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2019
Manual del participante
Plan RiverSpring FIDA
(Plan de Medicare-Medicaid)
1 de enero de 2019 – 31 de diciembre de 2019
Para comunicarse con Servicios para el participante, llame al 1-800-950-9000 (TTY: 711). Brindamos atención telefónica los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del
Este (Eastern Standard Time, EST).
H6435_FIDAParticipantHandbook_Approved_09/24/2018
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 1
Manual del participante del Plan RiverSpring FIDA
1 de enero de 2019 – 31 de diciembre de 2019
Su cobertura de salud y medicamentos en virtud del Plan RiverSpring FIDA
Introducción al Manual del participante Este manual le informa sobre su cobertura en virtud del Plan RiverSpring FIDA (Plan de Medicare-
Medicaid) desde la fecha de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA hasta el 31 de diciembre de
2019. Explica de qué forma el Plan RiverSpring FIDA ofrece cobertura para los servicios de Medicare
y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos con receta, sin costo alguno para usted. Explica
los servicios de atención médica, de salud conductual, medicamentos con receta y servicios y apoyo
a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. Los servicios y el apoyo a largo plazo incluyen
atención basada en el centro a largo plazo y servicios y apoyo basados en la comunidad a largo
plazo. Los servicios y el apoyo basados en la comunidad a largo plazo le proporcionan la atención
que necesita en el hogar y en la comunidad para reducir sus probabilidades de acudir a un hogar de
atención médica especializada u hospital. Los términos clave y sus definiciones aparecen, en orden
alfabético, en el último capítulo del Manual del participante. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (Fully Integrated
Duals Advantage, FIDA) ofrecido por ElderServe Health, Inc. Cuando este Manual del participante
dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a ElderServe Health, Inc. Cuando dice “el plan” o
“nuestro plan”, hace referencia al Plan RiverSpring FIDA. ATTENTION: If you speak Creole, French, Spanish, Korean, Chinese, Russian, or Italian, language
assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711), 7 days a
week from 8 a.m. to 8 p.m. ET. The call is free. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan 1-800-950-9000 ak nan
TTY/TDD: 711 ant 8:00 am ak 8:00 pm., Lè Zòn Lès, 7 jou pa semèn. Koutfil la gratis. Vous pouvez obtenir ces informations gratuitement dans d’autres langues. Appelez le 1-800-
950-9000 ou notre numéro TTY/TDD: 711 - 7 jours sur 7 de 8 a.m. à 8 p.m. EST. L’appel est
gratuit. Usted puede obtener esta informacion en otros idiomas de forma gratuita. Llame al 1-800- 950-
9000 y TTY/TDD: 711 8:00 am a 8:00 pm Hora del Este, los 7 días de la semana. La llamada es
gratuita.
이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 주 7 일 8:00 am – 8:00 pm(EST) 중 1-800-950-
9000 나 TTY/TDD: 711 으로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 2
您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日美國東部標準時間上午 8 時至下午 8 時致電:
1-800-950-9000,TTY/TDD 使用者: 711。每週 7 天服務。此為免付費電話。 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру 1-800-
950-9000 или 711 (линия TTY/TDD) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени 7
дней в неделю. Звонок бесплатный. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il 1-800-950-
9000 e TTY/TDD: 711 dalle ore 8:00 alle ore 20:00 EST (ora standard orientale degli Stati
Uniti), 7 giorni su 7. Il servizio è gratuito. You can get this document for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call 1-800-
950-9000 (TTY 711), 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. ET. The call is free. If you require any of the Plan materials, now or in the future, in your preferred language or
alternative format, please call Participant Services at 1-800-950-9000 (TTY 711) -- we’d be happy to
help you.
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 3
ÍNDICE Esta lista de capítulos y números de las páginas son su punto de partida. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1: Su introducción como participante ...................................................................................... 5
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes ................................................................... 15
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios y productos cubiertos ............................................................................................................................ 29
Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos ........................................................................................ 48
Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan ...................................................................... 113
Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos del plan ..................................................... 131
Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos .................................................................................................. 137
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades ................................................................................. 143
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ......................................................................................................................... 160
Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA .................................................. 215
Capítulo 11: Avisos legales ............................................................................................................... 224
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes ........................................................................... 228
Limitación de responsabilidad El Plan RiverSpring FIDA es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y
el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar beneficios de
ambos programas a sus participantes a través de la Demostración del Plan de Ventaja Doble
Completamente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).
La cobertura a través del Plan RiverSpring FIDA califica como cobertura esencial mínima
(minimum essential coverage, MEC). Cumple con el requisito de responsabilidad compartida
individual de la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
(Affordable Care Act’s, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal
Revenue Service, IRS) en www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener
más información sobre el requisito de responsabilidad compartida individual para la MEC. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar
durante el año. Le enviaremos un aviso antes de realizar una modificación que lo afecte.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 4
Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los
miembros del Plan RiverSpring FIDA, excepto en casos de emergencia. Llame a nuestro número
de Servicio al Cliente o consulte ElderServe Health, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no
discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available
to you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-950-9000 (TTY 711).
El estado de Nueva York ha creado un programa de defensores del participante denominado
Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) para brindar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre todos los
servicios ofrecidos por el Plan RiverSpring FIDA. Puede comunicarse con la ICAN al número
gratuito 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y
seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 5
Capítulo 1: Su introducción como participante
Introducción
Este capítulo incluye información sobre el Plan RiverSpring FIDA, un plan de salud que cubre todos
sus servicios de Medicare y Medicaid, y su participación en este plan. También le informa qué
esperar y qué otra información recibirá del Plan RiverSpring FIDA. Los términos clave y sus
definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.
Índice
A. Bienvenida al Plan RiverSpring FIDA ............................................................................................. 6
B. Información sobre Medicare y Medicaid ......................................................................................... 6
B1. Medicare .................................................................................................................................... 6
B2. Medicaid .................................................................................................................................... 6
C. Ventajas de este Plan FIDA ........................................................................................................... 7
D. Área de servicio del Plan RiverSpring FIDA ................................................................................... 8
E. ¿Qué hace que sea elegible para ser participante del plan? ......................................................... 8
F. ¿Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA? ............................................ 9
G. Su Plan de servicios centrado en la persona ............................................................................... 10
H. Prima mensual del Plan RiverSpring FIDA ................................................................................... 10
I. El Manual del participante ............................................................................................................ 10
J. Otra información que recibirá de nuestra parte ............................................................................ 10
J1. Su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA ................................... 11
J2. Directorio de Proveedores y Farmacias ................................................................................... 11
J3. Lista de medicamentos cubiertos ............................................................................................ 12
J4. La Explicación de Beneficios ................................................................................................... 13
K. Cómo mantener su registro de participante actualizado .............................................................. 13
K1. Privacidad de información médica personal (PHI) privada ...................................................... 14
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 6
A. Bienvenida al Plan RiverSpring FIDA El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (FIDA). Un Plan
FIDA es una organización de médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a
largo plazo, y otros proveedores. También cuenta con administradores de atención y equipos
interdisciplinarios (Interdisciplinary Team, IDT) que lo ayudarán a administrar todos sus proveedores
y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle la atención que necesita.
El Plan RiverSpring FIDA fue aprobado por el estado de Nueva York y los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para brindarle servicios como
parte de la Demostración del FIDA.
El FIDA es un programa de demostración administrado en conjunto por el estado de Nueva York y el
gobierno federal a fin de brindar una mejor atención médica a las personas que tienen Medicare y
Medicaid. En virtud de esta demostración, tanto el gobierno estatal como el federal desean probar formas
nuevas de mejorar la manera en que recibe sus servicios de atención médica de Medicare y Medicaid.
Por ahora, la duración de esta demostración está programada hasta el 31 de diciembre de 2018.
B. Información sobre Medicare y Medicaid B1. Medicare
Medicare es el programa de seguro de salud federal para:
personas de 65 años o más;
algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades;
personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
B2. Medicaid
Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado de Nueva York que ayuda
a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y el apoyo a largo plazo, y los
costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare.
En Nueva York, Medicaid se llama New York Medicaid.
Cada estado decide:
Qué cuenta como ingresos y recursos.
Quién califica.
Qué servicios están cubiertos.
El costo de los servicios.
Los estados pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre y cuando sigan las reglas federales.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 7
Medicare y el estado de Nueva York deben aprobar el Plan RiverSpring FIDA cada año. Puede
recibir los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan si cumple con lo siguiente:
Es elegible para participar en la Demostración del FIDA.
Decidimos ofrecer el Plan FIDA.
Medicare y el estado de Nueva York aprueban la participación del Plan RiverSpring
FIDA en la Demostración del FIDA.
Si en algún momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para los servicios de Medicare
y Medicaid no se verá afectada.
C. Ventajas de este Plan FIDA En la Demostración del FIDA, obtendrá todos los servicios cubiertos de Medicare y Medicaid por
parte del Plan RiverSpring FIDA, incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo (Long-Term
Services and Supports, LTSS), y medicamentos con receta. No tiene que pagar ningún costo
para inscribirse o recibir los servicios de este plan. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con
“responsabilidad económica” o “ingreso excesivo”, tendrá que continuar pagando su
responsabilidad económica al Plan FIDA.
El Plan RiverSpring FIDA lo ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor
en conjunto y para usted. Estas son algunas de las ventajas de tener el Plan RiverSpring FIDA:
Podrá trabajar con un plan de salud para todas sus necesidades de seguro médico.
Tendrá un equipo interdisciplinario que usted ayudará a armar.
o Un equipo interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que conocerá sus
necesidades y trabajará con usted para desarrollar y llevar un Plan de servicios
centrado en la persona específico para sus necesidades.
o Su IDT puede incluir al administrador de atención, médicos, proveedores de servicios u
otros profesionales de la salud que le ayudarán a recibir la atención que necesita.
Tendrá un administrador de atención. Esta persona trabajará con usted, el Plan
RiverSpring FIDA y sus proveedores de atención para asegurarse de que reciba la
atención que necesita.
Podrá dirigir su propia atención con ayuda de su IDT y de su administrador de atención.
El IDT y el administrador de atención trabajarán con usted para idear un Plan de
servicios centrado en la persona específicamente diseñado para satisfacer sus
necesidades. El IDT estará a cargo de coordinar los servicios que necesite. Esto
significa, por ejemplo:
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 8
o Su IDT se asegurará de que sus médicos sepan qué medicamentos toma para
que puedan reducir los efectos secundarios.
o Su IDT se asegurará de que sus médicos y otros proveedores conozcan los
resultados de sus pruebas.
o Su IDT lo ayudará a coordinar y programar citas con médicos y otros proveedores.
D. Área de servicio del Plan RiverSpring FIDA Nuestra área de servicio incluye estos condados de Nueva York: los condados del Bronx, Kings,
Nueva York, Nassau, Queens, Richmond y Westchester.
Solo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el Plan RiverSpring FIDA.
Si se muda fuera del área de servicio, no podrá conservar este plan. Consulte el Capítulo 8 para
obtener más información sobre los efectos de mudarse fuera del área de servicio.
E. ¿Qué hace que sea elegible para ser participante del plan? Usted será elegible para nuestro plan si cumple con lo siguiente:
Vive en nuestra área de servicio.
Tiene derecho a recibir los servicios de la Parte A de Medicare, está inscrito en la
Parte B de Medicare y es elegible para la Parte D de Medicare.
Es elegible para Medicaid.
Es ciudadano de los Estados Unidos o reside legalmente en los Estados Unidos.
Tiene 21 años o más al momento de la inscripción.
Necesita 120 días o más de LTSS basados en la comunidad o un centro, o cumple con
los criterios clínicos para ingresar en un hogar de atención médica especializada y
obtener servicios y apoyo a largo plazo basado en un centro.
No está excluido de la inscripción de acuerdo con una de las exclusiones que se
enumeran a continuación.
No podrá inscribirse en nuestro plan si:
Es residente de un centro de la Oficina de Salud Mental (Office of Mental Health,
OMH) del estado de Nueva York o de un centro psiquiátrico.
Recibe los servicios del sistema de la Oficina para Personas con Discapacidades del
Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) del estado,
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 9
independientemente de si recibe servicios en un centro de OPWDD o tratamiento, si
recibe servicios a través de una exención de OPWDD, si puede recibir servicios en un
centro de atención a mediano plazo para personas con discapacidades intelectuales
(Intermediate Care Facility for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF-IID), pero
eligió no hacerlo o tomó otra decisión.
Se espera que sea elegible para Medicaid durante menos de seis meses.
Es elegible para recibir los beneficios de Medicaid solo en el caso de servicios
relacionados con la tuberculosis, servicios para pacientes con cáncer de mama o
servicios para pacientes con cáncer de cuello de útero.
Recibe servicios de cuidados paliativos (al momento de la inscripción).
Es elegible para el programa de expansión de planificación familiar.
Es residente de un programa de tratamiento residencial a largo plazo de abuso de
alcohol/sustancias.
Es elegible para Medicaid de emergencia.
Está inscrito en el programa de exención 1915(c) para lesión cerebral traumática
(Traumatic Brain Injury, TBI).
Participa y es residente de un programa de vivienda asistida.
Forma parte de la Demostración de atención de familias adoptivas.
F. ¿Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA?
Cuando se inscriba en el plan por primera vez, le harán una evaluación integral de sus necesidades
dentro de los primeros 90 días o dentro de los seis meses de su última evaluación si se transfirió de
RiverSpring at Home al Plan RiverSpring FIDA. La evaluación será realizada por un enfermero
registrado del Plan RiverSpring FIDA.
Durante un período determinado, podrá continuar visitando a los médicos que visita ahora y
recibiendo los servicios actuales si es nuevo en el Plan RiverSpring FIDA. Esto se denomina
“período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará 90 días o hasta
que finalice y se implemente el Plan de servicios centrado en la persona, lo que ocurra más tarde.
Después del período de transición, deberá ver a médicos y otros proveedores de la red del Plan
RiverSpring FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan RiverSpring
FIDA. Para obtener más información sobre cómo recibir atención, consulte el Capítulo 3.
Existen dos excepciones al período de transición que se menciona anteriormente:
Si es residente de un hogar de atención médica especializada, puede continuar
viviendo allí durante la Demostración del FIDA, incluso si dicho hogar no participa en la
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 10
red del Plan RiverSpring FIDA.
Si al momento de su inscripción está recibiendo servicios de un proveedor de salud
conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que se
complete el tratamiento, pero no durante más de dos años. Este será el caso incluso si
el proveedor no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.
G. Su Plan de servicios centrado en la persona Dentro de los primeros 90 días después de la fecha de entrada en vigencia de su inscripción, se
reunirá con los miembros de su equipo interdisciplinario (IDT) para hablar sobre sus necesidades y
desarrollar su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). Su PCSP es el plan que indica qué
servicios de salud, servicios y apoyo a largo plazo y medicamentos con receta recibirá y de qué forma.
Le harán una nueva evaluación integral cuando sea necesario, pero, al menos, cada seis meses.
En un plazo de 30 días posteriores a la nueva evaluación integral, su IDT trabajará con usted para
actualizar su PCSP. En cualquier momento, puede solicitar una nueva evaluación o actualizar su
PCSP llamando a su administrador de atención.
H. Prima mensual del Plan RiverSpring FIDA No hay ninguna prima mensual del plan y tampoco hay otros costos por participar en el Plan
RiverSpring FIDA. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con “responsabilidad económica” o “ingreso
excesivo”, tendrá que continuar pagando su responsabilidad económica al Plan FIDA.
I. El Manual del participante Este Manual del participante forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos
seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos infringido estas reglas, usted podrá
presentar una apelación u oponerse a nuestra medida. Para obtener información acerca de cómo
presentar una apelación, consulte el Capítulo 9, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o
llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente al 1-844-614-8800. También puede
presentar una queja sobre la calidad de los servicios que prestamos llamando a Servicios para el
participante al 1-800-950-9000.
Puede solicitar un Manual del participante llamando a Servicios para el participante al 1-800-950-9000.
También puede consultar el Manual del participante en RiverSpringFIDA.org o descargarlo de este
sitio web.
El contrato tiene vigencia durante los meses que se encuentre inscrito en el Plan RiverSpring FIDA
entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2019.
J. Otra información que recibirá de nuestra parte
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 11
Ya debe haber recibido una tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA, un
Directorio de Proveedores y Farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos.
J1. Su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA
Con nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluidos los
servicios y el apoyo a largo plazo y medicamentos con receta. Debe mostrar esta tarjeta cuando
reciba los servicios o medicamentos con receta. A continuación, encontrará una tarjeta de muestra
para que verifique cómo se verá la suya:
Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a los Servicios para el participante
y le enviaremos una nueva.
Mientras sea un participante de nuestro plan, no será necesario que use su tarjeta roja, blanca y
azul de Medicare ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar
seguro en caso de que las necesite en el futuro. Si muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su
tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA, es posible que el proveedor le
facture a Medicare en lugar de a nuestro plan y es posible que reciba una factura. Consulte el
Capítulo 7 para saber qué hacer si recibe una factura de un proveedor.
J2. Directorio de Proveedores y Farmacias
El Directorio de Proveedores y Farmacias es una lista de proveedores y farmacias de la red del Plan
RiverSpring FIDA. Mientras sea participante de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red
para recibir los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando recién se inscribe en
nuestro plan (consulte la página 8). También hay algunas excepciones si no puede encontrar un
proveedor en nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Deberá analizar esta situación
con su equipo interdisciplinario (IDT).
Puede solicitar un Directorio de Proveedores y Farmacias llamando a Servicios para el participante
al 1-800-950-9000. También podrá consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en
RiverSpringFIDA.org o descargarlo de este sitio web.
El Directorio de Proveedores y Farmacias contiene información, como los idiomas hablados,
accesibilidad, días y horarios de atención, número de teléfono, si se aceptan pacientes nuevos y
otras habilidades especiales.
Definición de proveedores de la red
Los proveedores de la red del Plan RiverSpring FIDA incluyen los siguientes:
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 12
o Médicos, enfermeros y otros profesionales de atención médica que puede
consultar como participante de nuestro plan.
o Clínicas, hospitales, hogares de atención médica especializada y otros lugares
que proporcionan servicios de salud en nuestro plan.
o Agencias de atención médica domiciliaria, proveedores de equipo médico
duradero y otros que proporcionan productos y servicios que usted recibe a
través de Medicare o Medicaid.
Los proveedores de la red acordaron aceptar el pago de nuestro plan para los servicios cubiertos como
pago total. Al visitar estos proveedores, no tendrá que pagar ningún costo por los servicios cubiertos.
Definición de farmacias de la red
Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado surtir recetas a los
participantes de nuestro plan. Use el Directorio de Proveedores y Farmacias para
encontrar la farmacia de la red que desee usar.
Excepto durante una emergencia, usted deberá surtir sus recetas en una de las
farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las pague. No habrá costos para
usted cuando surta sus recetas en farmacias de la red.
Puede llamar a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 para obtener más información.
Tanto los Servicios para el participante como el sitio web del Plan RiverSpring FIDA podrán
brindarle la información más actualizada sobre los cambios en las farmacias y los proveedores de
nuestra red.
J3. Lista de medicamentos cubiertos
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. De forma abreviada, la llamamos la “Lista de
medicamentos”. Indica qué medicamentos con receta están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA.
La Lista de medicamentos también indica si existen reglas o restricciones para algún medicamento,
como, por ejemplo, límites en la cantidad que puede comprar. Consulte el Capítulo 5 para obtener
más información sobre estas reglas y restricciones.
Cada año le enviaremos una Lista de medicamentos, pero es posible que ocurran algunos cambios
durante el año. Para conocer la información más actualizada sobre qué medicamentos están
cubiertos, visite RiverSpringFIDA.org o llame al 1-800-950-9000.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 13
J4. La Explicación de Beneficios
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe
a modo de resumen que lo ayudará a comprender y realizar un seguimiento de los pagos para sus
medicamentos con receta de la Parte D. Este informe a modo de resumen se denomina Explicación
de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB).
La Explicación de Beneficios le indica el monto total que hemos pagado por cada uno de sus
medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 le brinda más información
sobre la Explicación de Beneficios y sobre cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su
cobertura de medicamentos.
Una Explicación de Beneficios también está disponible cuando solicita una. Para recibir una copia,
comuníquese con Servicios para el participante.
K. Cómo mantener su registro de participante actualizado
Puede mantener su registro de participante actualizado al informarnos cuando se modifique su
información.
Los proveedores y las farmacias de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre
usted. Ellos utilizan su registro de participante para saber qué servicios y medicamentos
recibe y cuánto le costarán. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su
información actualizada.
Háganos saber lo siguiente:
Si se realizan cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.
Si se realizan cambios en alguna otra cobertura de seguro de salud, como la de su
empleador, el empleador de su cónyuge o la indemnización de los trabajadores.
Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente
automovilístico.
Si es ingresado en un hogar de atención médica especializada u hospital.
Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.
Si su cuidador o la persona responsable de usted cambian.
Si participa o piensa participar en un estudio de investigación clínica.
Si se modifica alguna información, infórmenoslo llamando a Servicios para el participante al
1-800-950-9000.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 14
K1. Privacidad de información médica personal (PHI) privada
La información de su registro de participante puede incluir información médica personal (Personal
Health Information, PHI). Las leyes exigen que mantengamos su PHI en privado. Nos aseguramos
de que su PHI esté protegida. Para obtener más información sobre cómo protegemos su PHI,
consulte el Capítulo 8.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 15
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Introducción
Este capítulo le proporciona información de contacto para obtener recursos importantes que pueden
responder a sus preguntas sobre el Plan RiverSpring FIDA y sus beneficios de atención médica.
También puede usar este capítulo para obtener información sobre cómo comunicarse con su
coordinador de atención y con otras personas que pueden interceder en su nombre. Los términos clave
y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.
Índice
A. Cómo comunicarse con Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA ...................... 16
A1. Cuándo comunicarse con Servicios para el participante ......................................................... 16
B. Cómo comunicarse con su administrador de atención ................................................................. 19
B1. Cuándo comunicarse con su administrador de atención ......................................................... 19
C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería ............................................. 20
C1. Cuándo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería ..................................... 20
D. Cómo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual ................................................ 21
D1. Cuándo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual ........................................ 21
E. Cómo comunicarse con el agente de inscripción ......................................................................... 22
E1. Cuándo comunicarse con New York Medicaid Choice ............................................................ 22
F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP) ............ 23
F1. Cuándo comunicarse con el HIICAP ....................................................................................... 23
G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) ....................................................................................................................... 24
G1. Cuándo comunicarse con Livanta ........................................................................................... 24
H. Cómo comunicarse con Medicare ................................................................................................ 25
I. Cómo comunicarse con Medicaid ................................................................................................ 26
J. Cómo comunicarse con la Red de Defensoría del Consumidor Independiente ........................... 27
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 16
K. Cómo comunicarse con el Defensor de Atención a Largo Plazo del estado de Nueva York ....... 28
A. Cómo comunicarse con Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA
LLAME AL
1-800-950-9000 Esta llamada es gratuita.
Los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.
Ofrecemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no
hablan inglés.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe
tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
ESCRIBA A
RiverSpring FIDA Plan
80 West 225th Street
Bronx, NY 10463
SITIO WEB
www.RiverSpringFIDA.org
A1. Cuándo comunicarse con Servicios para el participante
Preguntas acerca del plan
Preguntas acerca de reclamaciones, facturación o tarjetas de identificación del participante
Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y productos
o Una decisión de cobertura es una decisión sobre:
– Si puede obtener cobertura para ciertos servicios y productos.
– Qué cantidad puede obtener de ciertos servicios y productos cubiertos.
o Llámenos o llame a su administrador de atención si tiene alguna pregunta acerca de
una decisión de cobertura tomada por el Plan RiverSpring FIDA o por su equipo
interdisciplinario (IDT) con respecto a sus servicios y productos.
o Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura, consulte la Sección 4 del
Capítulo 9.
