1. RESERVORIOS, ACCESO VENOSO DE LARGA DURACIN. ABORDAJE Y
COMPLICACIONES AUTORES Corella Calatayud, J.M. Fuster Diana, C.
Vzquez Prado, A. Corella Mas, J.M. Galbis Caravajal, J.M. Mas Vila,
T. Rabadn Hontangas, R. Corella Mas, L. Roig Vila, J.V. Rodriguez
Miquel, V. Silvestre Alcaide, M. Vzquez Tarragn, A. Roig Revert, P.
Canelles Corell, E. Hernndez Sanruperto, F. Carrillo de Albornoz,
G. Con el auspicio de la Sociedad Valenciana de Ciruga
2. 2 Agradecimientos: Agradezco de todo corazn a aquellos que
han confiado en mi, demostrando su respeto y amistad, sobre todo a
mi mujer y a mis hijos.
3. 3 INDICE PROLOGO 1. INTRODUCCION 2. CONCEPTO DE CATETER
VENOSO DE ACCESO PERMANENTE Y RESERVORIO SUBCUTANEO. 3.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS SISTEMAS DE ACCESO VENOSO
PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTANEO. 3.1. Indicaciones 3.2.
Contraindicaciones 4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DISPOSITIVOS
DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTANEO. 4.1.
Ventajas. 4.2. Inconvenientes. 5. TIPOS DE RESERVORIOS Y COMPOSICIN
DEL MATERIAL EN QUE ESTAN FABRICADOS. 6. VIAS DE ACCESO VASCULAR.
6.1.Venotoma. 6.2. Acceso percutneo. 7. TECNICA DE COLOCACION DEL
SISTEMA DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTANEO. 7.1.
Procedimiento de colocacin por diseccin. 7.2. Procedimiento para la
colocacin por va percutnea. 8. COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIN
VASCULAR. 8.1. Complicaciones ligadas a la puncin. 8.2.
Complicaciones ligadas al catter. 9. CONTROL Y FIJACIN DEL SAVP.
9.1. Control. 9.2. Fijacin. 10. CUIDADOS DE LOS SAVP. 10.1.
Cuidados locales. 10.2. Vigilancia del catter. 11.INDICACIONES DE
RETIRADA DEL SAVP. 12.BIBLIOGRAFA.
4. 4 PROLOGO. Los sistemas de acceso venoso central, bien
mediante reservorios de implantacin subcutnea o catteres
exteriorizados, constituyen un sistema eficaz y seguro para acceder
al rbol vascular sin necesidad de utilizar de forma directa las vas
venosas perifricas. Es por ello que estos sistemas van ganando
terreno de manera progresiva como mtodo de administracin de
frmacos, al conseguir un acceso a una vena central que se puede
mantener durante mucho tiempo. La necesidad de realizar repetidas
punciones en este tipo de pacientes conlleva a la trombosis de
parte del sistema venoso superficial. Por otro lado, la bsqueda y
puncin de las venas perifricas resulta con frecuencia dolorosa y
difcil, provocando gran frustracin tanto en el paciente como en el
personal de enfermera. Estos problemas pueden evitarse usando un
reservorio totalmente implantable subcutneo o un catter
parcialmente implantable. Los sistemas de acceso venoso permanente
(SAVP) entre otras ventajas, propician una mejor calidad de vida ya
que resultan muy cmodos para el paciente que se ve sometido a
punciones venosas repetidas, permitindole adems una mayor libertad
de movimientos y evitando el dolor de la puncin al transformar la
inyeccin intravenosa en una sencilla inyeccin subcutnea. Otra de
las grandes ventajas que presentan estos sistemas es que reducen el
riesgo de infeccin, puesto que la piel acta como proteccin natural
frente a las infecciones, reduce el coste sanitario y es fcil de
implantar y utilizar. Todo ello ha originado que en los ltimos aos
la colocacin de estos dispositivos recibido un importante impulso,
existiendo en estos momentos 400.000 pacientes aproximadamente, con
SAVP implantados en todo el mundo y resultados positivos. A pesar
de que presenta una serie de inconvenientes nada despreciables, la
necesidad de acceder a una vena central de manera
5. 5 permanente, ha llevado a no poder prescindir de su
utilizacin, siendo en la actualidad de uso corriente en los centros
hospitalarios. Estas evidencias son lo que nos ha motivado a la
realizacin de esta pequea monografa con el fin de que pueda servir
de gua para aquellos cirujanos que se inicien en la tcnica de
colocacin de estos sistemas.
6. 6 1. INTRODUCCION. La necesidad de infundir sustancias
teraputicas de manera continuada, a grandes dosis, de forma
repetitiva, de administrar frmacos muy irritantes, de realizar
extracciones de muestras de sangre frecuentes, es decir, de acceder
al sistema venoso de forma habitual y prolongada, disponiendo para
ello de una buena vena, con alto flujo y calibre, es lo que ha
llevado a buscar la forma de conseguirlo sin lesionar de forma
reiterada al paciente ni a su sistema venoso. Esto se ha logrado
hoy da mediante la instauracin de sistemas de acceso venoso
prolongado, comnmente denominados reservorios, por ser unos
dispositivos que tiene una cmara que acta como tal. Estos sistemas
de acceso venoso permanente o sistemas de reservorios venosos
subcutneos, han supuesto un avance muy importante en el manejo de
pacientes de determinadas especialidades medico-quirrgicas que
requieren tratamientos prolongados endovenosos, tales como enfermos
oncolgicos, hematolgicos, pacientes VIH y casos especficos que
requieren necesariamente nutricin parenteral de larga duracin,
tales como pacientes con sndrome de intestino corto o sndrome de
malabsorcin, ya que con estos dispositivos se ha logrando poder
realizar una terapia prolongada de forma cmoda y con fcil. El
inters por conseguir un acceso cmodo y duradero al sistema venoso
del paciente viene desarrollndose desde hace dcadas, siendo cada
vez mayor segn el progreso de la teraputica. La primera publicacin
sobre catteres venosos de acceso central la realiz Aubaniac en el
ao 1952. Desde esta fecha, se han venido utilizando con distintas
funciones y se han realizado diferentes modificaciones tanto en su
fabricacin, como en su colocacin o funcionalidad. Sin embargo, los
primeros y ms modernos catteres de silicona no se introdujeron
hasta la dcada de los aos 70, siendo pionero Broviac en 1973 y
posteriormente Hickman en 1979. Es a partir de entonces cuando se
inicia el verdadero desarrollo de su empleo, logrndose el
tratamiento de diferentes
7. 7 patologas que, anteriormente, la dificultad de acceder al
sistema venoso de forma continuada, modificaba la actitud
teraputica. En la actualidad, las reas de la Medicina que de una
forma ms evidente se han beneficiado del gran desarrollo alcanzado
estos sistemas son sobre todo las reas de cuidados crticos,
dilisis, soporte nutricional y oncologa, siendo las indicaciones ms
generalizadas para su utilizacin la administracin de quimioterapia,
la nutricin parenteral, los tratamientos antibiticos prolongados,
y, con menor frecuencia, las transfusiones, las plasmafresis, el
acceso para hemodilisis y la analgesia controlada por el propio
paciente.
8. 8 2. CONCEPTO DE RESERVORIO, SISTEMA VENOSO DE LARGA
DURACION. Los catteres venosos de acceso permanente, tambin
denominados accesos implantados, son dispositivos con mltiples y
distintas variedades, diseados con el fin de facilitar un acceso
duradero al sistema vascular y, de este modo, proporcionar al
paciente la teraputica recomendada en cada patologa, de forma
rpida, cmoda, segura y con las mnimas complicaciones. Desde los
primeros catteres de silicona de los profesores Broviac y Hickman
hasta la actualidad se ha avanzado mucho, tanto en la calidad del
material utilizado en su fabricacin como en su diseo, de forma que
hoy da son cmodos de colocar, escasamente molestos para el paciente
y de fcil manejo. Inicialmente, los catteres se fabricaban con
polietileno, polivinilo o nylon. La rigidez de estos materiales
permita su fcil manejo, pero eran muy trombognicos, ocasionando
serias complicaciones. Posteriormente se han ido modificando los
componentes, introduciendo en su fabricacin materiales
fluorocarbonos en forma de Tefln TFE (Tetrafluoroetileno) y Tefln
FEP (un polmero de hexafluoropropileno y tetrafluoroetileno) que
son ms flexibles, lo que en ocasiones dificulta su introduccin,
pero menos trombognicos, evitando as graves inconvenientes. Los
sistemas de acceso venoso se clasifican en tres grupos principales:
1. Percutneos, no implantables ni tunelizados. Suelen utilizarse
por periodos cortos de tiempo, entre unos das y un mes. Se insertan
generalmente por vena subclavia o yugular. Una alternativa
interesante son los catteres venosos centrales insertados
perifricamente. Se insertan va perifrica en la vena cava superior,
generalmente por las venas ceflica o baslica. Son fciles de
mantener y se asocian a pocas complicaciones mecnicas. 2.
Percutneos, parcialmente implantables y tunelizados. Son los
catteres de Hickman, de Broviac, de Groshong, o de Quinton, que se
utilizan para periodos de tiempo ms largos o si se necesita un
acceso permanente.
9. 9 3. Subcutneos, totalmente implantables, con sistema de
reservorio subcutneo. Los catteres totalmente implantables,
reservorios o puertos en la literatura inglesa (port-a-cath) estn
totalmente alojados bajo la piel y no exteriorizados parcialmente.
Usados para acceso a largo plazo o permanente. Son muy tiles en los
casos en los que el acceso no se requiere que sea continuado sino
intermitente, con perodos de no utilizacin. Este tipo de catter de
larga duracin con reservorio es el tipo de acceso venoso
protagonista de esta monografa. Dentro de las distintas
posibilidades de denominacin, les llamaremos sistema de acceso
venoso permanente con dispositivo de reservorio subcutneo (SAVP).
Estos sistemas son implantables por tcnica quirrgica y constan de
una cmara de inyeccin, confeccionada con un material de acero
quirrgico (titanio) o polister plstico, que incluye una membrana
autosellante de silicona, a la cual se accede mediante puncin
percutnea con una aguja angulada.
10. 10 En la imagen superior se muestra la fotografa de dos
cmaras reservorios, el de ms debajo de doble cmara. Esta cmara es
lo que comnmente se denomina reservorio y puede ser nica o doble,
con dos cmaras independientes. Posee puntos para sutura en los
laterales de su base que permiten su anclaje, para evitar de este
modo su torsin o desplazamiento. La cmara o reservorio generalmente
se introduce subcutneamente en la parte anterior del hemitrax,
aunque pueden situarse en otras localizaciones anatmicas. A ella
est conectado un catter flexible, radiopaco, de silicona o
poliuretano, de una o doble luz, que tras un pequeo trayecto
subcutneo, se introduce en la vena, quedando su extremo distal
alojado a nivel de la unin de la vena cava superior con la aurcula
derecha.
11. 11 Esquema de un SAVP implantado. El SAVP consta de una
cmara reservorio conectada a su vez a un catter que es el que se
introduce en el interior de la vena. 1 y 2. Cmara-reservorio. 1.
Membrana de silicona. 2. Cmara. 3: Catter de silicona. 4. Vena. 5.
Piel. 6. Tejido celular subcutneo.7. Aponeurosis. 8. Msculo 9.
