TOC. Diagnóstico diferencial

Josep Tomas

Titular Psiquiatría

UAB. Vall d’Hebron BCN.

Diagnóstico diferencial

• Trata de como distinguir un trastorno de otro• No basta con seguir la pauta sugerida

– por criterios diagnósticos – o árboles de decisión

• Algún caso no cumple todo los criterios – e igualmente aqueja aquel trastorno

• Debe atenderse – al sentido clínico (experiencia) – y al sentido común

• El CIE* y el DSM* son sólo orientativos – no constituyen una regla fija o un catecismo

dogmático

DD1• Ante una hipótesis diagnóstica debemos descartar:• En primer lugar factores externos:

– consumo de medicaciones, – drogas o tóxicos

• con posible influencia en el SNC• Después:

– factores internos pero externos al SNC: • enfermedades órgano sistémicas

• Seguidamente – construir un esquema entre lo primario y fundamental – y lo accesorio o sobrevenido

• (aparición y evolución del síntoma “princeps”) – configuración de un síndrome

• (grupo de signos y síntomas)• Descartar la normalidad:

– marcar bien la delimitación de la realidad entre lo patológico y lo diverso

• Descartar la simulación

Conviene recordar que:

• En edad preescolar son habituales las actividades rutinarias y ritualizadas, – pero estos hábitos casi siempre desaparecen

al inicio de la edad escolar • Em la infancia tardía los juegos reglamentarios,

los “hobbies”, y las colecciones son frecuentes, – pero casi todas promueven la interacción

social• Cuando del paciente TOC se le separa en su

conducta lo que refiere a trastornos TOC – no se diferencia de otro niño de su edad

Conviene recordar que:...2

• Si bien los criterios diagnósticos del TOC son operativos, este se omite, debido a que:– Los niños tienen una capacidad limitada para

articular sus obsesiones– Los profesionales de la salud mental olvidan

explorarlo • (retraso de 3 a 5 años desde aparición a

diagnóstico)– Las compulsiones sin obsesiones asociadas

son aparentemente más frecuentes en la infancia

Conviene recordar que:.....3

• La mayoría de las obsesiones se relacionan con: – contaminación, sexo, el cuerpo, – magia/religión, escrupulosidad

• Las obsesiones de los niños

– suelen centrarse en catástrofes familiares – (muerte de un padre)

• Las compulsiones son: – de limpieza, repeticiones, comprobaciones, – orden, tocamientos

• Son frecuentes los rituales mentales como: – rezar, cantar, o contar,

• En la infancia la constelación de síntomas no se mantiene – varía con el tiempo

• Los padres a veces se implican extraordinariamente – en los rituales de los hijos

Caso ....1.0• Niña de 16 años presenta• Conductas de comprobación desde hace unos cuatro

años – (va siempre prácticamente siempre por el mismo sitio, – coloca la ropa cuidadosamente al acostarse, – repasa sus trabajos escolares repetidamente, – miedo a enfermedades)

• Antes – había necesitado repasar repetidamente las operaciones

aritméticas, le costaba ir a lugares nuevos o muy concurridos

• Ha habido un incremento progresivo de sus síntomas y cada vez le ocupan más tiempo (dice que incluso tres horas, diarias)– La agenda escolar es cada vez más un objeto de reafirmación y

consulta

Caso... 1.1

• A la exploración reconoce que – sus miedos son absurdos

• Reconoce que – de no realizar sus rituales se siente muy ansiosa y con grave

malestar• Reza oraciones en forma repetitiva y ritualizada

– de tal forma que así calma el miedo de que ocurra algo grave a sus padres, de no hacerlo se siente muy culpable

• Se siente triste y desanimada de forma irregular – No hay síntomas de trastornos alimentarios ni de tics

• Sí que hay un cierto aislamiento social progresivo • No hay antecedentes

– de traumas craneales ni de accidentes significativos • Familiarmente

– tanto su madre como su abuela materna son personas muy escrupulosas y meticulosas

DD 2

• Muchas personas presentan un cierto grado de obsesiones, – pero suelen ser positivas para ellos y para los

demás

• Sólo es trastorno – si su “vida”, su desarrollo se interrumpe por

los síntomas

• Cuando el trastorno es grave – es muy incapacitante – (es uno de los más incapacitantes)

