SEGURIDAD DEL PACIENTEDESDE LA PERSPECTIVA DEL MEDICAMENTO
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
JULIO CESAR GARCIA CASALLAS QF MD Msc.
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DIRECTOR DE PROGRAMA
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
COORDINADOR ESPECIALIZACIÓN EN FARMACOLOGÍA CLÍNICA
www.evidenciaterapeutica.com
““...si no fuera por la gran ...si no fuera por la gran vvariabilidadariabilidad entre entre los pacienteslos pacientes l la medicina podría ser a medicina podría ser consideradaconsiderada c como una ciencia y no un arteomo una ciencia y no un arte””
““The Principles and Practice of Medicine”The Principles and Practice of Medicine”William Osler, 1892William Osler, 1892
Objetivos de Aprendizaje• Magnitud del Problema• Seguridad del Paciente desde la
Medicación en 3 Escenarios: UCI, Urgencias, Ambulatorio
• Modelo y resultados de la Clínica Universidad de La Sabana
• Retos
Pero Qué es un Medicamento
F: Fármaco AF: Auxiliares de Formulación TF: Tecnología Farmacéutica
EL CAMBIO DE LOS AF O DE LA TF CONDUCEN
A UN MEDICAMENTO DIFERENTE AL INICIAL
Una paciente de 71 años, con antecedentes de diabetes tipo 2, asma, hipotiroidismo, depresión, osteoartritis e HTA, empieza tratamiento con amlodipino (5 mg dos veces al día) por indicación de su médico para tratar la hipertensión arterial. Unos días después presenta edema periférico. La paciente acude con un segundo médico quien lo interpreta como signo de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, ese efecto adverso se reporta en 9% de quienes toman bloqueantes de los canales de calcio y es más frecuente en mujeres. La paciente recibe una prescripción de furosemida (20 mg/día) y espironolactona (25 mg/día). Paraclínicos respectivos.Los diuréticos aumentan la frecuencia de micción y generan síntomas de incontinencia urinaria. Pocas semanas más tarde, un tercer médico indica un agente antimuscarínico (tolterodina, 4 mg/día), para controlar la "vejiga hiperactiva". Tolterodina, por su acción anticolinérgica, le produce xerostomía. Ante esta "nueva condición de salud" le prescriben un sialagogo (pilocarpina 5 mg cada 8 h). Y ante la dispepsia finalmente prescriben…….si, omeprazol 20 mg cada día.La concatenación de recetas y equívocos termina un mes más tarde, cuando la paciente se cae en el baño y sufre múltiples fracturas. No se descarta que la furosemida y la tolterodina, que pueden provocar visión borrosa, sedación y mareos, hayan contribuido con la caída.
Canadian Pharmacists Journal, 2016
Inst itucionesInst itucionesAdministraciones Administraciones Corporaciones/AsociacioneCorporaciones/AsociacionessCIMsCIMs Medios de comunicaciónMedios de comunicaciónInternetInternet
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PacientPacientee
Profesionales Profesionales de la Saludde la SaludMD-ENF-QFMD-ENF-QFPrescripciónPrescripciónInformación Información objetiva de calidad, en el momento objetiva de calidad, en el momento oportuno y forma adecuada.oportuno y forma adecuada. Administración SeguraAdministración Segura
FarmacéuticoFarmacéuticoDispensación/Consejo Dispensación/Consejo Atención farmacéutica(AF)Atención farmacéutica(AF)Conci l iación Conci l iación FarmacoterapéutciaFarmacoterapéutcia
Laboratorio F.Laboratorio F.Ficha TécnicaFicha TécnicaPromociónPromociónPublicidad Publicidad ProspectoProspectoInvest igaciónInvest igaciónUSO SEGURO
MEDICAMENTOSFarmacólogo ClínicoFarmacólogo ClínicoAsesoría AsistencialAsesoría AsistencialFarmacogenéticaFarmacogenéticaIndividual ización TerapiaIndividual ización TerapiaEducaciónEducación
AQUÍ HAY UN ERROR ?
