SINTOMAS RESPIRATORIOS
XII EDICIÓN MÁSTER DE MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTOS DE SOPORTE DEL ENFERMO CON CÁNCER
Antonio Noguera TejedorHospital C. C. Laguna
22 de enero de 2011
• TOS• HIPO• HEMOPTISIS• BRONCORREA
TOS• Podría definirse como un mecanismo de defensa reflejo
del organismo para expulsar:▫ Cuerpos extraños inhalados▫ El exceso de producción de material endógeno
inflamatorio• Síntoma frecuente:
▫ 65 % de los pacientes con cáncer de pulmón▫ Hasta el 37% de los pacientes con enfermedad avanzada▫ En un estudio reciente de 110 pacientes:
▫ Cáncer de pulmón: 78%, severo para el 35% de estos▫ COPD: 62%, severo para el 25 % de estos
▫ Bausewein C, Booth S, Marjolein G, Kühnbach R, Haberland B, Higginson I. Understanding Breathlessness: Cross-Sectional Comparison of Symptom Burden and Palliative Care Needs in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cancer. J Palliat Med 2010; 13: 1109-1118.
• Estresante: provoca cansancio, disnea, insomnio, dolor musculoesquelético, y puede inducir vómitos e incontinencia urinaria
TOS: Fisiología
•Irritación de mecano y quimiorreceptores del epitelio del tracto respiratorio
•Tras una inspiración profunda y el cierre de la glotis se produce un aumento de la presión intrapleural debido a:▫Contracción de la musculatura respiratoria
(n. frénico) y laríngea (n. laríngeo recurrente)
▫Contracción de la musculatura lisa endobronquial (n. vago)
TOS: Patología
•La tos se ve afectada cuando:▫La velocidad de la corriente de aire
disminuye: debilidad de la musculatura▫La tensión del moco aumenta:
deshidratación▫Existe mal funcionamiento del transporte
mucociliar
TOS: EtiologíaRelacionada con la neoplasia Otras causas
• Hipersecreción• Obstrucción mecánica• Fístulas• Linfangitis carcinomatosa• Neumonitis
postradioterapia• Citotoxicidad por
quimioterapia (bleomicina, ciclofosfamida, irinotecan, interleukina 2)
• Asma, infecciones y otras enfermedades respiratorias
• Tabaco y otros irritantes• Moqueo postnasal• Debilidad • IECAS• Reflujo gastroesofágico
TOS: Evaluación
•El origen, la situación funcional, el pronóstico y la repercusión de la tos en otros síntomas del paciente, nos harán decidir si:▫Tratar la causa▫Fisioterapia ▫Emplear expectorantes▫Usar antitusivos▫Terapias mixtas
TOS: Tratamiento 1• Siempre que sea posible: tratar la causa• Soporte emocional: puede hacer sospechar al
paciente progresión de la enfermedad• Suspender medicación que provoque tos:
IECAS (su efecto puede permanecer hasta 6 semanas tras su supresión)
• Medidas medioambientales (humidificar, posturas, eliminar sustancias irritantes)
• Fisioterapia• Fármacos
TOS: Tratamiento 2• DE LA CAUSA:
▫ Congestión nasal: antihistamínicos y descongestionantes nasales
▫ Hiperreactividad bronquial: broncodilatadores▫ Reflujo gastroesofágico: antiácidos, inhibidores de la
bomba de protones y procinéticos▫ Neumonitis intersticial (primaria o por RT o QT):
corticoesteroides▫ En algunos casos de neo de pulmón no de células
pequeñas inoperable: RT o QT▫ En casos seleccionados por obstrucción de la vía
aérea central o hemoptisis: terapias endobronquiales
TOS: Tratamiento 3
•FÁRMACOS:▫ACTUAN SOBRE EL MOCO:
SUERO SALINO EXPECTORANTES MUCOLÍTICOS
▫ANTITUSIVOS: JARABES DULCES Y ESPESOS OPIOIDES NO OPIOIDES
TOS: Tratamiento 4• Suero salino (¿hipertónico?): en nebulización rompe
los enlaces iónicos del moco aumentando su filancia con lo que disminuye su viscosidad
• Guaifenesina:▫Parece que actúa aumentando la producción de
moco▫Ha demostrado eficacia frente a placebo▫200 a 400 mg cada 4h
• Acetilcisteína:▫Mucolítico (altera la mucina)▫200 mg cada 8 h hasta 2 gr al día▫Riesgo de gastritis