DD3• Los clínicos suelen pensar en las

obsesiones como pensamientos• Las obsesiones son:

– pensamientos, impulsos o imágenes,

– acompañadas de ansiedad

• Las compulsiones no son sólo actos – sino que son actos o pensamientos

diseñados para neutralizar esta ansiedad

DD4

• El pensamiento intrusivo de causar daño o de haberse equivocado es una obsesión

• Cuando necesita rezar para evitar un daño es una compulsión– La mayoría de la gente con obsesiones

tiene compulsiones (>90%)• La presencia de compulsiones descarta el

trastorno de ansiedad generalizado – la preocupación excesiva y la obsesión pueden

confundirse• La presencia de obsesiones descarta el

trastorno de movimientos estereotipados – La compulsión y la estereotipia compleja pueden

confundirse

DD5• La conducta obsesivo-compulsiva

– interfiere la vida social y de relación al mismo tiempo que reduce su rendimiento

• Invierte unas tres horas diarias alrededor de sus obsesiones y compulsiones

• El grado de conciencia de anormalidad de sus problemas que tienen estos pacientes es variable– A medida que se cronifica el trastorno – la posibilidad de presentar cierta convicción – sobre sus ideas es más posible – lo cual lleva al DD con el trastorno delirante o trastorno

psicótico• En este caso la paciente reconoce la poca realidad de sus ideas y

pensamientos• Y reconoce que

– aunque no rezara probablemente no ocurriría nada, – el psicótico tiene una convicción completa sobre la

consecuencia delirada de un acto

DD6

• Hay una cierta vecindad entre

• El trastorno Obsesivo-compulsivo

• El trastorno por Tics

• La Hipocondría

• La Dismorfofobia

Para algunos debería incluírseles en el llamado “Espectro TOC”

DD7

• Debe recordarse que • Las compulsiones no siempre son actos

externos• A veces son de tipo cognitivo:

pensamientos ritualizados, músicas repetidas mentalmente o canciones

• Que el individuo repite continuamente para evitar...

• Generalmente las compulsiones y las obsesiones se relacionan de forma clara

Caso ...2.0• Niña de ocho años • La madre la trae a consulta angustiada porque la niña le

dice que siente una voz que le dice que se va a morir– Desde hace un año la madre aprecia que está más

irritable, atiende menos en clase, tiene más miedo que antes y en ocasiones esta más agresiva

• La niña no come algunas cosas porque la voz le advierte que si lo hace se va a morir (alimentos que han estado en relación con algún producto de limpieza, por contacto o proximidad)– El gel de baño no puede usarlo según qué color

tenga o si ha estado en contacto con los mismos productos de limpieza

• Si al llevar la compra pasan cerca de lugares muy sucios o con residuos malolientes la niña no quiere después comer aquellos alimentos– Se lava las manos muy a menudo, en casa y en el

colegio

Caso 2.1• A la exploración:

• no hay ideas delirantes sistematizadas,

• ni alteración en el contacto con la realidad,

• ni alteración en el nivel de conciencia, • a excepción de las situaciones

descritas –no hay problema relacional alguno ni

con los familiares, maestros o compañeros

DD1• No se trata de un trastorno psicótico de la

infancia (esquizofrenia infantil) – puesto que la voz es una “verbalización” de su propio

pensamiento – (“pensar en voz alta” pero interiorizada)

• Es un pensamiento recurrente, persistente e intruso

• La necesidad de que el paciente reconozca – de que las obsesiones o las compulsiones son

excesivas o irracionales (según DSM) – no es aplicable a los niños

• La limitación en la capacidad cognitiva en el niño – dificulta la capacidad de reconocer las ideas

obsesivas aisladas cuando no hay compulsión

DD2• Por otra parte

– la presencia de rituales y procesos repetitivos en la infancia es muy frecuente,

– constituye la base del aprendizaje de múltiples habilidades y entrenamientos, de conductas normales

– Cuando las conductas generan malestar y son fuente de perjuicio en el desarrollo relacional y de aprendizaje del niño

– es cuando son patológicas.