Errores deMedicación
(EM)
Evento Adverso
(EA)RAM
Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM)
PRM
LAS RAM SOLO SON EL 20% DE LOS PRM
RAM: Reacciones adversas a los Medicamentos
Causas de errores de medicación: Prescripción en cascada
• Detectar las reacciones adversas, especialmente cuando son de muy baja frecuencia de aparición, suele ser muy complicado.
• Ante un nuevo síntoma en el paciente, siempre es más fácil atribuirlo al empeoramiento de la enfermedad, o la aparición de una enfermedad nueva u otra subyacente.
• Cuando aparece una reacción adversa por un medicamento que uno mismo ha prescrito, cuesta reconocerlo ya que esto supone asumir que algo no se ha hecho bien.
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901724_2
En la cascada prescriptiva, la falla en la
identificación de un efecto adverso
resulta el campo fértil para que se
encadenen otros.
En el trabajo del grupo de investigación
propone como punto de corte provisional para
que la prescripción se verifique si el puntaje
total es superior a 4.
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901724_3
Prescripción en cascada, ES PREVENIBLE?
• ¿El tratamiento continúa con la misma medicación o con otra del mismo grupo después de que se genera la reacción adversa?
• ¿Algunos de los fármacos involucrados en la reacción adversa o en la prescripción en cascada es un genérico o puede ser administrada por otras vías?
• ¿Alguna de ellas tiene alta unión a proteínas (>80%) y/o bajo excreción total (<30%)? ¿O hay reportes de que cambios en su farmacocinética pueden causar toxicidad o ineficacia?
• ¿Alguna de ellas tiene un índice estrecho de seguridad?• ¿Alguna de ellas pertenece a un grupo que ya produjo alergias u
otras reacciones idiosincráticas en el paciente, o están bajo planes de manejo de riesgo?
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901724_3
A mayor cantidad de medicamentos, mayor riesgo
de reacción adversa a la medicación. Los mayores
de 60 toman en promedio tres medicamentos. Y los
de 80, cinco. Y a medida que aumenta la expectativa
de vida, se producen cambios orgánicos que
disminuyen el metabolismo y eliminación de los
fármacos. ¡Es la tormenta perfecta!
Medicamento 1 Efecto indeseable Medicamento 2
Inhibidor de la colinesterasa Incontinencia Oxibutinina
Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Hipertensión Antihipertensivo
Diuréticos tiazídicos Hiperuricemia Alopurinol o colchicina
Inhibidor de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina)
Tos Antitusivo o antibiótico
Paroxetina o allopurinol Temblores Levodopa-carbidopa
Eritromicina Arritmia Antiarrítmico
Antiepiléptico Urticaria Corticosteroide tópico
Vasodilatadores, beta-bloqueantes, diuréticos, etc.
Mareos Proclorpromazina
Antipsicóticos Efectos extrapiramidalesLevodopa-carbidopa o anticolinérgicos
Alendronato Trastorno gastrointestinal Pantoprazol
Atorvastatina Espasmo muscular Quinina o pregabalina
Ciprofloxacina Alucinaciones Risperidona
Pregabalina o gabapentina Edema periféricoFurosemida o diurético tiazídico
La existencia de nombres confusos de medicamentos es una de las causas más comunes de error de medicación
Errores por confusión de nombres de medicamentos
Ácido fólico Ácido folínico
Azatioprina Azitromicina
Cefazolina Cefotaxima
Dicloxacilina Doxiciclina
Fluimucil Flumazenil
Metimazol Metamizol
Esmeron Esmolol
Alapryl Enalapril
Causas de errores de medicación: Problemas de interpretación de prescripciones
Porqué no hay reportes de PRM
1. Complacencia: Considera que seguridad del medicamento está bien documentada en los estudios clínicos
2. Sentirse involucrado en una demanda legal
3. Sentirse culpable del daño en el paciente
4. Ambición de grupo y publicar casos serios o de beneficio financiero
5. Ignorancia de cómo reportar: Efectos serios o inexplicados
6. Inseguridad en el reporte: Solo los serios
7. Indiferencia: Excusas de falta de tiempo, otras excusas
Conclusiones: Las Instituciones deben gestionar el riesgo. Promover la notificación por Todos los Profesionales para mejorar los Procesos.
Las principales barreras son las posibles acciones punitivas o de retaliación, asegurar la confidencialidad y evitar el escarnio público.