Jeringa y aguja de inyeccin. En el recuadro superior derecho se
muestra en tamao aumentado la conexin del catter a la cmara
reservorio. 1. El catter se alinea con el vstago de salida de la
cmara reservorio. 2. Se inserta el catter hasta la mitad del vstago
de salida de la cmara, sin llegar a cubrirlo totalmente. 3 Se
introduce hasta el tope el conector del catter quedando en contacto
con la pared de la cmara reservorio. 3 4 2 6 7 5 8 1 9 1 2 3
12. 12 3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS RESERVORIOS,
SISTEMAS DE ACCESO VENOSO DE LARGA DURACIN. Desde la primera
descripcin de la canulacin de la vena subclavia por el profesor
Aubaniac a principio de los aos 50, la tcnica de acceso venoso, el
dominio de las estructuras anatmicas y la mejora de los
dispositivos usados, han experimentado un gran desarrollo,
habindose logrado que los riesgos relacionados con la canulacin
vascular sean mnimos. En la actualidad, la tcnica de Seldinger es
la ms utilizada y estandarizada, de modo que su empleo para la
canulacin vascular ha logrado un gran descenso de las
complicaciones relacionadas con la insercin de catteres vasculares.
La canalizacin venosa central es un procedimiento invasivo, cuya
indicacin debe ser valorada de una forma rigurosa y realizarse con
una tcnica apropiada, con eleccin de la va de acceso ms conveniente
y seleccin del catter adecuado. Es importante, para conseguir mayor
seguridad y menos yatrogenia en la realizacin del implante del
catter, que la colocacin del mismo sea efectuada por equipos
experimentados, con gran conocimiento de la mejor va de acceso en
relacin con el paciente a tratar y de las complicaciones que puedan
surgir. 3.1. Indicaciones. Las situaciones que habitualmente
justifican la necesidad de la colocacin de catteres centrales o
SAVP son: Necesidad de infusin rpida de fluidos cuando no se
dispone de una va venosa perifrica adecuada Necesidad de infusin de
frmacos flebotxicos durante tiempo prolongado: KCl, antibiticos,
etc. Necesidad de infusin de frmacos vasoactivos Administracin de
soluciones hiperosomolares, con una osmolaridad superior a 700
miliosmoles, tales como la nutricin parenteral total Monitorizacin
de presin venosa central Obtencin frecuente de muestras sanguneas
para anlisis de laboratorio Ausencia de red perifrica accesible:
shock, trombosis, obesidad
13. 13 Acceso a tcnicas radiolgicas dirigidas tanto al
diagnstico como a la teraputica Acceso vascular rpido ante la
necesidad de implantacin de marcapasos provisional Canulacin
arterial para monitorizacin de tensin arterial y obtencin frecuente
de muestras para anlisis de gases sanguneos. Cauterizacin de
arteria pulmonar para monitorizacin hemodinmica, obtencin de
muestras sanguneas para anlisis de gases distales y proximales,
posibilidad de calculo de gasto cardiaco y resistencias vasculares
3.2. Contraindicaciones. Como cualquier tcnica quirrgica, la de
cateterizacin vascular, con o sin SAVP, tiene una serie de
contraindicaciones, que impiden de modo absoluto su colocacin o
bien o realizarla con una gran precaucin. Entre las
contraindicaciones absolutas estn: Trombosis completa del sistema
venoso profundo, como ocurre en el sndrome de vena cava superior
Fiebre de origen no conocido o inexplicable Neutropenia absoluta
Las contraindicaciones relativas, que obligan a valorar la estricta
necesidad de su implantacin, ventajas para el paciente y posibles
inconvenientes estn: Alteraciones de la coagulacin: trombopenia,
anticoagulacin, coagulacin intravascular diseminada, etc. Lesiones
cutneas y/o spticas en los posibles puntos de puncin o en su
proximidad Estado sptico no controlado Historia previa de acceso
vascular con produccin de neumotrax, trombosis venosa profunda o
infeccin de la va de acceso venoso Paciente no colaborador
14. 14 Paciente politraumatizado en el que se sospeche o haya
conocimiento de fractura de escpula o clavcula, lesin de la vena
subclavia, innominada o cava superior Anomalas anatmicas seas,
adenopatas cervicales o mediastnicas, tumores de tejidos blandos,
ciruga torcica previa, trayecto venoso anmalo conocido, ciruga
reconstructora del cuello Volumen corporal del paciente
insuficiente para dar cabida al tamao del dispositivo a implantar
Paciente alrgico a los materiales contenidos en el dispositivo
Paciente con grave enfermedad crnica pulmonar obstructiva
Antecedentes de irradiacin en el lugar de colocacin del SAVP Cuando
los factores locales del tejido impidan la adecuada estabilizacin
del dispositivo y/o su posterior acceso Neoplasia pulmonar Neumona
homolateral
15. 15 4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DISPOSITIVOS
RESERVORIOS DE ACCESO VENOSO DE LARGA DURACION. Los dispositivos de
SAVP presentan una serie de ventajas que los hacen muy necesarios
en el tratamiento de determinadas patologas, de ah su gran
desarrollo y utilizacin en la ltima dcada. Ejemplo de ello es que
casi han llegado a convertirse en imprescindibles en tratamientos
oncolgicos para administracin prolongada de quimioterpicos. 4.1.
Ventajas. Entre las mltiples ventajas que presenta la utilizacin de
estos dispositivos estn: Disponer de una va venosa central
accesible, rpida y fcil de utilizar para personal cualificado, con
baja tasa de complicaciones Disminucin del riesgo de infecciones y
flebitis Permite una buena movilidad y gran confort para el
paciente Buena posibilidad de tratamiento ambulatorio Necesidad de
cuidados mnimos si se realizan de forma protocolaria El tiempo de
permanencia del sistema de acceso venos puede ser prolongado (aos)
Es un sistema cerrado con disminucin del riesgo de infeccin y
flebitis 4.2. Inconvenientes. Estos sistemas, a pesar de grandes
ventajas que aportan, o quizs en parte por ellas, tambin estn
gravados por una serie de desventajas frente a un acceso vascular
mediante venoclisis normal, ya que hay: Necesidad de aguja especial
para acceder al reservorio Es posible el desplazamiento de la aguja
de inyeccin al reservorio con la extravasacin consecuente del
liquido a infundir Tienen un precio elevado, que suele oscilar
entre los 360 y 600 (60.000 y 100.000 pesetas aproximadamente)
dependiendo del tipo y sin contar material auxiliar de quirfanos y
honorarios del equipo quirrgico Su colocacin requiere un
procedimiento quirrgico
16. 16 5. TIPOS DE RESERVORIOS Y COMPOSICIN DEL MATERIAL EN QUE
ESTAN FABRICADOS. Los reservorios constan de una cmara que se
implanta debajo de la piel, en la que se punciona para la
administracin de la sustancia teraputica, y de un catter que va
conectado a la cmara y que es introducido en la vena. Segn tengan
una o dos cmaras o reservorios, los sistemas de acceso venoso
permanente pueden ser de una va o de doble va. En la actualidad y
como y de manera excepcional, estn empezando a utilizarse los de
triple va. Los de doble va son utilizados en general para: La
administracin simultnea de productos incompatibles Una va para
infusin continua y otra para administracin en bolus Administracin
de volmenes elevados en ambas vas a la vez Alternancia en los
puntos de infusin En la imagen superior se puede ver el esquema de
un SAVP.
17. 17 En cuanto al material empleado en la canalizacin
vascular y colocacin de reservorios, es sobre todo el conocimiento
de la tecnologa y materiales de fabricacin de los catteres y
cmaras, lo verdaderamente importante a la hora de elegir los ms
adecuados. El catter ideal debera no ser trombognico, tener una
relativa rigidez a temperatura ambiente que facilite su insercin y
ser flexible a temperatura corporal para minimizar el trauma
mecnico intravascular. En el mercado existe una gran variedad de
diferentes materiales que cada vez van ofreciendo ms ventajas. Los
ms comunes son los siguientes: Catteres de cloruro de polivinilo.
Son los ms traumticos y generan una turbulencia importante, lo cual
sumado a su intrnseca rigidez hace que sean los que presentan una
mayor incidencia de trombosis a corto plazo. Sin embargo, es esta
misma rigidez lo que favorece su colocacin. Se usan habitualmente
en las venas antecubitales Catteres de polietileno. Se han
utilizado hasta hace pocos aos en la cateterizacin de la vena
subclavia Catteres de silicona. Son los que actualmente presentan
el ndice ms bajo de trombosis y los mejor tolerados a largo plazo.
Tienen el inconveniente de precisar una insercin quirrgica y
habitualmente no permiten la monitorizacin de presiones En la
fotografa superior se muestran dos tipos de catteres de silicona.
Son los ms utilizados habitualmente por su buena tolerancia y su
manejabilidad a la hora de implantarlos. Su longitud y calibre
oscila segn el tipo de SAVP.
18. 18 Catteres fabricados con hidrmeros de poliuretano.
Disponibles desde mediados de los aos 80, estn desprovistos de
aditivos y asocian las ventajas de una fcil colocacin ya que es un
catter inicialmente rgido que se ablanda in situ, con un menor
coste. Respecto a los de silicona, permiten un dimetro de la luz
igual con un menor calibre total y al mismo tiempo, son ms
resistentes y elsticos En estos catteres se forma una capa de
biomateriales adheridos que al retirar el catter se quedan atrs y
que estn formados por fibrina, fibringeno, fibronectina. La
importancia de esto esta aun por determinar. En autopsias
realizadas a pacientes se ha visto que el segmento intravascular
del catter est cubierto por este material trombtico. Aunque no
todos los estudios son concluyentes, los catteres de poliuretano
recubiertos de polmetros seran hoy los ms adecuados. La tendencia
actual de los fabricantes es la de conseguir catteres cada vez
menos trombognicos y por ello se investigan materiales de
superficie cada vez ms lisa o que estn recubiertos de
heparina.
