TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CLAM
Dra. M. Julia Giménez Climent
FUNDACIÓN INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGÍA
➢TUMORES MAYORES DE 5 cm. CON GANGLIOS
AFECTOS.
CLAM
CLAM
➢ TUMORES PEQUEÑOS CON GRAN AFECTACIÓN
AXILAR (N2 Y N3).
TUMORES CON
AFECTACIÓN DE PIEL.Y PARED TORÁCICA
CLAM
CARCINOMA INFLAMATORIO
T4d
A pesar del uso del término "inflamatorio", las
características clínicas del CI se deben al bloqueo de los
linfáticos dérmicos por embolia tumoral. Aunque se
requiere una biopsia para evaluar la presencia de cáncer
en el tejido mamario y en los vasos linfáticos dérmicos, el
diagnóstico de CI se basa en hallazgos clínicos y la
implicación linfática dérmica no es necesaria ni
suficiente por sí misma para asignar un diagnóstico
de CI. El diagnóstico diferencial incluye la celulitis de la
mama y la mastitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLAM/CI
CLAM CI
Tiempo evolución > 3 meses < 3 meses
Primer signo nódulo inflamación
Mamografía maligna edema piel
Histología variable infilt.linf.der
Receptores Horm. 50 - 70 % 0 - 10 %
Cirugía inicio posible No
SG. 10 años 30 - 60 % 10 - 40 %
CLAM
CARACTERISTICAS
Potencialmente diseminado M+ 70% - 3a
Mal pronóstico SG 40-60 % - 5a
Recidivas locales 10-30% - 5a
Tratamiento local cambia pronóstico?
CLAM
FINALIDAD CIRUGÍA
-Control local
-Colaborar > SG
-Evitar amputación
MANEJO INICIAL
BIOPSIA
•TIPO HISTOLÓGICO
•GRADO
•RE
•RP
•CERB-B2
•KI 67
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
➢Tratamiento inicial de CLAM.
➢Permite ver la respuesta del tumor.
➢Permite evaluar nuevos fármacos.
➢Posibilidad de tratamiento conservador.
Se recomienda la QN para:
-Pacientes inoperables.
-Carcinoma inflamatorio.
-Enfermedad operable con posibilidad de CC.
NIVEL DE EVIDENCIA I
La HT neoadyuvante está indicada
-En pacientes postmenopáusicas con RE +
especialmente aquéllas que no desean QT
en las que existe contraindicación para QN.
El objetivo del TSP es lograr la
operabilidad del tumor inoperable al
inicio así como conservar la mama
cuando se consigue buena respuesta y
no existe contraindicación inicial.
EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
➢La exploración clínica y las imágenes convencionales
(Mx y eco) son los métodos reconocidos por los criterios
internacionales para evaluar la respuesta tumoral; se
describen discordancias del 30% con la AP.
➢La mayoría de los autores encuentran una mejor
concordancia entre la RM y la AP después de la QN.
NIVEL DE EVIDENCIA II
EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
En estudios comparativos, la RM fue
más precisa que la mamografía, pero
no se observaron diferencias en la
exactitud entre la RM y otras pruebas
técnicamente menos complejas y
costosas (ecografía, examen clínico).
Pocos estudios compararon la
resonancia magnética y otras pruebas.
La precisión comparativa de la RM y la
ecografía combinada con el examen
clínico necesita más investigación en
ensayos clínicos bien diseñados.
EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
➢ La precisión de la RM para evaluar la
enfermedad residual después de la QN es
buena y supera otros medios diagnósticos. Sin
embargo, se pudo observar tanto sobre-
estimación como subestimación de la
extensión de la enfermedad residual.
➢ La correlación entre el tamaño tumoral
residual evaluado por RM y anatomía
patológica se consideran buenas.
➢ La precisión diagnóstica de la RM parece verse
afectada por régimen de tratamiento y subtipo
de CM.