TOS: Tratamiento 5
•Jarabes:▫Estimulan la secreción de saliva▫Suavizan la orofaringe▫Parece que estimulan la secreción de
endorfinas (el tratamiento de la tos parece asociado a un fuerte efecto placebo)
TOS: Tratamiento 6•Opioides: acción central no inmediata
▫Codeína: 30 a 60 mg/4 h▫Dextrometorfano: 20 mg/8h, parece que se
tolera mejor que la codeína▫Morfina: 5 mg/4h▫Metadona: 1-2 mg/ 4-6 horas, si el
tratamiento es crónico pasar a 2 dosis diarias▫Cuando el paciente tiene un opioide mayor
por tratamiento analgésico y aparece la tos, se puede asociar codeína o dextrometorfano
TOS: Tratamiento 7• Benzoato sódico:
▫ Acción anestésica sobre quimio y mecanorreceptores▫ 100 a 200 mg/8h
• Levodropropizina:▫ Acción traqueobronquial, antibroncoespástica y antialérgica▫ 60 mg/8h
• Gabapentina:▫ Acción central▫ 100 a 800 mg/ 12 h
• Baclofeno: 10 a 20 mg / 8h• Anestésicos en nebulización:
▫ 5 ml de lidocaína al 2% o bupivacaína al 0.25% cada 8 ó 6 h▫ Su eficacia no suele superar los 30 minutos▫ Mal sabor, riesgo de broncoespasmo y entumecimiento orofaríngeo
TOS: Tratamiento 4
•ESTRATEGIAS:▫Siempre que se pueda tratar la causa▫TOS HÚMEDA:
1. Ayudar a expectorar: fisioterapia, nebulizaciones con suero salino
2. Fármacos que actúen sobre el moco asociados o no a antitusivos
▫TOS SECA:1. Jarabes dulces2. Asociar antitusivos
HIPO• Contracción involuntaria, espasmódica y repetitiva
del diafragma y de los músculos intercostales, junto con el cierre precoz de la glotis durante la inspiración
• Parece que es un ejercicio fetal para aprender a coordinar los músculos respiratorios, en la vida extrauterina no parece tener ningún sentido
• Suele aparecer como episodios cortos y autolimitados
• El hipo crónico provoca astenia, depresión, insomnio, pérdida de peso y puede agravar otros síntomas
HIPO: Fisiopatología• Arco reflejo en el que intervienen:
▫ Vía aferente: nervios vago, frénico y cadena simpática torácica
▫ Vía eferente: fibras motoras del nervio frénico▫ Mediador central entre médula espinal y corteza cerebral
• Aparece cuando alguno de los componentes de este arco es alterado por:▫ Alteraciones físicas sobre las vías aferente y/o eferente▫ Alteraciones de origen central, tóxico-metabólicas, o de
origen medicamentoso que alteren los mediadores en SNC• Su frecuencia es inversamente proporcional a la PaCO2
HIPO: Etiología• Agresiones físicas:
▫ Gastritis▫ Distensión abdominal▫ Obstrucción abdominal▫ Reflujo gastroesofágico▫ Enfermedad hepática y
subdiafragmática▫ Cuerpo extraño en
conducto auditivo externo▫ Derrame pleural▫ Infarto de miocardio
lateral▫ Masas mediastínicas▫ Aneurisma de Ao torácica
• Alteraciones neurológicas:▫ Infartos cerebrales▫ LOES cerebrales▫ Esclerosis múltiple,
sarcoidosis, tuberculomas• Psicógena• Alteraciones tóxico-
metabólicas o fármacos:▫ Hiponatremia,
Hipocalcemia, Hipocapmia▫ Uremia▫ Alcohol▫ Corticoesteroides▫ Midazolam
HIPO: Tratamiento 1
•De la causa siempre que sea posible
•Eliminar causas externas (fármacos)
•Fármacos
•Medidas intervencionistas
HIPO: Tratamiento 2FÁRMACO EVIDENCIA EFECTOS ADVERSOS
Metoclopramida
Éxito en una serie de 14 casos variados
Menores. No produce sedación
Haloperidol 3 a 5 mg/noche
Casos clínicos Sedación y efectos extrapiramidales
Clorpromazina 25 mg/8h
No hay evidencia Hipotensión y sedación
Baclofeno5-20 mg/8h
Pequeño estudio aleatorio. Casos clínicos
Sedación, sobre todo si insuficiencia renal
Gabapentina 100-300 mg/8h
Si origen central. Casos clínicos
Somnolencia, mareos y ataxia
Nifedipino 30-60 mg/24h
Serie de 7 casos en la que 4 alcanzan un control total y un 5º mejora
Dolor de cabeza, vasodilatación y edemas periféricos