19. 19 6. VIAS DE ACCESO VASCULAR. La colocacin de los catteres
para posterior implantacin de reservorio subcutneo se realiza
generalmente en vasos situados por encima del diafragma, debido a
que as se reduce tanto la incidencia de contaminacin del catter,
mucho ms fcil a nivel de la ingle, como la formacin de trombos. Los
mtodos de acceso vascular que en la actualidad se realizan, son dos
principalmente: 1. Por venotoma. Ese mtodo consiste en la diseccin
quirrgica de una vena perifrica, generalmente la safena, baslica o
ceflica, o bien de una vena central. Este acceso y diseccin a cielo
abierto de la vena conlleva una serie de ventajas, como son:
Ocasiona una menor lesin traumtica sobre el vaso Disminuye el
riesgo de dao a estructuras vecinas Facilita la insercin de
catteres ms rgidos A su vez, este acceso directo a la vena comporta
una serie de inconvenientes como son: Puede requerir anestesia
general a veces, aunque esto es extraordinario Excepcionalmente
requiere otra incisin quirrgica adems de la de colocacin del
reservorio Puede aumentar la posibilidad de infeccin 2. Por acceso
percutneo. Este mtodo consiste en la canalizacin de la vena,
generalmente vena subclavia, yugular o femoral, con una aguja,
introduciendo a continuacin una gua metlica flexible por su
interior para tener control de la vena. Esta tcnica que fue
desarrollada por Seldinger, se realiza siguiendo el siguiente
protocolo de actuacin: Tras la localizacin del vaso deseado,
percutneamente con una aguja montada en una jeringa con suero
heparinizado, se punciona la piel y se va introduciendo la aguja
hacia la vena, aspirando hasta obtener sangre. En el momento que la
jeringa se rellena de sangre con facilidad sabemos que estamos
dentro de la vena a cateterizar. Posteriormente se introduce la gua
metlica a travs de la aguja por su extremo ms flexible, avanzando
desde un
20. 20 cuarto a un tercio de su longitud. A continuacin se
retira la aguja y se introduce un vstago dilatador perforado a
travs de la gua, que se extrae para posteriormente se insertar el
catter a travs de la gua, asegurndose de que la misma aparece por
el extremo proximal. En la mayora de las ocasiones, con la ayuda de
un bistur habr que realizar una pequea incisin cutnea para
favorecer la progresin del catter a travs de la misma. Finalmente
se retira la gua y se conecta un prolongador al catter, unindolo
posteriormente al reservorio subcutneo de implantacin. Esta tcnica,
que es la ms comnmente utilizada, tiene una serie de ventajas, como
son: Es menos probable que se tenga que utilizar anestesia general
Al no producirse la ligadura del vaso, este puede ser reutilizable
Se realiza una insercin ms rpida del catter con la consiguiente
comodidad para el paciente Del mismo modo, presenta tambin una
serie de inconvenientes, tales como: Es una tcnica que se realiza a
ciegas. Aumenta el riesgo de daar rganos adyacentes Tras la
colocacin del catter, el extremo distal del mismo idealmente debe
quedar situado en la vena cava superior o inferior, justo antes de
la entrada a la aurcula derecha facilitndose por ello: Un menor
nmero de complicaciones mecnicas. Una mayor seguridad en la medicin
de la presin venosa central si fuera necesario Una disminucin de la
incidencia de arritmias cardacas Aunque la colocacin de un catter
de acceso venoso se puede realizar en cualquier vena, las ms
utilizadas en la actualidad son la vena subclavia, yugular interna,
ceflica, y en menor medida la femoral. Los abordajes venosos
centrales presentan una serie de aspectos que son comunes para
todos ellos, de modo que podemos sealar como normas generales, a
tener en cuenta entre otras:
21. 21 Elegir el lugar que implique menor riesgo para el
paciente y la tcnica de acceso que ms se conozca y se haya
utilizado Al efectuar punciones en el cuello y en la vena
subclavia, en caso necesario, es conveniente colocar al paciente
inclinado, con la cabeza ms baja que el resto del cuerpo, con el
fin de ingurgitar las venas centrales y aumentar la presin venosa
central, lo cual disminuye la posibilidad de embolia area Antes de
colocar y hacer avanzar la gua, debemos tener la seguridad de que
la aguja se encuentra dentro de la luz del vaso, a fin de no
lesionar ninguna otra estructura ni perforarlo Una vez canalizada
la va, se debe hacer que el paciente respire suavemente y, sobre
todo, evite las inspiraciones bruscas y/o forzadas Se deben
mantener siempre ocluidos los extremos de los catteres y agujas, e
intentar hacer los intercambios de guas o catteres durante la
espiracin, a ser posible forzada o con maniobra de Valsalva
22. 22 1. Abordaje de la vena subclavia. La canalizacin de la
vena subclavia es la va ms utilizada, y aunque da lugar a ms
complicaciones inmediatas y es de difcil compresin en caso de
producirse hemorragia, tiene las ventajas de una mejor asepsia, con
menos riesgos spticos a largo plazo, una fcil canalizacin incluso
en estados hipovolmicos, ofreciendo claras referencias anatmicas
incluso en pacientes obesos o edematizados y adems ser una va
confortable para el enfermo. Recuerdo anatmico. La vena subclavia
es una vena de grueso calibre, que nace de la vena axilar y se une
a la vena yugular formando el tronco venoso braquioceflico. Tiene
un trayecto casi horizontal de fuera a dentro, pasando por encima
de la primera costilla y por debajo y detrs de la clavcula. Hacia
delante se relaciona con la clavcula y por detrs y por encima con
la arteria subclavia, estando separada de ella por l msculo
escaleno anterior y el nervio frnico; por debajo reposa en una
hendidura superficial existente en la primera costilla y sobre la
pleura. Generalmente posee un par de vlvulas a unos dos centmetros
de su desembocadura. La vena subclavia puede ser representada por
una gruesa lnea convexa y ascendente que va desde un punto
inmediatamente interno a la lnea mesoclavicular hasta el borde
interno de la insercin clavicular del msculo
esternocleidomastoideo. Tcnica de acceso. Tras colocacin del
paciente en posicin de Trendelemburg ligero (15-20) a fin de
conseguir un mejor llenado vascular y evitando en lo posible la
embolia gaseosa, se realiza la inclinacin de la cabeza del paciente
de forma ligera y suave hacia el lado contrario de la puncin,
generalmente el izquierdo por una situacin anatmica ms favorable de
la vena en su localizacin derecha. Seguidamente se realiza una
hipeextension del cuello del paciente mediante un rodillo colocado
debajo de los hombros. El brazo homolateral permanece pegado al
tronco. Tras la preparacin asptica del campo donde se va a
puncionar y ubicar el reservorio, se realiza una puncin e
infiltracin de anestesia local a nivel del punto medio
infraclavicular. Se purga el catter con suero fisiolgico
heparinizado y se realiza una comprobacin aproximada de la
distancia entre el punto de entrada, a nivel de la piel, del catter
y la aurcula derecha, que
23. 23 aproximadamente variar entre los 14 y 20 cts. A
continuacin, con el cirujano en el lateral del enfermo de la zona a
canalizar, se realiza la puncin en el punto medio infraclavicular,
punto de puncin que se encuentra situado un centmetro por debajo
del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio interno con
el medio. Se introduce la aguja correspondiente a la numeracin del
catter conectada a una jeringa que contiene suero fisiolgico
heparinizado. Se dirige la punta de la aguja, tangencialmente a la
1 costilla, de forma casi paralela a la clavcula, en direccin a un
punto imaginario situado 1 cm por encima del manubrio esternal. Se
realiza una aspiracin continua-suave hasta obtener sangre en la
jeringa. A continuacin reinyectamos esa sangre para distender la
vena. Se retira la jeringa e introducimos la gua a travs de la
aguja. Se introduce el dilatador y la vaina que dirigir el catter,
se retira la gua y se coloca el catter hasta la longitud
preestablecida a travs de la vaina enclavada en la vena. En ese
momento el paciente gira la cabeza la cabeza hacia la zona de
puncin para una fcil introduccin del catter, retirndose a
continuacin la vaina y dejando colocado el catter en el interior de
la vena. En este momento es conveniente realizar un control
radiolgico con un aparato porttil, comprobando mediante escopia que
el catter est bien colocado. Tras la infiltracin con anestsico
local, se realiza la incisin en la piel a 3-4 cts. del lugar de la
puncin y se realiza el bolsn subcutneo que alojar la
cmara-reservorio. Se tuneliza el catter subcutneamente y se fija al
reservorio; se cierra la piel de incisin de colocacin del
reservorio y se realiza un control radioscpica para determinar la
posicin exacta del catter y descartar posible complicaciones como
el neumotrax. Por ltimo se coloca el apsito sobre la zona de
insercin, dejando o no un sistema gripper puncionado en el
reservorio. Incidencias y complicaciones. Esta va de acceso
presenta una serie de posibles complicaciones relacionados no ya
con el hecho quirrgico de implantacin de SAVP, sino por las zona
anatmica donde se implanta. As: El catter puede penetrar en vena
yugular interna o en la subclavia contralateral, en lugar de ir
hacia aurcula derecha Existe una mayor posibilidad de ocasionar
neumotrax con respecto a otros accesos
24. 24 La puncin de la arteria subclavia tiene el inconveniente
que la hemostasia en estos casos es ms complicado de realizar, por
lo que se desestima la utilizacin de este acceso en los pacientes
con trastornos de la coagulacin Las lesiones nerviosas son
anecdticas y leves afectando al plexo braquial 2. Abordaje de la
vena yugular interna. Es otra va muy utilizada para cateterizacin
venosa, medida de presin venosa central y es la tcnica de eleccin
en la resucitacin cardiopulmonar, ya que no requiere la interrupcin
del masaje cardiaco. Sin embargo, su utilizacin para implante de
SAVP es escaso y solamente en caso de no disponer de otra va, ya
que la ubicacin del reservorio suele suponer un cierto grado de
acodamiento del catter, no siendo por tanto la ms adecuada si se
desea mantener mucho tiempo la perfusin. La vena yugular interna
derecha es la ms utilizada es la porque sigue un trayecto recto
hacia el tronco braquioceflico venoso y, por tanto, hacia la vena
cava; el conducto torcico discurre por el cuello izquierdo bajo y
trax superior, y porque en la cateterizacin por va de la vena
yugular izquierda se deben franquear dos ngulos agudos en el camino
hacia la vena cava (la unin de la vena cava con el tronco
innominado). Se trata de una vena de grueso calibre, cuyo acceso
puede realizarse por va anterior, central y posterior, en
referencia al msculo esternocleidomastoideo. Recuerdo anatmico. La
vena yugular interna, recoge la sangre del cerebro, partes
superficiales de la cara y el cuello. Inicia su recorrido en la
base del crneo, en el compartimento posterior del agujero yugular.
Emerge de la base del crneo a travs del foramen yugular, posterior
a la apfisis mastoides, discurre hacia abajo a lo largo del cuello
dirigindose hacia el borde interno de la clavcula donde se une con
la vena subclavia para formar el tronco venosos braquioceflico. En
su curso cervical mantiene relacin constante con la arteria cartida
y el msculo esternocleidomastoideo. Hacia atrs se relaciona con
msculos del cuello, el nervio frnico, el plexo cervical, venas
tiroideas y cervicales y con la primera parte de la arteria
25. 25 subclavia; en el lado izquierdo pasa por delante del
conducto torcico. Medialmente las relaciones son con las arterias
cartidas interna y primitiva y con el nervio vago en un plano ms
posterior. Superficialmente se le superpone el
esternocleidomastoideo en su parte superior y est cubierta por la
parte inferior de este. Los ganglios linfticos cervicales profundos
acompaan el curso de la vena, sobre todo en su cara superficial. En
la raz del cuello la vena yugular interna derecha se encuentra un
poco alejada de la arteria cartida primitiva, mientras que en la
izquierda suele superponerse a su arteria. En su proyeccin
superficial est representada por una ancha banda que va desde el
lbulo de la oreja hasta el extremo interno de la clavcula; su bulbo
inferior esta situado detrs de la depresin que marca el espacio
entre las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo.
Tcnica de acceso. Con las recomendaciones anteriormente citadas en
cuanto a lo asptico del campo quirrgico, se realiza colocacin del
paciente en decbito supino, con Trendelemburg ligero entre 15-20.
Hiperextensin del cuello mediante rodillo debajo de los hombros y
cabeza girada 45 hacia el lado opuesto al lugar que se va a
puncionar. La principal referencia anatmica para su ubicacin es el
triangulo de Sedillot, formado por los dos haces del msculo
esternocleidomastoideo con el reborde superior de la clavcula. Se
palpa el pulso de la arteria cartida dentro de este tringulo, y se
le rechaza ligeramente con los dedos de la mano izquierda hacia la
lnea media. Existen tres posibles accesos a la vena: Va anterior.