Apelaciones acerca de sus servicios y productos
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 17
o Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión
que nosotros o su IDT hemos tomamos con respecto a su cobertura y de
pedirnos que la cambiemos si piensa que cometimos un error.
o Para conocer más acerca de cómo realizar una apelación, consulte la Sección 4 del
Capítulo 9.
Reclamos relacionados con sus servicios y productos
o Puede presentar un reclamo (lo que también se denomina “presentar una queja”)
sobre nosotros o cualquier proveedor (incluido un proveedor de la red o que no
forme parte de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el
Plan RiverSpring FIDA. También puede presentar un reclamo sobre la calidad de
atención que recibió ante nosotros o ante la Organización para la Mejora de la
Calidad (consulte la Sección G a continuación).
o Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el Plan
RiverSpring FIDA o por su IDT en relación con sus servicios o productos, puede
presentar una apelación (consulte la sección anterior).
o También puede enviar un reclamo relacionado con el Plan RiverSpring FIDA
directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea que aparece en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.
o Para obtener más información acerca de cómo presentar un reclamo, consulte la
Sección 10 del Capítulo 9.
Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos
o Una decisión de cobertura es una decisión sobre:
– Si puede obtener cobertura para ciertos medicamentos.
– Qué cantidad puede obtener de ciertos medicamentos cubiertos.
o Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D, los medicamentos con receta de
Medicaid y los medicamentos de venta libre de Medicaid, según la cobertura del
Plan RiverSpring FIDA. Consulte el Capítulo 5 y la Lista de medicamentos
cubiertos para obtener más información acerca de sus beneficios de medicamentos
y sobre cómo obtener medicamentos cubiertos.
o Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura de medicamentos con
receta, consulte la Sección 6.4 del Capítulo 9.
Apelaciones acerca de sus medicamentos
o Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 18
LLAME AL
1-855-898-1482 Esta llamada es gratuita.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Ofrecemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no
hablan inglés.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe
tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
FAX
1-855-898-1483
ESCRIBA A
MeridianRx
1 Campus Martius, Suite 750
Detroit, MI 48226
SITIO WEB
www.RiverSpringFIDA.org
o Para conocer más acerca de cómo presentar una apelación sobre sus
medicamentos con receta, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.
Reclamos relacionados con sus medicamentos
o Puede presentar un reclamo (lo que también se denomina “presentar una queja”)
sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo acerca de sus
medicamentos con receta.
o Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura relacionada con sus
medicamentos con receta, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).
o También puede enviar un reclamo relacionado con el Plan RiverSpring FIDA
directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea que aparece en
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.
o Para conocer más acerca de cómo presentar un reclamo sobre sus
medicamentos con receta, consulte la Sección 10 del Capítulo 9.
Pagos por atención médica o medicamentos que ya realizó
o Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos un monto que ya pagó,
consulte la Sección B del Capítulo 7.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 19
B. Cómo comunicarse con su administrador de atención El administrador de atención del Plan FIDA coordina a su equipo interdisciplinario (IDT). El
administrador de atención garantizará la integración de sus servicios y el apoyo a largo plazo
(LTSS), ya sean médicos, de salud conductual, de abuso de sustancias, basados en la
comunidad o basados en el centro, y de sus necesidades sociales. El administrador de
atención coordinará estos servicios según lo especificado en su Plan de servicios centrado en
la persona. La asignación o selección de su administrador de atención ocurre por primera vez
cuando se inscribe en el Plan RiverSpring FIDA. Puede comunicarse con este o solicitar un
cambio de administrador de las siguientes formas:
LLAME AL
1-800-950-9000 Esta llamada es gratuita.
Los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.
Ofrecemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no
hablan inglés.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe
tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
ESCRIBA A
RiverSpring FIDA Plan
80 West 225th Street
Bronx, NY 10463
SITIO WEB
www.RiverSpringFIDA.org
B1. Cuándo comunicarse con su administrador de atención
Preguntas acerca de su atención y servicios, productos y medicamentos cubiertos
Asistencia para programar citas y acudir a ellas
Preguntas acerca de cómo obtener servicios de salud conductual, transporte, y
servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)
Solicitudes de servicios, productos y medicamentos
Solicitudes de reevaluación integral o cambios en un Plan de servicios centrado en la persona
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 20
C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería La Línea de asesoramiento de enfermería proporciona acceso a enfermeros para que respondan
preguntas sobre problemas médicos relacionados y proporcionen información sobre los recursos
disponibles para usted.
LLAME AL
1-800-950-9000 Esta llamada es gratuita.
La Línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las
24 horas del día, los 7 días de la semana.
Ofrecemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no
hablan inglés.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe
tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.
La Línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las
24 horas del día, los 7 días de la semana.
C1. Cuándo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería
Preguntas inmediatas acerca de su salud
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 21
D. Cómo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual
LLAME AL
1-800-950-9000 Esta llamada es gratuita.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Ofrecemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no
hablan inglés.
TTY
711 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe
tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
D1. Cuándo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual
Preguntas sobre servicios de salud conductual
Cualquier problema que pueda estar teniendo
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 22
E. Cómo comunicarse con el agente de inscripción New York Medicaid Choice es el agente de inscripción del estado de Nueva York para el programa
FIDA. New York Medicaid Choice ofrece asesoramiento gratuito sobre las opciones de su Plan FIDA
y puede ayudarlo a inscribirse en un Plan FIDA o cancelar su inscripción en este.
New York Medicaid Choice no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de
atención administrada ni el Plan FIDA.
LLAME AL
1-855-600-FIDA Esta llamada es gratuita.
El agente de inscripción se encuentra disponible de lunes a viernes, de
8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.
TTY
1-888-329-1541 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe
tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.
ESCRIBA A
New York Medicaid Choice
P.O. Box 5081
New York, NY 10274
SITIO WEB
http://www.nymedicaidchoice.com
E1. Cuándo comunicarse con New York Medicaid Choice
Preguntas sobre las opciones de su Plan FIDA
o Los asesores de New York Medicaid Choice pueden responder sus preguntas
sobre cómo cambiar a un plan nuevo y ayudarlo a:
– Comprender sus derechos.
– Comprender las opciones de su Plan FIDA.
– Realizar reclamos sobre su tratamiento o atención médica.
– Solucionar problemas con sus facturas.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 23
F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP)
El Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program,
SHIP) brinda asesoramiento gratuito en seguros de salud a las personas con Medicare. En el
estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda
sobre Seguros de Salud (HIICAP).
El HIICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de atención administrada ni
Plan FIDA.
LLAME AL
1-800-701-0501 Esta llamada es gratuita.
SITIO WEB
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits
También puede comunicarse directamente con su oficina local del HIICAP:
OFICINA LOCAL
LLAME AL
ESCRIBA A
Condado de Nassau
516-485-3754
Office of Children and Family Services
400 Oak Street, Suite 104
Garden City, New York 11530
Ciudad de
Nueva York
212-602-4180
Department for the Aging
2 Lafayette Street, 17th Floor
New York, NY 10007-1392
Condado de Suffolk
631-979-9490
RSVP Suffolk
811 West Jericho Turnpike, Suite 103W
Smithtown, NY 11787
Condado de
Westchester
914-813-6100
Department of Senior Programs & Services
9 South First Avenue, 10th Floor
Mt. Vernon, NY 10550
F1. Cuándo comunicarse con el HIICAP
Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare
o Los asesores del HIICAP pueden hacer lo siguiente:
– Ayudarlo a comprender sus derechos.
– Ayudarlo a comprender las opciones de su plan de Medicare.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 24
– Responder a sus preguntas acerca de cómo cambiarse a un nuevo plan de
Medicare.
G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)
En nuestro estado contamos con una organización denominada Livanta. Consiste en un grupo de
médicos y otros profesionales de atención médica que ayudan a mejorar la calidad de atención de
las personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan.
LLAME AL
1-866-815-5440 Esta llamada es gratuita.
Livanta se encuentra disponible de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a
5:00 p. m., y los sábados de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.
TTY
711
Este número es para personas con problemas de audición o de habla.
Debe tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este
número.
ESCRIBA A
BFCC-QIO Program
9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701
CORREO
ELECTRÓNICO
BFCCQIOArea1@livanta.com
SITIO WEB
http://bfccqioarea1.com
G1. Cuándo comunicarse con Livanta
Preguntas sobre su seguro de salud
o Puede presentar una queja sobre la atención que recibió si sucede lo siguiente:
– Tiene un problema con la calidad de atención.
– Piensa que su hospitalización está finalizando demasiado pronto.
– Piensa que sus servicios de atención médica domiciliaria, centro de
enfermería especializada o Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes
Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)
están terminando demasiado pronto.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 25
H. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas mayores de 65 años de
edad, determinadas personas menores de 65 años de edad con discapacidades y personas que
padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o
trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o
CMS.
LLAME AL
1 800 MEDICARE (1 800 633 4227)
Las llamadas a este número son gratuitas las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o de habla.
Debe tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este
número.
SITIO WEB
http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información
actualizada sobre Medicare. También ofrece información sobre
hospitales, hogares de atención médica especializada, médicos,
agencias de atención médica domiciliaria y centros de diálisis. Incluye
folletos que puede imprimir desde su computadora. También puede
encontrar contactos de Medicare en su estado seleccionando “Forms,
Help & Resources” (Formularios, ayuda y recursos) y luego, haciendo
clic en “Phone numbers & websites” (Números de teléfono y sitios web).
Este sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarlo
a encontrar planes en su área:
Buscador de planes de Medicare: brinda información personalizada
respecto de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los
planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (el seguro
complementario de Medicare) en su área. Seleccione “Find health &
drug plans” (Buscar planes de salud y medicamentos).
Si no tiene una computadora, su biblioteca o centro para adultos
mayores locales pueden permitirle que visite este sitio web desde sus
computadoras. O puede llamar a Medicare al número que figura
anteriormente y decirles qué está buscando. El personal encontrará la
información del sitio web, la imprimirá y se la enviará.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 26
I. Cómo comunicarse con Medicaid Medicaid ayuda con los servicios médicos y a largo plazo, y ayuda con los costos a las personas
con ingresos y recursos limitados.
Usted está inscrito en Medicare y Medicaid. Si tiene preguntas acerca de la ayuda que recibe de
Medicaid, llame a la Línea de ayuda de Medicaid.
LLAME AL
1-800-541-2831 Esta llamada es gratuita.
La Línea de ayuda de Medicaid se encuentra disponible de lunes a viernes,
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 9:00 a. m. a 1:00 p. m.
TTY
1-877-898-5849 Esta llamada es gratuita.
Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe
tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 27
J. Cómo comunicarse con la Red de Defensoría del Consumidor Independiente
La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) ayuda a personas inscritas en un Plan
FIDA y trabaja como defensor en su nombre. Pueden responder preguntas si tiene algún problema o
alguna queja, y pueden ayudarlo a comprender qué hacer. La ICAN también ayuda a personas
inscritas en Medicaid con problemas relacionados con el servicio o la facturación. No está relacionada
con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. Sus servicios son gratuitos.
LLAME AL
1-844-614-8800 Esta llamada es gratuita.
La ICAN se encuentra disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a
8:00 p. m.
TTY
Llame al 711 y, luego, siga las instrucciones para marcar el 844 614 8800.
CORREO
ELECTRÓNICO
ican@cssny.org
SITIO WEB
http://www.icannys.org
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 28
K. Cómo comunicarse con el Defensor de Atención a Largo Plazo del estado de Nueva York
El Programa del Defensor de Atención a Largo Plazo es un programa de defensores que ayuda a
las personas a informarse sobre hogares de atención médica especializada y otros entornos de
atención a largo plazo. También ayuda a resolver problemas entre estos entornos y los residentes o
sus familias.
LLAME AL
1-800-342-9871 Esta llamada es gratuita.
SITIO WEB
http://www.ltcombudsman.ny.gov
También puede comunicarse directamente con su defensor local de atención a largo plazo. La
información de contacto del defensor de su condado puede encontrarse en el directorio del
siguiente sitio web: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 29
Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención médica
y otros servicios y productos cubiertos
Introducción Este capítulo contiene términos y reglas específicas que debe conocer para obtener atención médica
y otros servicios cubiertos con el Plan RiverSpring FIDA. También le proporciona información sobre
su administrador de atención, sobre cómo obtener atención de distintos tipos de proveedores y en
ciertos casos especiales (incluso de proveedores o farmacias fuera de la red), sobre qué hacer
cuando le facturan directamente por servicios cubiertos por nuestro plan, y sobre las reglas para ser
propietario de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME). Los términos clave y sus
definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.
Índice
A. Información acerca de los “servicios y productos”, los “servicios y productos cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red” ................................................................................ 31
B. Reglas generales para obtener su atención médica, salud conductual y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA .............................................................................. 31
C. Su equipo interdisciplinario (IDT) ................................................................................................. 33
D. Su administrador de atención ....................................................................................................... 34
D1. Qué es un administrador de atención ...................................................................................... 34
D2. Quién tiene un administrador de atención ............................................................................... 34
D3. Cómo puede comunicarse con su administrador de atención ................................................. 34
D4. Cómo puede cambiar su administrador de atención ............................................................... 34
E. Atención de proveedores de atención primaria, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red ......................................................................................................... 35
E1. Atención de un proveedor de atención primaria (PCP) ........................................................... 35
E2. Atención de especialistas y otros proveedores de la red......................................................... 36
E3. Qué hacer cuando un proveedor abandona nuestro plan ....................................................... 36
E4. Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ......................................................... 37
F. Cómo obtener la aprobación de los servicios y productos que requieren autorización previa ..... 37
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 30
F1. Servicios que puede obtener sin una autorización previa ....................................................... 38
G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) ................................................................ 39
H. Cómo obtener servicios de salud conductual ............................................................................... 39
I. Cómo recibir atención autogestionada ......................................................................................... 40
J. Cómo obtener servicios de transporte .......................................................................................... 40
K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita atención de urgencia, o durante un desastre ................................................................................................... 41
K1. Atención cuando tiene una emergencia médica ...................................................................... 41
K2. Atención de urgencia ............................................................................................................... 42
K3. Atención durante un desastre .................................................................................................. 43
L. Qué sucede si le facturan directamente servicios y productos cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA ............................................................................................................................................. 43
L1. Qué hacer si los servicios o productos no están cubiertos por nuestro plan ........................... 43
M. Cobertura de servicios de atención médica cuando se encuentra en un estudio de investigación clínica ........................................................................................................................................... 44
M1. Definición de estudio de investigación clínica ......................................................................... 44
M2. Pago de los servicios cuando forma parte de un estudio de investigación clínica .................. 44
M3. Más información sobre los estudios de investigación clínica ................................................... 45
N. Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando se encuentra en una institución religiosa de atención de salud no médica .................................................................................... 45
N1. Definición de institución religiosa de atención de salud no médica ......................................... 45
N2. Cómo obtener atención en una institución religiosa de atención de salud no médica ............ 45
O. Equipo médico duradero (DME) ................................................................................................... 46
O1. DME como participante de nuestro plan .................................................................................. 46
O2. Propiedad del DME cuando pierde su cobertura de Medicaid y cambia a Original Medicare o Medicare Advantage ............................................................................................. 47
O3. Propiedad del DME si cambia su Plan FIDA o lo abandona y se inscribe en un Plan MLTC .. 47
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 31
A. Información acerca de los “servicios y productos”, los “servicios y
productos cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red”
Los servicios y productos representan atención médica, servicios y apoyo a largo plazo, suministros,
salud conductual, medicamentos de venta libre y con receta, equipos y otros servicios. Los servicios
y productos cubiertos son cualquiera de estos servicios y productos que paga el Plan RiverSpring
FIDA. La atención médica y los servicios y el apoyo a largo plazo cubiertos incluyen los que figuran
en la Tabla de productos y servicios cubiertos del Capítulo 4, y cualquier otro servicio que el Plan
RiverSpring FIDA, su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o un proveedor
autorizado decidan que son necesarios para su atención.
Los proveedores son médicos, enfermeros y otras personas que le brindan servicios y atención. El
término “proveedores” también incluye a los hospitales, las agencias de atención médica
domiciliaria, las clínicas y otros lugares que le brindan servicios, equipos médicos y servicios y
apoyo a largo plazo.
Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores
de la red acordaron aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos facturan
directamente a nosotros por la atención que le brindan. Cuando consulta a un proveedor de la red,
no paga nada por los servicios o productos cubiertos.
B. Reglas generales para obtener su atención médica, salud conductual y
servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA
El Plan RiverSpring FIDA cubre todos los servicios y productos cubiertos por Medicare y Medicaid,
más algunos servicios y productos adicionales disponibles a través del Programa FIDA. Estos
incluyen servicios de salud conductual y servicios y apoyo a largo plazo.
Por lo general, el Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios y productos que necesita si sigue las
reglas del plan sobre cómo obtenerlos. Para tener cobertura de nuestro plan:
La atención que reciba debe ser un servicio o producto cubierto por el plan. Esto
significa que debe estar incluido en la Tabla de productos y servicios cubiertos del plan.
(La tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este manual). Otros servicios y productos que
no figuran en la tabla también pueden estar cubiertos si su equipo interdisciplinario (IDT)
determina que son necesarios para usted.
La atención debe ser médicamente necesaria. Médicamente necesario significa que
dichos servicios y productos son necesarios para evitar, diagnosticar, corregir o curar
afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, dan como
resultado una enfermedad o un trastorno, interfieren con su capacidad para realizar
actividades normales o pueden causar una discapacidad significativa. Esto incluye la
atención que evita que ingrese a un hospital u hogar de atención médica especializada.
También incluye los servicios, suministros o medicamentos que cumplen con los
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médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 32
estándares de práctica médica aceptados.
Deberá cooperar con un equipo interdisciplinario (IDT); se espera que lo haga. Su
IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o con la persona designada por
usted para planificar su atención y servicios, y se asegurará de que reciba la atención
y los servicios necesarios. Puede encontrar más información acerca del IDT en la
Sección C.
o En la mayoría de los casos, debe obtener la autorización del Plan RiverSpring FIDA,
de su IDT o de un proveedor autorizado antes de poder acceder a los servicios y
productos cubiertos. Esto se denomina autorización previa. Para conocer más
acerca de la autorización previa, consulte la página 36.
o No necesita una autorización previa para la atención de emergencia o de urgencia,
ni para consultar a un proveedor de servicios de salud para mujeres. Puede obtener
otros tipos de atención sin autorización previa. Para conocer más acerca de esto,
consulte la página 37.
Tendrá un administrador de atención, que será su punto principal de contacto con
su IDT. Puede encontrar más información acerca del administrador de atención en la
Sección D.
Debe elegir un proveedor de la red que actúe como su proveedor de atención
primaria (Primary Care Provider, PCP). También puede elegir que su PCP forme
parte de su IDT. Para conocer más acerca de cómo elegir o cambiar un PCP, consulte
la página 34.
Debe obtener sus servicios y productos de proveedores de la red. En general, el
Plan RiverSpring FIDA no cubrirá los servicios ni los productos de un proveedor que
no forma parte de la red del Plan RiverSpring FIDA. Estos son algunos casos en los
que no se aplica esta regla:
o El plan cubre la atención de emergencia o de urgencia de un proveedor fuera de la
red. Para obtener más información y conocer qué significa la atención de
emergencia o de urgencia, consulte la Sección K, página 40.
o Si necesita atención que nuestro plan cubre y que nuestros proveedores de la red
no pueden brindarle, puede obtener dicha atención de un proveedor fuera de la red.
En este caso, cubriremos la atención como si la hubiera recibido de un proveedor de
la red y sin ningún costo para usted. Para conocer cómo obtener la aprobación para
consultar a un proveedor fuera de la red, consulte la Sección E4, página 36.
o El plan cubre servicios y productos de proveedores y farmacias fuera de la red
cuando un proveedor o una farmacia no se encuentran disponibles a una distancia
razonable de su hogar.
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médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 33
o El plan cubre los servicios de diálisis de riñón cuando se encuentra fuera del área
de servicio del plan durante un período breve. Puede obtener estos servicios en un
centro de diálisis certificado por Medicare.
o Al inscribirse en el plan, puede seguir consultando a los proveedores que consulta
ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de
transición durará 90 días o hasta que finalice y se implemente el Plan de servicios
centrado en la persona, lo que ocurra más tarde. Sin embargo, su proveedor fuera
de la red debe acordar brindar un tratamiento continuo y aceptar el pago con
nuestras tarifas. Después del período de transición, ya no cubriremos su atención si
sigue consultando a proveedores fuera de la red.
o Si es residente de un hogar de atención médica especializada, puede continuar
viviendo allí durante el Programa del FIDA, incluso si dicho hogar no participa en la
red del Plan RiverSpring FIDA.
o Si al momento de su inscripción está recibiendo servicios de un proveedor de salud
conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que se
complete el tratamiento, pero no durante más de dos años.
C. Su equipo interdisciplinario (IDT) Cada participante tiene un equipo interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a las siguientes personas:
Usted y sus personas designadas.
Su administrador de atención.
También puede decidir que las siguientes personas participen en alguna de sus reuniones con el
IDT o en todas:
Su proveedor de atención primaria (PCP), incluido un médico, un enfermero practicante, un
asistente médico o un especialista que haya aceptado ser su PCP, o una persona designada
del centro de su PCP que tenga experiencia clínica (como un enfermero registrado, un
enfermero practicante o un asistente médico) y que conozca sus necesidades.
Su profesional de salud conductual (Behavioral Health, BH), en caso de que tenga uno,
o una persona designada con experiencia clínica del consultorio de su profesional de
salud conductual que conozca sus necesidades.
Su asistente de atención domiciliaria o una persona designada con experiencia clínica de la
agencia de atención domiciliaria que tenga conocimientos sobre sus necesidades, si está
recibiendo atención domiciliaria.
Un representante clínico de su hogar de atención médica especializada, si recibe atención
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médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 34
de un hogar de atención médica especializada.
Otras personas, que incluyen los siguientes:
o Otros proveedores, ya sea los solicitados por usted o su persona designada, o los
recomendados por los miembros de su IDT según sea necesario para la planificación
adecuada de la atención y esté aprobado por usted o por su persona designada.
o El enfermero registrado (Registered Nurse, RN) que realizó su evaluación.
El administrador de atención del Plan FIDA es el líder del IDT. Su IDT realiza la planificación de
servicios y desarrolla el Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). Su IDT autoriza todos los
servicios de su PCSP o algunos de ellos, dependiendo de si su PCP participó en el proceso de
desarrollar su PCSP. Estas decisiones no pueden ser modificadas por el Plan RiverSpring FIDA.
D. Su administrador de atención
D1. Qué es un administrador de atención
El administrador de atención del Plan FIDA coordina a su equipo interdisciplinario (IDT). El
administrador de atención garantizará la integración de sus servicios y el apoyo a largo plazo
(LTSS), ya sean médicos, de salud conductual, de abuso de sustancias, basados en la comunidad
o basados en el centro, y de sus necesidades sociales. El administrador de atención coordinará
estos servicios según lo especificado en su Plan de servicios centrado en la persona.
D2. Quién tiene un administrador de atención
Todos los participantes tienen un administrador de atención. La asignación o selección de su
administrador de atención ocurre por primera vez cuando se inscribe en el Plan RiverSpring FIDA.
D3. Cómo puede comunicarse con su administrador de atención
Cuando se asigna o selecciona un administrador de atención, el Plan RiverSpring FIDA le brindará
la información de contacto de su administrador de atención. Los Servicios para el participante
también pueden brindarle esta información en cualquier momento durante su participación en el
Plan RiverSpring FIDA.