HIPO: Tratamiento 3
•Cuando el tratamiento farmacológico es ineficaz o los efectos secundarios son intolerables:▫Ablación y bloqueo del nervio frénico▫Estimulación del nervio frénico▫Acupuntura
HEMOPTISIS•Expectoración de sangre•Síntoma inicial en el 10% de los pacientes
con cáncer de pulmón, lo acaban desarrollando el 20% y el 3% fallecen de una hemoptisis masiva
• Interpretada por pacientes como mal signo•Normalmente sucede en tumores afectando
a las vías aéreas de localización central•Por escoriación, necrosis o neoformación
vascular
HEMOPTISIS: Diagnóstico
•Diagnóstico diferencial con pseudohemoptisis y hematemesis
•La pseudohemoptisis puede ser producida por infecciones, TEP u origen orofaríngeo del sangrado
•Realizar TAC o broncoscopia
HEMOPTISIS: Tratamiento 1
•En función de las gravedad del síntoma y del estado funcional del paciente
•Siempre: soporte emocional•Radioterapia externa o intraluminal•Quimioterapia•Resecciones•Terapias endobronquiales:
▫Coagulación con argón▫Coagulación con frío
HEMOPTISIS: Tratamiento 2
•Fármacos:▫Considerar:
Antibióticos Antitusivos
▫Inhibidores de la fibrinolisis: Ácido tranexámico y ácido aminocaproico Serie de 16 casos, 3 de ellos con hemoptisis,
3 vuelven a sangrar, ninguno de los que sufrían hemoptisis Dean A, Tuffin P. Fibrinolitic Inhibitors for Cancer-Associated
Bleeding Problems. J Pain Symptom Manag 1997; 13: 20-4.
HEMOPTISIS: Tratamiento 3• De la hemoptisis masiva (superior a 200 c.c. en 24 horas).
Si es razonable:▫ Localizar origen:
Broncoscopia Angiografía
▫ Tratamiento: Broncoscopia: suero frío, vasoconstrictores, coagulación por
laser o eléctrica Considerar embolizar la arteria bronquial y RT
• Si lo desaconseja el estado del paciente:▫ Sedar▫ Paños rojos
BRONCORREA
•Producción de más de 100 ml de esputo al día
•Frecuente en pacientes con bronquiectasias y bronquitis crónica
•Más frecuente en pacientes con carcinoma bronquiolo alveolar
•Se ha descrito broncorrea masiva en pacientes con mtx pulmonares de adenocarcinoma de cérvix, pancreático o de colon
BRONCORREA: Tratamiento• Si hay respuesta: tratamiento tumoral específico
(geftinib: inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico)
• Hay descritos casos clínicos en los que hubo respuesta al tratamiento con indometacina, eritromicina, altas dosis de corticoides y furosemida
• Existe un estudio aleatorizado contra placebo en el que pacientes con bronquitis crónica o bronquiectasias responden a nebulizaciones con indometacina (2 ml, 1,2 μg/ml cada 8h)▫ Tamaoki J, Chiyotani A, Kobayashi K, et al. Effect of indomethacin on bronchorrea in patients with
chronic bronchitis, diffuse panbronchiolitis, or bronchiectasis. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 548-52
Bibliografía • Thomas T, Wade R, Booth S. Other respiratory symptoms (cough,
hiccup and secretions). In: Bruera E, Higginson I, Ripamonti C, von Gutten C, eds. Textbook of Palliative Medicine. London: Hodder Arnold, 2006: 663-672.
• Watanabe S, Tarumi Y, Amigo P. Cough, Hemoptysis, and Bronchorrhea. In: Walsh, Caraceni, Fainsinger, Foley, Glare, Goh, Lloyd-Williams, Nuñez Olarte, Radbruch, eds. Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders, 2009: 854-9.
• Howard S. Hiccups. In: Walsh, Caraceni, Fainsinger, Foley, Glare, Goh, Lloyd-Williams, Nuñez Olarte, Radbruch, eds. Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders, 2009: 894-8.
• Twycross R, Wilcock A. Hospice and Palliative Care Formulary USA. Second Edition. Palliative Drugs.com. Nottingham, 2008.
• Kvale P, Selecky P, Prakash U. Palliative Care in Lung Cancer ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 2007; 132: 368s-403S.