El punto de puncin se encuentra en la interseccin de una lnea
horizontal que pase por el borde superior del cartlago tiroides y
una lnea vertical delimitada por el borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo. El operador se situar tras la cabecera del
enfermo. La aguja se dirige con un ngulo de 50 hacia abajo, atrs y
afuera, tangente a la cara posterior del msculo
esternocleidomastoideo; al localizar la vena conviene aumentar el
ngulo de penetracin. Va media. El lugar de puncin se sita en el
centro del triangulo de Sedillot dirigiendo la aguja hacia abajo y
luego hacia atrs con
26. 26 un ngulo de 30 siendo la posicin del operador la misma
que en la va anterior. Va posterior. A dos traveses de dedo sobre
la clavcula se punciona en el borde posterior del vientre
clavicular del msculo esternocleidomastoideo, dirigiendo la aguja
hacia la fosita supraesternal rozando el borde posterior del
msculo. En este caso el operador se sita en el lateral del cabecero
del lado escogido. Se infiltra la anestesia local en el punto de
puncin que se encuentra en el vrtice superior del tringulo formado
por la clavcula y los dos fascculos del msculo
esternocleidomastoideo. Durante el procedimiento debe palparse y
rechazarse la cartida para evitar su puncin, avanzando con un ngulo
de 45 a 60 con respecto al plano frontal hacia la mamila
ipsilateral. Para distender la vena el paciente debe realizar la
maniobra de Valsalva o bien se le coloca en posicin de
Trendelemburg. Es conveniente realizar presin negativa con la aguja
de puncin mediante una suave aspiracin. Una vez obtenido reflujo de
sangre satisfactorio la vena est localizada, siendo el resto de la
tcnica es como la de la puncin subclavia. Incidencias y
complicaciones. Como todo acto agresivo realizado sin visin
directa, el acceso de la vena yugular interna puede presentar
algunas complicaciones tales como: Puncin arterial. Es la ms
frecuente complicacin, siendo menos probable en la va anterior al
ser la progresin de la aguja desde dentro a fuera alejndose de la
arteria. El diagnostico es fcil por reflujo pulstil de sangre roja,
as como el tratamiento que consiste en la compresin del vaso
Lesiones del ganglio estrellado, produciendo Sndrome de
Claude-Bernard-Horner Neumotrax. Poco frecuente con una incidencia
por debajo del 1%
27. 27 La dificultad de canalizacin es mayor en el lado
izquierdo por los mltiples giros y uniones venosas que tiene
durante su recorrido, adems de existir un riesgo especifico de
lesionar el conducto torcico 3. Abordaje de la vena femoral. Aunque
es una va de gran calibre y fcil localizacin, incluso en caso de
shock por lo que se utiliza como va de eleccin en casos de
urgencias, es empleada en muy contadas ocasiones para canalizacin y
colocacin de un reservorio subcutneo, ya que ocasiona con gran
frecuencia episodios de tromboflebitis y contaminacin bacteriana
del SAVP, lo cual limita su uso tanto en accesos de larga duracin
como en colocacin de reservorios subcutneos que van a estar
integrados en esa posicin durante varios meses. Recuerdo anatmico.
Acompaa a la arteria del mismo nombre, iniciando su curso en el
anillo del aductor mayor como continuacin de la vena popltea y
finaliza a nivel del ligamento inguinal, convirtindose en la vena
iliaca externa. La vena femoral se encuentra en la vaina femoral,
medial respecto a la arteria femoral, localizada inmediatamente
debajo del ligamento inguinal. Si se dibuja una lnea entre la
espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica, la arteria femoral
cruza directamente en el punto medio; la vena femoral se encuentra
inmediatamente medial a la pulsacin arterial. En la parte inferior
del conducto de Hunter es posteroexterna respecto a la arteria
femoral, mientras que en la parte superior de dicho canal y en la
inferior del triangulo femoral se sita detrs de la arteria. En la
base del triangulo femoral es interna con relacin a la arteria, y
en dicho lugar ocupa el compartimento interno de la vaina femoral,
entre la arteria y el conducto femoral. A unos cuatro o doce
centmetros por debajo del ligamento inguinal se le une por su cara
posterior la vena femoral profunda y, un poco ms arriba, por su
cara anterior la safena interna. Existen a lo largo de su recorrido
cuatro o cinco vlvulas.
28. 28 Tcnica de acceso. Para este abordaje es necesario el
empleo de catteres ms largos (unos 75 cm) que en localizacin de
abordaje anteriormente descritos. Se coloca al paciente en decbito
ligeramente proclive para optimizar el llenado femoral. En la zona
del triangulo de Scarpa, por el que discurre la vena interiormente
a la arteria y al nervio crural, se localizar la arteria. El punto
de puncin est situado 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses
de dedo por debajo del arco crural. Se dirige la aguja hacia arriba
con un ngulo de 60 hasta obtener reflujo sanguneo, inclinndola
posteriormente 20 hacia fuera y hacia delante para cateterizar la
vena varios centmetros, progresando entonces el catter en la cava.
En ocasiones es til que el paciente realice la maniobra de Valsalva
para distender la vena o retirar la aguja con presin negativa
mediante aspiracin suave para obtener el flujo de sangre cuando est
endoluminal. Incidencias y complicaciones. Entre las complicaciones
que pueden presentarse al cateterizar la vena femoral, podemos
citar: Puncin de la arteria femoral. Si al introducir la aguja sale
sangre roja clara con fuerza y rtmicamente, coincidiendo con el
ritmo cardaco, se tratar de una puncin accidental de la arteria
femoral, en cuyo caso habr que retirar la aguja y hacer una
compresin de la zona hasta que deje de sangrar Contaminacin
bacteriana del punto de puncin. Se produce de forma frecuente por
las caractersticas propias de la zona anatmica Flebotrombosis. Es
otra de las complicaciones ms frecuentes y graves, ya que en
ocasiones puede ocasionar trombosis venosa profunda Trayectos
aberrantes. El catter se puede alojar en otras venas como la iliaca
contralateral, vena lumbar etc. Hematoma retroperitoneal. Es una
complicacin hemorrgica importante y la ms grave de esta va, puede
ser por puncin arterial o por perforacin venosa. Es de fcil
diagnostico si aparece un importante hematoma en la zona de puncin,
pero
29. 29 necesita una alta sospecha clnica cuando no es as, por
lo que habr que investigarlo siempre que detectemos hipotensin,
descenso del hematocrito, dolor abdominal etc. La causa ms
frecuente de hematoma retroperitoneal es la perforacin de la pared
venosa por la punta del catter o gua, siendo las venas afectadas la
cava inferior, iliaca e incluso ocasionalmente la iliaca o
hipogstricas contralaterales. Generalmente con unas medidas
conservadoras apropiadas que consisten en la retirada del catter,
la reposicin sangunea, la correccin de los trastornos de la
coagulacin y una vigilancia del paciente esta complicacin puede ser
solventada sin poner en riesgo la vida del paciente. 4. Otras vas
venosas. Otras vas de accesos menos utilizados, pero no por ello
menos importantes en el acceso venoso y por tanto secundariamente
en la posibilidad de implante de reservorios subcutneos son las
siguientes: Vena Axilar. Es un acceso simple al sistema de la vena
cava superior con menor morbilidad que otras vas, pues su
canalizacin permite una puncin ms lateral disminuyendo el riesgo de
neumotrax al estar ms alejada del pex pulmonar. La vena axilar se
inicia en el borde inferior del msculo redondo mayor, como
continuacin de la baslica, y asciende hasta convertirse en la vena
subclavia a nivel del borde externo de la primera costilla. Corre
ligeramente posterior a la arteria, y se superpone parcialmente
sobre su lado medial. En esta zona se encuentran tambin muchos
nervios paralelos a los vasos. Es importante no lesionarlos. La
tcnica de abordaje consiste en colocar al paciente en posicin de
decbito y el miembro superior en amplia abduccin y rotacin externa.
Se localizan los latidos de la arteria axilar, siendo el sitio de
puncin de la vena 1 cm por debajo de la arteria, justo por fuera
del borde interno del pectoral mayor, que es el lugar donde la vena
se hace subaponeurtica. La aguja se orienta 30 del eje arterial
dirigindola hacia dentro y hacia arriba. Una vez obtenido
reflujo
30. 30 de sangre espontneo o mediante aspiracin, se coloca la
gua y se siguen los pasos habituales. Como todos los abordajes
venosos tiene sus complicaciones, siendo la ms importante la
sptica, debido al estar cercana a una zona de alta contaminacin
como es la axila. A pesar de un buen campo quirrgico asptico y con
buena desinfeccin la tasa de infeccin alcanza la no desechable
cifra de 15-20%. Otras complicaciones que se producen son el
hematoma axilar por puncin arterial, ms frecuente en el lado
izquierdo que en el derecho, y el traumatismo de troncos nerviosos,
aunque de poca trascendencia clnica. Debido a su relativa
dificultad de puncin con un 15% de fallos y sus riesgos de infeccin
hacen de ella una va muy poco utilizada. Vena baslica. El acceso a
las venas de la extremidad superior, a la altura de la fosa
antecubital es una prctica diaria en todos los hospitales. Por lo
general con el torniquete las venas se ingurgitan y es posible
visualizarlas y palparlas. Se suele preferir la vena baslica ya que
su trayecto es longilneo mientras que la vena ceflica tiene una
angulacin pronunciada para dirigirse hacia la vena baslica y formar
la vena axilar y subclavia. Aunque se trata de una va de acceso
fcil y con escasos riesgos, es una va que no se utiliza
habitualmente como va de abordaje en la colocacin de reservorios
subcutneos. La vena baslica discurre desde la flexura del codo, de
fuera a dentro por el borde interno del bceps. Se requieren para
canalizarla catteres de unos 40 cm en la derecha y de unos 50 cm en
el lado izquierdo. La vena baslica se inicia en la porcin cubital
de la red venosa dorsal de la mano, asciende durante un trecho
sobre la superficie posterior del lado cubital del antebrazo,
inclinndose hacia delante hasta la superficie anterior por debajo
del codo. Se une con la vena mediana del codo y asciende oblicua y
superficialmente hasta el surco situado entre el bceps braquial y
el pronador redondo. A continuacin se dirige hacia arriba, medial
al bceps braquial, y asciende en posicin interna respecto a la
arteria humeral hasta el borde inferior del redondo mayor,
continuando como vena axilar. La va de abordaje de este vaso, se
realiza en la flexura del codo con el brazo en abduccin de 45 para
facilitar la progresin, con el antebrazo
31. 31 extendido y la mano en supinacin. Es una va que tiene
especial indicacin en casos de alteraciones de la coagulacin por la
facilidad de realizar hemostasia. No es una va muy utilizada en la
colocacin de reservorios subcutneos por que el movimiento continuo
de los brazos provoca desplazamientos del catter con la posible
aparicin de tromboflebitis. La cmara reservorio debe colocarse e un
lugar donde tenga el soporte del tejido subyacente. La cara interna
del brazo, por debajo del codo, es un punto muy utilizado. Como
complicaciones ms frecuentes aparecen la tromboflebitis supurada,
puncin de la arteria humeral y hematomas. Vena yugular externa. Es
otra va de abordaje venoso, aunque tampoco se utiliza salvo
excepcionalmente en la colocacin de reservorios. La vena yugular
externa recibe la sangre del crneo, la cara y la que proviene de
las venas maxilar interna y temporal superficial. Inicia su
recorrido a nivel del ngulo mandibular, justo debajo de l o de la
glndula parotida, y recorre el cuello en sentido descendente desde
el ngulo hasta la parte media de la clavcula. Cruza oblicuamente el
msculo esternocleidomastoideo y en el triangulo subclavio,
perforando la aponeurosis profunda para desembocar en la vena
subclavia. Est cubierta por el msculo cutneo del cuello, la
aponeurosis superficial y la piel, y queda separada del msculo
esternocleidomastoideo por la aponeurosis cervical profunda. El
tamao de la vena vara en proporcin inversa al de las otras venas
del cuello. Tiene dos pares de vlvulas, uno inferior en su entrada
en la vena subclavia y otro superior, unos cuatro centmetros por
encima de la clavcula. La parte situada entre ambos grupos de
vlvulas est a menudo dilatada y en ocasiones se denomina el seno.