EVALUACIÓN DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
Este metanálisis es la evaluación más grande y estadísticamente apropiada de la concordancia entre el
tamaño de la RM y el tamaño del tumor residual patológico post-NAC.
El rendimiento de la RM fue generalmente superior al de la eco, la mamografía y el examen clínico y a la
luz de estos hallazgos, la RM puede considerarse la prueba más apropiada en este contexto.
La sobre-estimación de la RM es posible en una pequeña proporción de casos de PCR, y las
características del paciente que hacen que los tumores no sean evaluables por eco pueden contribuir a
medidas de tamaño inexactas por RM.
ESCALA UICC (Union for international cancer control)
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
RT EN CLAM
La RT está indicada en todos los CLAM independientemente
de su respuesta a la QN porque:
-Disminuye la recaída loco-regional.
-Disminuye la mortalidad específica por CM.
NIVEL DE EVIDENCIA I
Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(43):e8367.
CIRUGÍA CONSERVADORA EN CLAM
-La CC en el CLAM es un
procedimiento seguro en
pacientes con buena
respuesta al TSP, con
tasas de RL equivalente a
las pacientes en estadios
precoces.
-Está contraindicada en el
carcinoma inflamatorio.
LA CIRUGIA EN EL ESTADIO III
IV.TRATAMIENTO
CA LOCALMENTE AVANZADO O INFLAMATORIO
BIOPSIA
Estudio de factores
biológicos.
No cirugía de inicio
CLAM BILATERAL
CLAM TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MOMENTO
- Inicial
- Post RT
- Post PQT
- Recidivas locales
- Persistencia
CLAM
CIRUGIA TRAS NEOADYUVANCIA
MRM TC
Mutilación Conservación
Elimina enf. local Posible enf. microscópica
RT sobre pared RT sobre glándula
< RL > RL ( <10%)
RPM Buen resul. estético
CLAM STD III
CONTRAINDICACIONES TC pPQT-NEO
ABSOLUTA: NO DESEO PACIENTE
RELATIVAS:
POST PQT
Mala respuesta
Inv. Ext. Dermis
Mal result. Estético.
Difícil evaluación
CIRUGÍA EN CLAM: OBJETIVOS
CIRUGIA EN EL CANCER DE MAMA
Radicalidad Paliación
Resección completa Cubrimiento
Resecables No resecables
➢ 1960: F Gerow y T Cronin primer IMS en EEUU
➢ La reconstrucción con el colgajo del dorsal ancho se
inicia a mediados de los años 80.
➢ La reconstrucción con colgajos abdominales se inicia a
finales de los años 80.
➢ La TSP para tumores CLAM se inicia a mediados de los
años 80.
CLAM
TECNICAS CUBRIMIENTO
I .-CUTANEAS
1.- Plastias rotación
pediculo medial
pediculo lateral
2.- Abdomino-mamario
3.- Dorsal
MIOCUTANEAS
1.- Recto anterior
2.- Dorsal ancho
I NJERTOS LIBRES
CAMPO DE RESECCION QUIRURGICA
PLASTIA CUTANEA PIE MEDIAL
PLASTIA ABDOMINO MAMARIA
PLASTIA CUTANEA ABDOMINAL
PLASTIA CUTANEA
PLASTIA CUTANEA
PLASTIA ABDOMINO MAMARIA
PLASTIA ABDOMINO MAMARIA
PLASTIA ABDOMINO MAMARIA
PLASTIA ABDOMINO MAMARIA
PLASTIA ABDOMINO MAMARIA
CLAM PLASTIA
TANSINI
CLAM PLASTIA TANSINI
COLGAJOS MIOCUTÁNEOS
PLASTIA
MUSCULO
CUTANEA
DORSAL ANCHO
RESCATE RECIDIVA LOCAL pRT
RECIDIVA LOCAL pRT RESCATE QUIRURGICO
RL. pMRM. RESCATE QUIRURGICO. TGD
PLASTIA MUSCULOCUTANEA
TRANSVERSA ABDOMINAL
1977 - Mc Craw J.B.