• La alteración emocional secundaria – es consecuencia de la perturbación relacional por

estar sometido el niño – a mayor presión de los compañeros o de los adultos

Caso 3.0• Paciente de diecisiete años de edad• Es remitido a consulta por presentar inseguridad, lentitud con gran

indecisión– El cuadro se inicio hacia los once/doce años

• Ha estado y está preocupado por lo que pueda hacer mal o por si pudiera ser perjudicial a los demás – Necesita comprobar que esto no es así durante cada vez más

tiempo• El cuadro inició estando el interno y bajo una primera preocupación

alrededor de su ropa y de si esta se mezclaba o no con la de los demás– Luego vino una preocupación por si había o no apagado las

luces o cerrado bien la puerta al salir• Cuando iba con su padre a cazar sentía la necesidad de cada vez

que realizaba un disparo de comprobar que no había dañado a nadie ni a su derecha ni a su izquierda– Su capacidad de rendimiento ha ido disminuyendo

progresivamente

Caso 3.1• Cuando se habla con él, dice poco, se expresa

brevemente y a veces se queda absorto a medio hablar– Incluso lo que es habitual puede estar sometido a

múltiples comprobaciones• Cada vez se ha fatigado más, esta más cansado y

apático– No hay experiencias alucinatorias ni refiere ideas de

ser controlado o dirigido desde el exterior a él • Nació y creció en el campo, por ello lo mandaron interno

a seguir estudios. Cuando contaba 14 años su madre se suicidó (diagnosticada de trastorno bipolar)– Era el mayor de una fratria de tres. Su padre se

volvió a casar y la relación madrastra hijos no dio trastornos aparentes

Caso 3.2

• A la exploración:– Es reservado y distante con movimientos lentos– Responde con largas pausas y lentamente– Autoestima baja leves sentimientos depresivos– No hay pensamiento incoherente– No parece tener otros síntomas psicóticos añadidos – Ni presenta alteración depresiva grave acompañante

(sí hay una leve depresión)– No parece beneficiarse de su sintomatología– El cuadro de fatiga responde a la indecisión e

inseguridad grave

Trastornos con manifestaciones obsesivas o compulsiones

• Anorexia nerviosa• Dismorfofobia• Trastornos delirantes• Depresión• Miedo al SIDA • Hipocondría• Trast somatomorfos• Tricotilomanía• Tourette• Trast de pánico

• Trast Generalizado del desarrollo

• Fobia• Estrés postraumático• Esquizofrenia• Pers Esquizotípica• Somatización• Pers obsesivo -

anancástica • Trast mental orgánico

• Algunos trastornos cerebrales específicos (síndromes orgánicos cerebrales) pueden aparecer como un TOC

• En el DSM-IV se manejan los trastornos comórbidos con el TOC – bajo la exigencia de que el contenido de las

obsesiones se diferencie del trastorno

• A veces en clínica – es difícil separar lo que está en relación o no – con una determinada sintomatología

• El DSM-IV combina un grupo heterogéneo de trastornos bajo el TOC – sobre la base de la presencia de un síntoma único

• Estamos obligados a realizar una evaluación diagnostica – que permita detectar todas las condiciones

coexistentes con el TOC – a lo largo de su evolución clínica

• No hacerlo conduce – a descuidar aspectos – que pueden ser muy importantes – para el tratamiento posterior

• Igualmente los estudios de investigación – solamente serán generalizables y válidos – si hay una descripción comprensible de los sujetos de

la muestra

TOC infancia y adolescencia: Rituales normales y patológicos

• TOC:– Se acompaña de ansiedad– Al interrumpirse:

agresividad e irritabilidad– Interfiere la vida cotidiana

y el desarrollo general– Suele ser finalista: mitigar

o suprimir fenómenos negativos

– El ritual se juzga por padres y maestros como perturbador

• RITUALES NORMALES:– Se vive placentero, lúdico– Su interrupción no

produce alteraciones– Carece de consecuencias

negativas– La finalidad es lúdica o

práctica– No es percibido como

peturbador por padres y maestros

• Se debe tomar especial cuidado – en no considerar las obsesiones, las

compulsiones o el TOC – como una alteración subclínica; – sobretodo en adolescentes

• La mayoría de los factores subclínicos – tan solo son factores estables – que no interfieren – ni el funcionamiento del individuo ni su

desarrollo

• A veces si se superponen los síntomas se puede confundir:– el trastorno de personalidad obsesivo-anancástica – con el trastorno obsesivo-compulsivo

• La mayoría de pacientes TOC no presentan el trastorno de personalidad obsesivo-anancástico – sin duda es mas frecte. entre ellos que en la pobl.