La desembocadura de la yugular externa en la subclavia, a nivel del
tercio medio de la clavcula en la confluencia de Pirogoff, permite
acceder al territorio central desde una puncin superficial. La
tcnica de abordaje, si bien es fcilmente accesible, a menudo es
complicada por la presencia una vlvula en la confluencia de
Pirogoff. Para la fijacin de la zona quirrgica se debe colocar la
cabeza del individuo en posicin de Trendelemburg, ya sea por
descenso de la cabeza o con la colocacin de una almohadilla debajo
de los hombros, girando luego la cabeza hacia el lado contrario del
elegido para canalizar. Se punciona lo ms
32. 32 alto posible para evitar que la vena se mueva. Este tipo
de canalizacin debe realizarla siempre una persona entrenada y en
quirfano, con una pantalla de radioscopia para controlar en todo
momento la posicin del catter. Como complicaciones tenemos que
nombrar el hematoma por puncin, aunque su tratamiento por compresin
resuelve el problema. Otro problema es la difcil cateterizacin de
la misma en pacientes obesos y/o edematosos.
33. 33 7. TECNICA DE COLOCACION DEL RESERVORIO, SISTEMA DE
ACCESO VENOSO DE LARGA DURACION. Comentadas en el apartado anterior
las diferentes vas de abordaje venoso mediante cateterizacin o
diseccin venosa, vamos a describir la tcnica de colocacin de los
SAVP con reservorio subcutneo, siguiendo los diferentes pasos a
realizar, en un primer procedimiento por diseccin y en un segundo
procedimiento por puncin percutnea. Previo al procedimiento, se
deben de realizar al paciente controles de coagulacin, hemograma y
bioqumica. En pacientes peditricos se procede a la sedacin si se
precisa. En le resto de los casos se procede con anestesia local.
La colocacin de un SAVP debe hacerse en condiciones de esterilidad,
es decir, se debe de proceder a su colocacin en un quirfano. El
paciente, en el rea quirrgica, seguir el circuito normal de todos
los pacientes que vayan a ser intervenidos. Se deber rellenar el
registro del implante del paciente, incluyendo el nmero de pedido
del producto y su nmero de lote Una vez en la mesa de quirfano, el
paciente debe ser monitorizado y se proceder a canalizar una vena
perifrica donde se le coloca un gotero para administrarle
fluidoterapia de mantenimiento o medicacin si precisa. Es
conveniente administrar profilaxis antibitica, sobre todo en caso
de pacientes inmunodeprimidos o neutropnicos, ya que la infeccin
durante las primeras horas tras la colocacin del SAVP es ms
probable. La Vancomicina es el antibitico de eleccin ya que protege
del estafilococo epidermidis, germen responsable con mayor
frecuencia de las infecciones de los SAVP. Se debe de pintar la
zona anatmica de la puncin con solucin antisptica, normalmente
povidona yodada, y cubrir el campo quirrgico con paos estriles, tal
como se hace en la ciruga reglada. El quirfano debe de disponer de
un aparato de rayos X con dispositivo de escopia para poder
realizar el control de la situacin del catter una vez colocado.
Normalmente se proceder al lavado quirrgico por parte del personal
de enfermera que acte de instrumentista, aunque no es necesario, y
del cirujano y ayudante que vayan a realizar el implante del
SAVP.
34. 34 Una vez realizado el lavado quirrgico y colocadas las
batas y guantes estriles por parte del personal que vaya a actuar,
se monta una mesa quirrgica con el estuche de colocacin del SAVP y
el material quirrgico necesario para poder realizar la bolsa
subcutnea que alojar a la cmara reservorio, la aguja y jeringa para
la inyeccin de la anestesia local, las suturas, gasas, recipiente
para suero fisiolgico, povidona yodada y suero heparinizado. Cuando
el personal est preparado se proceder a iniciar la colocacin del
SAVP. 7.1. Procedimiento de colocacin por diseccin. Los pasos a
seguir se describen a continuacin de manera protocolizada, y deben
ser cumplidos, de forma que el acto quirrgico de implante del SAVP
presente las mnimas maniobras imprevistas. Elegir la situacin
anatmica del paciente donde se va a colocar el SAVP. La fosa
infraclavicular es una buena zona, pero el lugar real variar
dependiendo de cada paciente. A la hora de elegir la zona para el
bolsillo subcutneo, hay que tener en cuenta que el SAVP y el
reservorio deben colocarse en un rea anatmica que le proporcione
estabilidad, no cree puntos de presin o acodamiento y no interfiera
con los movimientos del paciente ni con las prendas de vestir. Hay
que tener en cuenta tambin la cantidad de tejido cutneo sobre el
acceso, ya que una cantidad importante de este, sobre todo en
personas obesas, dificultar la entrada a l y a la inversa, en
personas muy delgadas, un grosor mnimo facilitar la infeccin y la
erosin del reservorio. Un grosor entre 0,5 y 2 cm es el ms
adecuado
35. 35 Crear un campo estril y abrir el estuche que contiene el
material del SAVP Cubrir con paos estriles el rea de intervencin
Administrar una cantidad de anestesia local conveniente, intentando
infiltrar toda la zona del trayecto de la puncin y la de la
ubicacin de la cmara reservorio Purgacin del catter con suero
salino estril o suero heparinizado Colocacin del paciente en
posicin adecuada: Trendelemburg, brazo en abduccin, dependiendo de
la va de acceso venoso que hayamos elegido Realizar la diseccin
quirrgica de la vena elegida. Generalmente, la vena elegida para su
diseccin es la ceflica o baslica. En caso de ser la ceflica se
realiza la diseccin de la misma a nivel del surco deltopectoral, ya
que aqu tiene un trayecto muy corto hasta la vena subclavia. Tras
incindir la piel y el tejido celular subcutneo, se localiza con
cierta facilidad la vena en la zona de grasa laxa que existe entre
los haces musculares del deltoides y pectoral mayor. Aislamiento
del vaso tras la diseccin, colocando unas cintas de goma loops
vasculares o sedas, para su referencia y posterior ligadura.
Incisin de la vena. Insercin del extremo cnico del punzn a travs de
la incisin y avance de forma continua pero suave dentro del vaso En
la imagen de la izquierda se muestran los puntos donde ms
frecuentemente se sitan las cmaras reservorios de los SAVP. Todos
ellos se apoyan en un plano duro msculoaponeurtico.
36. 36 Con el punzn de vena en su posicin, deslizar la punta
del catter hacindolo avanzar el dentro del vaso Retirada del punzn
de vena No siempre es necesario utilizar el punzn, de modo que los
tres pasos anteriores no tienen porque ser efectuados, ya que se
puede introducir el catter directamente a travs de la venotoma. 1.
Avanzar el catter dentro del vaso hasta que llegue al lugar de
infusin deseado. Los catteres deben colocarse con su punta en la
unin de la vena cava superior y la aurcula derecha. 2. Comprobacin
de la correcta posicin del catter por fluoroscopia o la tcnica que
se crea conveniente 3. Creacin de un bolsillo subcutneo por medio
de una diseccin roma. Se debe llevar a cabo una colocacin de prueba
para comprobar que el bolsn tiene las dimensiones correctas para
dar cabida al acceso y que este no queda debajo de la incisin ni
acodado 4. Retirada del conector de fijacin y tunelizacion en
direccin retrograda desde el lugar de entrada a la vena hasta el
bolsillo. Una vez tunelizado el catter, es ms fcil volver a colocar
el conector del catter cortando su extremo en ngulo de 45. Cortar
el catter a la longitud adecuada con un ngulo de 90 de forma que
quede holgura suficiente para el movimiento del cuerpo y la conexin
al acceso 5. Purgar todo el aire del acceso utilizando una jeringa
llena de suero estril. Insertar la aguja a travs de la membrana e
inyectar el fluido con el vstago sealando hacia arriba 6. Limpieza
de todos los componentes del sistema con solucin de irrigacin 7.
Conectar el catter al acceso 8. Colocar el acceso dentro del
bolsillo subcutneo alejado de la lnea de incisin y fijarlo a la
fascia subyacente utilizando una sutura no absorbible de un solo
filamento por orificio de sutura. Dejar suficiente holgura en el
catter para permitir el movimiento y comprobar que no esta
retorcido
37. 37 9. Sutura del acceso al bolsillo, tras purga de una
solucin antibitica adecuada 10.Comprobacin mediante una aguja con
suero fisiolgico heparinizado de la permeabilidad del acceso
11.Cierre de la zona de incisin de tal forma que el acceso no quede
debajo de ella 12.Aplicar un apsito sobre la zona segn las tcnicas
hospitalarias No es necesario, pero si la administracin de lquidos
a travs del SAVP se va a realizar en los das siguientes, es
conveniente dejar colocado un equipo de inyeccin tipo Gripper en el
reservorio a fin de que el edema, inflamacin de la zona quirrgica
del bolsn y el dolor impidan poder acceder a la cmara reservorio e
inyectar con seguridad. En las imgenes que vienen a continuacin, se
muestra la colocacin de un SAVP a travs de la diseccin quirrgica de
la vena ceflica derecha, a nivel del surco deltopectoral. El
abordaje de la vena se realiza a cielo abierto, colocando el catter
en su interior hasta ubicar su extremo en la cava superior. La
colocacin del SAVP debe realizarse en ambiente de esterilidad por
lo que es recomendable que se haga en un quirfano. En la foto
superior se pude observa a una paciente a la que se le va a colocar
un SAVP, ya situada en la mesa quirrgica, con una va perifrica
canalizada y monitorizada.
38. 38 Es importante elegir bien la zona anatmica donde se va a
cateterizar la vena y ubicar la cmara reservorio antes de iniciar
la colocacin a fin de poder valorar la facilidad del implante. En
la fotografa superior se observa a una paciente a la que se va a
colocar un SAVP, en la que se ha dibujado la lnea del surco
deltopectoral, ya que se trataba de una mujer medianamente obesa y
en la que la presencia de la mama derecha junto con la instilacin
de la anestesia local poda dificultar posteriormente encontrar la
zona anatmica. El campo quirrgico se ha pincelado con povidona
yodada. El equipo quirrgico realiza su lavado de manos y se viste
con bata y guantes estriles, prepara la mesa quirrgica y abre y
prepara el paquete que contiene el material del SAVP.
