dils o 1 dils)
� Cuando se habla de incremento de 4 veces en el título más reciente comparado con resultados anteriores se refiere a 2 diluciones, ej: 2dils a 8dils.
� Y que por otra parte, el tiempo de descenso de 4 veces el titulo después del tratamiento, parece ser más largo con RPR que con VDRL/USR.
SífilisSerología: Interpretación
VDRL/USR/RPRVDRL/USR/RPR TPTP--PA PA /HA/HA--TP/FTATP/FTA--absabs DiagnósticoDiagnóstico
Reactiva Reactiva Sífilis actual o pasada
Reactiva No reactiva Inespecífico (otras Reactiva No reactiva Inespecífico (otras patologías)
No reactiva Reactiva
Sífilis tratada, sífilis primaria muy reciente, sífilis tardía o reacción
de prozona en sífilis secundaria
No reactiva No reactivaAusencia de infección
o período de incubación de sífilis
DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS CONGÉNITACONGÉNITA
Un desafío para el equipo de salud
17,513,3
18,6
38,745
27,330,7
39,9
58,1 60,6
97,2
106,3113,8
84,778,8
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060
20
40
60
80
100
120
140
Tas
as x
100
000
N
acid
os V
ivos
Sífilis Congénita Casos 119 89 125 255 304 189 210 274 408 414 675 742 838 603 561
Nº de casos de Sífilis Congénita en Argentina
Año 1992-2007 (Por 100.000 Nacidos Vivos)
600
700
800
900
Nº
de
caso
s Si
filis
Co
ngé
nit
a
Tasa de Sífilis Congénita
Año 1992-2006 (Por 100.000 Nacidos Vivos
Fuente: SINVE. Año 2007Fuente: SINVE. Año 2007
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Casos 119 89 125 255 304 189 210 274 408 414 675 742 838 603 561 768
0
100
200
300
400
500
Nº
de
caso
s Si
filis
Co
ngé
nit
a
Tasa de Sífilis Congénita por Región
Año 1992-2006 (Por 100.000 Nacidos Vivos)
Fuente: SINVE. Año 2007Fuente: SINVE. Año 2007
751 861
Casos de Sifilis Congenita. SINAVE
Total PAIS ARGENTINA
20052006
20072008
20092010
751669
861
670644
587
� En el útero por el pasaje transplacentario de T. pallidum.
La infección del recién nacido puede producirse:
Transmisión
transplacentario de T. pallidum.
� Por el contacto con una lesión durante el pasaje a través del canal de parto.
Es importante en la embarazada con lúes
clasificar la etapa en que se encuentra la
enfermedad, pues de ello enfermedad, pues de ello depende el tratamiento,
el seguimiento y el efecto sobre el feto.
Sífilis Primaria: 70%
Sífilis Secundaria: 100 %
Transmisión vertical en mujeres no tratadas
Sífilis Secundaria: 100 %
Sífilis Latente Temprana: 40 %
Sífilis Latente Tardía: 10 %
ResultadoPrimaria y secundaria
Latente temprana
Latente tardía Normal
Prematurez
50 %
20 % 9 % 8 %
Resultado del embarazo en relación al estadio de la sífilis materna
50 %
Muerte fetal 20 % 11 % 1 %
Sífilis congénita
50 % 40 % 10 % 0
Niño sano 0 20 % 70 % 90 %
Fiumara N, et al: N Engl J Med 247:48,1952
DIAGNOSTICO DE SIFILIS CONGENITADIAGNOSTICO DE SIFILIS CONGENITA
11• Historia materna• Historia materna
22• Exámen físico del recién nacido• Exámen físico del recién nacido
33• Investigaciones de Laboratorio• Investigaciones de Laboratorio
Sífilis congénitaEvaluación de RN expuestos
• La madre con USR/VDRL (+):� Tiene sífilis confirmada ?
� Fue adecuadamente tratada ?� Fue adecuadamente tratada ?
� Fue adecuadamente seguida ?
� Su pareja sexual fue tratada?
• Tiene síntomas compatibles?