D4. Cómo puede cambiar su administrador de atención
Puede cambiar su administrador de atención en cualquier momento, pero tendrá que elegir entre una
lista de administradores de atención del Plan RiverSpring FIDA. Si tiene un administrador de atención
existente (por ejemplo, de la atención administrada a largo plazo [Managed Long-Term Care,
MLTC]), puede solicitar que la misma persona sea su administrador de atención del Plan FIDA. Si el
administrador de atención también se encuentra disponible en el Plan FIDA y la cantidad de casos
del administrador de atención así lo permite, el Plan RiverSpring FIDA debe cumplir con su solicitud.
Para cambiar de administrador de atención, comuníquese con Servicios para el participante al
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médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 35
1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
E. Atención de proveedores de atención primaria, especialistas, otros
proveedores de la red y proveedores fuera de la red
E1. Atención de un proveedor de atención primaria (PCP)
Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y administre su atención. El
Plan RiverSpring FIDA le ofrecerá la opción de, al menos, tres proveedores de atención primaria
entre los que podrá elegir. Si no elige un PCP, se le asignará uno. Puede cambiar su PCP en
cualquier momento comunicándose con Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (711), los
7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Definición de “PCP”, y qué hace un PCP por usted
Su proveedor de atención primaria (PCP) es su médico principal y será responsable de brindarle
muchos de sus servicios preventivos y de atención primaria. Su PCP será parte de su equipo
interdisciplinario (IDT), si así lo decide. Si su PCP forma parte del IDT, participará en el desarrollo de
su Plan de servicios centrado en la persona, tomará determinaciones de cobertura como miembro de
su IDT y recomendará o solicitará muchos de los servicios y productos que su IDT o el Plan
RiverSpring FIDA autorizarán.
Su elección de PCP
Le daremos a elegir entre, al menos, tres PCP. Si no elige un PCP, le asignaremos uno. Para la
asignación de un PCP, tendremos en cuenta a qué distancia está el PCP de su hogar y cualquier
necesidad especial de atención médica o de idioma que tenga.
Si ya tiene un PCP cuando se una al plan, podrá continuar consultando a su PCP durante el
período de transición (consulte las páginas 33 y 34 para obtener más información). Después del
período de transición, puede continuar consultando a ese PCP si forma parte de nuestra red.
Cuándo una clínica puede ser su PCP
Su PCP no puede ser una clínica y debe ser un tipo específico de proveedor que cumpla con
determinados requisitos. Si el PCP trabaja en una clínica y, de otra manera, cumple con todos los
criterios, ese proveedor puede ser designado como PCP.
Opción de cambiar de PCP
Puede cambiar su PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Solo debe llamar al Plan
RiverSpring FIDA y solicitar un PCP nuevo. El plan procesará su solicitud y le dirá la fecha de
entrada en vigencia del cambio, que será en el plazo de cinco días hábiles desde su solicitud.
Si su PCP actual abandona nuestra red o deja de estar disponible, el Plan RiverSpring FIDA le
brindará la oportunidad de elegir un nuevo PCP.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 36
E2. Atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que brinda atención médica para una enfermedad o una parte del
cuerpo específicas. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:
Los oncólogos tratan a pacientes que padecen cáncer.
Los cardiólogos tratan a los pacientes con problemas cardíacos.
Los ortopedistas tratan a los pacientes con problemas de huesos, articulaciones o músculos.
El Plan RiverSpring FIDA o su IDT autorizarán las visitas al especialista que sean adecuadas para
sus afecciones. El acceso a los especialistas debe estar aprobado por el Plan RiverSpring FIDA o
por su IDT mediante una autorización válida o a través de la aprobación previa de una cantidad fija
de visitas al especialista. Esta información se incluirá en su Plan de servicios centrado en la
persona (PCSP).
E3. Qué hacer cuando un proveedor abandona nuestro plan
Es posible que un proveedor de la red al que esté consultando abandone nuestro plan. Si uno de sus
proveedores abandona nuestro plan, tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
Si bien es posible que nuestra red de proveedores cambie durante el año, debemos
brindarle acceso ininterrumpido a proveedores calificados.
Le daremos un aviso de buena fe con, al menos, 15 días de anticipación de manera
que tenga el tiempo suficiente para seleccionar un proveedor nuevo.
Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe
administrando sus necesidades de atención médica.
Si está atravesando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar (y trabajaremos
para asegurarnos de que así sea) que el tratamiento médicamente necesario que
está recibiendo no se interrumpa.
Si cree que no hemos reemplazado a su proveedor anterior con un proveedor
calificado o que su atención no se está administrando de forma adecuada, tiene
derecho a apelar nuestra decisión.
Si se entera de que uno de sus proveedores va a abandonar nuestro plan, comuníquese con
nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un proveedor nuevo y a administrar su atención.
Si necesita ayuda para encontrar un proveedor nuevo, llame a Servicios para el participante al
1-800-950-9000 (TTY: 711) o pida hablar con su administrador de atención.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 37
E4. Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Si necesita atención que nuestro plan cubre y que nuestros proveedores de la red no pueden
brindarle, puede obtener el permiso del Plan RiverSpring FIDA o de su IDT para recibir dicha
atención de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos la atención como si la hubiera
recibido de un proveedor de la red y sin ningún costo para usted. Hable con su administrador de
atención de enfermería o llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 para obtener más
información sobre cómo recibir atención de un proveedor fuera de la red.
Recuerde que, al inscribirse en el plan, puede seguir consultando a los proveedores que consulta
ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará
90 días o hasta que finalice y se implemente el Plan de servicios centrado en la persona, lo que
ocurra más tarde. Durante el período de transición, nuestro administrador de atención se
comunicará con usted para ayudarlo a encontrar y cambiar a proveedores que forman parte de
nuestra red. Después del período de transición, no pagaremos su atención si sigue consultando a
los proveedores fuera de la red, a menos que el Plan RiverSpring FIDA o su IDT le hayan
autorizado seguir consultando a dicho proveedor fuera de la red.
Si necesita consultar a un proveedor fuera de la red, trabaje junto con el Plan RiverSpring FIDA o
con su IDT para obtener la aprobación a fin de consultar a un proveedor fuera de la red y para
encontrar uno que cumpla con los requisitos aplicables de Medicare o Medicaid.
Si consulta a un proveedor fuera de la red sin obtener antes la aprobación del Plan o
de su IDT, es posible que deba pagar la totalidad del costo de los servicios que reciba.
Los proveedores deben decirle si no son elegibles para participar en Medicare.
F. Cómo obtener la aprobación de los servicios y productos que requieren autorización previa
Su equipo interdisciplinario (IDT) es responsable de autorizar todos los servicios y productos que
pueden anticiparse durante el desarrollo de su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). No
obstante, su IDT quizás no pueda autorizar todos los servicios si su PCP no forma parte del IDT.
Por ejemplo, si no hay un PCP u otro médico que participe en una reunión determinada del IDT, el
IDT no puede autorizar nuevos medicamentos con receta. En esos casos, su IDT agregará la lista
de medicamentos con receta solicitados al PCSP. El Plan RiverSpring FIDA revisará y aprobará
posteriormente los medicamentos con receta si son médicamente necesarios.
Además, el Plan RiverSpring FIDA y determinados proveedores autorizados son responsables de
autorizar la mayoría de los servicios y productos de atención médica que puede necesitar entre las
reuniones de planificación de servicio del IDT y las actualizaciones al PCSP. Estos son servicios y
productos que pueden no haber sido planificados o predichos y que, por lo tanto, no se incluyeron
en su PCSP.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 38
F1. Servicios que puede obtener sin una autorización previa
En la mayoría de los casos, necesitará la aprobación del Plan RiverSpring FIDA, de su IDT o de
determinados proveedores autorizados antes de consultar a otros proveedores. Esto se denomina
“autorización previa”. Puede obtener servicios como los que se detallan a continuación sin obtener
una autorización previa:
Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
Atención de urgencia de proveedores de la red.
Atención de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no puede consultar a
proveedores de la red debido a que se encuentra fuera del área de servicio del plan.
Servicios de diálisis de riñón que recibe en un centro de diálisis certificado por
Medicare cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan. (Llame a Servicios
para el participante antes de abandonar el área de servicio. Podemos ayudarlo a que
reciba la diálisis mientras está de viaje).
Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre
y cuando las reciba de un proveedor de la red.
Atención médica de rutina para mujeres y servicios de planificación familiar. Esto
incluye exámenes de mamas, mamografías de detección (radiografía de las mamas),
pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los reciba de un
proveedor de la red.
Visitas al proveedor de atención primaria (PCP).
Cuidados paliativos.
Otros servicios preventivos.
Servicios en centros de las agencias de salud pública para exámenes de detección,
diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, incluida la terapia de observación directa
(Tuberculosis directly observed therapy, TB/DOT).
Servicios de la vista proporcionados a través de las clínicas del Artículo 28 que
brindan servicios de optometría y que están afiliadas al Colegio de Optometría de la
Universidad Estatal de Nueva York para obtener servicios de optometría cubiertos.
Servicios odontológicos proporcionados a través de las clínicas del Artículo 28
operadas por los Centros Odontológicos Académicos.
Rehabilitación cardíaca para el primer ciclo de tratamiento (se necesita la autorización
de un médico o de un enfermero registrado [Registered Nurse, RN] para los
tratamientos posteriores al primer ciclo).
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 39
Educación complementaria, bienestar y servicios de administración de salud.
Además, si es elegible para recibir servicios de proveedores de salud indígenas,
puede consultar a estos proveedores sin obtener la aprobación del Plan RiverSpring
FIDA o de su IDT.
Administración de casos (atención a largo plazo) y administración de casos.
G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) Los LTSS basados en la comunidad son una variedad de servicios médicos, de habilitación, de
rehabilitación, de atención domiciliaria o sociales que necesita una persona durante meses o años a
fin de mejorar o mantener la función o la salud. Estos servicios se brindan en el domicilio de la
persona o en un entorno basado en la comunidad, como centros de vivienda asistida. Los LTSS
basados en el centro son servicios proporcionados en un hogar de atención médica especializada u
otro entorno de atención residencial a largo plazo.
Como participante del Plan RiverSpring FIDA, se le realizará una evaluación integral de sus
necesidades, incluida su necesidad de LTSS basados en la comunidad o en el centro. Todas sus
necesidades, según lo identificado en su evaluación, se abordarán en su Plan de servicios centrado en
la persona (PCSP). Su PCSP detallará qué LTSS recibirá, quién los realizará y con qué frecuencia.
Si tiene un plan de servicios preexistente antes de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA,
seguirá recibiendo los LTSS basados en la comunidad o en el centro que se incluyen en el plan
preexistente. Su plan de servicios preexistente se cumplirá durante 90 días o hasta que su PCSP se
termine o se implemente, lo que suceda después.
Si tiene alguna pregunta sobre los LTSS, comuníquese con Servicios para el participante o con su
administrador de atención.
H. Cómo obtener servicios de salud conductual Los servicios de salud conductual son una variedad de servicios que pueden complementar las
necesidades que pueda tener relacionadas con la salud mental y el abuso de sustancias. Este
apoyo puede incluir servicios emocionales, sociales, educativos, vocacionales, de autoayuda y
recuperación, además de servicios psiquiátricos o médicos más tradicionales.
Como participante del Plan RiverSpring FIDA, se le realizará una evaluación integral de sus
necesidades, incluida su necesidad de servicios de salud conductual. Todas sus necesidades, según
lo identificado en su evaluación, se abordarán en su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP).
Su PCSP detallará qué servicios de salud conductual recibirá, quién los realizará y con qué frecuencia.
Si al momento de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA está recibiendo servicios de un
proveedor de salud conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta
que se complete el tratamiento, pero no durante más de dos años. Este será el caso incluso si el
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 40
proveedor no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.
Si tiene alguna pregunta sobre los servicios de salud conductual, comuníquese con Servicios para
el participante o con su administrador de atención.
I. Cómo recibir atención autogestionada Tiene la oportunidad de dirigir sus propios servicios mediante el programa de Servicios de asistencia
personal dirigidos al consumidor (Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS).
Si tiene una discapacidad crónica o física, y necesita asistencia médica con las actividades de la
vida diaria (Activities of Daily Living, ADL) o los servicios de enfermería especializados, puede
obtener dichos servicios a través del programa CDPAS. Los servicios pueden incluir cualquiera de
los servicios proporcionados por un asistente de atención personal (ayudante domiciliario), asistente
de salud domiciliaria o enfermero. Tiene la flexibilidad y libertad de elegir a sus cuidadores.
Debe poder y estar dispuesto a tomar decisiones informadas respecto de la administración de los
servicios que recibe, o debe tener un tutor legal, un pariente designado u otro adulto que pueda y
esté dispuesto a ayudarlo a tomar decisiones informadas.
Usted o la persona designada también deben ser responsables del reclutamiento, la contratación, la
capacitación, la supervisión y el despido de los cuidadores, y deben coordinar la cobertura de
respaldo en caso de que sea necesaria, organizar y coordinar otros servicios, y mantener los
registros de nómina de pago.
Su administrador de atención y el equipo interdisciplinario (IDT) revisarán la opción de CDPAS con
usted durante sus reuniones con el IDT. Puede seleccionar esta opción en cualquier momento
comunicándose con su administrador de atención.
J. Cómo obtener servicios de transporte
El Plan RiverSpring FIDA le proveerá transporte de emergencia y que no sea de emergencia. Su
equipo interdisciplinario (IDT) analizará sus necesidades de transporte y planificará cómo
cumplirlas. Llame a su administrador de atención en cualquier momento que necesite transporte
para visitar a un proveedor a fin de obtener servicios y productos cubiertos.
La cobertura de transporte incluye un asistente de transporte que lo acompañará a cualquier lugar,
en caso de que sea necesario.
El transporte también se encuentra disponible para eventos o servicios que no sean médicos, como
servicios religiosos, actividades comunitarias o visitas a supermercados.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 41
K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita atención de urgencia, o durante un desastre
K1. Atención cuando tiene una emergencia médica
Definición de emergencia médica
Una emergencia médica o de la salud conductual es una afección con síntomas graves, dolor agudo
o lesiones graves. La afección es tan grave que, si no recibe atención médica de inmediato, una
persona con un conocimiento promedio de salud y medicina esperaría los siguientes resultados:
un grave peligro para su salud (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de
la mujer o de su bebé) o, en el caso de una afección conductual, un grave peligro
para su salud o la de otros;
daño grave a las funciones corporales;
disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo;
desfiguramiento grave;
en el caso de una mujer embarazada en parto activo en las siguientes situaciones:
o No se cuenta con tiempo suficiente para trasladarla de manera segura a otro hospital
antes del parto.
o El traslado a otro hospital podría representar una amenaza para su salud o seguridad, o
la de su bebé.
Qué hacer si tiene una emergencia médica
Si tiene una emergencia médica, haga lo siguiente:
Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 o vaya a la sala de
emergencias o al hospital más cercanos. Llame a una ambulancia, en caso de que la
necesite. No es necesaria la aprobación del Plan RiverSpring FIDA o de su IDT.
Tan pronto como sea posible, asegúrese de informar a nuestro plan sobre la
emergencia. Debemos realizar un seguimiento de su atención médica de
emergencia. Usted u otra persona debe llamarnos para avisarnos sobre la
atención médica de emergencia, por lo general, en el plazo de 48 horas. Sin
embargo, si demora en informarnos la emergencia, no tendrá que pagar por los
servicios de emergencia. Puede llamarnos al 1-800-950-9000 (TTY: 711), las
24 horas del día, para informarnos sobre su emergencia.
Servicios cubiertos en una emergencia médica
Puede recibir atención de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 42
Estados Unidos o de sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de
emergencias, el Plan RiverSpring FIDA cubre su costo. Para obtener más información, consulte la
Tabla de productos y servicios cubiertos que aparece en el Capítulo 4.
Si tiene una emergencia, su administrador de atención hablará con los médicos que le brindan la
atención de emergencia. Estos médicos le informarán al administrador de atención cuando su
emergencia médica se haya resuelto.
Después de que termine la emergencia, es posible que necesite atención de seguimiento para
asegurarse de que mejore. El Plan RiverSpring FIDA cubrirá su atención de seguimiento. Si obtiene
atención de emergencia de proveedores fuera de la red, su administrador de atención tratará de
que los proveedores de la red se hagan cargo de su atención lo antes posible.
Obtención de atención de emergencia que no se trataba de una emergencia después de todo
A veces, puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica o de la salud conductual. Es posible
que llegue a la sala de emergencias para obtener atención de emergencia y que el médico le diga
que, en realidad, no era una emergencia. Siempre y cuando usted haya pensado razonablemente
que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su atención.
Sin embargo, después de que el médico diga que no era una emergencia, cubriremos su atención
adicional únicamente en los siguientes casos:
Si asiste a un proveedor de la red.
Si la atención adicional que obtiene se considera “atención de urgencia” y si sigue las
reglas para la obtención de esta atención. (Consulte la próxima sección).
K2. Atención de urgencia
Definición de atención de urgencia
La atención de urgencia es la atención que recibe debido a una enfermedad, lesión o afección
repentina que no es una emergencia pero que necesita atención de inmediato. Por ejemplo, es
posible que experimente la exacerbación de una afección existente y necesite tratamiento.
Atención de urgencia cuando se encuentra en el área de servicio del plan
En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención de urgencia únicamente en los siguientes casos:
Si recibe esta atención por parte de un proveedor de la red.
Si sigue todas las demás reglas descritas en este capítulo.
Sin embargo, si no puede acudir a un proveedor de la red, cubriremos la atención de urgencia que
obtenga de un proveedor fuera de la red.
Para acceder a servicios de urgencia, debe ir al centro de atención de urgencia más cercano
que esté abierto. También puede llamar a la Línea directa de asesoramiento de enfermería al
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 43
1-800-950-9000, las 24 horas del día, los 7 días de la semana para solicitar ayuda y buscar el
centro de atención de urgencia más cercano.
Atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan
Cuando se encuentre fuera del área de servicio del plan, es posible que no pueda obtener atención
de un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que obtenga
de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre la atención de urgencia ni ninguna otra atención que reciba fuera de los
Estados Unidos.
K3. Atención durante un desastre
Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos o
el presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área
geográfica, todavía tiene derecho a recibir atención del Plan RiverSpring FIDA.
Visite nuestro sitio web para obtener información sobre cómo obtener atención necesaria durante un
desastre declarado: www.RiverSpringFIDA.org.
Durante un desastre declarado, si no puede usar un proveedor de la red, le permitiremos obtener
atención de proveedores fuera de la red sin ningún costo. Si no puede utilizar una farmacia de la
red durante un desastre declarado, podrá surtir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera
de la red. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5.
L. Qué sucede si le facturan directamente servicios y productos cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA
Los proveedores deben facturarle únicamente al Plan RiverSpring FIDA el costo de sus servicios y
productos cubiertos. Si un proveedor le envía una factura en lugar de enviársela al Plan RiverSpring
FIDA, puede enviarnos la factura a nosotros para que la paguemos.
No debe pagar la factura. Si lo hace, el Plan RiverSpring FIDA puede reembolsarle el dinero.
Si ha pagado por servicios o productos cubiertos, o si recibió una factura por servicios o productos
cubiertos, consulte el Capítulo 7 para saber qué hacer.
L1. Qué hacer si los servicios o productos no están cubiertos por nuestro plan
El Plan RiverSpring FIDA cubre todos los servicios y productos que:
son médicamente necesarios;
figuran en la Tabla de productos y servicios cubiertos del plan o que su equipo
interdisciplinario (IDT) determina que son necesarios para usted (consulte el Capítulo 4);
usted recibe cumpliendo las reglas del plan.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 44
Si recibe servicios o productos que no están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, debe pagar la
totalidad del costo.
Si desea saber si tiene que pagar por cualquier servicio o producto, tiene derecho a preguntarnos.
También tiene derecho a preguntarnos por escrito. Si decidimos que no pagaremos los servicios o
productos, tiene derecho a apelar nuestra decisión.
En el Capítulo 9, se explica qué hacer si desea que el plan cubra un servicio o producto médico.
También se explica cómo apelar una decisión de cobertura. También puede llamar a los Servicios
para el participante para conocer más sobre sus derechos de apelación.
Si no está de acuerdo con una decisión tomada por el plan, puede comunicarse con la Red de
Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) para que lo ayude a apelar la decisión. La ICAN
ofrece información y asistencia gratuita. Puede llamar a la ICAN al 1-844-614-8800, de lunes a
viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las
instrucciones para marcar 844-614-8800).
M. Cobertura de servicios de atención médica cuando se encuentra en un estudio de investigación clínica
M1. Definición de estudio de investigación clínica
Un estudio de investigación clínica (también denominado ensayo clínico) es una manera en que los
médicos prueban nuevos tipos de atención médica o de medicamentos. Solicitan voluntarios para
que los ayuden con el estudio. Este tipo de estudio ayuda a los médicos a decidir si un nuevo tipo
de atención médica o de medicamento funciona y si es seguro.
Luego de que Medicare apruebe un estudio en el que desee participar, una de las personas que
trabajan en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le informará acerca del estudio y verá
si usted califica para participar. Puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla con las
condiciones necesarias. También debe comprender y aceptar lo que debe hacer para el estudio.
Mientras forme parte del estudio, puede seguir inscrito en nuestro plan. De esa forma, sigue
recibiendo atención de nuestro plan que no está relacionada con el estudio.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesaria la
aprobación del Plan RiverSpring FIDA, de su IDT ni de su proveedor de atención primaria. No es necesario
que los proveedores que le brindan atención como parte del estudio sean proveedores de la red.
Usted debe informarnos que participará en un estudio de investigación clínica antes de
comenzar a hacerlo. Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su
administrador de atención deben comunicarse con los Servicios para el participante para
informarnos al respecto.
M2. Pago de los servicios cuando forma parte de un estudio de investigación clínica
Si se ofrece como voluntario para un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no
pagará nada por los servicios cubiertos en virtud del estudio y Medicare pagará los servicios cubiertos
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 45
en virtud del estudio, así como los costos de rutina relacionados con su atención. Una vez que se
inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, estará cubierto para la mayoría
de los productos y servicios que reciba como parte del estudio. Estos incluyen los siguientes:
Habitación y comida para la internación que Medicare pagaría incluso si no participara
de un estudio.
Una operación u otro procedimiento médico que forma parte del estudio de investigación.
Tratamiento de cualquier efecto secundario y complicación que se produzca como
resultado de la atención nueva.
Si forma parte de un estudio que Medicare no ha aprobado, deberá pagar cualquier costo
relacionado por su participación en el estudio.
M3. Más información sobre los estudios de investigación clínica
Puede obtener más información acerca de cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica
leyendo el documento “Medicare & Clinical Research Studies” (Estudios de investigación clínica y
de Medicare) en el sitio web de Medicare: (https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-
and-Clinical-Research-Studies.pdf). También puede llamar al 1 800 MEDICARE (1-800-633-4227)
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
N. Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando se encuentra en una institución religiosa de atención de salud no médica
N1. Definición de institución religiosa de atención de salud no médica
Una institución religiosa de atención de salud no médica es un lugar que ofrece atención que
normalmente recibiría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si la obtención de
atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en contra de sus creencias
religiosas, cubriremos la atención en una institución religiosa de atención de salud no médica.
Puede elegir recibir atención médica en cualquier momento, por cualquier motivo. Este beneficio se
aplica únicamente a los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A de Medicare (servicios
de atención de salud no médica). Medicare pagará solo los servicios de atención de salud no
médica provistos por instituciones religiosas de atención de salud no médica.
N2. Cómo obtener atención en una institución religiosa de atención de salud no médica
Para obtener atención en una institución religiosa de atención de salud no médica, debe firmar un
documento legal donde se explica que no está de acuerdo con recibir un tratamiento médico que
sea “no obligatorio”.
