Download - Solicitud de Autorización para Transportación de no Emergenciabcol.transcita.com/uploads/TRANS-17-1977 HOJA DE REFERIDO COLOMBIA.pdfsolicitud de autorización para transportación

Solicitud de Autorizaciónpara Transportación de no Emergencia

REV. 9 / 2017

MES DÍA AÑO

APELLIDO PATERNO

DIRECCIÓN FÍSICA ASEGURADORA

OTRO

APELLIDO MATERNO

TELÉFONO NÚMERO DE CONTRATO

NOMBRE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO DEL MÉDICO TELÉFONO DE CONTACTO

FIRMA DEL MÉDICO REGISTRO MÉDICO

INFORMACIÓN DEL MÉDICO QUE SOLICITA

Esta solicitud deberá ser enviada vía fax al 7440425 o vía correo electrónico: [email protected] • Teléfono: 7440420EXCLUSIVO PARA TRANSCITAwww.transcitacolombia.com

INFORMACIÓN DEL SERVICIO QUE SOLICITA

TIPO DE SERVICIO PERIODO DE SERVICIO

DESDE

MES DÍA AÑO

MES DÍA AÑO

HASTA

FRECUENCIA DE SERVICIO

NOMBRE DE IPS

RAZÓN QUE JUSTIFICA EL SERVICIO

Citas de saludAltas hospitalariasCirugías ambulatorias DiálisisExámenes diagnósticosProcedimiento ocularTerapias: Física/ OcupacionalTerapias oncológicasTratamientosOtros:

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