Cuáles son las acciones para Evitar Futuros PRM
1. Orden médica electrónica
2. Revisión de los Horarios de Trabajo
3. Sistemas de administración IV
4. Educación Continuada
5. Reconciliación de medicamentos
6. Participación del QF
7. Desarrollo de guías locales
8. Soporte del software para la decisión terapéutica
9. Cultura de la seguridad y del reporte
10. Involucrar a la Industria Farmacéutica
Paciente de 52 añosDx: Cetoacidosis DiabéticaConciliación FarmacoterapéuticaUnidad de Cuidados Intensivos. Clínica Universidad de La Sabana. 2016
1. Grupos terapéuticos más prescritos1. Antimicrobianos (24%)2. Cardiovascular (16%)3. Gastrointestinal (14%)4. Anticoagulantes (11%)
2. 90% de los pacientes tuvieron un Error de Medicación
3. Errores en la Administración: 38%
4. Errores en la Prescripción: 21%
5. Errores en la Transcripción: 10%
6. Errores de Omisión: 7%
7. Errores en la Monitorización y Tiempo de Administración: 5% c/u
Estrategias Prioritarias
1. Seguridad del Paciente: Estrategia de Valor
2. Identificar y exigir Competencias de Seguridad del Paciente en el Personal
3. Crear una WEB para el reporte
4. Red para unificar definiciones, indicadores, resultados
5. Educar al Paciente en Seguridad
6. Difundir experiencias de Éxito
Garcia JC, Sobreanticoagulación. Medicina Interna en Urgencias. Celsus, 2 ed. 2013. Pag: 541-547
Paciente masculino de 60 años de con HTA,1 mes tratamiento con losartán y amlodipino. Posteriormente FA por lo cual indican amiodarona 400 mg/día por 3 días y continuar a 200mg/día, warfarina 10mg/día por 3 días y continuar a 5mg día indefinidamente sin dosis previa de enoxaparina y sin seguimiento ambulatorio. Le son ajustadas las dosis de los medicamentos: warfarina 5mg/día, amiodarona 200mg/día, losartán 50mg cada 12 horas, amlodipino 5mg cada 12 horas, e hidroclorotiazida 25mg/día. Siete días después del ajuste, el paciente presenta hematuria macroscópica y equimosis generalizadas cursa con una infección de vías urinarias y dan tratamiento con ciprofloxacina 500mg cada 12 horas el resto de los medicamentos sin alteración. Al ingreso se solicitan cuadro hemático, uroanálisis y tiempos de coagulación.
PARACLÍNICO RESULTADO
PT-INR >120 segundos – 13.6PTT >157 segundosCuadro hemático Leucocitos: 14.930, PMN: 80.9%, L:
12%, Hb: 14.6 g/dL, HTO: 42.9%, Plaquetas: 276.000 mm3
Uroanálisis
Color: Rojo, sangre en orina: 250, leucocitos: 0-2 x campo, hematíes: incontables, proteinuria: 150 mg/dl.
Se inicia tratamiento con 4 unidades de
plasma y al finalizar la cuarta unidad el
paciente presenta reacción anafiláctica
dada por disnea, taquipnea,
desaturación, tirajes costales, erupción
máculo-papular en piel y cavidad oral.
Mayor número de pacientes crónicos, polimedicados Mayor número de pacientes crónicos, polimedicados
y ancianosy ancianos
81% utiliza al menos un medicamento81% utiliza al menos un medicamento
36%% >75 años tienen pautados >5 medicamentos36%% >75 años tienen pautados >5 medicamentos
46% tiene al menos un medicamento de venta libre 46% tiene al menos un medicamento de venta libre
Seguir las GPC nos hace sobreactuar (evidencia con Seguir las GPC nos hace sobreactuar (evidencia con
base a base a resultados de ensayos clínicos) resultados de ensayos clínicos)
La mayoria de EC no incluyen población ancianaLa mayoria de EC no incluyen población anciana
Pacientes multples patologías y polimedicadosPacientes multples patologías y polimedicados
Incertidumbre de la eficacia de los medicamentos Incertidumbre de la eficacia de los medicamentos
Revisión de medicación crónica en Revisión de medicación crónica en anciano polimedicadoanciano polimedicado
Interacciones Medicamentosas
• Polifarmacia: Aumento exponencial de interacciones
• Riesgo aumenta con la cantidad de medicamentos: 3- 20%
• Aumento exponencial• 1-5 = 10• 5-10 = 45• 10-15 = 105
Conclusión:Una mayor colaboracion y comunicacion entre los medicosde atencion primaria, atencion especializada y ESCP, larevision rutinaria de los pacientes y sus tratamientos, unamayor formacion de los medicos en farmacologia clinica, asicomo la introduccion de la prescripcion electronica con unsistema de alertas, podrian prevenir, detectar, solucionar yreducir el riesgo de interacciones farmacologicas en estospacientes.