El tratamiento médico “no obligatorio” es cualquier tipo de atención voluntaria y no
exigida por ninguna ley federal, estatal o local.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 46
El tratamiento médico “obligatorio” es cualquier tipo de atención no voluntaria y exigida
por la ley federal, estatal o local.
Para estar cubierta por nuestro plan, la atención que reciba en un centro religioso no médico
dedicado a la salud debe cumplir con las siguientes condiciones:
El centro que ofrece la atención debe estar certificado por Medicare.
La cobertura de servicios del Plan RiverSpring FIDA se limita a los aspectos no
religiosos de la atención.
Si obtiene servicios por parte de esta institución que le son proporcionados en un centro,
se aplica lo siguiente:
o Debe tener una afección médica que le permitiría obtener servicios cubiertos para
atención hospitalaria para pacientes hospitalizados o atención en un centro de
enfermería especializada.
o Debe obtener la aprobación del Plan RiverSpring FIDA o de su IDT antes de ingresar en
el centro o su internación no estará cubierta.
No se impone un límite para la cantidad de días cubiertos para cada internación aprobada. Consulte
el Cuadro de beneficios médicos en la Sección D del Capítulo 4.
O. Equipo médico duradero (DME)
O1. DME como participante de nuestro plan
DME significa determinados productos solicitados por un proveedor para el uso en su propio hogar.
Algunos ejemplos de estos artículos incluyen sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchón
motorizado, suministros para diabéticos, camas de hospital solicitadas por un proveedor para usar
en el hogar, bombas de infusión intravenosa (i.v.), dispositivos generadores de habla, equipos y
suministros de oxígeno, nebulizadores y andadores.
Siempre será el propietario de determinados productos que el Plan RiverSpring FIDA compre para
usted, como las prótesis.
En esta sección, analizamos los DME que debe alquilar. Como participante del Plan RiverSpring
FIDA, por lo general no será dueño de los equipos alquilados, sin importar durante cuánto tiempo lo
alquilemos para usted. Algunos ejemplos de DME que deben alquilarse son las sillas de ruedas, las
camas de hospital y los dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias
(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP).
En algunas situaciones, transferiremos la propiedad del DME. Llame a los Servicios para el participante
para conocer más sobre los requisitos que debe cumplir y los documentos que debe proporcionar.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención
médica y otros servicios y productos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 47
O2. Propiedad del DME cuando pierde su cobertura de Medicaid y cambia a Original
Medicare o Medicare Advantage
En el programa Original Medicare, las personas que alquilan determinados tipos de DME pasan a
ser propietarios de dichos equipos después de 13 meses. En un plan de Medicare Advantage, el
plan puede definir la cantidad de meses que las personas deben alquilar determinados tipos de
DME antes de pasar a ser propietarios de dichos equipos.
Nota: Puede encontrar definiciones de los planes Original Medicare y Medicare Advantage en el
Capítulo 12. También puede encontrar más información al respecto en el manual Medicare y Usted 2019.
Si no tiene una copia de este manual, puede obtenerla en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si pierde su cobertura de Medicaid y abandona el Programa FIDA, deberá cambiarse a Original
Medicare o a un plan de Medicare Advantage. Deberá realizar 13 pagos seguidos en Original
Medicare, o la cantidad de pagos seguidos establecida por el plan de Medicare Advantage, para
poder ser propietario del producto de DME si:
No pasó a ser el dueño del DME mientras formaba parte de nuestro plan.
Abandona nuestro plan y recibe sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de
salud del programa Original Medicare o de un plan de Medicare Advantage.
Si realizó pagos por el DME en virtud de Original Medicare o de un plan de Medicare Advantage
antes de inscribirse en el Plan RiverSpring FIDA, dichos pagos a Original Medicare o a un plan
de Medicare Advantage no cuentan para los pagos que debería realizar después de que
finalice su cobertura de Medicaid.
Deberá realizar otros 13 pagos seguidos en Original Medicare, o una cantidad de pagos
nuevos seguidos establecida por el plan de Medicare Advantage, para poder ser
propietario del DME.
No hay excepciones para esta situación cuando vuelve a formar parte de Original
Medicare o de un plan de Medicare Advantage.
Si se inscribe en un plan de salud de Medicare (como el plan de Medicare Advantage)
en lugar de Original Medicare, debe consultar al plan acerca de su cobertura de DME.
O3. Propiedad del DME si cambia su Plan FIDA o lo abandona y se inscribe en un Plan MLTC
Si se inscribe en otro Plan FIDA o en un Plan de atención administrada a largo plazo (Managed
Long-Term Care, MLTC), el administrador de atención de su nuevo plan trabajará con usted para
asegurarse de que continúe teniendo acceso al DME que está recibiendo a través del Plan
RiverSpring FIDA.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 48
Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Introducción Este capítulo proporciona información acerca de los servicios que cubre el Plan RiverSpring FIDA y
de cualquier restricción o límite a esos servicios. También proporciona información acerca de los
beneficios que no están cubiertos en virtud de nuestro plan. Los términos clave y sus definiciones
aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.
Índice
A. Sus productos y servicios cubiertos ............................................................................................. 49
B. Reglas que prohíben que los proveedores le cobren por servicios y productos cubiertos .......... 49
C. La Tabla de productos y servicios cubiertos de nuestro plan ....................................................... 49
D. La Tabla de productos y servicios cubiertos ................................................................................ 51
E. Beneficios cubiertos fuera del Plan RiverSpring FIDA ............................................................... 109
E1. Tratamiento diurno ................................................................................................................. 109
E2. Servicios en centros de maternidad independientes ............................................................. 109
E3. Servicios de planificación familiar fuera de la red .................................................................. 109
E4. Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) .................................................................................................. 109
E5. Terapia de observación directa para tuberculosis (TB) ......................................................... 109
E6. Servicios para pacientes con enfermedades terminales ....................................................... 110
F. Beneficios no cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, Medicare ni Medicaid ........................... 111
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 49
A. Sus productos y servicios cubiertos Este capítulo le indica los productos y servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA. También podrá
conocer cuáles son los servicios que no están cubiertos. La información sobre los beneficios de
medicamentos se proporciona en el Capítulo 5. Este capítulo también explica los límites para
algunos servicios.
Debido a que usted es participante de FIDA, no tendrá que pagar ningún costo por los productos y
servicios cubiertos siempre y cuando siga las reglas del Plan RiverSpring FIDA. Consulte el
Capítulo 3 para conocer detalles sobre las reglas del plan.
Si necesita ayuda para comprender qué servicios están cubiertos, llame a su administrador de
atención y/o a Servicios para el participante al 1-800-950-9000.
B. Reglas que prohíben que los proveedores le cobren por servicios y productos cubiertos
No permitimos que sus proveedores le cobren por los productos o servicios cubiertos. Les pagamos
a nuestros proveedores en forma directa y le evitamos a usted todos los cargos. Esto es así incluso
si le pagamos al proveedor una cantidad menor de la que el proveedor cobra por un servicio.
Nunca recibirá una factura por productos y servicios cubiertos por parte de un proveedor. Si
la recibe, consulte el Capítulo 7 o llame a Servicios para el participante.
C. La Tabla de productos y servicios cubiertos de nuestro plan Esta Tabla de productos y servicios cubiertos le indica los productos y servicios que paga el Plan
RiverSpring FIDA. Enumera los productos y servicios en orden alfabético y explica los productos y
servicios cubiertos.
Pagaremos por los productos y servicios enumerados en la Tabla de productos y servicios
cubiertos solo si se cumplen las siguientes reglas. No tendrá que pagar ningún costo por los
productos y servicios enumerados en la Tabla de productos y servicios cubiertos siempre que
cumpla con los requisitos de cobertura que se detallan a continuación.
Sus productos y servicios cubiertos por Medicare y Medicaid deben ser
proporcionados según las reglas establecidas por Medicare y Medicaid.
Los productos y servicios (incluida la atención médica, los servicios, los suministros, los
equipos y los medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesario
significa que usted necesita productos y servicios para evitar, diagnosticar, corregir o curar
afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, dan como
resultado una enfermedad o un trastorno, interfieren con su capacidad para realizar
actividades normales o pueden causar una discapacidad significativa; o para mantener su
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 50
estado de salud actual. Esto incluye la atención que evita que ingrese a un hospital o a un
hogar de atención médica especializada. También incluye los servicios, suministros o
medicamentos que cumplen con los estándares de práctica médica aceptados.
Recibe la atención de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor
que trabaja con el Plan RiverSpring FIDA. En la mayoría de los casos, el Plan
RiverSpring FIDA no pagará por la atención que reciba de un proveedor fuera de la red,
a menos que lo apruebe su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o el
Plan RiverSpring FIDA. El Capítulo 3 tiene más información acerca del uso de
proveedores dentro y fuera de la red.
Usted tiene un equipo interdisciplinario (IDT) que coordinará y administrará su
atención. Para obtener más información sobre su IDT, consulte el Capítulo 3.
La mayoría de los productos y servicios enumerados en la Tabla de productos y
servicios cubiertos se cubren solamente si su IDT, el Plan RiverSpring FIDA o un
proveedor autorizado los aprueba. Esto se denomina autorización previa. La Tabla de
productos y servicios cubiertos le indica cuándo un producto o servicio no necesita
autorización previa.
Todos los servicios preventivos están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. Verá esta
manzana junto a los servicios preventivos en la Tabla de productos y servicios cubiertos.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 51
D. La Tabla de productos y servicios cubiertos
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
Una única ecografía de detección para personas en
riesgo. El plan solo cubre este examen si tiene ciertos
factores de riesgo y si obtiene una derivación para este
por parte de su médico, asistente médico, enfermero
profesional o especialista en enfermería clínica.
$0
Adquisición, mantenimiento y mejora de habilidades para
realizar actividades de la vida diaria (ADL) y actividades
instrumentales de la vida diaria (Instrumental Activity of
Daily Living, IADL)
Estos servicios y este apoyo están diseñados para ayudarlo a
sacar el mayor provecho posible de su independencia y/o su
participación en la comunidad. Abordan las habilidades que
necesita para realizar ADL e IADL.
Estos servicios pueden incluir evaluación, capacitación,
supervisión, señalización o asistencia práctica para ayudarlo
con tareas específicas, como:
cuidado personal;
seguridad de vida;
administración de la medicación;
comunicación;
movilidad;
transporte en la comunidad;
Este beneficio continúa en la página siguiente
$0
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 52
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Adquisición, mantenimiento y mejora de habilidades para
realizar actividades de la vida diaria (ADL) y actividades
instrumentales de la vida diaria (Instrumental Activity of
Daily Living, IADL) (continuación)
integración en la comunidad;
conductas sociales inadecuadas;
administración del dinero;
mantenimiento del hogar.
Según sus necesidades evaluadas y cuándo puede esperarse,
razonablemente, que aprenda a realizar las tareas de forma
independiente, estos servicios pueden:
tener una duración limitada;
prolongarse;
cambiar de alcance, de asistencia práctica a supervisión y
señalización.
Para obtener estos servicios de opciones prioritarias en la
comunidad (Community First Choice Option, CFCO), debe:
Ser elegible para la cobertura comunitaria con atención a
largo plazo basada en la comunidad.
Estar en un nivel de atención en un hogar de atención
médica especializada basado en el sistema uniforme de
evaluación de Nueva York (Uniform Assessment System for
New York, UAS-NY).
Vivir en su propia residencia o en la residencia de un familiar.
Puede obtener estos servicios en cualquier entorno que no le
esté ofreciendo actualmente algún tipo de asistencia humana
paga. Por ejemplo, dicho entorno puede ser su hogar o un
entorno laboral.
Los trabajadores de atención directa, como asistencia médica
en el hogar, proveedores de atención personal, ayudantes
personales y asistentes personales en virtud de la Agencia
con modelo de opción (CDPAS) pueden proporcionarle estos
servicios. Los proveedores deben tener la capacitación,
certificación o licencia adecuada para ofrecerle los servicios
que se autorizaron en su caso.
Nota: Estos servicios no pueden reemplazarse por servicios
de rehabilitación vocacional en virtud de la Ley de
Rehabilitación de 1973.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 53
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención médica diurna para adultos.
El Plan RiverSpring FIDA pagará la atención médica diurna
para adultos de aquellos participantes con discapacidad
funcional, que no estén confinados al hogar y que necesiten
algunos productos o servicios preventivos, de diagnóstico,
terapéuticos, de rehabilitación o de cuidados paliativos.
La atención médica diurna para adultos incluye los siguientes
servicios:
Médicos.
De enfermería.
De alimentación y nutrición.
Servicios sociales.
Terapia de rehabilitación.
Actividades de tiempo libre que integran un programa
planeado de diversas actividades significativas.
Odontológicos.
Farmacéuticos.
Otros servicios complementarios.
$0
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 54
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención médica diurna para adultos con SIDA
El Plan RiverSpring FIDA pagará por programas de atención
médica diurna para adultos (Adult Day Health Care Programs,
ADHCP) con SIDA para participantes con VIH.
El ADHCP incluye los siguientes servicios:
asesoramiento/educación individual y grupal proporcionada
en el entorno de un programa estructurado;
atención de enfermería (incluye la
determinación/evaluación de nuevos síntomas);
asistencia para cumplir con la toma de medicamentos;
servicios nutricionales (incluye desayuno y/o almuerzo);
servicios de rehabilitación;
servicios por abuso de sustancias;
servicios de salud mental;
servicios de reducción de riesgos de VIH.
$0
Evaluación y asesoramiento por consumo excesivo de
alcohol
El plan pagará una evaluación de abuso de alcohol para
adultos que consumen alcohol en exceso pero que no son
alcohólicos. Esto incluye a mujeres embarazadas.
Si los resultados de su evaluación de abuso de alcohol
son positivos, podrá recibir hasta cuatro sesiones de
asesoramiento breves en forma personal todos los años
(si es capaz y está alerta durante el asesoramiento) con
un proveedor de atención primaria calificado o un médico
en un centro de atención primaria.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 55
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de
ambulancia aérea de ala fija, ambulancia aérea de ala
rotatoria y ambulancia terrestre. La ambulancia lo llevará al
lugar más cercano que le brinde atención.
Su afección debe ser lo suficientemente grave como para
que otras formas de llegar a un lugar donde le brinden
atención pongan en peligro su salud o su vida. Los servicios
de ambulancia para otros casos deben ser aprobados por
su IDT o por el Plan RiverSpring FIDA.
En los casos que no sean emergencias, es posible que su
IDT o el Plan RiverSpring FIDA autoricen el uso de una
ambulancia. Su afección debe ser lo suficientemente grave
como para que otras formas de llegar a un lugar donde le
brinden atención pongan en peligro su salud o su vida.
$0
Servicios en centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios
El Plan RiverSpring FIDA pagará los procedimientos
quirúrgicos cubiertos prestados en centros quirúrgicos para
pacientes ambulatorios.
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Visita de bienestar/examen físico de rutina anual
Si ha participado de la Parte B de Medicare durante más de
12 meses, podrá realizarse un chequeo de bienestar anual.
Esto tiene por objetivo el desarrollo o la actualización de un
plan de prevención basado en su estado de salud y los
factores de riesgo actuales. El Plan RiverSpring FIDA
pagará este servicio una vez cada 12 meses.
Nota: No podrá realizarse su primer chequeo anual dentro
de los 12 meses siguientes a su visita preventiva de
“Bienvenida a Medicare”.
Tendrá cobertura para chequeos anuales después de que
haya tenido la Parte B durante 12 meses. No es necesario
que se realice una visita de “Bienvenida a Medicare” primero.
Este servicio no requiere autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 56
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Tratamiento asertivo comunitario (ACT)
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de tratamiento
asertivo comunitario (Assertive Community Treatment, ACT).
El ACT es un enfoque móvil basado en el equipo que ofrece
tratamiento integral y flexible, rehabilitación, administración de
casos y servicios de apoyo a personas en su entorno de vida
habitual.
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Programa de vivienda asistida
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios del Programa de
vivienda asistida prestados en un hogar para adultos o un
entorno de vivienda con servicios.
Los servicios incluyen lo siguiente:
Atención personal.
Tareas del hogar.
Supervisión.
Asistencia médica en el hogar.
Servicios de respuesta a emergencias personales.
De enfermería.
Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla.
Suministros y equipos médicos.
Atención médica diurna para adultos.
Diversos servicios de salud domiciliaria.
Servicios de administración de casos de un enfermero
profesional registrado.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 57
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Tecnología de asistencia
El Plan RiverSpring FIDA pagará las adaptaciones físicas en la
residencia privada del participante o de la familia del
participante. Las adaptaciones deben ser necesarias para
garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del participante
o para permitirle al participante desempeñarse con mayor
independencia en el hogar.
Las adaptaciones cubiertas incluyen las siguientes:
instalación de rampas y barras de soporte;
ampliación de puertas;
modificaciones de baños;
instalación de sistemas de plomería y electricidad
especializados.
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Examen de densitometría ósea
El Plan RiverSpring FIDA pagará determinados
procedimientos para los participantes que califiquen (por lo
general, alguien que corra el riesgo de perder masa ósea o
que pueda padecer osteoporosis). Estos procedimientos
identifican la masa ósea, detectan la pérdida ósea o
determinan la calidad ósea.
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios una vez
cada 24 meses o con mayor frecuencia si son médicamente
necesarios. El Plan RiverSpring FIDA también pagará para
que un médico evalúe y opine acerca de los resultados.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Examen de detección de cáncer de mama (mamografías)
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Una mamografía inicial entre los 35 y 39 años
Una mamografía de detección cada 12 meses para
mujeres de 40 años y más
Exámenes de mama clínicos cada 24 meses
Este servicio no requiere autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 58
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)
El Plan RiverSpring FIDA pagará servicios de
rehabilitación cardíaca, como ejercicios, educación y
asesoramiento. Los participantes deben reunir ciertas
condiciones con la orden de un proveedor. El Plan
RiverSpring FIDA también cubre programas de
rehabilitación cardíaca intensiva, que son más intensos
que los programas de rehabilitación cardíaca.
$0
Visita de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular
(cardíaca) (terapia para enfermedad cardíaca)
El Plan RiverSpring FIDA paga una consulta al año con su
proveedor de atención primaria (PCP) para ayudar a
reducir el riesgo de enfermedades cardíacas. Durante
esta visita, su médico podrá hacer lo siguiente:
Discutir el uso de aspirinas.
Controlar su presión arterial.
Darle consejos para asegurarse de que se esté alimentando
bien. Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Pruebas y exámenes de detección para enfermedades
cardiovasculares (cardíacas)
El Plan RiverSpring FIDA paga análisis de sangre para
controlar las enfermedades cardiovasculares una vez cada
cinco años (60 meses). Estos análisis de sangre también
buscan detectar defectos causados por un riesgo elevado a
padecer una enfermedad cardíaca.
Este servicio no requiere autorización previa.
$0
Administración de la atención (coordinación de servicios)
La administración de la atención es una intervención diseñada
individualmente para ayudar al participante a acceder a los
servicios que necesita. Las intervenciones de la administración
de la atención ayudan a garantizar la salud y el bienestar del
participante y, a su vez, aumentan la independencia y calidad
de vida del participante.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 59
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Examen de detección de cáncer de cuello de útero o vaginal
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Para todas las mujeres: pruebas de Papanicolaou y
exámenes pélvicos una vez cada 24 meses.
Para mujeres con riesgo elevado de padecer cáncer
vaginal o de cuello de útero: una prueba de Papanicolaou
cada 12 meses.
Para mujeres que hayan tenido resultados anormales en
su prueba de Papanicolaou en los últimos 3 años y que
estén en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada
12 meses.
Este servicio no requiere autorización previa.
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Quimioterapia
El Plan RiverSpring FIDA pagará la quimioterapia de
pacientes con cáncer. La quimioterapia tiene cobertura
cuando es proporcionada en la unidad de internación o
ambulatoria de un hospital, el consultorio de un proveedor o
una clínica independiente.
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Servicios quiroprácticos
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
ajustes de la columna para una correcta alineación.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 60
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Examen de detección de cáncer colorrectal
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Enema de bario
o Cubierto una vez cada 48 meses si tiene más de
50 años o una vez cada 24 meses si tiene un
riesgo elevado de padecer cáncer colorrectal,
cuando esta prueba se realiza en lugar de una
sigmoidoscopia flexible o una colonoscopia.
Colonoscopia
o Cubierta una vez cada 24 meses si tiene un
riesgo elevado de sufrir cáncer colorrectal. Si no
tiene un riesgo elevado de sufrir cáncer
colorrectal, Medicare cubre esta prueba una vez
cada 120 meses, o 48 meses después de una
sigmoidoscopia flexible anterior.
Examen de detección colorrectal basado en ADN
Cubierto una vez cada 3 años si tiene 50 años o más.
Prueba de sangre oculta en heces
o Cubierta una vez cada 12 meses si tiene más de 50 años.
Análisis de sangre oculta en heces basada en Guaiac o
prueba inmunoquímica fecal
o Cubierta una vez cada 12 meses si tiene más de 50 años.
Sigmoidoscopia flexible
o Cubierta una vez cada 48 meses para la mayoría
de las personas de más de 50 años. Si no tiene
un riesgo elevado, Medicare cubre esta prueba
120 meses después de una colonoscopia de
detección anterior.
Este servicio no requiere autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 61
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Asesoramiento para la integración en la comunidad
El Plan RiverSpring FIDA pagará asesoramiento para la
integración en la comunidad. Es un servicio de asesoramiento
prestado a los participantes que están lidiando con habilidades y
destrezas alteradas, una revisión de las expectativas a largo plazo
o cambios en los roles en relación con personas importantes.
Este servicio se presta principalmente en el consultorio del
proveedor o el hogar del participante. Los servicios de
asesoramiento para la integración en la comunidad
generalmente se prestan en sesiones de asesoramiento
individualizado. Sin embargo, hay ocasiones en las que es
apropiado prestar este servicio al participante en un entorno
de asesoramiento grupal o familiar.
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Servicios de transición comunitarios
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de transición
comunitarios (Community Transitional Services, CTS). Estos
servicios ayudan al participante durante su transición de vivir
en un hogar de atención médica especializada a la vida en la
comunidad.
Los CTS incluyen lo siguiente:
El costo de la mudanza de muebles y otras pertenencias.
La compra de ciertos artículos básicos como ropa blanca
y vajilla.
Depósitos de seguridad que incluyen los honorarios del
agente inmobiliario necesarios para arrendar un
departamento o casa.
La compra de muebles básicos.
Comisiones de apertura o depósitos por servicios públicos
o el acceso a servicios (por ejemplo, teléfono, electricidad
o calefacción).
Garantías de salud y seguridad como exterminación de
plagas, control de alérgenos o limpieza única antes de la
ocupación.
Los CTS no pueden utilizarse para la compra de productos
recreativos o de distracción, como televisores, reproductores de
VCR/DVD o sistemas de audio.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 62
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Programas de emergencias psiquiátricas integrales
(Comprehensive Psychiatric Emergency Programs, CPEP)
El Plan RiverSpring FIDA pagará programas autorizados de la
Oficina de Salud Mental que directamente brindan una amplia
gama de servicios de emergencia psiquiátrica o ayudan a
obtener estos servicios. Estos servicios se prestan las
24 horas del día, los siete días de la semana.
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Servicios de asistencia personal dirigidos al consumidor
(CDPAS)
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los CDPAS, que
proporcionan servicios a personas con afecciones crónicas o
con discapacidades físicas que tengan la necesidad médica
de recibir ayuda para realizar actividades de la vida cotidiana
(ADL) o servicios de enfermería especializada. Los servicios
pueden incluir cualquiera de los servicios proporcionados por
un asistente de atención personal (ayudante domiciliario),
asistente de salud domiciliaria o enfermero.