Se considera madre adecuadamente tratada y seguida, cuando:
• El tratamiento fue con penicilina.
• Recibió 3 dosis separadas por 1 semana cada una (a
menos que demuestre que la infección tiene menos de 1 año
de evolución).
• La última dosis fue hace más de 1 mes.
• Tiene USR/VDRL materna mensual para el
seguimiento, con títulos estables o en descenso (se
considera normal los títulos de PNT que permanecen estables
durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego
comienzan a descender)
RECIENTE TARDÍA
ANTES/HASTA LOS 2 AÑOS DESPUÉS DE LOS 2 AÑOS
Las manifestaciones clínicas después del nacimiento son
divididas arbitrariamente en:
SIFILIS CONGENITA
ANTES/HASTA LOS 2 AÑOS DESPUÉS DE LOS 2 AÑOS
NIÑO APARENTEMENTE SANO
2/3 son asintomáticos
al nacer
LESIONES MÚLTIPLES AL
NACER O ANTES DE LOS 2 AÑOS
MÚLTIPLES LESIONES PERMANENTES
• Lesiones mucocutáneas
• Rinitis
• Retraso madurativo.
• Restricción del crecimiento.
• Seudoparálisis.
• Adenomegalias generalizadas.
•• PrematurezPrematurez..
Manifestaciones clínicas de la sífilis temprana
•• PrematurezPrematurez..
•• Retardo de crecimiento Retardo de crecimiento intrauterino.intrauterino.
•• HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia, , hepatitis, ictericia.hepatitis, ictericia.
•• Anemia, Anemia, trombocitopeniatrombocitopenia..
•• Síndrome Síndrome nefróticonefrótico..
•• Neumonitis.Neumonitis.
•• Alteración oftalmológica.Alteración oftalmológica.
•• Eritema Eritema maculopapularmaculopapular con con descamación descamación periorificialperiorificial
• Anomalías en la dentición
permanente.
• Enfermedad ocular: uveítis,
corioretinitis, queratitis.
• Sordera del octavo par.
Manifestaciones clínicas de la sífilis tardía
• Sordera del octavo par.
• Compromiso de huesos y
articulaciones.
• Manifestaciones neurológicas:
retraso mental, convulsiones.
Diagnóstico de certeza de SífilisIdentificación del T. pallidum en lesiones
Campo Oscuro
Exámen inmediato
Lesión húmeda
Amplificación de ADN (PCR)
Lesión húmeda
Derivar al CNR Malbrán en hisopo seco
Lesión húmeda
No disponible comercialmente
Prueba CO DFA-TP PCR
Sensibilidad 74-86% 73-100% 91%
Pruebas para la detección de T. pallidum
Sensibilidad y Especificidad
Especificidad 85-97% 89-100% 99%
Complejidad Fácil Moderado Complejo
UsoConsultorio -laboratorio
Lab. Intermedio / referencia
Lab. referencia
En las pruebas microscópicas un resultado negativo no descarta la infección
Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)
Inmunoglobulinas G:Inmunoglobulinas G:Transferencia pasiva de IgG materna al niño a través de placenta.
Las pruebas clásicas detectan IgG, en el neonato identifican serología materna.
VDRL: descenso a los 3 meses, desaparición entre los 6 a 12 meses.
TP-PA, FTA-Abs: desaparición en 1 año a 18 meses.
SIFILIS CONGENITA: Problemas Serológicos
Inmunoglobulinas M:Inmunoglobulinas M:Molécula de mayor tamaño, no atraviesa placenta.
Su detección en neonato indica infección.Su detección en neonato indica infección.
Falsos reactivos:Falsos reactivos: Factor reumatoideo (IgM del niño contra IgG materna).
Falsos negativos:Falsos negativos: Bloqueo de receptores IgM por la IgG materna.
Solución: Solución: Fraccionamiento de distintas Ig en suero del neonato para separar IgM
(filtración por columnas, HPLC)
PRUEBAS NO TREPONEMICAS: Consideraciones
� Siempre realizar el par
serológico Madre/RN
� No utilizar sangre de cordón � No utilizar sangre de cordón
debido a la existencia de
falso positivos
� Un título 4 veces mayor que
el de madre, es una fuerte
sugerencia de SC
Sólo un 22% de las muestras
pareadas cumplen este
requisito!!