SFT AMBULATORIOCuales fueron los costos de la hospitalización a
causa de un PRM ambulatorio• Costo total de todos los PRM de
$919,385.040 en 140 pacientes con 237 reportes
• $717,485.749 corresponden a los costos de manejo de PRM prevenibles.
• PRM no prevenibles: todos los casos fueron reacciones adversas a medicamentos, con un costo de $195.141.311
Costos directos por problemas prevenibles relacionados con medicamentos en los pacientes que consultan al Servicio de Urgencias de la Clínica Universidad de La
Sabana.Casallas C, Briceño W, Oliveros H, García JC
InsumosNOTA IMPORTANTE: Presente esta lista y revisela en cada consulta con su equipo de salud , para MAS INFORMACION DE SUS MEDICAMENTOS CONSULTE EN: www.evidenciaterapeutica.com.
ENCUESTA RAPIDA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PREGUNTA RESPUESTA SI=1 NO=0 TOTAL
1. ¿Usted olvida tomar sus medicamentos o las dosis ordenadas por su médico tratante?
2. ¿Cuándo se siente mejor usted SUSPENDE O deja de tomar las dosis ordenadas por el médico tratante?
3. ¿Cuándo se siente mal al tomar la medicación o una dosis ordenadapor su médico la suspende O MODIFICA LA DOSIS?
4. ¿Con frecuencia usted no se toma los medicamentos de acuerdo al horario ordenado por su médico?
5. ¿Toma usted sus medicamentos al mismo tiempo?
6. ¿Toma sus medicamentos SIN inmportar si es antes o después de la comida?
PUNTUACIÓN1. SI LA SUMA DE LOS ITEMS ES MAYOR DE 2 O IGUAL A 6 PACIENTE NO ADHERENTE2. SI LA SUMA ES MENOR DE 1 O IGUAL A 0 PACIENTE ADHERENTE
TOTAL
DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICAGRUPO DE INVESTIGACION EVIDENCIA TERAPEUTICA
Inst itucionesInst itucionesAdministraciones Administraciones Corporaciones/AsociacioneCorporaciones/AsociacionessCIMsCIMs Medios de comunicaciónMedios de comunicaciónInternetInternet
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Profesionales Profesionales de la Saludde la SaludMD-ENF-QFMD-ENF-QFPrescripciónPrescripciónInformación Información objetiva de calidad, en el momento objetiva de calidad, en el momento oportuno y forma adecuada.oportuno y forma adecuada. Administración SeguraAdministración Segura
FarmacéuticoFarmacéuticoDispensación/Consejo Dispensación/Consejo Atención farmacéutica(AF)Atención farmacéutica(AF)Conci l iación Conci l iación FarmacoterapéutciaFarmacoterapéutcia
Laboratorio F.Laboratorio F.Ficha TécnicaFicha TécnicaPromociónPromociónPublicidad Publicidad ProspectoProspectoInvest igaciónInvest igación
Farmacólogo ClínicoFarmacólogo ClínicoAsesoría AsistencialAsesoría AsistencialFarmacogenéticaFarmacogenéticaIndividual ización TerapiaIndividual ización TerapiaEducaciónEducación
PacientPacientee
Tratamiento Personalizado
INDIVIDUALIZACION DEL TRATAMIENTO
• Farmacocinética clínica y monitorización de niveles de fármacos en fluidos biológicos.– Ajustar la dosis en un determinado paciente, con el
fin de obtener una mayor eficacia con menor toxicidad con fármacos con estrecho margen terapéutico.