Los participantes que elijan los CDPAS tienen la flexibilidad y
la libertad de escoger a sus cuidadores. El participante o la
persona que actúa en su nombre (como el padre de un hijo
discapacitado o con una enfermedad crónica) es responsable
del reclutamiento, la contratación, la capacitación, la
supervisión y, de ser necesario, la desvinculación de los
cuidadores que proporcionan los servicios de CDPAS.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 63
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Tratamiento diurno continuo
El Plan RiverSpring FIDA pagará la continuidad del tratamiento
diurno. Este servicio ayuda a los participantes a mantener o
mejorar sus niveles actuales de funcionamiento y habilidades,
continuar la vida en comunidad y desarrollar autoconocimiento y
autoestima.
Los servicios incluyen lo siguiente:
evaluación y planificación del tratamiento;
planificación del alta hospitalaria;
terapia de medicamentos;
educación sobre los medicamentos;
administración de casos;
examen de detección médica y remisión;
desarrollo de preparación para rehabilitación;
determinación de preparación para rehabilitación
psiquiátrica y remisión;
administración de síntomas.
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Servicios de intervención en crisis
Si tiene una crisis de salud mental, el Plan RiverSpring
FIDA pagará la intervención clínica a través de una clínica
de intervención en crisis. No es necesario que los servicios
en caso de crisis estén incluidos en su plan de tratamiento
para tener cobertura.
Estos servicios pueden ser prestados por teléfono o en
persona, con algunas excepciones. Como mínimo, cada
clínica tendrá un médico que puede ayudarlo
telefónicamente las 24 horas del día, los siete días de la
semana. A opción de la clínica, puede ofrecer servicios
personales ante crisis las 24 horas del día, los siete días
de la semana.
$0
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 64
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Desfibrilador (automático implantable)
El Plan RiverSpring FIDA pagará desfibriladores para
determinadas personas a quienes se les haya
diagnosticado insuficiencia cardíaca, dependiendo de si la
cirugía se realiza en un hospital a modo ambulatorio o
como paciente hospitalizado.
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Servicios odontológicos
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios
odontológicos:
Exámenes bucales cada seis meses.
Limpieza cada seis meses.
Radiografías dentales cada seis meses.
Servicios de diagnóstico.
Servicios reconstructivos.
Endodoncia, periodoncia y extracciones.
Prótesis dentales y aparatos ortopédicos necesarios para
corregir una afección grave, incluida una que afecte la
empleabilidad del participante.
Otra cirugía bucal.
Emergencias odontológicas.
Otra atención odontológica necesaria.
Los exámenes bucales y las limpiezas necesitan autorización
previa del plan o de su IDT. Las radiografías y otros servicios
odontológicos deben ser autorizados por su odontólogo. Sin
embargo, los servicios odontológicos proporcionados a través
de las clínicas del Artículo 28 operadas por los Centros
Odontológicos Académicos no necesitan autorización previa.
$0
Examen de detección de depresión
El Plan RiverSpring FIDA pagará un examen de detección
de depresión al año. El examen de detección debe
realizarse en un centro de atención primaria que pueda
proporcionar un tratamiento de seguimiento y
recomendaciones para tratamientos adicionales.
Este servicio no requiere autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 65
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Examen de detección de diabetes
El Plan RiverSpring FIDA pagará este examen de detección
(incluye análisis de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los
siguientes factores de riesgo:
presión arterial alta (hipertensión);
antecedentes de niveles anormales de colesterol y
triglicéridos (dislipidemia);
obesidad;
antecedentes de azúcar en sangre elevada (glucosa).
Las pruebas pueden estar cubiertas en algunos otros casos,
como si tiene sobrepeso o tiene antecedentes familiares de
diabetes.
Según los resultados de la prueba, es posible que califique,
como máximo, para dos exámenes de detección de diabetes
cada 12 meses.
Este servicio no requiere autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 66
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Capacitación, servicios y suministros para el autocontrol de
la diabetes
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los siguientes servicios
para todas las personas que tengan diabetes (sin importar si
usan o no insulina):
Suministros para controlar su glucosa sanguínea,
incluidos los siguientes:
o un monitor de glucosa sanguínea;
o tiras reactivas para glucosa sanguínea;
o dispositivos de lanceta y lancetas;
o soluciones de control de la glucosa para verificar la
precisión de las tiras reactivas y los monitores.
Para personas con diabetes con pie diabético grave, el
Plan RiverSpring FIDA pagará lo siguiente:
o Un par de zapatos terapéuticos hechos a medida (incluye
plantillas) y dos pares de plantillas adicionales por año
calendario.
o Un par de zapatos de profundidad y tres pares de
plantillas cada año (sin incluir las plantillas removibles no
hechas a medida proporcionadas con esos zapatos).
El Plan RiverSpring FIDA también pagará la prueba de los
zapatos terapéuticos hechos a medida o de los zapatos de
profundidad.
En algunos casos, el Plan RiverSpring FIDA pagará la
capacitación para ayudarlo a manejar su diabetes.
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Pruebas de diagnóstico
Consulte “Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros
terapéuticos ambulatorios” en esta tabla.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 67
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados
El DME incluye productos, como los siguientes:
Silla de ruedas.
Muletas.
Sistemas de colchón motorizado.
Suministros para pacientes diabéticos.
Camas de hospital solicitadas por un proveedor para usar
en el hogar.
Bombas de infusión intravenosa (i.v.).
Dispositivos de generación del habla.
Equipos y suministros de oxígeno.
Nebulizadores.
Andadores.
Otros productos pueden tener cobertura.
Pagaremos por todos los DME que sean médicamente
necesarios que Medicare y Medicaid suelen pagar. Si
nuestro proveedor en su área no trabaja con una marca o
con un fabricante en particular, podemos solicitarle que haga
un pedido especial para usted.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 68
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención de emergencia
Atención de emergencia hace referencia a servicios que son:
brindados por un proveedor capacitado para proporcionar
servicios de emergencia;
necesarios para tratar una emergencia médica o de la
salud conductual.
Una emergencia médica o de la salud conductual es una
afección con síntomas graves, dolor agudo o lesiones
graves. La afección es tan grave que, si no recibe
atención médica de inmediato, una persona con un
conocimiento promedio de salud y medicina esperaría los
siguientes resultados:
un grave peligro para su salud (o, con respecto a una
mujer embarazada, la salud de la mujer o de su bebé) o,
en el caso de una afección conductual, un grave peligro
para su salud o la de otros;
daño grave a las funciones corporales;
disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo;
desfiguramiento grave;
en el caso de una mujer embarazada en parto activo en
las siguientes situaciones:
o No se cuenta con tiempo suficiente para trasladarla
de manera segura a otro hospital antes del parto.
o El traslado a otro hospital podría representar una
amenaza para su salud o seguridad, o la de su bebé.
Esta cobertura solo se brinda dentro de los Estados Unidos
y sus territorios.
Este servicio no requiere autorización previa.
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Si recibe atención
de emergencia en
un hospital que no
pertenece a la red
y necesita
cuidados
hospitalarios
después de que se
estabiliza su
emergencia, debe
regresar a un
hospital de la red
para continuar con
el pago de la
atención. Puede
permanecer en el
hospital fuera de la
red para recibir
atención
hospitalaria solo si
el Plan
RiverSpring FIDA
aprueba la
internación.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 69
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Modificaciones y dispositivos de adaptación del entorno
El Plan RiverSpring FIDA pagará las adaptaciones físicas
internas y externas en el hogar que sean necesarias para
garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del participante.
Las modificaciones del entorno pueden incluir lo siguiente:
instalación de rampas y barras de soporte;
ampliación de puertas;
modificación de las instalaciones sanitarias;
instalación de sistemas de tuberías o eléctricos
especializados para acomodar el equipo médico que
sea necesario;
cualquier otra modificación necesaria para garantizar la
salud, el bienestar o la seguridad del participante.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 70
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de planificación familiar
La ley le permite elegir cualquier proveedor para que le preste
determinados servicios de planificación familiar. Esto significa
cualquier médico, clínica, hospital, farmacia o consultorio de
planificación familiar.
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Examen de planificación familiar y tratamiento médico.
Pruebas de laboratorio y de diagnóstico para la
planificación familiar.
Métodos de planificación familiar (píldoras, parche, anillo,
dispositivo intrauterino [DIU], inyecciones, implantes
anticonceptivos).
Suministros de planificación familiar con receta
(preservativos, esponja, espuma, película, diafragma,
capuchón cervical, anticonceptivo de emergencia,
pruebas para la detección del embarazo).
Asesoramiento y diagnóstico de infertilidad y servicios
relacionados.
Asesoramiento y pruebas para infecciones de transmisión
sexual (ITS), SIDA y otras afecciones relacionadas con el
VIH como parte de la visita de planificación familiar.
Tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS).
Esterilización voluntaria (debe ser mayor de 21 años y
firmar un formulario de consentimiento de esterilización
federal. Debe transcurrir un mínimo de 30 y un máximo
de 180 días entre la fecha que firma el formulario y la
fecha de la cirugía).
Abortos.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 71
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Programas de educación de salud y bienestar
El Plan RiverSpring FIDA pagará la educación de salud y
bienestar para los participantes y sus cuidadores, lo cual
incluye lo siguiente:
clases, grupos de apoyo y talleres;
recursos y materiales educativos;
comunicaciones a través del sitio web, correo electrónico o
aplicación móvil.
Estos servicios se proporcionan para temas que incluyen,
entre otros: prevención de ataques cardíacos y accidentes
cerebrovasculares, asma, vivir con afecciones crónicas,
cuidado de la espalda, manejo del estrés, alimentación
saludable y control del peso, higiene bucal y osteoporosis.
Este beneficio también incluye recordatorios de atención
preventiva anual y recursos para los cuidadores.
Este servicio no requiere autorización previa.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 72
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de audición
El Plan RiverSpring FIDA paga por las pruebas de audición
y equilibrio que realice su proveedor. Estas pruebas le
indicarán si necesita recibir tratamiento médico. Se cubren
como atención ambulatoria cuando los recibe de parte de
un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.
Los productos y servicios de audición se cubren cuando son
médicamente necesarios para atenuar la discapacidad
causada por la pérdida o disminución de la audición.
Los servicios incluyen lo siguiente:
selección, prueba y entrega de audífonos;
controles de los audífonos después de la entrega;
evaluaciones de conformidad y reparación de audífonos;
servicios de audiología que incluyen exámenes y
pruebas;
evaluaciones y recetas de audífonos;
productos para la audición, que incluyen audífonos,
moldes auditivos, pruebas especiales y piezas de
repuesto cuando los autoriza un audiólogo.
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Examen de detección de VIH
El Plan RiverSpring FIDA paga por un examen de detección
de VIH cada 12 meses para las personas que:
pidan realizarse una prueba de detección de VIH;
tienen un riesgo más elevado de contraer VIH.
Para las mujeres embarazadas, el Plan RiverSpring FIDA paga
hasta tres pruebas de detección de VIH durante el embarazo.
Este servicio no requiere autorización previa.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 73
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de apoyo en el hogar y la comunidad (HCSS)
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de apoyo en el
hogar y la comunidad (home and community support services,
HCSS) para los participantes que:
requieran asistencia con tareas de servicios de atención
personal;
cuya salud y bienestar en la comunidad estén en riesgo
porque se requiere la supervisión del participante cuando
no se está realizando una tarea de cuidado personal.
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Comidas a domicilio y en instituciones
El Plan RiverSpring FIDA pagará comidas a domicilio y en
instituciones. Este es un servicio diseñado individualmente
que ofrece comidas a los participantes que no pueden
preparar ni obtener comidas nutricionalmente adecuadas
para ellos o cuando la prestación del servicio de comidas
reduzca la necesidad de preparación de comidas en el hogar
con mayor apoyo para los costos. Este beneficio incluye tres
comidas por día durante 52 semanas por año.
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Servicios de salud domiciliaria
Antes de que pueda recibir servicios de salud domiciliaria, un
proveedor deberá indicarnos que usted los necesita y deberán
ser proporcionados por una agencia de salud domiciliaria.
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios y
posiblemente otros que no se indican aquí:
Enfermería especializada de tiempo parcial o intermitente
y servicios de asistencia para la salud domiciliarios.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Servicios médicos y sociales.
Suministros y equipos médicos.
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Infusión domiciliaria
El Plan RiverSpring FIDA pagará por la administración de
suministros y medicamentos de infusión domiciliaria.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 74
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de mantenimiento del hogar
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de mantenimiento
del hogar. Dichos servicios incluyen servicios y tareas en el
hogar que se requieren para mantener el entorno domiciliario de
un paciente de manera sanitaria, segura y viable. Los servicios
domésticos se prestan en dos niveles:
Tareas livianas: limpieza o lavado de ventanas, paredes
y cielorrasos; retiro de nieve o trabajo de jardinería;
remoción de alfombras flojas o colocación de azulejos y
limpieza de azulejos en baños o cocinas. Las tareas
livianas se realizan cuando es necesario.
Tareas pesadas: limitadas a una sola vez, incluyen
tareas/limpieza intensivas, excepto en situaciones
extraordinarias. Los servicios de tareas pesadas pueden
incluir (entre otras) tareas como remoción o limpieza de pisos.
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Visitas domiciliarias por parte del personal médico
El Plan RiverSpring FIDA cubrirá las visitas domiciliarias de
personal médico para proporcionar un diagnóstico,
tratamiento y control del bienestar. El objetivo de estas
visitas domiciliarias es preservar la capacidad funcional del
participante para permanecer en la comunidad. El control del
bienestar incluye la prevención de enfermedades, educación
sobre la salud y la identificación de factores de riesgo que
pueden ser reducidos.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 75
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención para pacientes con enfermedades terminales
Podrá recibir atención de cualquier programa para pacientes con
enfermedades terminales certificado por Medicare. Tiene el
derecho a elegir atención para pacientes con enfermedades
terminales si su proveedor y el director médico de atención para
pacientes con enfermedades terminales determinan que tiene un
pronóstico terminal. Esto significa que usted tiene una afección
terminal y que su expectativa de vida es de seis meses o menos.
Su médico de atención para enfermedades terminales puede ser
un proveedor de la red o un proveedor que no pertenezca a la red.
Mientras reciba atención para pacientes con enfermedades
terminales, el plan pagará lo siguiente:
medicamentos para tratar los síntomas y el dolor;
atención de relevo a corto plazo;
atención domiciliaria.
Los servicios de atención para pacientes con
enfermedades terminales y los servicios cubiertos por las
Partes A o B de Medicare son facturados a Medicare.
Consulte la Sección F de este capítulo para obtener más
información.
Para los servicios cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA
pero que no están cubiertos por las Partes A o B de Medicare:
El Plan RiverSpring FIDA cubrirá los servicios cubiertos por el
plan que no estén cubiertos por las Partes A o B de Medicare.
El plan cubrirá los servicios sin importar si están relacionados
con su pronóstico terminal o no. No pagará ningún costo por
estos servicios.
Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el
beneficio de la Parte D de Medicare del Plan RiverSpring FIDA:
Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para
pacientes con enfermedades terminales y por nuestro plan al
mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el
Capítulo 5.
Nota: Si necesita atención que no sea para pacientes con
enfermedades terminales, llame a su administrador de atención
para coordinar los servicios. La atención que no es para pacientes
con enfermedades terminales es aquella que no se relaciona con
su pronóstico terminal. Puede llamar a nuestro personal de
administración de atención al 1-800-950-9000 para obtener más
detalles.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 76
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Vacunas
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Vacuna contra la neumonía.
Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno.
Vacuna contra la hepatitis B si corre un riesgo alto o
intermedio de contraer hepatitis B.
Otras vacunas si está en riesgo y si cumplen las reglas
de cobertura de la Parte B de Medicare.
El Plan RiverSpring FIDA pagará por otras vacunas que
cumplan las reglas de cobertura de la Parte D de Medicare. Lea
el Capítulo 6 para obtener más información.
Estos servicios no requieren autorización previa.
$0
Habilidades de vivienda independiente y capacitación
Los servicios de desarrollo y capacitación en habilidades de
vivienda independiente (Independent Living Skills Training and
Development, ILST) están diseñados individualmente para mejorar
o mantener la capacidad del participante de vivir de la manera
más independiente posible en la comunidad. Los ILST pueden
prestarse en la residencia del participante y en la comunidad.
Los servicios pueden incluir evaluación, capacitación y
supervisión o asistencia con lo siguiente:
cuidado personal;
administración de la medicación;
realización de tareas;
habilidades de comunicación;
habilidades interpersonales;
sociabilización;
Este beneficio continúa en la página siguiente
$0
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la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 77
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Habilidades de vivienda independiente y capacitación
(continuación)
habilidades motoras/sensoriales;
movilidad;
habilidades de transporte en la comunidad;
reducción/eliminación de conductas de falta de
adaptación;
habilidades de resolución de problemas;
administración del dinero;
habilidades prevocacionales;
capacidad de mantener una casa.
Cuidados agudos para pacientes hospitalizados en un
hospital que incluyen servicios de rehabilitación y abuso de
sustancias
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios y
posiblemente otros que no se indican aquí:
Habitación semiprivada (o una habitación privada si es
médicamente necesaria).
Comidas, incluidas dietas especiales.
Servicios de enfermería regular.
Costos de unidades de cuidados especiales (como las
unidades de cuidados intensivos o las unidades de
cuidados coronarios).
Fármacos y medicamentos.
Análisis de laboratorio.
Radiografías y otros servicios radiológicos.
Suministros quirúrgicos y médicos necesarios.
Aparatos, como sillas de ruedas.
Servicios de quirófano y sala de recuperación.
Este beneficio continúa en la página siguiente
$0
Debe obtener la
aprobación del
Plan RiverSpring
FIDA para seguir
recibiendo atención
como paciente
hospitalizado en un
hospital fuera de la
red después de
que se controle su
emergencia.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 78
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Cuidados agudos para pacientes hospitalizados en un
hospital que incluyen servicios de rehabilitación y abuso de
sustancias (continuación)
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Servicios por abuso de sustancias para pacientes
hospitalizados.
Análisis de sangre, incluido el almacenamiento y la
administración.
Servicios del médico.
En algunos casos, los trasplantes de córnea, de riñón, de
riñón/pancreático, de corazón, de hígado, de pulmón,
cardiopulmonar, de médula ósea, de células madre e
intestinal/multivisceral.
Si necesita un trasplante, un centro de trasplantes aprobado
por Medicare revisará su caso y decidirá si es candidato para
recibir un trasplante. Los proveedores que realicen el
trasplante pueden ser locales o externos al área de servicio. Si
los proveedores locales que realizan el trasplante están
dispuestos a aceptar la tasa de Medicare, podrá recibir los
servicios de trasplante localmente o fuera del área de servicio
de su comunidad. Si el Plan RiverSpring FIDA proporciona
servicios de trasplante fuera del área de servicio de su
comunidad y usted decide recibir su trasplante allí,
coordinaremos o pagaremos el alojamiento y los gastos de
traslado para usted y un acompañante.
Atención de la salud mental como paciente hospitalizado
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de atención de
salud mental que requieran una internación en el hospital,
incluidos los días que superen el máximo de 190 días de por
vida de Medicare.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 79
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Internación para pacientes hospitalizados: los servicios
cubiertos en un hospital o centro de enfermería
especializada (skilled nursing facility, SNF) durante una
internación para pacientes hospitalizados no cubierta
Si su internación no es razonable y necesaria, el Plan
RiverSpring FIDA no pagará por ella.
Sin embargo, en algunos casos, el Plan RiverSpring FIDA
pagará por los servicios que reciba mientras permanezca
en el hospital o en un centro de enfermería especializada
(SNF). El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes
servicios y posiblemente otros que no se indican aquí:
Servicios de proveedores.
Pruebas de diagnóstico, como análisis de laboratorio.
Radiografías, terapia con radio e isótopo, incluidos
materiales y servicios técnicos.
Apósitos quirúrgicos.
Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para
fracturas y luxaciones.
Dispositivos protésicos y ortopédicos que no sean
odontológicos, incluido el reemplazo o la reparación de
esos dispositivos. Se trata de dispositivos que:
o reemplazan la totalidad o parte de un órgano
interno del cuerpo (incluido el tejido contiguo);
o reemplazan la totalidad o parte de la función de
un órgano interno del cuerpo que no funciona o
que funciona incorrectamente.
Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y
cuello, trusas y piernas, brazos y ojos artificiales. Esto
incluye el ajuste, la reparación y el reemplazo necesario
debido a la rotura, el desgaste, la pérdida o un cambio en
la afección del participante.
Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 80
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Programas de tratamiento de rehabilitación psiquiátrica
intensiva
El Plan RiverSpring FIDA pagará una rehabilitación psiquiátrica
activa de tiempo limitado diseñada para lo siguiente:
ayudar al participante a formar y alcanzar objetivos acordados
mutuamente de vida, aprendizaje, trabajo y entornos sociales;
intervenir con tecnologías de rehabilitación psiquiátrica para
ayudar al participante a superar discapacidades funcionales.
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Servicios y suministros de enfermedad renal, incluidos
servicios para enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage
Renal Disease, ESRD)
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Servicios de educación para enfermedad renal con el objetivo
de enseñar sobre los cuidados del riñón y ayudar a los
participantes a tomar buenas decisiones sobre su atención.
Debe tener enfermedad renal crónica en etapa IV y su IDT o
Plan RiverSpring FIDA deben autorizarlo. El Plan RiverSpring
FIDA cubrirá hasta seis sesiones de servicios de educación
para la enfermedad renal de por vida.
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos
los tratamientos de diálisis cuando se está temporalmente fuera
del área de servicio, como se explicó en el Capítulo 3)
Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si lo
admiten como paciente hospitalizado en un hospital para
cuidados médicos especializados)
Capacitación para autodiálisis, incluida capacitación tanto para
usted como para cualquiera que lo ayude con sus tratamientos
de diálisis domiciliaria.
Equipo y suministros para diálisis domiciliaria.
Algunos servicios de apoyo domiciliario, como visitas necesarias
por parte de trabajadores de diálisis capacitados que verificarán
su diálisis domiciliaria, lo ayudarán en emergencias y
controlarán su equipo de diálisis y suministro de agua.
Su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare
pagará algunos medicamentos para diálisis. Para obtener
información, consulte “Medicamentos con receta de la
Parte B de Medicare” en esta tabla.
Los servicios de educación para enfermedad renal no requieren
autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 81
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Examen de detección de cáncer de pulmón
El plan pagará un examen de detección de cáncer de pulmón
cada 12 meses en estos casos:
Usted tiene entre 55 y 77 años.
Usted tiene una visita de asesoramiento y toma de decisiones
compartidas con su médico u otro proveedor calificado.
Usted fumó, al menos, 1 paquete por día durante 30 años
sin signos ni síntomas de cáncer de pulmón o fuma ahora
o ha dejado en los últimos 15 años.
Después del primer examen de detección, el plan pagará otro
examen de detección cada año con una orden escrita de su
médico u otro proveedor calificado.
$0
Terapia de nutrición médica
Este beneficio corresponde a los participantes con diabetes
o enfermedad renal sin diálisis. Cuando su proveedor lo
remita, también corresponde al período posterior a un
trasplante renal.
El Plan RiverSpring FIDA pagará tres horas de servicio de
asesoramiento privado durante el primer año que reciba los
servicios de la terapia de nutrición médica de Medicare.