FTA-Abs 19S IgMELISA De Captura
Ac anti IgM humana (Captia Syphilis M)
“Western Blot”IgM
PRUEBAS TREPONÉMICAS : DETECCIÓN DE IGM Muestra: Suero, liquido cefalorraquídeo
Categoría provisoriaCategoría Investigación
Categoría Investigación
47
15.5
17
SUEROLCR
Líquido amnióticoSINTOMÁT. ASINTOMAT.
Detección Ac. Detección Ac. IgMIgM antianti--TPTP
19 S IgM FTA-Abs 73 2 - -
SIFILIS CONGENITA: Perspectivas diagnósticas
19 S IgM FTA-Abs 73 2 - -
ELISA de captura 88 3 - -
WESTERN BLOT 92 92 -- 100100 22 - 42 33 -
Detección DNA de TPDetección DNA de TP
PCR 86 17 8383 100100
El 80% de los RN caen dentro de esta categoría!!
Diagnóstico de NeurosífilisConsideraciones
� En ausencia de contaminación con sangre la VDRLVDRLtiene altaalta especificidadespecificidad, pero es poco sensible (30 a70%). Una VDRL reactiva es suficiente paradiagnosticar neurosífilis, pero el negativo no ladescarta.
�� FTAFTA--absabs en LCR, es muymuy sensiblesensible pero pocoespecífica. Si es negativa la neurosífilis es muyimprobable, pero el resultado reactivo carece devalor, porque los anticuerpos de clase IgGresponsables de la reactividad de esta pruebaatraviesan la barrera hematoencefálica y además unaínfima cantidad de sangre contaminando el LCR essuficiente para dar un falso positivo.
CNR ETS-INEI-MALBRAN
La VDRL es la única prueba validada para ser utilizada en LCR
UnaUna vezvez queque sese haha completadocompletado lala investigacióninvestigación inicialinicial dede unauna prueba,prueba, elelCDCCDC establecióestableció trestres categoríascategorías dede evaluaciónevaluación porpor laslas cualescuales debedebeprogresarprogresar lala mismamisma hastahasta alcanzaralcanzar lala estandarizaciónestandarización..
�� CategoríaCategoría dede investigacióninvestigación:: DebeDebe tenertener unun formatoformato adecuadoadecuado paraparahacerhacer estudiosestudios enen paraleloparalelo concon unun ensayoensayo estándarestándar parapara definirdefinir susuutilidadutilidad clínicaclínica yy dede laboratoriolaboratorio.. InformeInforme:: “El“El resultadoresultado obtenidoobtenido nono
SífilisSífilisCategorías de las pruebas diagnósticasCategorías de las pruebas diagnósticas
utilidadutilidad clínicaclínica yy dede laboratoriolaboratorio.. InformeInforme:: “El“El resultadoresultado obtenidoobtenido nonodebedebe serser usadousado comocomo únicoúnico criteriocriterio parapara laslas decisionesdecisiones médicas”médicas”..
�� CategoríaCategoría ProvisoriaProvisoria:: AlAl menosmenos debedebe serser tantan sensiblesensible yy específicaespecíficacomocomo elel ensayoensayo estándarestándar concon elel cualcual fuefue comparadacomparada.. ProbadaProbada enenmúltiplesmúltiples estudiosestudios clínicosclínicos concon resultadosresultados publicadospublicados.. AprobaciónAprobación dedelala FDAFDA..
�� CategoríaCategoría EstándarEstándar:: ProbadoProbado enen grangran escalaescala enen estudiosestudios hechoshechos porporgruposgrupos independientesindependientes deldel fabricantefabricante.. PublicacionesPublicaciones queque indiquenindiquenqueque eses útilútil parapara elel diagnósticodiagnóstico..
Centro Nacional de Referencia en ITSInstituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
[email protected]@anlis.gov.ar