– Cumplimiento terapéutico, especialmente en tratamientos crónicos, o detectar interacciones farmacológicas.
– Desarrollo de las técnicas analíticas en el Laboratorio de Farmacología ClínicaCROMATROGRAMA: VANCOMICINA
LABORATORIO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Development of a Methodology for the Evaluation of Tumor Necrosis Factor antibody (anti-TNF-alpha) in Patients with Treatment of Biological Products through the use of Nanobiosensors
Zapata C. 1, Esteban E. 1, García J. 1, Jaúregui E. 2, Bustos RH. 1*
1.Evidence Therapeutic Group, Clinical Pharmacology, Universidad de la Sabana, Colombia; 2. Riesgo de fractura Cayre, [email protected]; [email protected]; [email protected]
ResultsResults
ReferencesReferences1. Patel S, Nanda R, et. al. (2016) Biosensors in Health Care: The Milestones Achieved in Their Development towards Lab-on-Chip-Analysis. Biochem. 1-12 2. Bhalla N, Jolly P, Formisano N, Estrela P. Introduction to biosensors. (2016) Essays Biochem. (June):1-8.3. Svitel J, Katrl J, Damborsky P. Optical biosensors Pavel Damborsk y. (2016). Essays Biochem. (June):91-100. 4. Nguyen HH, Park J, Kang S, Kim M. Surface Plasmon Resonance: A Versatile Technique for Biosensor Applications. (2015) sensors.15, 10481-10510. 5. Pouw MF, Krieckaert CL, Nurmohamed MT, van der Kleij D, Aarden L, Rispens T, Wolbink G. (2013) Key findings towards optimizing adalimumab treatment: the concentration-effect curve. Ann Rheum Dis. 74(3), 513-5186. Ducourau E, Ternant D, Lequerré T, Fuzibet P, Le Loët X, Watier H, Goupille P, Paintaud G, Vittecoq O, Mulleman D. (2014). Towards an individualised target concentration of adalimumab in rheumatoid arthritis. Ann Rheum. 73(7), 1428-1429 7. Gopinath SCB. Biosensing applications of surface plasmon resonance-based Biacore technology. (2010) Sensors & Actuators B:Chemical.;150(2), 722-7338. Gutiérrez-gallego R, Bosch J, Such-sanmartín G, Segura J. Surface plasmon resonance immuno assays – A perspective. (2009) Growth Horm IGF Res.19(4), 388-398.
AcknowledgementsAcknowledgementsThis work was supported by the Colombia Science, Technology and Innovation Department (Colciencias) (Grant 123071150104). We thank Universidad de La Sabana and Cayre for support of our work.
IntroductionIntroduction
During the last years, the therapeutic drug monitoring of biopharmaceuticals like anti-TNF as adalimumab and other biosimilars have been an important tool to optimize the outcomes and costs of treatment. Because the wide variations in plasmatic levels cannot be explained by classic pharmacokinetic factors and they are associated with therapeutic failures, anti-drug antibody formation, presence of adverse reactions, over dosage and in many cases treatment drop out. The methods for measurement of these drugs are expensive, with very high analysis times and for some molecules with low sensitivity and specificity. Biosensor is a Nanobiosensor technology used for the study of interactions in real time, with advantages in the speed of analysis time, without the use of markers or developers and complying with the harmonization standards for biological analytical methodologies, allowing to customize the therapy and the use of concomitant immunomodulatory treatment.The aim of this study is the development of a real-time methodology through the use of an optic biosensor for plasma quantification of anti-TNF alpha in patients diagnosed with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF alpha therapy.
Materials and MethodsMaterials and Methods
I. Clinical Phase
II. Analytical Phase
EXCLUSION CRITERIA
1.Pregnancy2.Relapse of disease during treatment with Adalimumab
EXCLUSION CRITERIA
1.Pregnancy2.Relapse of disease during treatment with Adalimumab
INCLUSION CRITERIA
1.Patients diagnosed with Rheumatoid Arthritis2.In disease control according with EULAR criteria3.In Adalimumab treatment for at least 6 months
INCLUSION CRITERIA
1.Patients diagnosed with Rheumatoid Arthritis2.In disease control according with EULAR criteria3.In Adalimumab treatment for at least 6 months
Shows optimal condition for TNF Alpha Immobilization using three pH values.