(Esto incluye el Plan RiverSpring FIDA, un plan de Medicare
Advantage o Medicare). A partir de eso, pagamos dos horas
de servicios de asesoramiento privado cada año. Si su
afección, tratamiento o diagnóstico se modifican, es posible
que reciba más horas de tratamiento si un proveedor lo
solicita y su IDT o Plan RiverSpring FIDA lo aprueban. Un
proveedor deberá recetarle estos servicios y renovar la
solicitud al IDT o al Plan RiverSpring FIDA cada año si
necesita el tratamiento durante el próximo año calendario.
Este servicio no requiere autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 82
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios médicos sociales
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios médicos
sociales, que incluyen la evaluación de factores sociales y
ambientales relacionados con la enfermedad del participante y
su necesidad de atención.
Los servicios incluyen lo siguiente:
Visitas domiciliarias a la persona, su familia o ambos.
Visitas para preparar el paso del participante a la comunidad.
Asesoramiento para el paciente y su familia, lo cual
incluye servicios de asesoramiento personal, financiero y
de otros tipos.
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Programa de prevención de la diabetes de Medicare (MDPP,
en inglés)
El plan pagará por los servicios del MDPP. El MDPP está
diseñado para ayudarlo a aumentar sus conductas saludables.
Proporciona capacitación práctica sobre:
cambios dietarios a largo plazo;
aumento de la actividad física;
formas de mantener el peso ideal y de tener un estilo de
vida saludable.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 83
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare.
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Medicamentos que normalmente no se autoadministran y
que se inyectan o se administran por infusión mientras
recibe servicios de un proveedor, ambulatorios de hospital o
de un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios.
Medicamentos que toma por medio de un equipo médico
duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados
por su IDT o por el Plan RiverSpring FIDA.
Factores de coagulación que se autoadministran por
inyección si tiene hemofilia.
Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la
Parte A de Medicare al momento en que se efectuó el
trasplante de órganos.
Medicamentos inyectables para la osteoporosis. Estos
medicamentos se pagan si está confinado al hogar, tiene una
fractura ósea que un proveedor certifica que se relaciona con
osteoporosis posmenopáusica y no puede autoinyectarse.
Antígenos.
Ciertos fármacos anticancerosos orales y fármacos para
las náuseas.
Ciertos medicamentos para la diálisis en el hogar, como la
heparina, el antídoto para la heparina (cuando sea necesario
desde el punto de vista médico), la anestesia local y los
agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen,
Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Darbepoetin Alfa).
Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento
domiciliario de inmunodeficiencias primarias.
El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta
para pacientes ambulatorios. Explica las reglas que debe seguir
para que se cubran sus medicamentos con receta.
El Capítulo 6 proporciona información adicional sobre su cobertura
de medicamentos con receta como paciente ambulatorio.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 84
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de administración de terapia de medicamentos
(MTM)
El Plan RiverSpring FIDA proporciona servicios de
administración de terapia de medicamentos (Medication
therapy management, MTM) para los participantes que
tomen medicamentos por diferentes afecciones médicas.
Los programas de MTM ayudan a los participantes y a sus
proveedores a asegurarse de que los medicamentos que
toman los participantes estén mejorando su salud.
El Capítulo 5 proporciona información adicional sobre los
programas de MTM.
$0
Tratamiento de salud mental móvil
El Plan RiverSpring FIDA pagará un tratamiento de salud
mental móvil, que incluye terapia individual que se proporciona
en el hogar. El servicio está disponible para los participantes
que tengan una afección médica o discapacidad que limite su
habilidad de acercarse al consultorio para recibir sesiones de
terapia ambulatoria regulares.
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Asistencia para mudanza
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de asistencia
para mudanza. Son servicios diseñados individualmente con
la intención de mudar las pertenencias y los muebles de un
participante cuando este se ha mudado de una vivienda
insegura o inadecuada a un entorno que satisface más
adecuadamente las necesidades de salud y bienestar del
participante, y reduce el riesgo de asignación no deseada a
un hogar de atención médica especializada.
La asistencia para mudanza no incluye artículos, como
depósitos de seguridad, incluidos los honorarios del agente
necesarios para arrendar un departamento o una casa, los
cargos de instalación o depósitos para acceso a servicios (por
ejemplo, teléfono, electricidad, calefacción) y las garantías de
salud y seguridad, como exterminación de plagas, control de
alérgenos y limpieza antes de la ocupación.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 85
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Residencias comunitarias autorizadas de la Oficina de
Salud Mental del Estado de Nueva York
El Plan RiverSpring FIDA pagará los programas
residenciales de salud conductual en estos entornos que
prestan servicios de apoyo y rehabilitación. Estos servicios
se centran en la intervención intensiva orientada a los
objetivos dentro de un entorno de programa estructurado
para abordar las necesidades de los residentes respecto de
su integración en la comunidad. También incluyen
intervenciones orientadas a los objetivos que se centran en
mejorar o mantener las habilidades de los residentes para
permitirles vivir en una vivienda comunitaria.
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Línea de asesoramiento de enfermería
El Plan RiverSpring FIDA tiene una línea de asesoramiento de
enfermería, que es un servicio telefónico gratuito al que los
participantes pueden llamar las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los participantes pueden llamar a la línea de
asesoramiento de enfermería con el objetivo de consultar sus
dudas relacionadas con la salud general y para recibir asistencia
para acceder a servicios a través del Plan RiverSpring FIDA.
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Atención en un hogar de atención médica especializada
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los hogares de atención
médica especializada para aquellos participantes que
necesiten cuidados de enfermería las 24 horas y supervisión
fuera de un hospital.
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Nutrición (incluye asesoramiento nutricional y servicios
educativos)
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de
nutrición proporcionados por un nutricionista calificado.
Los servicios incluyen lo siguiente:
evaluación de necesidades nutricionales y patrones
alimentarios;
planificación de la entrega de alimentos y bebidas
apropiadas para las necesidades físicas y médicas de la
persona y sus condiciones ambientales.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 86
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Examen de detección de obesidad y terapia para mantener
el peso
Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, el Plan
RiverSpring FIDA pagará por asesoramiento para ayudarlo a
bajar de peso. Deberá recibir el asesoramiento en un centro de
atención primaria. De esta manera, podrá ser administrado con
su plan de prevención completo. Hable con su administrador
de atención o su proveedor de atención primaria (PCP) para
obtener más información.
Este servicio no requiere autorización previa.
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Otros servicios de apoyo que el IDT considere necesarios
El Plan RiverSpring FIDA pagará por productos o servicios de
apoyo adicionales, o que el IDT del participante determine que
son necesarios para el participante. Esto está destinado a cubrir
los productos y servicios que tradicionalmente no se incluyen en
los programas de Medicare o Medicaid pero que son necesarios
y adecuados para el participante. Un ejemplo es el pago por
parte del Plan RiverSpring FIDA de una licuadora para triturar
alimentos para participantes que no puedan masticar.
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Servicios de sangre ambulatorios
Sangre, incluidos su almacenamiento y administración a partir de
la primera pinta que necesite.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 87
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros
terapéuticos ambulatorios
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios y
posiblemente otros que no se indican aquí:
Exploraciones por CT, imágenes por resonancia
magnética, electrocardiogramas (ECG) y radiografías
cuando los indica el proveedor como parte del
tratamiento de un problema médico.
Radioterapia (con radio e isótopo), incluidos suministros y
materiales técnicos.
Suministros quirúrgicos, como apósitos.
Férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para
fracturas y luxaciones.
Pruebas y servicios de laboratorio clínicos médicamente
necesarios ordenados por un proveedor para ayudar a
diagnosticar o descartar una presunta afección o condición.
Análisis de sangre, incluido el almacenamiento y la
administración.
Otras pruebas de diagnóstico ambulatorias.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 88
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
El Plan RiverSpring FIDA paga por los servicios
médicamente necesarios que recibe en el departamento
ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o
tratamiento de una enfermedad o lesión.
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios
y posiblemente otros que no se indican aquí:
Servicios en un departamento de emergencias o clínica
para pacientes ambulatorios, como servicios de
observación o cirugía para pacientes ambulatorios.
Pruebas de diagnóstico y laboratorio facturadas por el
hospital.
Atención de salud mental, incluida la atención en un
programa de hospitalización parcial si un proveedor
certifica que sin este tipo de programa sería necesario
realizar un tratamiento como paciente hospitalizado.
Radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el
hospital.
Suministros médicos, como férulas y yesos.
Exámenes y servicios preventivos que aparecen en toda
la Tabla de productos y servicios cubiertos.
Algunos medicamentos que no puede autoadministrarse.
Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden
para ingresarlo como paciente en el hospital, usted será un
paciente ambulatorio. Incluso si permanece una noche en
el hospital, igualmente se lo puede considerar “paciente
ambulatorio”. Si no está seguro de ser un paciente
ambulatorio, consulte al personal del hospital.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 89
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de salud
mental proporcionados por:
un psiquiatra o médico con licencia estatal;
un psicólogo clínico;
un trabajador social clínico;
un especialista en enfermería clínica;
un enfermero practicante;
un asistente médico;
cualquier otro profesional de atención de la salud mental
calificado por Medicare según lo permitan las leyes
estatales correspondientes.
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
sesiones de terapia individual;
sesiones de terapia grupal;
servicios clínicos;
tratamiento diurno;
servicios de rehabilitación psicosocial.
Los participantes pueden acceder directamente a una
evaluación de un proveedor de la red en un período de doce
(12) meses sin obtener una autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 90
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
El Plan RiverSpring FIDA pagará la fisioterapia (Physical
Therapy, PT), la terapia ocupacional (Occupational Therapy,
OT) y la terapia del habla (Speech Therapy, ST).
Podrá recibir servicios de rehabilitación como paciente
ambulatorio en departamentos ambulatorios de hospitales,
consultorios de terapeutas independientes, Centros de
Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF)
y otros centros.
Los servicios de OT y ST están limitados a veinte (20)
visitas por terapia por año calendario, y los servicios de PT
están limitados a cuarenta (40) visitas por año calendario,
excepto para las personas con discapacidades
intelectuales, personas con lesión cerebral traumática y
personas menores de 21 años.
$0
Cirugía ambulatoria
El Plan RiverSpring FIDA pagará la cirugía y los servicios
ambulatorios en centros ambulatorios de hospitales y centros
quirúrgicos para pacientes ambulatorios.
$0
Suministros de venta libre
El Plan RiverSpring FIDA pagará hasta $25 al mes por productos
de venta libre. Estos productos solo pueden ser comprados por el
participante. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones
específicas sobre cómo usar este beneficio.
$0
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 91
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Cuidados paliativos
El Plan RiverSpring FIDA pagará por consultas y cuidados
interdisciplinarios para el final de la vida con el participante y sus
familiares. Estos servicios ayudan a prevenir o aliviar el dolor y el
sufrimiento y a mejorar la calidad de vida del participante.
Los servicios incluyen lo siguiente:
educación sobre cuidados paliativos para la familia;
manejo de dolor y síntomas;
servicios de asistencia al duelo;
masoterapia;
terapias expresivas.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 92
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Hospitalización parcial
La hospitalización parcial es un programa estructurado
de tratamiento psiquiátrico proporcionado como un
servicio ambulatorio de hospital o por un centro de salud
mental comunitario. La hospitalización parcial es más
intensa que la atención recibida en el consultorio de un
proveedor o terapeuta y funciona como una alternativa a
la hospitalización del paciente.
El Plan RiverSpring FIDA pagará por una hospitalización
parcial para que sirva como una alternativa a la
hospitalización o para reducir la duración de la internación
en el hospital dentro de un programa supervisado
médicamente. Los servicios incluyen lo siguiente:
evaluación y planificación del tratamiento;
examen de detección médica y remisión;
administración de síntomas;
terapia de medicamentos;
educación sobre los medicamentos;
terapia verbal;
administración de casos;
determinación de preparación para rehabilitación psiquiátrica;
remisión e intervención durante una crisis.
$0
Servicios de autoayuda
El Plan RiverSpring FIDA pagará servicios de autoayuda
prestados por un proveedor de servicios de autoayuda. Es una
persona que ayuda a otras en su recuperación de
enfermedades mentales y trastornos por abuso de sustancias.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 93
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Acompañamiento
El Plan RiverSpring FIDA pagará el acompañamiento para
participantes que recientemente se han mudado de un hogar de
atención médica especializada a la comunidad o durante un
período de crisis. Es un servicio diseñado individualmente con el
fin de mejorar la autosuficiencia, la confianza en sí mismo y la
capacidad del participante de acceder a los servicios necesarios,
los bienes y las oportunidades en la comunidad. Se logrará a
través de la educación, la enseñanza, la instrucción, el
intercambio de información y la capacitación en autodefensa.
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Servicios de cuidados personales (PCS)
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de cuidados
personales (Personal care services, PCS) para asistir a los
participantes con actividades, como higiene personal,
vestimenta, alimentación y tareas funcionales de apoyo
ambiental y nutricional (preparación de comidas y tareas del
hogar). Los PCS deben ser médicamente necesarios, estar
ordenados por el médico del participante y ser proporcionados
por una persona calificada según un plan de atención.
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Servicios de respuesta a emergencias personales (PERS)
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de respuesta
a emergencias personales (Personal emergency response
services, PERS), que se trata de un dispositivo electrónico que
permite que ciertos participantes en riesgo elevado se
comuniquen para pedir ayuda durante una emergencia.
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Servicios personalizados orientados a la recuperación (PROS)
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios
personalizados orientados a la recuperación (Personalized
recovery oriented services, PROS) para que asistan a personas
en su recuperación de efectos incapacitantes de enfermedades
mentales. Esto incluye la entrega coordinada de un conjunto
personalizado de servicios de rehabilitación, tratamiento y apoyo
en entornos tradicionales y ubicaciones externas.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 94
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Beneficios de farmacia (ambulatorios)
El Plan RiverSpring FIDA pagará ciertos medicamentos
genéricos, de marca y sin receta para tratar la enfermedad o
afección del participante. Los Capítulos 5 y 6 proporcionan
información adicional sobre sus beneficios de farmacia.
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Servicios del médico/proveedor, incluidas visitas al
consultorio del proveedor de atención primaria (PCP)
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente
necesarios prestados en sitios como los siguientes:
o consultorio del médico;
o centro quirúrgico para pacientes ambulatorios certificado;
o departamento ambulatorio de hospital.
Consulta, diagnóstico y tratamiento de un especialista.
Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por
su PCP o un especialista, si su médico los indica para
determinar si necesita o no tratamiento.
Segunda opinión por parte de otro proveedor de la red
antes de un procedimiento médico.
Los participantes pueden ver a sus PCP sin antes obtener una
autorización previa.
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Servicios de podiatría
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios:
Cuidados para afecciones médicas que afectan las
extremidades inferiores, incluidos el diagnóstico y el
tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades
del pie (como dedo en martillo o espolón calcáneo).
Cuidados de rutina de los pies para participantes con
afecciones que afectan las piernas, como la diabetes.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 95
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Intervenciones y apoyos conductuales positivos (Positive
behavioral interventions and support, PBIS).
El Plan RiverSpring FIDA pagará los PBIS para participantes que
tengan dificultades conductuales importantes que pongan en
riesgo su capacidad de permanecer en la comunidad. El enfoque
principal de este servicio es reducir la intensidad o frecuencia de
las conductas específicas y enseñar conductas más seguras o
más apropiadas socialmente.
Entre los ejemplos de PBIS, se incluyen los siguientes:
evaluación integral del participante;
desarrollo e implementación de un plan de tratamiento
conductual estructurado holístico;
capacitación de la familia, los apoyos naturales y otros
proveedores;
nueva evaluación regular de la efectividad del plan de
tratamiento conductual del participante.
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Servicios preventivos
El Plan RiverSpring FIDA pagará por todas las pruebas y
exámenes de detección preventivos cubiertos por Medicare y
Medicaid para ayudarlo a prevenir, detectar o manejar un
problema médico. Esto incluye, entre otros, todos los servicios
preventivos enumerados en esta tabla. Verá esta manzana
junto a los servicios preventivos en esta tabla.
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Servicios de enfermería privada
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de
enfermería privada cubiertos para servicios de enfermería
especializada continuos o intermitentes. Estos servicios se
prestan en el hogar del participante y tienen mayor alcance
que los proporcionados por una agencia de salud domiciliaria.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 96
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para los hombres de más de 50 años, el Plan RiverSpring
FIDA pagará por los siguientes servicios cada 12 meses:
un examen de tacto rectal;
una prueba de antígenos prostáticos específicos
(Prostate specific antigen, PSA).
Este servicio no requiere autorización previa.
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Dispositivos protésicos y suministros relacionados
Dispositivos protésicos para el reemplazo total o parcial de
una parte o función corporal. El Plan RiverSpring FIDA
pagará por los siguientes dispositivos protésicos y
posiblemente otros que no se indican aquí:
bolsas de colostomía y suministros relacionados con los
cuidados de colostomía;
marcapasos;
aparatos ortopédicos;
zapatos ortopédicos;
brazos y piernas artificiales;
prótesis mamarias (incluido un sujetador quirúrgico para
después de una mastectomía);
aparatos y dispositivos ortóticos;
medias de compresión;
calzado ortopédico.
El Plan RiverSpring FIDA también pagará por algunos de
los suministros relacionados con los dispositivos
protésicos. También pagará la reparación o el reemplazo
de los dispositivos protésicos.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 97
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de rehabilitación pulmonar
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los programas de
rehabilitación pulmonar para aquellos participantes que
padezcan enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) moderada a muy grave. El participante deberá
tener una orden del proveedor que está tratando la EPOC
aprobada por el IDT o por el Plan RiverSpring FIDA para la
rehabilitación pulmonar.
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Servicios residenciales contra la adicción
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de tratamiento de
adicciones prestados por un programa residencial aprobado.
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Servicios de atención respiratoria
El Plan RiverSpring FIDA pagará por la terapia respiratoria,
que es un servicio diseñado individualmente y prestado en el
hogar. La terapia respiratoria incluye técnicas y
procedimientos preventivos, de mantenimiento y de
rehabilitación relacionados con las vías respiratorias.
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Servicios de atención de relevo
El Plan RiverSpring FIDA pagará servicios de atención de relevo
para brindar un alivio programado para personas que brindan
apoyo y atención primaria al participante de forma gratuita. El
servicio puede prestarse en un período de 24 horas según sea
necesario.
La ubicación principal de este servicio es el hogar del
participante, pero los servicios de relevo también pueden
ser proporcionados en otro centro o instalación de la
comunidad que el participante acepte.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 98
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Examen de detección y asesoramiento para infecciones de
transmisión sexual (ITS)
El Plan RiverSpring FIDA pagará por exámenes de
detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos
exámenes de detección se encuentran cubiertos para
mujeres embarazadas y para algunas personas con un
riesgo mayor de contraer una ITS. Un PCP, u otro médico
de atención primaria, deberá ordenar las pruebas.
Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en
momentos determinados durante el embarazo.
El Plan RiverSpring FIDA también pagará hasta dos
sesiones privadas de asesoramiento conductual de alta
intensidad cada año para adultos sexualmente activos con
mayor riesgo de contraer una ITS. Cada sesión puede
durar entre 20 y 30 minutos. El Plan RiverSpring FIDA
pagará por estas sesiones de asesoramiento como servicio
preventivo solo si las indica un PCP. Las sesiones deben
desarrollarse en un centro de atención primaria, como un
consultorio médico.
Este servicio no requiere autorización previa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 99
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)
El Plan RiverSpring FIDA cubre una cantidad ilimitada de
días de atención en un centro de enfermería especializada
(SNF) y no es necesaria una internación hospitalaria previa.
El Plan RiverSpring FIDA pagará los siguientes servicios y
posiblemente otros que no se indican aquí:
Una habitación semiprivada, o una habitación privada si
es médicamente necesaria.
Comidas, incluidas dietas especiales.
Servicios de enfermería.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Los medicamentos que obtiene como parte de su plan de
atención, incluidas las sustancias que se encuentran
naturalmente en el cuerpo como la sangre y los factores
de coagulación de la sangre.
Análisis de sangre, incluido el almacenamiento y la
administración.
Suministros médicos y quirúrgicos proporcionados por
hogares de atención médica especializada.
Análisis de laboratorio indicados por los hogares de
atención médica especializada.
Radiografías y otros servicios radiológicos proporcionados
por hogares de atención médica especializada.
Aparatos, como sillas de ruedas, generalmente
proporcionados en hogares de atención médica especializada.
Servicios del médico/proveedor.
Generalmente recibirá su atención en centros de la red. Sin
embargo, es posible que pueda recibir su atención de un
centro que no forme parte de nuestra red. Si aceptan
montos del Plan RiverSpring FIDA como pago, usted puede
recibir atención de los siguientes lugares:
Un hogar de atención médica especializada o una
comunidad de retiro de atención continua donde vivía
antes de ir al hospital (siempre que proporcione atención
de hogar de atención médica especializada).
Un hogar de atención médica especializada donde su
cónyuge viva cuando usted deje el hospital.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 100
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Tabaquismo y programa para dejar de fumar (asesoramiento
para dejar de fumar o de consumir tabaco)
Si consume tabaco, pero no tiene señales o síntomas de
enfermedades relacionadas con su uso, consume tabaco y se
le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco,
o toma un medicamento que puede ser afectado por el tabaco:
El Plan RiverSpring FIDA pagará por dos intentos para
dejarlo con asesoramiento en un período de 12 meses
como servicio preventivo. Este servicio no tiene costo
para usted. Cada intento con asesoramiento incluye un
máximo de cuatro visitas personales.
El Plan RiverSpring FIDA pagará por el asesoramiento para
dejar de fumar para mujeres embarazadas y mujeres hasta seis
meses después de dar a luz. El asesoramiento para dejar de
fumar se suma a los beneficios de productos para dejar de fumar
con receta y de venta libre.
Este servicio no requiere autorización previa.
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Apoyos ambientales y sociales
El Plan RiverSpring FIDA pagará servicios y productos para
apoyar las necesidades médicas de un participante. Los
servicios pueden incluir los siguientes:
tareas de mantenimiento del hogar;
servicios de tareas domésticas;
mejora de la vivienda;
atención de relevo.
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Atención social diurna
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de atención
social diurna para participantes con discapacidad funcional
que duren menos de 24 horas por día.
Los servicios incluidos en este beneficio ofrecen a los
participantes socialización, supervisión y control, cuidado
personal y nutrición en un entorno de protección.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 101
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Transporte a los centros de atención social diurna
El Plan RiverSpring FIDA pagará el transporte entre el hogar de
un participante y los centros de atención social diurna.
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Programa diurno estructurado
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios de un programa
diurno estructurado prestados en un entorno institucionalizado
ambulatorio o en la comunidad. Los servicios están diseñados
para mejorar o mantener las habilidades y la capacidad del
participante de vivir de la manera más independiente posible en
la comunidad.
Los servicios pueden incluir los siguientes:
evaluación;
capacitación y supervisión en cuidado personal para una
persona;
realización de tareas;
habilidades de comunicación;
habilidades interpersonales;
habilidades de resolución de problemas;
sociabilización;
habilidades motoras/sensoriales;
movilidad;
habilidades de transporte en la comunidad;
reducción/eliminación de conductas de falta de adaptación;
habilidades de administración de dinero;
capacidad de mantener una casa.
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MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 102
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios por abuso de sustancias: servicios de tratamiento
de opioides
El Plan RiverSpring FIDA pagará por servicios de tratamiento
de opioides para ayudar a los participantes a manejar su
adicción a opioides, como la heroína. Los programas de
tratamiento de opioides administran medicamentos, por lo
general metadona con receta, junto con una variedad de otros
servicios clínicos.
Estos programas ayudan a los participantes a controlar los
problemas físicos asociados con la dependencia al opio y
ofrecen la oportunidad de que, con el tiempo, los participantes
realicen grandes cambios en su estilo de vida. Este servicio no
incluye el mantenimiento con metadona, que se encuentra
disponible a través de Medicaid, pero no a través del Plan
RiverSpring FIDA.