1982 - Gandolfo E.A.
1982 - Hartrampf CR.
1985 - Scheflan M.
CLAM pQT. 1 TRAM
CLAM pQT. 2 TRAM
LA RECONSTRUCCIÓN CON IMPLANTES Y LA RADIOTERAPIA
CONSENSO SOBRE
RECONSTRUCCION
POSTMASTECTOMIA
INTEGRACION DEL TRATAMIENTO
RADIOTERAPICO EN LA RPM…
Premisas que hay que tener en cuenta cuando
es necesaria la radioterapia en una paciente con
RPM:
✓ En previsión de una irradiación adyuvante es
mejor la reconstrucción con tejido autólogo.
INTEGRACION DEL TRATAMIENTO
RADIOTERAPICO EN LA RPM…
✓ La irradiación de prótesis mamaria empeora
discretamente la cosmética, especialmente por la
contractura capsular. También puede producirse
radiodermitis con pérdida de elasticidad de la piel.
✓ La eficacia de la irradiación no se ve alterada por la
prótesis o el expansor.
✓ La dosimetría debe estar basada en imágenes de TC
y ser tridimensional.
…
✓La irradiación de expansores tisulares debe iniciarse
cuando el periodo de expansión ha finalizado, aunque por
razones cosméticas es preferible el cambio del expansor a
prótesis definitiva, antes de comenzar la RT.
✓Los estudios dosimétricos de expansores revelan un
aumento discreto de la dosis alrededor de la parte
metálica (radiación dispersa), que no parece contribuir de
forma significativa en la alteración de la cosmética.
CON ESTE ACUERDO DE CONSENSO
HEMOS MEJORADO LA RELACIÓN CIRUGÍA / RADIOTERAPIA
LA CIRUGIA EN EL ESTADIO III
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO SUPERIOR
INDICACIONES:
•MAMAS MEDIANAS/GRANDES.
•PTOSIS MODERADA.
•TUMORES LOCALIZADOS ENTRE
LAS 4-8.
MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO SUPERIOR
MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO SUPERIOR
MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO INFERIOR
INDICACIONES:
•TAMAÑO
MODERADO/GRANDE.
•PTOSIS
MODERADA/GRANDE.
•TUMORES LOCALIZADOS
ENTRE LAS 7 Y LAS 10,
ENTRE LAS 4 Y LAS 2 Y EN
LICS < 3-4 CM DEL CAP.
MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO INFERIOR
MAMOPLASTIA VERTICAL DE PEDICULO INFERIOR
MAMOPLASTIA VERTICAL DE RAMA ÚNICA
INDICACIONES:
•TAMAÑO MODERADO.
•PTOSIS LEVE/MODERADA.
•TUMORES LOCALIZADOS
EN LICINF.
MAMOPLASTIA VERTICAL DE RAMA ÚNICA
MAMOPLASTIA HORIZONTAL
INDICACIONES:
•TAMAÑO
PEQUEÑO/MODERADO.
•PTOSIS LEVE/MODERADA.
•TUMORES LOCALIZADOS
EN POLO SUPERIOR.
MAMOPLASTIA LATERAL
INDICACIONES:
•TAMAÑO MODERADO.
•PTOSIS LEVE/MODERADA.
•TUMORES LATERALES
ENTRE LAS 8-10 >10 CM DEL
CAP.
MAMOPLASTIA DE ROTACIÓN
INDICACIONES:
•TAMAÑO MODERADO.
•PTOSIS LEVE/MODERADA.
•TUMORES LICINT. Y CII.
MAMOPLASTIA DE ROTACIÓN
TUMORES CENTRALES
TUMORES CENTRALES
Oncoplastic and reconstructive surgery of the breast. Oobere G, Benson JR, Breach N, Nava M.
TUMORES CENTRALES
¿GANGLIO CENTINELA EN
CLAM?
MUCHAS GRACIAS
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