39. 39 Los SAVP se suministran estriles y no pirgenos, en
paquetes hermticamente cerrados y que contienen tanto la cmara
reservorio como el catter, adems de las jeringas, agujas,
dilatador, tunelizador y resto del material necesario para su
colocacin. En la fotografa superior se puede ver un set de
colocacin de un SAVP. Tras infiltrar la zona donde se va a disecar
quirrgicamente la zona, se incide la piel y el tejido celular
subcutneo, buscando la zona grasa de separacin que existe entre el
pectoral y el deltoides, donde se ubica la vena ceflica. Esta misma
incisin servir para la colocacin de la cmara reservorio.
40. 40 Una vez localizada la vena y disecada, se referencia con
ligaduras de seda o loops venosos. En la fotografa superior se
puede ver la vena ceflica disecada a nivel del surco deltopectoral
y referenciada con un loop venoso. Una vez disecada y controlad ala
vena, se procede a realizar una pequea apertura en la misma con una
tijera para introducir el catter por el orificio realizado. En la
fotografa superior se puede observar como se ha introducido el
catter en el interior de la vena ceflica. Referenciada ahora entre
sedas. Una vez colocado el catter se procede a comprobar su
correcta ubicacin. Para ello, mediante un aparato de rayos X
porttil, se realiza un escopia en la que podremos observar todo el
trayecto del catter dado que es radiopaco, comprobando que la punta
del mismo est bien situada. En la fotografa superior se observa
como se realiza esta comprobacin mediante el aparato apropiado y
visin directa en el monitor.
41. 41 En la fotografa superior se muestra la imagen del
monitor en el que se puede observar la colocacin del catter
implantado el sitio deseado. Una vez comprobada la correcta
situacin del catter, se procede a cortarlo en la longitud adecuada
para conectarlo en la cmara reservorio. Se ha de colocar el
conector que lo fijar a la misma. catter
42. 42 Aprovechamos la misma incisin efectuada para la diseccin
de la vena, para hacer el bolsn que contendr a la cmara reservorio.
Para ello disecamos lateral e inferiormente a la vena, el tejido
celular subcutneo, creando espacio suficiente para poder alojarlo y
que el SAVP no quede debajo de la herida. En la fotografa se pede
observar la cmara reservorio introducida en el bolsn, para
comprobar que tiene espacio suficiente y fijarla suturndola,
mediante puntos que se pasan por los orificios laterales que tiene
el reservorio para esta fin, a la zona aponeurtica, a fin de evitar
su desplazamiento o volteo. Se procede a unir el catter a la cmara
reservorio, comprobando que queda fijo y estanco, sin que existan
acodaduras en el catter que dificulten su funcionamiento.
43. 43 Una vez ubicada la cmara reservorio dentro del bolsn se
procede al cierre del tejido celular subcutneo y la piel, de modo
que no quede la incisin en lnea con la cmara reservorio. Se
finaliza colocando un apsito estril cubriendo la herida. En la
fotografa superior se puede observar como tras el cierre y limpieza
de la herida quirrgica, se ha colocada un gripper que permite
comprobar el correcto funcionamiento del SAVP, para ello se infunde
suero fisiolgico heparinizado y se aspira, comprobando, como ocurre
en la fotografa, la salida de sangre a travs del catter son
facilidad. 7.2. Procedimiento para la colocacin por va percutnea.
Se siguen de igual manera los cinco primeros pasos del acceso por
diseccin, y muchos de los restantes ya se han comentado en el
apartado anterior de acceso vascular. De manera protocolizada son:
1. Seleccionar el lugar de implantacin del SAVP y el lugar de
colocacin para la realizacin del bolsillo donde va ubicado el
reservorio 2. Crear un campo estril y abrir la bandeja que contiene
el estuche con el material del SAVP. Cubrir la zona de implantacin
con paos estriles 3. Administrar la cantidad de anestesia
conveniente 4. Purgar el catter con suero salino estril o
heparinizado
44. 44 5. Colocar al paciente en la posicin adecuada,
generalmente Trendelemburg suave con la cabeza girada hacia el lado
opuesto del lugar previsto para la puncin venosa 6. Localizar el
vaso deseado. Generalmente se utiliza la puncin de la vena
subclavia, prioritariamente la del lado derecho por su mayor
facilidad de puncin 7. Puncionar el vaso, utilizando la tcnica de
abordaje que anteriormente ya hemos detallado en el acceso vascular
para dicha vena; utilice la aguja que se encuentra en la bandeja
conectada a una jeringa que contiene suero fisiolgico heparinizado,
aspirando suavemente hasta obtener reflujo venoso 8. Una vez
puncionada la vena, se saca la jeringa dejando la aguja en su
posicin. Colocar un dedo sobre el conector de la aguja para reducir
al mnimo la perdida de sangre y el riesgo de aspiracin da aire.
Este procedimiento se reduce s el paciente realiza la maniobra de
Valsalva, mientras dura esta parte del procedimiento 9. Poner recta
la punta en J de la gua con el enderezador de punta e insertar el
extremo cnico de este dispositivo en la aguja. Retirar el
enderezador y hacer avanzar la gua la distancia adecuada para el
procedimiento, comprobando la correcta colocacin por medio de
fluoroscopia o de la tecnologa apropiada 10.Retirar lentamente la
aguja y sacarla 11.Efectuar una pequea incisin, de 1 cm aproximado
de ancho en direccin paralela a la clavcula y colocar la gua en el
centro para permitir la insercin del dilatador de vasos y la vaina
introductora 12.Seguidamente se hace avanzar el dilatador de vasos
y la vaina introductora como una unidad sobre la gua expuesta
utilizando un movimiento de rotacin 13.Retirar el dilatador de
vasos y la gua J dejando la vaina en su sitio 14.Insertar el catter
en la vaina, hacindolo avanzar a travs de la vaina dentro del vaso
hasta el lugar deseado 15.Comprobar la correcta posicin de la punta
del catter mediante fluoroscopia u otra tcnica adecuada
45. 45 16.Sujetar las pestaas de la vaina pelable y tirar de
ellas hasta extraerla 17.Posteriormente se realiza la tunelizacin
del catter y la colocacin del reservorio en el bolsn subcutneo
siguiendo los mismos pasos que utilizamos en la explicacin del
abordaje por diseccin En las imgenes siguientes se muestra la
colocacin de un SAVP mediante puncin de la vena subclavia derecha,
siguiendo los pasos descritos anteriormente. Imagen de un paciente
al que se le va a colocar un SAVP. El implante del dispositivo se
realiza en quirfano estril, que dispone de un aparato de rayos X
con dispositivo de escopia El paciente es monitorizado y se le
canaliza una vena perifrica para administracin de profilaxis
antibitica. 1 3
46. 46 1. Imagen de la zona anatmica supra e infraclavicular
del paciente donde se le va a canalizar la vena e insertar el SAVP.
2. La zona de colocacin del SAVP pintada con povidona yodada. 1
2
47. 47 Tras realizar el lavado quirrgico de manos y vestirse
con bata y guantes estriles, el equipo quirrgico procede a cubrir
al paciente y aislar el campo donde se ha decidido colocar el SAVP
con paos estriles, montando a continuacin la mesa quirrgica donde
dispondrn el contenido del estuche del SAVP y el material necesario
para proceder a su colocacin. Es recomendable establecer
referencias anatmicas antes de realizar la puncin, tales como
comprobar la distancia y direccin entre la zona de puncin en la
fosa infraclavicular, sealada en la fotografa superior por el dedo
ndice de la mano izquierda del cirujano, y la fosa del mango del
esternn, sealada por el dedo medio de la mano derecha del cirujano.
Del mismo modo conviene medir la longitud del trayecto entre el
punto de puncin y la zona donde se colocar la punta del catter,
siguiendo el posible itinerario del mismo, de modo que tengamos una
idea aproximada de la longitud de catter que se va a
introducir.
48. 48 En la imagen superior se observa como se procede a la
inyeccin del anestsico local en la zona de puncin para canalizacin
de la vena subclavia derecha. Se puede observar que la puncin se
realiza en la fosa infraclavicular. En la imagen superior se
observa como se ha puncionado la vena, extrayendo sangre con
facilidad, lo cual nos indica la correcta posicin de la aguja.
49. 49 En la foto superior podemos observar como se coloca la
gua metlica a travs de la aguja, ayudados con el enderezador. Una
vez introducida la gua a travs de la aguja de canalizacin de la
vena, se realiza un pequeo corte en la piel a fin de facilitar la
posterior introduccin del dilatador y la vaina. La incisin la
realizamos sin extraer la aguja de puncin para facilitar el corte
apoyndonos en ella.
50. 50 Una vez realizada la incisin de piel, se procede a
retirar la guja y el introductor dejando la gua introducida dentro
de la vena. A continuacin se introduce por la gua el dilatador
junto con la vaina, que se introducir con facilidad por la incisin
cutnea que hemos realizado, sin que la vaina se doble o haga
muescas.
51. 51 Se introduce el dilatador y la vaina juntos, con suaves
giros de rotacin para facilitar su progresin. Una vez situados en
la ven, se extrae el dilatador y posteriormente la gua. Una vez
introducida la gua, se puede observar la salida de sangre de modo
abundante a travs de la misma, lo que indica su correcta situacin
dentro de la vena. Se tapa su salida con el dedo para evitar una
prdida de sangre y a continuacin introducimos el catter por su
interior.
52. 52 El catter purgado se introducir con facilidad a travs de
la gua, lo cual puede facilitarse haciendo girar al paciente la
cabeza hacia la derecha. Una vez introducido el catter hasta la
distancia medida previamente, se proceder a comprobar su correcta
colocacin mediante escopia. En la imagen superior se puede observar
como se coloca el aparato porttil de rayos X, cubierto en una funda
estril.
53. 53 En la imagen de la escopia se puede observar el trayecto
del catter y como su extremo distal se sita en la vena cava a la
entrada de la aurcula derecha. Como se observa en la foto superior,
la pantalla muestra la curva que realiza el catter a su paso de
vena subclavia a cava y su situacin prximo a aurcula derecha. Una
vez se ha comprobado la correcta situacin del catter dentro de la
vena, se procede a infiltrar con anestesia local la zona donde se
va a efectuar el bolsn donde se alojar la cmara reservorio.
catter
54. 54 Tras la infiltracin con anestesia local, se incinde la
piel (1) y se diseca el tejido celular subcutneo, a unos centmetros
por debajo de la entrada de catter y en zona del msculo pectoral
mayor (2). Se debe dejar grasa suficiente para evitar que la cmara
reservorio haga una lcera de decbito y acabe exteriorizndose. Se
comprueba que el bolsn efectuado es suficientemente grande para que
la cmara quepa cmodamente en su interior. 1 2
55. 55 Se procede a pasar el tunelizador desde el punto de
entrada del catter en la piel hasta la zona del bolsn de la cmara
reservorio, para lo cual previamente se habr conectado el extremo
del catter al tunelizador. El catter se habr cortado en la medida
adecuada para que su longitud sea la justa. Se procede entonces a
unir el catter con la cmara reservorio, ajustando bien la unin
mediante el dispositivo conector.