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Servicios por abuso de sustancias: abstinencia
médicamente supervisada ambulatoria
El Plan RiverSpring FIDA pagará por una supervisión médica de
los participantes que:
atraviesen una abstinencia leve a moderada;
estén en riesgo de abstinencia leve a moderada;
experimenten complicaciones físicas o psiquiátricas no
agudas asociadas con su dependencia química.
Los servicios deben ser proporcionados bajo la supervisión y
dirección de un médico certificado.
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Servicios por abuso de sustancias: servicios por abuso de
sustancias para pacientes ambulatorios
El Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios por abuso de
sustancias para pacientes ambulatorios, incluidas visitas
grupales e individuales.
Los participantes pueden acceder directamente a una
evaluación de un proveedor de la red en un período de doce
(12) meses sin obtener una autorización previa.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 103
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios por abuso de sustancias: programa para el abuso
de sustancias
El Plan RiverSpring FIDA pagará por los servicios de un
programa para el abuso de sustancias que proporciona
intervenciones diseñadas individualmente para
reducir/eliminar el uso de alcohol y/u otras sustancias por
parte del participante, ya que, en caso de no ser manejadas
de forma efectiva, podrían interferir en la capacidad del
individuo de permanecer en la comunidad.
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Servicios de telesalud
El Plan RiverSpring FIDA pagará por servicios de telesalud
para los participantes con afecciones que requieran un control
frecuente y/o la necesidad de recibir servicios frecuentes de
un médico, enfermero especializado o de cuidados intensivos
para reducir la necesidad de visitas al consultorio.
Los participantes elegibles para este servicio incluyen a
quienes padezcan las siguientes afecciones: insuficiencia
cardíaca congestiva, diabetes, EPOC, cuidado de heridas,
polifarmacia, problemas mentales o conductuales que limitan
el autocontrol y cuidados que dependen de la tecnología,
como suministro continuo de oxígeno, respirador artificial,
nutrición parenteral total o alimentación enteral.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 104
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Servicios de transporte (de emergencia y que no son de
emergencia)
El Plan RiverSpring FIDA pagará el transporte de emergencia
y que no sea de emergencia. Se proporciona transporte para
citas médicas y servicios. El transporte también se encuentra
disponible para eventos o servicios que no sean médicos,
como servicios religiosos, actividades comunitarias o visitas a
supermercados a través de los siguientes medios de
transporte, entre otros:
taxi;
autobús;
subterráneo;
furgoneta;
transporte médico;
ambulancia;
transporte aéreo de ala fija o en avión;
vehículos para inválidos;
vehículos en alquiler;
otros medios.
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la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 105
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención de urgencia
La atención de urgencia es atención proporcionada para tratar
lo siguiente:
Una situación que no es de emergencia.
Una enfermedad médica repentina.
Una lesión.
Una afección que requiere atención de inmediato.
Si necesita atención de urgencia, primero debe intentar
recibirla de un proveedor de la red. Sin embargo, puede
usar proveedores fuera de la red cuando no pueda acceder
a un proveedor de la red.
La atención de urgencia no incluye servicios de atención
primaria o servicios proporcionados para tratar una afección
médica de emergencia.
Esta cobertura solo está disponible dentro de los Estados
Unidos y sus territorios.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 106
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención oftalmológica: exámenes de los ojos y la vista y
atención oftalmológica
El Plan RiverSpring FIDA pagará por el diagnóstico y el
tratamiento de defectos visuales, enfermedades de los ojos
y lesiones oculares. Por ejemplo, esto incluye los exámenes
oculares anuales para detectar la retinopatía diabética en
personas con diabetes y el tratamiento para la degeneración
macular relacionada con la edad. Los exámenes de
refracción se limitan a uno cada dos (2) años a menos que
sean médicamente necesarios.
Para las personas con riesgo elevado de sufrir glaucoma, el
Plan RiverSpring FIDA pagará un examen de detección de
glaucoma por año. Entre las personas con riesgo elevado de
sufrir glaucoma se incluyen las siguientes:
personas con antecedentes familiares de glaucoma;
personas con diabetes;
afroamericanos de 50 años o más;
hispanoamericanos de 65 años o más.
Es posible acceder directamente a los servicios de clínicas del
Artículo 28 sin autorización previa del Plan RiverSpring FIDA o
de su IDT.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 107
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Atención oftalmológica: anteojos (lentes y marcos) y lentes
de contacto
El Plan RiverSpring FIDA pagará por anteojos, lentes de
contacto y lentes de policarbonato médicamente necesarios,
ojos artificiales (genéricos o a medida), accesorios y servicios
para corregir la visión defectuosa cuando los autorice un
optometrista u oftalmólogo. La cobertura también incluye la
reparación o el reemplazo de piezas.
Los anteojos y lentes de contacto se proporcionan una vez cada
dos años a menos que sea médicamente necesario cambiarlos
con más frecuencia o si se pierden, dañan o destruyen.
El Plan RiverSpring FIDA pagará por un par de anteojos o
lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas
cuando el médico inserte lentes intraoculares. (Si tiene dos
cirugías de cataratas separadas, debe obtener un par de
anteojos después de cada cirugía. No podrá recibir dos
pares de anteojos después de la segunda cirugía, aunque
no haya recibido un par de anteojos después de la primera).
El Plan RiverSpring FIDA también pagará por lentes
correctivos, marcos y reemplazos si los necesita después
de la remoción de cataratas sin un implante de lente.
Es posible acceder directamente a los servicios de clínicas
del Artículo 28 sin autorización previa del Plan RiverSpring
FIDA o de su IDT.
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 108
Servicios que paga el Plan RiverSpring FIDA Lo que usted debe
pagar
Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”
El Plan RiverSpring FIDA cubre una visita única preventiva de
“Bienvenida a Medicare”. La visita incluye lo siguiente:
Una revisión de su salud.
Educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos
que necesita (incluidas evaluaciones y vacunas).
Remisiones para otra atención si la necesita.
Nota: Cubrimos la visita preventiva de “Bienvenida a
Medicare” solamente durante los primeros 12 meses que
tenga la Parte B de Medicare. Cuando programe su cita,
indíquele al consultorio de su médico que desea programar
su visita preventiva de “Bienvenida a Medicare”.
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Asesoramiento de bienestar
El Plan RiverSpring FIDA pagará por asesoramiento de
bienestar que ayude a los participantes médicamente
estables a mantener su estado óptimo de salud.
Un enfermero profesional registrado (registered nurse, RN)
trabaja con el participante para reforzar o enseñar hábitos
saludables, como la necesidad de ejercitarse a diario,
controlar su peso o evitar fumar. El RN también puede ofrecer
apoyo para el control de enfermedades o trastornos como
presión arterial alta, diabetes, obesidad mórbida, asma o
colesterol alto. El RN podrá ayudar al participante a identificar
señales y síntomas que posiblemente requieran la
intervención para evitar otras complicaciones de la
enfermedad o el trastorno.
Estos servicios no requieren autorización previa.
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 109
E. Beneficios cubiertos fuera del Plan RiverSpring FIDA Los siguientes cuatro servicios no están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, pero se encuentran
disponibles a través de Medicare o Medicaid. Su equipo interdisciplinario (IDT) lo ayudará a acceder
a estos servicios.
E1. Tratamiento diurno
El tratamiento diurno es una combinación de procedimientos de diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación que brinda los servicios del programa de tratamiento clínico, así como también
capacitación social, capacitación en tareas y habilidades, y actividades de socialización.
E2. Servicios en centros de maternidad independientes
Los servicios en centros de maternidad independientes están cubiertos por Medicaid.
E3. Servicios de planificación familiar fuera de la red
Los servicios de planificación familiar fuera de la red son pagados directamente por Medicaid.
Incluyen el diagnóstico y todo el tratamiento médicamente necesario, la esterilización, la detección y
el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, y la detección de enfermedades y
embarazo. También se incluye asesoramiento y pruebas de VIH cuando se realizan como parte de
una visita de planificación familiar. Además, la atención médica reproductiva incluye la cobertura de
todos los abortos médicamente necesarios. Los servicios de fertilidad no están cubiertos.
E4. Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP)
El Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone Maintenance Treatment
Program, MMTP) comprende desintoxicación farmacológica, asesoramiento en dependencia
farmacológica y servicios de rehabilitación, que incluyen el manejo químico del paciente que usa
metadona. No incluye servicios de tratamiento con opioides, que están cubiertos por el Plan RiverSpring
FIDA (consulte la Tabla de productos y servicios cubiertos anterior). Los centros que ofrecen tratamiento
de mantenimiento con metadona lo hacen como misión principal y están certificados por la Oficina de
Servicios para Abuso de Alcohol y Sustancias (Office of Alcohol and Substance Abuse Services,
OASAS) conforme al Título 14 de los Códigos, las Normas y los Reglamentos del Estado de Nueva York
(New York Codes, Rules, and Regulations, NYCRR), parte 828.
E5. Terapia de observación directa para tuberculosis (TB)
La terapia de observación directa para tuberculosis (tuberculosis directly observed therapy,
TB/DOT) es la observación directa de la toma oral de medicamentos para la tuberculosis a fin de
garantizar que el paciente cumpla con el régimen de medicamentos indicado por el médico. Si bien
el manejo clínico de la TB está cubierto por el Plan RiverSpring FIDA, la TB/DOT está cubierta por
Medicaid cuando sea prestada por un proveedor de TB/DOT aprobado.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 110
E6. Servicios para pacientes con enfermedades terminales
Medicare paga directamente los servicios para pacientes con enfermedades terminales
proporcionados por proveedores de servicios para pacientes con enfermedades terminales
aprobados por Medicare a los participantes. Los servicios para pacientes con enfermedades
terminales son un programa coordinado entre el hogar y la internación que ofrece servicios médicos
no curativos y de apoyo. El participante tiene derecho a optar por recibir servicios para pacientes
con enfermedades terminales si su proveedor y el director médico del centro de servicios para
pacientes con enfermedades terminales determinan que el participante tiene un pronóstico terminal.
Esto significa que el participante tiene una afección terminal y que su expectativa de vida es de seis
meses o menos. Los programas de servicios para pacientes con enfermedades terminales
proporcionan a los participantes y sus familias cuidados para pacientes con enfermedades
terminales y de apoyo para satisfacer necesidades básicas que surgen del estrés físico, psicológico,
espiritual, social y económico que se experimentan durante las etapas finales de una enfermedad y
durante la muerte y el duelo.
Los centros de servicios para pacientes con enfermedades terminales son organizaciones que
deben contar con la certificación del Artículo 40 de la Ley de Salud Pública del Estado de Nueva
York y con la aprobación de Medicare. Todos los servicios deben ser prestados por empleados o
voluntarios calificados del centro de servicios para pacientes con enfermedades terminales o por
personal calificado a través de disposiciones contractuales en la medida en que lo permitan los
requisitos federales y estatales. Todos los servicios deben prestarse de acuerdo con un plan de
atención por escrito, que debe incorporarse al Plan de servicios centrado en la persona (Person-
Centered Service Plan, PCSP) y reflejar las necesidades cambiantes del participante o su familia.
Si un participante del Plan FIDA recibe servicios para pacientes con enfermedades terminales,
podrá permanecer inscrito y continuar accediendo al paquete de beneficios del Plan FIDA.
Consulte la Tabla de productos y servicios cubiertos en la Sección D de este capítulo para obtener
más información sobre qué paga el Plan RiverSpring FIDA cuando recibe servicios para pacientes
con enfermedades terminales. Los servicios para pacientes con enfermedades terminales y los
servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare que se relacionan con el pronóstico terminal
del participante son pagados por Original Medicare.
Para los servicios para pacientes con enfermedades terminales y los servicios cubiertos por
las Partes A y B de Medicare que se relacionan con el pronóstico terminal del participante:
El proveedor de servicios para pacientes con enfermedades terminales facturará a
Medicare por los servicios brindados al participante. Medicare pagará por los servicios
para pacientes con enfermedades terminales relacionados con su pronóstico terminal. El
participante no pagará ningún costo por estos servicios.
Para los servicios cubiertos por las Partes A o B de Medicare que no se relacionen con el
pronóstico terminal del participante (excepto para atención de emergencia o de urgencia):
El proveedor facturará a Medicare por los servicios brindados al participante. Medicare
pagará por los servicios cubiertos por las Partes A o B de Medicare. Los participantes no
pagarán ningún costo por estos servicios.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 111
Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare
del Plan RiverSpring FIDA:
Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para pacientes con
enfermedades terminales y por nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más
información, consulte el Capítulo 5.
Nota: Si necesita atención que no sea para pacientes con enfermedades terminales, llame a su
administrador de atención para coordinar los servicios. La atención que no es para pacientes con
enfermedades terminales es aquella que no se relaciona con su pronóstico terminal. Puede llamar a
nuestro equipo de administración de atención al 1-800-950-9000.
F. Beneficios no cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, Medicare ni Medicaid
Esta sección le indica qué tipo de beneficios están excluidos del Plan RiverSpring FIDA. Excluidos
significa que el Plan RiverSpring FIDA no paga por estos beneficios. Tampoco pagarán por ellos
Medicare ni Medicaid.
La siguiente lista describe algunos productos y servicios que no están cubiertos por el Plan
RiverSpring FIDA bajo ninguna circunstancia y algunos que quedan excluidos del Plan RiverSpring
FIDA solo en algunos casos.
El Plan RiverSpring FIDA no pagará por los beneficios médicos excluidos que se enumeran en esta
sección (ni en cualquier otra parte de este Manual del participante) excepto bajo las condiciones
específicas mencionadas. Si cree que debemos pagar por un servicio que no está cubierto, puede
presentar una apelación. Para obtener información acerca de las apelaciones, consulte el Capítulo 9.
Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de productos y servicios cubiertos,
los siguientes productos y servicios no están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA:
Servicios que no se consideren médicamente necesarios según los estándares de
Medicare y Medicaid a menos que esos servicios se enumeren en nuestro plan como
servicios cubiertos.
Tratamientos, productos y medicamentos médicos y quirúrgicos experimentales, a menos
que estén cubiertos por Medicare o que se administren como parte de un estudio de
investigación clínica aprobado por Medicare o por el Plan RiverSpring FIDA. Consulte el
Capítulo 3, páginas 43 y 44, para obtener más información sobre los estudios de
investigación clínica. Los tratamientos y productos experimentales son aquellos que, por
lo general, no están aceptados por la comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando es médicamente
necesario y Medicare lo paga.
Una habitación privada en un hospital, excepto cuando es médicamente necesaria.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 112
Artículos personales en su habitación de hospital o de un hogar de atención médica
especializada, como teléfono o televisión.
Costos cargados por sus familiares directos o miembros de su grupo familiar.
Procedimientos o servicios de mejoramiento voluntario o electivo (incluso pérdida de
peso, crecimiento de cabello, desempeño sexual, desempeño deportivo, fines estéticos,
antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sea médicamente necesario.
Cirugía plástica u otros trabajos estéticos, a menos que sea necesario por una lesión
accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene la forma correcta. Sin
embargo, el Plan RiverSpring FIDA sí pagará la reconstrucción mamaria después de
una mastectomía y el tratamiento del otro seno con el propósito de igualarlos.
Atención quiropráctica que no sea la manipulación manual de la columna de acuerdo con
las pautas de cobertura de Medicare.
Dispositivos de soporte para los pies, excepto en el caso de zapatos ortopédicos o
terapéuticos para personas con pie diabético.
Queratotomía radial, cirugía LASIK (Laser assisted in Situ Keratomileusis) o terapia de la
visión y otros accesorios para corregir una visión defectuosa.
Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos sin receta.
Acupuntura.
Servicios de naturopatía (el uso de tratamientos naturales o alternativos).
Servicios proporcionados a veteranos en centros de Administración de Veteranos (Veterans
Affairs, VA). Sin embargo, cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital
de VA y el costo compartido del VA es superior al costo compartido de nuestro plan, le
reembolsaremos la diferencia al veterano. Los participantes seguirán siendo responsables de
sus montos de costo compartido.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org.
113
Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través
del plan
Introducción En este capítulo, se explican las normas para obtener los medicamentos con receta para pacientes
ambulatorios y otros medicamentos cubiertos. Estos son los medicamentos que su proveedor le
receta y que usted obtiene en una farmacia o a través del pedido por correo. Estos incluyen los
medicamentos cubiertos en virtud de la Parte D de Medicare y de Medicaid. Los términos clave y
sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.
El Plan RiverSpring FIDA también cubre los siguientes medicamentos, a pesar de que no se
abordarán en este capítulo:
Los medicamentos cubiertos por la Parte A de Medicare. Estos incluyen algunos
medicamentos que usted recibirá mientras está en el hospital o en un hogar de
atención médica especializada.
Los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos incluyen algunos
medicamentos para quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos
administradas durante una visita al consultorio del médico u otro proveedor y los
medicamentos que recibe en una clínica de diálisis. Para conocer más acerca de qué
medicamentos de la Parte B de Medicare están cubiertos, consulte la Tabla de
productos y servicios cubiertos, que aparece en la Sección C del Capítulo 4.
Normas para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga las normas de esta sección.
1. Un médico u otro proveedor deben emitirle una receta. La receta por escrito es necesaria
tanto para los medicamentos con receta como para los de venta libre.
2. Por lo general, debe acudir a una farmacia de la red para surtir su receta, a menos que el
Plan RiverSpring FIDA o su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) lo haya
autorizado a utilizar una farmacia fuera de la red.
3. Su medicamento con receta debe figurar en la Lista de medicamentos cubiertos del plan.
De forma abreviada, la llamamos la “Lista de medicamentos”.
Si no está en la Lista de medicamentos, es posible que podamos cubrir su
medicamento mediante una excepción.
Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para informarse sobre cómo solicitar una excepción.
4. Su medicamento debe ser usado para una indicación médicamente aceptada. Esto
significa que el uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 114
Alimentos y Medicamentos o respaldado por determinados libros de referencia.
Índice
A. Cómo surtir sus recetas .............................................................................................................. 116
A1. Cómo surtir su receta en una farmacia de la red ................................................................... 116
A2. Cómo usar su tarjeta de identificación del participante cuando surta una receta .................. 116
A3. Qué debe hacer si cambia a otra farmacia de la red ............................................................. 116
A4. Qué debe hacer si su farmacia sale de la red ....................................................................... 116
A5. Cómo utilizar una farmacia especializada ............................................................................. 117
A6. Cómo utilizar los servicios de pedido por correo para obtener sus medicamentos ............... 117
A7. Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos ............................................... 119
A8. Cómo usar una farmacia que no se encuentra en la red del plan ......................................... 119
A9. Cómo obtener un reembolso si usted paga una receta surtida en una farmacia que no forma parte de la red del plan ................................................................................................ 119
B. La Lista de medicamentos del plan ............................................................................................ 120
B1. Medicamentos en la Lista de medicamentos ......................................................................... 120
B2. Cómo encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos ........................................... 120
B3. medicamentos que no están en la Lista de medicamentos ................................................... 120
B4. Niveles de la Lista de medicamentos .................................................................................... 121
C. Límites para algunos medicamentos .......................................................................................... 122
D. Motivos por los cuales es posible que su medicamento no esté cubierto .................................. 123
D1. Cómo obtener un suministro temporal ................................................................................... 124
E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos ........................................................................ 126
F. Cobertura de medicamentos en casos especiales ..................................................................... 127
F1. Si vive en un centro de atención a largo plazo ...................................................................... 127
F2. Si se encuentra en un programa de servicios para pacientes con enfermedades terminales certificado por Medicare ....................................................................................... 128
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 115
G. Programas de seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ................. 128
G1. Programas para ayudar a los participantes a utilizar los medicamentos de manera segura . 128
G2. Programas para ayudar a los participantes a administrar sus medicamentos ...................... 129
G3. Programa de administración de medicamentos para ayudar a los participantes a usar sus opioides de forma segura ...................................................................................................... 130
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 116
A. Cómo surtir sus recetas
A1. Cómo surtir su receta en una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, el plan pagará los medicamentos con receta únicamente si se obtienen
en las farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que ha aceptado surtir
recetas a los participantes de nuestro plan. Usted puede acudir a cualquiera de las farmacias de la
red.
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y Farmacias,
visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para el participante o con su administrador de
atención.
A2. Cómo usar su tarjeta de identificación del participante cuando surta una receta
Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identificación del participante en la farmacia de la
red. La farmacia de la red le facturará al plan por sus medicamentos con receta o de venta libre
(over-the-counter, OTC) cubiertos.
Si no tiene su tarjeta de identificación del participante con usted al surtir una receta, pídale a la
farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizá deba pagar el costo
completo del medicamento con receta cuando lo retire. Luego puede pedirle al Plan RiverSpring
FIDA que le reembolse el dinero. Si no puede pagar el medicamento, comuníquese con Servicios
para el participante de inmediato. Haremos lo posible por ayudarlo.
Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos un monto que ya pagó, consulte la
Sección B del Capítulo 7.
Si necesita ayuda para surtir una receta, puede comunicarse con Servicios para el
participante o con su administrador de atención.
A3. Qué debe hacer si cambia a otra farmacia de la red
Si cambia de farmacia y necesita volver a surtir una receta, puede pedirle a su farmacia que
transfiera la receta a la farmacia nueva.
Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede comunicarse con Servicios para el
participante o con su administrador de atención.
A4. Qué debe hacer si su farmacia sale de la red
Si la farmacia que utiliza sale de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia de la red.
Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de Proveedores y
Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para el participante o con su
administrador de atención.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 117
A5. Cómo utilizar una farmacia especializada
En algunos casos, se deben surtir las recetas en una farmacia especializada. Las farmacias
especializadas incluyen las siguientes:
Farmacias que suministran fármacos para terapia de infusión domiciliaria.
Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a
largo plazo, como un hogar de atención médica especializada.
o Por lo general, los centros de atención a largo plazo tienen sus propias farmacias.
Si es residente de un centro de atención a largo plazo, debemos asegurarnos de
que reciba los medicamentos que necesita en la farmacia del centro.
o Si la farmacia de su centro de atención a largo plazo no forma parte de nuestra
red o si tiene dificultades para acceder a sus beneficios de medicamentos en un
centro de atención a largo plazo, comuníquese con su administrador de atención o
con Servicios para el participante.
Farmacias que ofrecen servicios al Programa de Servicio de Salud
Indígena/Tribal/Urbano. Excepto en casos de emergencia, solo los nativos
estadounidenses o los nativos de Alaska pueden utilizar estas farmacias.
Farmacias que suministran medicamentos que requieren un manejo especial e
instrucciones sobre su uso.
Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el Directorio de Proveedores y
Farmacias, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para el participante o con su
administrador de atención.
A6. Cómo utilizar los servicios de pedido por correo para obtener sus medicamentos
Para obtener ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo
de la red del plan. Generalmente, los medicamentos disponibles a través del pedido por correo son
medicamentos que toma regularmente para tratar una afección médica crónica o a largo plazo. Los
medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están
marcados como medicamentos de “pedido por correo” en nuestra Lista de medicamentos.
Nuestro servicio de pedido por correo del plan le permite pedir un suministro para 90 días.
Cómo surtir las recetas por correo
Para obtener información sobre cómo surtir sus medicamentos con receta por correo, llame a
Servicios de farmacia para el participante al 1-855-898-1482.
En general, un medicamento con receta de pedido por correo llegará a su domicilio en un lapso de
14 días. Si se demora el pedido por correo, le permitiremos surtir el medicamento en una farmacia
de la red local. Si es necesario, podemos enviarle su pedido mediante entrega nocturna. Puede
comunicarse con Servicios de farmacia para el participante llamando al 1-855-898-1482.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 118
Proceso de pedido por correo
El servicio de pedido por correo tiene diferentes procedimientos para los pedidos de medicamentos
con receta nuevos que le llegan de su parte, medicamentos con receta nuevos que recibe
directamente del consultorio de su proveedor y resurtidos de sus medicamentos con receta de
pedido por correo:
1. Medicamentos con receta nuevos que la farmacia recibe de su parte
La farmacia surtirá y entregará automáticamente medicamentos con receta nuevos que le llegan de
su parte.