ConclusionsConclusions
The obtained results in the quantification of plasmatic samples in patients compared with volunteers could be established through optical biosensor.Obtained data shown a high reproducibility, sensitivity and specificity.This work standardized a SPR-based procedure for nanoscale quantification of anti TNF alpha therapeutic proteins.SPR biosensors provide a methodology suitable to study biopharmaceuticals.
Comparison between patient and controls (Healthy Volunteers) samplesStandard curve of anti TNF Alpha
Characteristics of the sensorgram curve during immobilization of TNF Alpha
Fig 5. ELISA Panel using specific Adalimumab kit
Patients Volunteers
50 Heal thy Volunteers
50 Rheumatoid Arthriti s Pat ients
Fig 4
Preconcentration - Immovilizat ion - Calibrat ion Curve - Quant if icat ion
M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro. Vigo, enero 2004
Pasos para reducir la polifarmacia 1.- Lograr que el paciente traiga a la consulta todo lo que toma.
2.- Identificar tratamiento. por nombres genéricos.
3.- Asegurarse de iniciar el tratamiento indicado.
4.- Conocer todos los posibles Eventos Adversos del fármaco.
5.- Suspender cualquier fármaco que no beneficie.
6.- Suspender fármacos sin indicación clara.
7.- Intentar sustituir por el medicamento menos tóxico.
8.- Evitar la prescripción en cascada.
9.- Intentar “una enfermedad/un medicamento/un día”.
10.- Alertar los Problemas de Seguridad con los Medicamentos.
¿La indicación que originó su prescripción continúa presente?
¿Está indicado para éste problema de salud?
¿Está siendo efectivo para el objetivo terapéutico planteado?
¿Es la alternativa más eficaz basada en la evidencia y/o Guías de Práctica
Clínica?
¿El medicamento es adecuado (tener en cuenta también la forma farmacéutica,
excipiente) y conveniente dadas las características del paciente (edad,
insuficiencia renal (IR), insuficiencia hepática (IH)?
Suspender
Suspender/Cambio por un fármaco indicado si es necesario
Valorar falta de eficacia (interacción, falta de adherencia)
Sustitución por una alternativa más eficaz
Sustitución por una alternativa más adecuada y en caso de no
ser posible valorar retirada teniendo en cuenta balance
beneficio/riesgo
No
No
No
No
No
Ajustar la dosis en función de la edad, IR, IH o patología actual
Si
¿Es adecuada la dosis, intervalo y duración del tratamiento?
SEGURIDAD: ¿Hay duplicidades? ¿Medicamentos contraindicados por la
edad o por la enfermedad? ¿Se ha presentado o existe riesgo de reacción
adversa o interacción que pueda controlarse o prevenirse? ¿Hay indicios claros de cascada farmacológica en el
plan terapéutico
1. Sí hay duplicidad se debe suspender uno de los medicamentos implicados
Ajustar el intervalo/simplificar el régimen terapéutico
Adecuar la duración del tratamiento
Mantener el tratamiento
No
Si
No
Si
1. Sí hay Interacción de relevancia clínica se maneja según recomendaciones (evitar la asociación, monitorizar los signos y los síntomas, etc)
1. Sí hay cascada farmacológica se retiran todos los medicamentos de la cascada y se evalúa si es necesario el medicamento causante y caso de serlo si puede
sustituirse por una alternativa más segura
1. Sí hay contraindicaciones por edad o patología sustituya el medicamento por una alternativa más segura
Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas en la Comunidad de Madrid
El CCM identifica 6 elementos clave que interactúan entre sí y que son esenciales para el logro de unaatención óptima a pacientes con patologías crónicas. Estos elementos son:1. La organización del sistema de atención sanitaria.2. El estrechamiento de relaciones con la comunidad.3. El apoyo y soporte al autocuidado.4. El diseño del sistema asistencial.5. El apoyo a la toma de decisiones.6. El desarrollo de sistemas de información clínica.
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