56. 56 Una vez colocado del SAVP, y tras comprobar que no
existen acodaduras en el catter, ni tensin o malposicin de la cmara
reservorio, se procede al cierre de las heridas. Por ltimo se
procede a fijar la cmara reservorio a la aponeurosis y a cerrar
tanto el bolsn que la contiene como el orificio cutneo de entrada
del catter. Se puede dejar colocado el gripper, con la aguja
introducida en la cmara del reservorio, si bien no es estrictamente
necesario.
57. 57 En la figura siguiente se muestra un esquema de cmo ha
de quedar colocado el catter y la ubicacin de la cmara reservorio.
Esquema representando un SAVP colocado por puncin en la vena cava
superior tras introducirlo a travs de la vena subclavia derecha. 8.
COMPLICACIONES DE LA CANALIZACION VASCULAR. El uso prolongado de
los SAVP puede dar lugar a la aparicin de complicaciones
relacionadas con los mismos, y aunque ya las hemos adelantado de
forma somera en cada uno de las tcnicas de abordaje de los
distintos vasos, las vamos a tratar en este apartado de forma ms
profunda, debido a que si se producen pueden provocar graves
situaciones que debemos saber controlar y tratar. La incidencia de
complicaciones oscila entre un 8-15% de todos los intentos de
canalizacin venosa central, aunque esta tasa va a variar
dependiendo del tipo de acceso venoso, del tipo de catteres que
utilicemos y del personal que realice la tcnica. Dentro de estas
complicaciones podemos distinguir entre las relacionadas con las
maniobras de puncin y otras debidas al propio catter y las
consecuencias de su ubicacin intravascular durante un tiempo
prolongado.
58. 58 8.1. Complicaciones ligadas a la puncin. Dentro de las
distintas complicaciones que pueden ocurrir durante la canalizacin
y cateterizacin de la vena para la colocacin de un SAVP, las ms
habituales son: Fallo en la canalizacin. La incidencia es del 5-15%
en manos expertas, y normalmente se debe a variaciones anatmicas.
Neumotrax. La entrada de aire en el espacio pleural por lesin
durante las maniobras de puncin de la vena subclavia o yugular
interna presenta una frecuencia que oscila entre el 1 y 6%,
variando segn la experiencia del operador. Puede aparecer de forma
inmediata o retrasarse 48 horas o ms, por lo que son necesarios
controles radiolgicos peridicos para detectarlo si existiera alguna
duda diagnostica. No hay que olvidar que el neumotrax secundario a
una puncin venosa puede tardar en aparecer en enfermos oncolgicos
hasta 6 das. La sintomatologa es muy variable, los pacientes pueden
no presentar sntomas, pero frecuentemente aparece dolor torcico,
disnea y tos. En raras ocasiones puede llegar a ocasionarse
neumotrax a tensin con disminucin del murmullo vesicular de forma
bilateral, hipotensin, ansiedad, ingurgitacin yugular etc. Cuando
surge esta complicacin, queda excluida la posibilidad de puncin
contralateral. El tratamiento vara desde la simple observacin con
controles radiolgicos peridicos, hasta la colocacin de un tubo
endotorcico de drenaje. En los estudios constatados se pone de
manifiesto que la mayora de los neumotrax son pequeos, menores del
30% del volumen pulmonar. En general un neumotrax menor del 30% que
disminuye en sucesivas radiografas realizadas en las siguientes 24
horas no precisa drenaje. Si se decide a poner tubo endotorcico
debe objetivarse la reexpansin de tejido pulmonar, y si esto no se
consigue aadiendo mxima aspiracin, ser necesario la recolocacin del
tubo.
59. 59 En la imagen superior se puede observar una radiografa
simple de trax con un neumotrax derecho, vrtice superior,
ocasionado en el intento de puncin de la vena subclavia derecha al
querer implantar un SAVP. En la imagen superior se muestra una
radiografa de trax del mismo paciente con el pulmn expandido tras
colocacin de un tubo de drenaje espirativo.
60. 60 Puncin arterial. Dependiendo de la va escogida afectar a
diferentes arterias; as la incidencia de puncin de la arteria
cartida oscila entre el 3-8% apareciendo en el 1% de los casos un
hematoma complicado. Es ms frecuente en la puncin de la vena
yugular por va posterior. La incidencia de puncin de la arteria
subclavia es del 1-1,5%. Como consecuencia de esta puncin puede
formarse un hematoma compresivo que, en funcin del lugar en el que
se site, causar diferentes problemas, tales como dificultad en la
ventilacin si comprime traquea, compresiones neurolgicas,
hipovolemia o impedir el acceso venoso. Esta complicacin es ms
seria cuanto ms difcil es la compresin externa como ocurre en el
caso de puncin de la arteria subclavia o cuando existen trastornos
de coagulacin. En ocasiones la trascendencia puede llegar a ser
mayor, como ocurre cuando se lacera el vaso y no se detecta el
sangrado, cuando es masivo o si compromete a estructuras vitales
(hemotrax), pudiendo causar la muerte del paciente. Puncin del
conducto torcico. Es una complicacin rara que se observa en el
abordaje de la yugular interna en el lado izquierdo. Puede llegar a
producir linfotrax, siendo ms fcil su lesin en caso de hipertensin
portal. Embolia gaseosa. Es un riesgo inherente a toda puncin y,
por ello, siempre es necesario evitar situaciones que puedan
favorecerla, sobre todo el aumento de la presin negativa en la
inspiracin profunda. Para prevenirla, las punciones deben hacerse
en posicin declive y espiracin. La maniobra de Valsalva durante la
puncin reduce esta complicacin Lesiones nerviosas. Pueden estar
ligadas al traumatismo directo del nervio por la aguja o deberse a
la compresin realizada por un hematoma posterior. En particular en
el curso de la puncin de yugular interna pueden tener lugar
lesiones del plexo braquial, del ganglio estrellado, del nervio
frnico y del recurrente.
61. 61 8.2. Complicaciones ligadas al catter. Se han descrito
muchos tipos de complicaciones asociadas con los SAVP, pero son las
relacionadas con la infeccin de los catteres las que ms problemas
crean. Entra las ms frecuentes estn: Perforacin. La perforacin de
cavidades cardiacas y grandes vasos es una complicacin de baja
incidencia (0,2%) pero de una alta mortalidad que oscila entre el
50 y 95% segn los autores. Se suele producir al introducir la
camisa sobre la gua metlica y afecta con ms frecuencia a la aurcula
derecha seguida del ventrculo derecho y de la vena cava superior.
Son factores predisponentes de esta complicacin: a) Situacin del
catter en aurcula o ventrculo derecho b) Angulo de incidencia de la
punta del catter respecto a la pared del vaso mayor de 40. El
catter debe estar colocado lo ms paralelo posible al vaso para
evitar los traumatismos de cada latido c) Excesiva rigidez del
material de fabricacin En los casos de perforacin tarda, el
mecanismo que se postula se debe al posible avance del catter que
acompaan al movimiento de la cabeza, tronco y brazo. La perforacin
durante la puncin de uno de los grandes vasos puede alcanzar
lugares como el mediastino, pleura y cavidades cardiacas. Cuando
tiene lugar en la parte contralateral del vaso es ms difcil su
reconocimiento y el diagnostico es ms tardo. Las manifestaciones
clnicas pueden ser diferentes segn el espacio anatmico donde
penetre, y destacan: 1. Hemopericardio. Puede manifestarse
inmediatamente posterior a la insercin u ocurrir en los das o
semanas sucesivos causando taponamiento cardaco. Debemos pensar en
esta posibilidad ante la presencia de taquipnea, disminucin de los
sonidos cardiacos,
62. 62 insuficiencia respiratoria aguda o shock. El drenaje de
la sangre puede hacerse por el mismo catter que luego ser retirado.
Puede ser necesario la realizacin de pericardiocentesis, ventana
pericrdica o drenaje quirrgico del pericardio mediante
estenernotoma, dependiendo siempre de la evolucin clnica del
paciente. En ocasiones el tratamiento debe ser inmediato 2.
Perforacin pleural. La consecuencia puede ser un hemotrax que, en
ocasiones, es contralateral al lugar de la insercin. Cuando la
lesin es pequea puede limitarse por si misma pero si es mayor es
necesario su drenaje 3. Perforacin mediastnica. Se ha de sospechar
cuando se pueden infundir fluidos pero no refluye sangre a travs
del catter. En casos severos puede manifestarse por dolor torcico,
hipotensin y dificultad respiratoria. Su incidencia es menor al 1%
de todas las inserciones. El diagnstico se har por control
radiolgico de la situacin del catter previa infusin de contraste.
En caso de aparicin de hematoma mediastnico, el tratamiento es
expectante tras la retirada controlada del SAVP y normalmente no se
precisaran ms medidas ya que la perforacin se sellara sola. Para
evitar cualquier tipo de perforacin, debemos tomar las siguientes
precauciones: a) Uso de catteres flexibles no biselados en el
extremo b) Introduccin de una longitud de catter adecuada (15- 16
cm) para que el extremo quede en vena cava superior que raramente
ser daada c) Adecuada inmovilizacin. Existen puntos especialmente
conflictivos como son, en el lado derecho, la brusca
63. 63 curva de la subclavia en su curso hacia la vena cava
superior al entrar en el trax y, en el lado izquierdo, la
desembocadura de la yugular interna en el tronco braquioceflico que
tambin es muy cerrada Trayectos aberrantes. Recibe esta denominacin
el trayecto extravascular errneo que de forma involuntaria sigue un
catter. Es una complicacin que debe sospecharse cuando la infusin
es lenta, no hay reflujo o aparecen dolores cervicales. La
confirmacin radiolgica obliga la retirada del SAVP. Infeccin.
Sepsis. Es la complicacin ms frecuente y constituye una complicacin
mayor, con incidencia entre el 20 y 60%, que llega a producir
bacteriemia en el 10% de los casos. La incidencia de sepsis es muy
variable, oscilando entre el 0 y el 25%. El recuento
semicuantitativo de colonias permite resolver las dudas
diagnosticas entre colonizacin e infeccin, considerndose
colonizacin hasta 15 colonias por segmento de catter e infeccin por
encima de 15 colonias por segmento, entendindose por segmento los 5
cm distales y los 5 cm subcutneos proximales. Los microorganismos
pueden dar lugar a infeccin por tres vas: A travs de la insercin en
la piel si se trata de catteres exteriorizados, o de las agujas si
se trata de reservorios; por contaminacin del lquido de infusin, o
por propagacin desde un foco distante del propio husped. A partir
de este foco infeccioso se puede ocasionar una infeccin local,
sistmica o ambas. La infeccin local afecta al lugar de insercin del
catter; cuando la infeccin se extiende a lo largo del curso
subcutneo del catter se le llama infeccin del tnel y difiere de la
local en que afecta a los tejidos blandos que envuelven al catter.
La verdadera infeccin del punto de puncin solo abarca 1-2 cm desde
la salida, y su contaminacin puede originarse por migracin de
grmenes desde la piel o por va endoluminal en caso de bacteriemia.