Gral., – Sobre todo los coleccionistas

• Aunque las personas con trastorno de personalidad de tipo obsesivo-anancástico, presentan tendencia al coleccionismo, necesidad de orden, indecisión etc. – no sienten estos trastornos con malestar ego-

distónico.– el comportamiento compulsivo no les causa ansiedad – y normalmente no da lugar a perturbación o malestar

Manifestaciones clínicas obsesivas en la en la infancia y adolescencia

• Rasgos de carácter obsesivo: – meticuloso, parsimonia, – sentimiento de contrariedad interna, – sufrimiento psíquico, dudas

• Síntomas obsesivos: – aspecto compulsivo con angustia, – sentimiento contrariedad, sentido realidad conservado,

conciencia clara

• Cierto grado inhibición intelectual, – se enmascara con éxito escolar

• Inhibición relaciones interpersonales, – retraimiento social

psicosis en infancia y adolescencia

• Perfil evolutivo de buen pronóstico, frente a los trastornos psicóticos– Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz– La clínica obsesiva aparece como tentativa para adquirir cierto

grado de seguridad, p.e. los rituales como forma de control mágico

• Como forma de expresión de clínica psicótica en la infancia:– La diferencia a veces entre una idea sobrevalorada y una

obsesión es difícil y complicada– A veces saben que son producto de su mente otras creen que

tienen razón (30% para unos y 50% para otros)– Cuando hay poca conciencia de que son producto de su mente el

pronostico es peor

trastornos afectivos en infancia y adolescencia

• Ideas recurrentes de contenido depresivo

• Baja autoestima y dudas constantes y crecientes sobre el valor de lo realizado

• Preguntas constantes sobre “sus” temas con contenido de peligros y atentados acerca del vínculo, pérdida, muerte, ...

• Realización de rituales que denotan la gran inseguridad, baja autoestima, ...

trastornos de ansiedad en infancia y adolescencia

• En infancia es frecuente la clínica fobo-obsesiva, p.e. en ocasiones es difícil discernir entre ritual y evitación

• No es extraño que la ideación obsesiva aparezca en trastornos de estrés postraumático

• La forma de presentación de la ansiedad suele ser de tipo difusa y/o de separación

• No es extraño que aparezcan expresiones corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas hipocondríacas, ...

Miedo/fobia al SIDA• Temor y preocupación obsesiva a contraer el

SIDA• Los test biológicos del SIDA permiten dar un

diagnóstico positivo y cierto• Un clínico no puede dar un diagnóstico de

hipocondría a los que dan un resultado negativo o equívoco

• Debido – al largo período de incubación, – a que los adolescentes son un grupo de riesgo y

practican poco sexo seguro• Por ello los que tenen miedo al Sida ni se puede

negar ni se puede afirmar

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (AN)?

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla

B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso con un peso por debajo de la normal

Criterios…C. Alteración

*de la percepción del peso o

*de la silueta corporales,

*exageración de su importancia en la autoevaluación o

*negación del peligro que comporta el bajo peso corporal

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

• Especificar el tipo: – Tipo restrictivo:

• durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo no recurre regularmente a

atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

– Tipo compulsivo/purgativo: • durante el episodio de anorexia nerviosa,• el individuo recurre regularmente a atracones

o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

Criterios…

¿Cómo se muestran…?

• Los mecanismos de defensa más frecuentes – son la negación de la enfermedad y la

intelectualización (racionalizacion)

• Su pensamiento puede ser – dicotómico (blanco o negro, bueno vs malo) y – sin capacidad para integrar ambas opciones

• Suelen mostrarse – desconfiados con los demás, – esforzarse en ser perfectos, – tienen personalidades obsesivo-compulsivas y – afecto constreñido, se aíslan socialmente

• Son hiposexuales

Dismorfofobia: trastorno dismórfico corporal

• Preocupación que un individuo de aspecto y configuración normal

• Siente hacia una parte de su cuerpo

• Defecto fisico imaginario– (orejas o nariz, o culo, o vello en cara, etc)

Hipocondría

• Preocupación excesiva por enfermedades somáticas imaginarias

• A pesar de las evidencias objetivas de lo contrario– Temor a padecer angina de pecho – a pesar de que las pruebas cardiovasculares

sean normales