Los microorganismos ms frecuentemente aislados en las infecciones
por catter son cocos gram-positivos, sobre todo
64. 64 estafilococo epidermidis (40%) seguido del estafilococo
aureus (24%) y los estafilococos coagulasa negativo distintos al
epidermidis (22%). Otros microorganismos incriminados
frecuentemente son la pseudomona aeruginosa y otras especies de
bacilos gram-negativos (14%). Existe tambin una incidencia elevada
de infecciones por cndida (5-10%) sobre todo en pacientes sometidos
a tratamiento antibitico, inmunodeprimidos o sometidos a nutricin
parenteral. En pacientes con problemas intestinales, la
translocacin bacteriana es responsable de una incidencia aumentada
de infecciones por microorganismos entricos: enterobacteria,
klebsiella, pseudomona, proteus. Favorecen la infeccin
circunstancias como la inmunosupresin, bacteriemia, trombosis y
catteres multiluz. Otra circunstancia clave es la duracin de la
cateterizacin; la mayora de las infecciones no se adquieren en el
momento de la implantacin sino en los cuidados posteriores
aumentando significativamente el riesgo de infeccin por encima de
la semana. El cuidado de la mxima asepsia durante la colocacin del
SAVP es de suma importancia para evitar el riesgo de infeccin. La
contaminacin durante la implantacin del SAVP o en las horas
posteriores ocurre a travs del tnel subcutneo desde el lugar de
insercin, siendo la piel que rodea la entrada del SAVP la fuente ms
importante de infeccin y conduce a bacteriemia ms frecuentemente
durante la primera semana tras su insercin. Otra puerta de entrada
frecuente es la luz del catter, bien por manipulacin poco asptica o
por infusin de lquidos contaminados, de modo que la contaminacin
intraluminal, es consecuencia del manejo incorrecto en el momento
de conectar y desconectar el sistema de administracin y es el
origen ms comn de infecciones del catter despus de la primera
semana de su colocacin. En los reservorios, se ha demostrado que,
en su interior, se puede depositar material trombtico, el cual
puede ser caldo de cultivo para grmenes. Otras vas de contaminacin
pueden ser
65. 65 motivadas por el mecanismo de traslocacin bacteriana o
bien puede aparecer bacteriemia o fungemia procedente de otros
focos spticos. Entre los factores de riesgo para la infeccin del
SAVP se encuentran: Dficit de tcnica asptica rigurosa. Como ya se
ha comentado es el principal factor responsable. Los catteres
pueden infectarse durante su insercin o ulteriormente, debido a un
cuidado deficiente. Los catteres deben insertarse con tcnica
asptica mxima Nios menores de un ao y en adultos mayores de 60 La
alteracin en las defensas del husped: pacientes VIH + Neoplasias
hematolgicas, fundamentalmente leucemias Va de abordaje: Las
infecciones son ms frecuentes cuando la cateterizacin es por va
femoral (47%), que por yugular (22%) o subclavia (10%) que pareces
ser la ms segura, por lo que constituye la primera opcin de acceso.
Las alteraciones de la coagulacin: cifras de plaquetas por debajo
de 50.000 por ml en el momento de la implantacin Material del
catter: influye en el riesgo de infeccin, pero tanto los catteres
de poliuretano, como los de polietileno o los de silicona no
demuestran diferencias significativas entre ellos en lo que se
refiere al porcentaje de infeccin Tiempo de permanencia del SAVP:
Las posibilidades de infeccin aumentan al prolongarse en el tiempo
la permanencia del SAVP Por ultimo, tambin influye el tipo de
infusin realizada, siendo ms frecuente con goteros de quimioterapia
o nutricin parenteral total Cuando la complicacin es local se
apreciara eritema, induracin, dolorimiento y, menos frecuentemente,
el malestar se extender a toda la zona tunelizada. En la infeccin
del tnel hay celulitis ms intensa, el paciente presenta ya
manifestaciones generales
66. 66 (fiebre) adems de las locales pero ms severas. En ambos
tipos de infecciones suele quedar clara la demarcacin entre zonas
sanas y enfermas. La sepsis presenta sintomatologa general
precedida o no de manifestaciones locales, el diagnostico no
siempre es fcil pero se sospechara cuando no se encuentre otra
explicacin. Las manifestaciones clnicas no son fiables para
establecer el diagnstico de infeccin del SAVP ya que la fiebre, que
es la manifestacin clnica ms sensible, tiene poca especificidad,
mientras que la inflamacin en el sitio implante tiene gran
especificidad, pero poca sensibilidad. La cada de la fiebre tras
extraccin del SAVP es un signo indirecto de infeccin del mismo.
Cuando existe sospecha de infeccin en el SAVP, lo primero que debe
hacerse es realizar hemocultivos, y la sangre debe ser extrada de
una vena perifrica en al menos uno de ellos. Aunque el diagnstico
se ha basado generalmente en la extraccin del catter y cultivo de
su punta, no siempre que se realiza se ve confirmada su
contaminacin o si lo era no siempre los grmenes cultivados eran los
responsables del cuadro de sepsis. Con el fin de evitar la
extraccin injustificada de SAVP se ha dado valor al hecho de que no
hayan signos inflamatorios locales, tales como la presencia de
eritema en la zona de implantacin, o falta de colonizacin del
mismo, considerando que no es colonizacin del catter la presencia
de menos de 50 colonias de estafilococo coagulasa-negativo. Se ha
considerado colonizacin y motivo de retirada del SAVP la
colonizacin por germen diferente a estafilococo coagulasa-negativo.
Si el cultivo de sangre perifrica presenta un recuento de colonias
por ml de sangre igual o cinco veces mayor que el del catter, se
considera que existe infeccin del mismo. En caso de que recuento
sea menor se considera que la fuente de infeccin no proviene del
catter. Por otra parte, cuando los cultivos de sangre de la conexin
se positivizan al menos 2 horas antes que los de
67. 67 sangre perifrica, tiene una especificidad y una
sensibilidad mayor del 90% para el diagnstico de sepsis relacionada
con el catter. La infeccin obliga, en determinados casos, a retirar
el SAVP, con el perjuicio que eso supone para el mdico y para el
paciente. Se supone que un nmero elevado de los SAVP retirados por
sospecha de infeccin se hace innecesariamente, sin embargo en
pacientes graves y signos de sepsis, sigue siendo la actitud ms
correcta. Para disminuir el riesgo de complicaciones serias
relacionadas con la infeccin del catter, son esenciales un buen
diagnstico, un tratamiento antimicrobiano adecuado y considerar la
extraccin temprana del SAVP, sin embargo, los medios disponibles en
la actualidad permiten el diagnstico de infeccin relacionada con el
catter sin necesidad de retirarlo. Adems, muchas de las infecciones
del catter causadas por estafilococos coagulasa-negativo se pueden
tratar con xito sin necesidad de retirarlo. El poder realizar este
tratamiento sin retirar el catter depender de la disponibilidad del
laboratorio de microbiologa, tipo de catter y severidad de la
enfermedad del paciente. El tratamiento ms especfico se realiza con
antibiticos empricos de amplio espectro que cubran los grmenes
probables a la espera de los hemocultivos a distancia y a travs del
catter. Si la mejora con el antibitico es rpida podra conservarse
el catter. Habitualmente se utiliza la vancomicina por la alta
incidencia de infecciones por estafilococos meticiln-resistentes.
Si son ms probables otros patgenos, se utilizarn los antibiticos
adecuados: cefalosporinas de tercera o cuarta generacin para
bacilos gram-negativos y pseudomona aeruginosa o anfotericina B o
fluconazol para cndidas. En la infeccin del tnel o del bolsillo del
reservorio, casi nunca tendr xito el tratamiento sin retirar el
catter y/o reservorio subcutneo, incluso, en ocasiones, no es
suficiente la retirada del catter para la desaparicin de los
sntomas locales siendo necesario un desbridamiento quirrgico de la
zona. En este ltimo caso debe abrirse el reservorio y dejarlo curar
por segunda
68. 68 intencin. Hay algunas infecciones como las causadas por
pseudomonas u hongos en las que siempre hay que retirar el SAVP sin
probar la efectividad del tratamiento antibitico previamente ya que
la mortalidad de sta infeccin es muy elevada llegando hasta el 52%
en algunas serie. Como pauta de actuacin ante infeccin relacionada
con catter podemos decir que: 1. Si el paciente se mantiene estable
debe considerarse la conveniencia de tratamiento antibitico emprico
y esperar el resultado de los cultivos. Es importante verificar que
el catter est infectado y que es la fuente de la sepsis,
identificar el germen responsable y evaluar cuidadosamente al
paciente para posibles complicaciones: Hemocultivo negativo:
Mantener el SAVP y buscar otras causas de fiebre Hemocultivo
positivo: Se proceder a retirar el SAVP y administrar
antibioticoterapia sistmica, cuya duracin depender del tipo de
complicacin 2. Cuando el paciente est inestable se debe proceder a
la retirada inmediata del SAVP y cultivo de la punta del catter,
administrndose antibioticoterapia emprica. Una vez tengamos el
resultado del cultivo del catter se instaurar la antibioticoterapia
adecuada. Adems de lo expuesto, conviene recalcar que la mejor
prevencin es extremar las medidas de asepsia tanto en las maniobras
de canalizacin como en los posteriores cuidados de la va en lo que
se refiere a la limpieza de la piel, manos del manipulador,
conexiones y llaves. De este modo la infeccin ser extremadamente
infrecuente. Trombosis. La trombosis es la segunda de las
complicaciones en frecuencia de las relacionadas con el uso del
SAVP; producindose en un 5% de los casos. Aunque la infeccin es la
complicacin ms frecuente en cuanto a manifestacin clnica, si
sumramos los casos de trombosis, tanto en sus manifestaciones
69. 69 clnicas como subclnicas, su frecuencia sera mucho ms
elevada, llegando hasta un 50% de casos. La incidencia de trombosis
utilizando catteres de silicona se sita entre el 0 y el 16% de los
pacientes portadores de los mismos. Sin embargo, la realizacin de
venografa de rutina en pacientes asintomticos revela una proporcin
de trombosis subclnica ms alta de la esperada. La trombosis puede
originarse bien intracatter, bien a nivel de la vena que lo
contiene. El mecanismo de trombosis de la vena no es bien conocido,
atribuyndose en algunos casos a la irritacin mecnica que ejerce el
catter sobre el endotelio vascular por microtraumatismos,
malposicin del catter o incuso irritacin del endotelio por los
agentes quimioterpicos que se administran. La sucesin de hechos que
da lugar a la trombosis se inicia ya a las 12 horas de la colocacin
del catter. En la parte interna del punto de puncin aparece un
agregado fibrino-plaquetario que puede progresar hacia el extremo
del catter e incluso ocluir totalmente la luz vascular, cosa que
ocurre entre el 3.7% y el 10% de los casos. Los factores
relacionados con la aparicin de trombosis son: La realizacin de dos
o ms venopunciones para localizar la vena, por traumatismo repetido
de la intima El tipo de liquido infundido, siendo ms frecuente la
trombosis en casos de infusin de frmacos quimioterpicos y para
nutricin parenteral El material de fabricacin y las caractersticas
fsicas del catter La posicin de la punta del catter en una situacin
demasiado alta en la vena cava superior, cerca de la confluencia
del tronco braquioceflico Estados de hipercoagulabilidad, como los
que acompaan a tumores malignos, quimioterapia, NPT, xtasis venoso
y compresiones excesivas
70. 70 Aunque est demostrado que existe una clara relacin entre
septicemia por catter y trombosis, desconocemos si es la infeccin
la que favorece la trombosis o viceversa. El signo inicial que hace
sospechar la existencia de trombosis suele ser la incapacidad de
aspirar sangre.