2. Medicamentos con receta nuevos que la farmacia recibe directamente del consultorio de
su proveedor
Después de que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica,
se comunicará con usted si usted desea que el medicamento con receta se surta de
inmediato o en una fecha posterior.
Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia entregue el
medicamento correcto (lo cual incluye la concentración, la cantidad y la formulación)
y, si es necesario, permitirle suspender o demorar el pedido antes de su envío.
Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para
informarle qué hacer con la receta nueva y evitar cualquier demora en el envío.
3. Cómo volver a surtir los medicamentos con receta pedidos por correo.
Para los resurtidos de sus medicamentos, tiene la opción de suscribirse en un programa de
resurtido automático. Conforme a este programa, comenzaremos a procesar el próximo resurtido
automáticamente cuando nuestros registros muestren que está próximo a quedarse sin
medicamento.
La farmacia se comunicará con usted antes del envío de cada resurtido para
asegurarse de que necesita más medicamento; usted puede cancelar resurtidos
programados si tiene suficiente medicamento o si hubo cambios en su medicamento.
Si decide no usar nuestro programa de resurtido automático, comuníquese con
su farmacia 14 días antes de que considere que los medicamentos que tiene se
acabarán para asegurarse de que se le envíe el próximo pedido a tiempo.
Para dejar de participar en el programa que prepara automáticamente los resurtidos de pedidos
por correo, comuníquese con nosotros llamando al 1-855-898-1482.
De esta forma, la farmacia podrá comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del envío;
asegúrese de informarle a la farmacia cuáles son los mejores medios de contacto con usted. Puede
establecer sus preferencias de comunicación con la farmacia de pedido por correo llamando al
1-855-898-1482.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 119
A7. Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos
Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento de la Lista de
medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que toma
regularmente para tratar una afección médica crónica o a largo plazo.
Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de
mantenimiento. El Directorio de Proveedores y Farmacias le indica qué farmacias pueden darle un
suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios
para el participante o a su administrador de atención para obtener más información.
Para determinados tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedido por correo de la red
del plan para obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Consulte la
sección anterior para obtener más información sobre los servicios de pedido por correo.
A8. Cómo usar una farmacia que no se encuentra en la red del plan
Por lo general, pagamos por los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red únicamente
cuando no puede acudir a una farmacia de la red. Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra
área de servicio en las que puede surtir sus recetas como participante de nuestro plan.
Pagaremos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:
Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra
área de servicio porque no hay farmacias de la red a una distancia de manejo
razonable que preste servicio las 24 horas.
Si está tratando de surtir un medicamento con receta cubierto que habitualmente no está
en existencia en una farmacia de pedido por correo o minorista de la red elegible (estos
medicamentos incluyen medicamentos huérfanos u otras especialidades farmacéuticas).
Todos los programas de administración de medicamentos de la red, como autorizaciones
previas y límites que rigen la cantidad, se aplican a las compras fuera de la red.
Recetas que obtiene en relación con la atención de emergencia cubierta fuera del área.
Recetas que obtiene en relación con la atención de urgencia cubierta fuera del área.
Cuando primero obtiene aprobación del plan, antes de surtir su receta.
En estos casos, consulte en primer lugar con Servicios para el participante para saber si hay una
farmacia de la red cerca.
A9. Cómo obtener un reembolso si usted paga una receta surtida en una farmacia que no forma parte de la red del plan
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 120
A veces, una farmacia que no forma parte de la red del plan le solicitará que pague el costo
completo del medicamento o nos solicitará el pago a nosotros. Puede pedirle al Plan RiverSpring
FIDA que le reembolse el dinero.
Para conocer más acerca de esto, consulte la Sección B del Capítulo 7.
B. La Lista de medicamentos del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. De forma abreviada, la llamamos la “Lista de
medicamentos”.
Los medicamentos de la Lista de medicamentos son seleccionados por el plan con la ayuda de un
equipo de médicos y farmacéuticos. En la Lista de medicamentos también se indica si existen
normas que debe cumplir para obtener los medicamentos.
Por lo general, cubriremos un medicamento que esté en la Lista de medicamentos del plan siempre
y cuando cumpla con las normas explicadas en este capítulo.
B1. Medicamentos en la Lista de medicamentos
La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y algunos
medicamentos con receta y de venta libre cubiertos en virtud de sus beneficios de Medicaid.
La Lista de medicamentos incluye medicamentos tanto de marca como genéricos. Los
medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca.
Por lo general, tienen la misma eficacia que los medicamentos de marca y suelen ser más
económicos. Nuestro plan también cubre determinados medicamentos de venta libre. Algunos
medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos con receta y tienen la
misma eficacia. Para obtener más información, llame a Servicios para el participante o a su
administrador de atención.
B2. Cómo encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos
Para saber si un medicamento figura en la Lista de medicamentos, puede hacer lo siguiente:
Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
Visite el sitio web del plan en RiverSpringFIDA.org. La Lista de medicamentos que
aparece en el sitio web siempre es la más actualizada.
Llame a Servicios para el participante para saber si un medicamento se encuentra en
la Lista de medicamentos o para solicitar una copia de la lista.
Hable con su administrador de atención.
B3. medicamentos que no están en la Lista de medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos con receta ni todos los medicamentos de venta libre. Algunos
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 121
medicamentos no figuran en la Lista de medicamentos debido a que la ley no permite que el plan los
cubra. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en la Lista de medicamentos.
El Plan RiverSpring FIDA no pagará por los medicamentos detallados en esta sección. Estos se
denominan medicamentos excluidos. Si le emiten una receta para un medicamento excluido,
debe pagarlo de su bolsillo. Si piensa que deberíamos pagar un medicamento excluido debido a su
situación, puede presentar una apelación. (Para conocer cómo presentar una apelación, consulte la
Sección 6 del Capítulo 9).
Estas son las tres normas generales para los medicamentos excluidos:
1. La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan (la cual
incluye medicamentos de la Parte D y Medicaid) no puede pagar un medicamento que ya
estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare. Los medicamentos cubiertos por
la Parte A o la Parte B de Medicare tienen cobertura gratuita en virtud del Plan RiverSpring
FIDA, pero no se consideran parte de sus beneficios de medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios.
2. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
3. El uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos o respaldado por determinados libros de referencia como tratamiento para
su afección. Su médico puede recetarle un determinado medicamento para tratar su
afección, aunque no esté aprobado para tratar esa afección. Esto se denomina uso no
autorizado. Por lo general, nuestro plan no cubre medicamentos cuando están recetados
para el uso para una indicación no autorizada.
Además, según la ley, los tipos de medicamentos detallados a continuación no están cubiertos por
Medicare ni Medicaid.
Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad.
Medicamentos utilizados con fines cosméticos o para estimular el crecimiento del cabello.
Medicamentos utilizados para el tratamiento de disfunción sexual o eréctil, como
Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®.
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o el
aumento de peso.
Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compañía que fabrica los
medicamentos indica que usted debe someterse a pruebas o servicios que solamente
ellos proporcionan.
B4. Niveles de la Lista de medicamentos
Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de tres niveles. Un
nivel es un grupo de medicamentos que, generalmente, son del mismo tipo (por ejemplo, de marca,
genéricos o de venta libre).
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 122
En el Nivel 1, se encuentran los medicamentos genéricos cubiertos por la Parte D de Medicare.
Es el nivel más bajo.
En el Nivel 2, se encuentran los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D de Medicare.
En el Nivel 3, se encuentran los medicamentos no cubiertos por Medicare y medicamentos y
productos de venta libre (OTC) no cubiertos por Medicare. Es el nivel más alto.
Para saber en qué nivel está su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.
C. Límites para algunos medicamentos En el caso de determinados medicamentos con receta y medicamentos de venta libre cubiertos,
existen normas especiales que limitan cómo y cuándo el plan los cubre. En general, las reglas tienen
como fin que usted reciba un medicamento que funcione para su problema de salud, y que sea seguro
y efectivo. En caso de que un medicamento seguro y de menor costo funcione de igual manera que un
medicamento de mayor costo, los planes esperan que su proveedor le recete el más económico.
Si existe una norma especial para su medicamento, por lo general, esto significa que el
proveedor que emite recetas deberá brindarnos información adicional a nosotros o a su
equipo interdisciplinario (IDT), o usted o su proveedor deberán realizar pasos adicionales a
fin de que podamos cubrir el medicamento. Por ejemplo, es posible que, en primer lugar, su
proveedor deba informarnos su diagnóstico o brindarnos los resultados de los análisis de sangre. Si
usted o su proveedor piensan que la norma no debería aplicarse a su situación, deben solicitarle al
Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que hagan una excepción. El Plan RiverSpring FIDA o su IDT
pueden o no estar de acuerdo en que usted utilice el medicamento sin realizar pasos adicionales.
Para conocer más acerca de cómo solicitar una excepción, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9.
1. Limitar el uso de un medicamento de marca en caso de que exista una versión genérica
disponible
Por lo general, un medicamento genérico tiene la misma eficacia que un medicamento de marca
y suele ser más económico. En la mayoría de los casos, si existe una versión genérica de un
medicamento de marca, las farmacias de la red le ofrecerán la versión genérica.
Por lo general, no pagaremos el medicamento de marca si existe una versión genérica.
Sin embargo, si su proveedor nos ha informado a nosotros o a su IDT el motivo médico por el
que el medicamento genérico y otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afección no
funcionarán para usted y su receta para un medicamento de marca dice “DAW” (Dispensar
según se indica), el Plan RiverSpring FIDA o su IDT aprobarán el medicamento de marca.
2. Obtener la aprobación del plan o del IDT por adelantado
En el caso de algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación del plan o
de su IDT antes de surtir la receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el
medicamento. Su IDT puede aprobar medicamentos como parte de su Plan de servicios
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 123
centrado en la persona (PCSP) o puede pedirle aprobación al Plan RiverSpring FIDA.
Durante los primeros 90 días de su participación en el plan, no es necesario que el plan o el IDT
aprueben una solicitud de resurtido para una receta existente, incluso si el medicamento no
figura en nuestra Lista de medicamentos o tiene alguna limitación. Consulte la página 123 para
obtener más información acerca de cómo obtener un suministro temporal.
3. Probar primero un medicamento distinto
En general, el plan le solicitará que pruebe medicamentos más económicos (que, generalmente,
tienen la misma eficacia) antes de cubrir medicamentos más costosos. Por ejemplo, si el
medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección médica y el medicamento A cuesta
menos que el medicamento B, es posible que las normas del Plan RiverSpring FIDA le exijan
que pruebe primero el medicamento A.
Si el medicamento A no funciona bien en su caso, el plan cubrirá el medicamento B. Esto se
denomina terapia escalonada.
4. Límites que rigen la cantidad
En el caso de algunos medicamentos, limitamos la cantidad que puede recibir. Esto se denomina
límite que rige la cantidad. Por ejemplo, es posible que el plan limite la cantidad de medicamento
que puede recibir cada vez que surte una receta.
Para saber si alguna de las normas anteriores corresponde a un medicamento que toma o que
desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada,
llame a Servicios para el participante o visite nuestro sitio web en RiverSpringFIDA.org.
D. Motivos por los cuales es posible que su medicamento no esté cubierto
Tratamos de que su cobertura de medicamentos cumpla con sus necesidades, pero, a veces, es
posible que un medicamento no esté cubierto de la forma en que querría que lo estuviera. Por ejemplo:
El medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan. El medicamento
puede no estar en la Lista de medicamentos. Existe una versión genérica del
medicamento cubierta, pero la versión de marca que desea tomar no lo está. Es
posible que un medicamento sea nuevo y aún no lo hayamos controlado para
verificar su seguridad y efectividad.
El medicamento está cubierto, pero existen normas o límites especiales
respecto de la cobertura de dicho medicamento. Como se explicó en la sección
anterior, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas que
limitan su uso. En algunos casos, usted o su médico que emite recetas pueden
consultar al Plan RiverSpring FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) para obtener
una excepción a una norma.
Existen medidas que puede tomar en caso de que su medicamento no esté cubierto de la forma en
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pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 124
que querría que lo estuviera.
D1. Cómo obtener un suministro temporal
En algunos casos, el plan puede darle un suministro temporal de un medicamento cuando dicho
medicamento no figure en la Lista de medicamentos o cuando tenga alguna limitación de algún tipo.
Esto le da tiempo para que hable con su proveedor acerca de recibir otro medicamento o para que
le pida al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que aprueben el medicamento.
Para obtener un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir con las dos normas
que figuran a continuación:
1. El medicamento que estaba tomando debe reunir una de las siguientes condiciones:
Ya no figura en la Lista de medicamentos del plan.
Nunca figuró en la Lista de medicamentos del plan.
Tiene alguna limitación.
2. Usted debe estar en una de las siguientes situaciones:
Estuvo en el plan el año anterior.
o Cubriremos un suministro temporal (o más de uno) de su medicamento durante
los primeros 90 días del año calendario.
o Estos suministros temporales serán de 90 días, como máximo.
o Si su receta se emite para menos días, permitiremos múltiples resurtidos para
brindarle hasta un máximo de 90 días de medicamento. Debe surtir su receta en
una farmacia de la red.
o Las farmacias de atención a largo plazo pueden brindarle cantidades más
pequeñas del medicamento con receta para evitar que se desperdicie.
Es nuevo en el plan.
o Cubriremos un suministro temporal (o más de uno) de su medicamento durante
los primeros 90 días de su participación en el plan.
o Este suministro temporal será de 90 días, como máximo.
o Si su receta se emite para menos días, permitiremos múltiples resurtidos para
brindarle hasta un máximo de 90 días de medicamento. Debe surtir su receta en
una farmacia de la red.
o Las farmacias de atención a largo plazo pueden brindarle cantidades más
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 125
pequeñas del medicamento con receta para evitar que se desperdicie.
Usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días, vive en un centro de atención a
largo plazo y necesita un suministro de inmediato.
o Cubriremos un suministro de 31 días o menos, en caso de que su receta se emita
para menos días. Esto es además del suministro temporal mencionado anteriormente.
o Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios para
el participante.
Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para
decidir qué hacer cuando su suministro se acabe. Estas son las opciones:
Puede cambiar a otro medicamento.
Puede haber un medicamento distinto que esté cubierto por el plan y que funcione en su
caso. Puede llamar a Servicios para el participante para solicitar una lista de
medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. La lista puede ayudar a su
proveedor a encontrar un medicamento cubierto que funcione para usted.
O BIEN
Puede pedir que hagan una excepción.
Usted y su proveedor pueden solicitarle al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que
hagan una excepción. Por ejemplo, puede solicitarle al Plan RiverSpring FIDA o a su
IDT que aprueben un medicamento, incluso si no figura en la Lista de medicamentos.
O bien, puede solicitarle al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que aprueben y cubran
el medicamento sin restricciones. Si su proveedor indica que usted tiene un motivo
médico válido para solicitar una excepción, puede ayudarlo a solicitar una.
Si un medicamento que está tomando será excluido de la Lista de medicamentos o está limitado de
cierto modo para el año próximo, le permitiremos solicitar una excepción antes del año próximo.
Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura para su medicamento el año
próximo. Puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que haga una excepción y cubra el
medicamento de la manera en que lo necesita para que tenga cobertura para el año próximo.
El Plan RiverSpring FIDA o su IDT responderán su solicitud de excepción dentro de
las 72 horas después de recibir su solicitud (o declaración de respaldo del profesional
que emitió la receta).
Para conocer más acerca de cómo solicitar una excepción, consulte la Sección 6 del Capítulo 9.
Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede comunicarse con Servicios para el
participante o con su administrador de atención.
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pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 126
E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos suceden el 1 de enero, pero el Plan
RiverSpring FIDA puede agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el
año. Es posible que también cambiemos nuestras normas acerca de los medicamentos. Por
ejemplo, podemos hacer lo siguiente:
Decidir que se requiera o no la aprobación previa para un medicamento. (La
aprobación previa es un permiso que otorga el Plan RiverSpring FIDA antes de que
obtenga un medicamento).
Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que puede obtener (esto se conoce
como límites que rigen la cantidad).
Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada de un medicamento.
(Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que el plan
cubra otro medicamento).
Para obtener más información sobre estas normas relacionadas con los medicamentos, consulte la
Sección C anteriormente en este capítulo.
Si toma un medicamento que estaba cubierto al principio del año, por lo general, no lo
eliminaremos de la lista ni cambiaremos la cobertura de ese medicamento durante el resto del
año, a menos que:
Surja un medicamento nuevo y menos costoso que funcione tan bien como un
medicamento de la Lista de medicamentos actual.
Descubramos que un medicamento no es seguro.
Se retire un medicamento del mercado.
Para obtener más información sobre lo que sucede cuando hay cambios en la Lista de
medicamentos, siempre puede:
Consultar la Lista de medicamentos actualizada del Plan RiverSpringFIDA.org en
línea en RiverSpringFIDA.org.
Llamar a Servicios para el participante al 1-855-898-1482 para consultar la Lista de
medicamentos actual.
Algunos cambios en la Lista de medicamentos sucederán de inmediato. Por ejemplo:
Hay un nuevo medicamento genérico disponible. A veces, surge un medicamento
nuevo y menos costoso que funciona tan bien como un medicamento de la Lista de
medicamentos actual. Cuando eso sucede, es posible que eliminemos el
medicamento actual, pero su costo por el medicamento nuevo será el mismo o menor.
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 127
Cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, también podemos decidir mantener
el medicamento actual en la lista, pero cambiar sus normas o límites de cobertura.
o Es posible que no le avisemos antes de hacer este cambio, pero sí le enviaremos
información sobre el cambio o los cambios específicos que hagamos.
o Usted o su proveedor pueden solicitar una “excepción” para estos cambios. Le
enviaremos un aviso con los pasos a seguir para solicitar una excepción. Consulte
el Capítulo 9 de este manual para obtener más información sobre excepciones.
Se retira un medicamento del mercado. Si la Administración de Alimentos y
Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dice que un medicamento que
está tomando no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado,
eliminaremos ese medicamento de la Lista de medicamentos. Si está tomando el
medicamento, se lo haremos saber. Si recibe un aviso que dice que su medicamento
se retiró del mercado, debe comunicarse con el médico que emite recetas para
obtener un medicamento de reemplazo.
Es posible que hagamos otros cambios que afecten los medicamentos que toma. Le
informaremos con anticipación sobre estos otros cambios en la Lista de medicamentos. Estos
cambios pueden suceder si:
La FDA proporciona nuevas pautas o hay nuevas pautas clínicas sobre un medicamento.
Agregamos un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado.
o Reemplazamos un medicamento de marca que actualmente está en la Lista de medicamentos.
o Cambiamos las normas o los límites de cobertura para el medicamento de marca.
Cuando ocurran estos cambios, le informaremos, al menos, 30 días antes de hacer el cambio
en la Lista de medicamentos o cuando usted solicite un resurtido. Esto le dará tiempo para
hablar con su médico u otro médico que emita recetas. Él o ella podrá ayudarlo a decidir si
existe un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en lugar de
solicitar una excepción. Entonces, puede:
Obtener un suministro del medicamento para 30 días, antes de que se realice el
cambio en la Lista de medicamentos.
Solicitar una excepción para estos cambios. Para conocer más acerca de cómo
solicitar una excepción, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9.
F. Cobertura de medicamentos en casos especiales
F1. Si vive en un centro de atención a largo plazo
Por lo general, un centro de atención a largo plazo, como un hogar de atención médica
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 128
especializada, tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus
residentes. Si vive en un centro de atención a largo plazo, debemos asegurarnos de que reciba los
medicamentos con receta a través de la farmacia del centro, si forma parte de nuestra red.
Consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias para saber si la farmacia de su centro de
atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte de esta red o si necesita más
información, comuníquese con su administrador de atención o con Servicios para el participante.
F2. Si se encuentra en un programa de servicios para pacientes con enfermedades terminales certificado por Medicare
Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro para pacientes con enfermedades
terminales y por nuestro plan al mismo tiempo.
Si está inscrito en un centro para pacientes con enfermedades terminales de Medicare
y necesita medicamentos para el dolor, medicamentos contra las náuseas, un laxante
o un medicamento para tratar la ansiedad que no está cubierto por su centro para
pacientes con enfermedades terminales porque no está relacionado con su
diagnóstico de enfermedad terminal y las afecciones relacionadas, nuestro plan debe
recibir una notificación por parte del médico que emite recetas o del proveedor de su
centro para pacientes con enfermedades terminales respecto de que el medicamento
no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento.
A fin de evitar los retrasos en la recepción de cualquier medicamento no relacionado
que debería estar cubierto por nuestro plan, puede solicitarle al proveedor del centro
para pacientes con enfermedades terminales o al médico que emite recetas que se
asegure de tener la notificación que indica que el medicamento no está relacionado
antes de pedirle a una farmacia que surta su receta.
Si abandona el centro para pacientes con enfermedades terminales, nuestro plan debe cubrir todos
sus medicamentos. Para evitar cualquier demora en una farmacia cuando finalicen los beneficios
del centro para pacientes con enfermedades terminales de Medicare, debe llevar a la farmacia
documentación para verificar que abandonó el centro para pacientes con enfermedades terminales.
Consulte las partes anteriores de este capítulo, donde se informa sobre las normas para obtener
cobertura de medicamentos en virtud de la Parte D.
Para conocer más acerca del beneficio de centro para pacientes con enfermedades terminales,
consulte la Sección D del Capítulo 4.
G. Programas de seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos
G1. Programas para ayudar a los participantes a utilizar los medicamentos de manera segura
Cada vez que surte una receta, buscamos posibles problemas, como errores en el medicamento o
medicamentos que:
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pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 129
Posiblemente no sean necesarios porque está tomando otro medicamento para la
misma afección.
Posiblemente no sean seguros para su edad o sexo.
Pueden hacerle daño si los toma al mismo tiempo.
Están hechos con ingredientes a los que es alérgico.
Si vemos cualquier posible problema en su uso de los medicamentos con receta, se lo notificaremos
a su administrador de atención y haremos que su equipo interdisciplinario (IDT) trabaje junto con su
proveedor para corregir el problema.
G2. Programas para ayudar a los participantes a administrar sus medicamentos
Si toma medicamentos para distintas afecciones médicas, es posible que reúna las condiciones
para obtener servicios gratuitos a través de un programa de administración de terapia de
medicamentos (medication therapy management, MTM). Este programa lo ayuda a usted y a su
proveedor a asegurarse de que sus medicamentos estén actuando para mejorar su salud. Un
farmacéutico u otro profesional de la salud le brindarán una revisión integral de todos sus
medicamentos y hablarán con usted sobre los siguientes temas:
Cómo aprovechar al máximo los medicamentos que toma.
Cualquier inquietud que tenga, como los costos y las reacciones entre medicamentos.
Cómo tomar sus medicamentos de la mejor manera.
Cualquier pregunta o problema que tenga con sus medicamentos con receta y de venta libre.
Recibirá un resumen por escrito de este análisis. El resumen contiene un plan de acción de
medicamentos que le recomienda qué puede hacer para utilizar sus medicamentos de la mejor
manera. También recibirá una lista de medicamentos personalizada que incluirá todos los
medicamentos que está tomando y el motivo por el que los toma.
Le recomendamos programar una revisión de sus medicamentos antes de la visita anual “de bienestar”,
de manera que pueda hablar con su médico sobre el plan de acción y la lista de medicamentos. Lleve
su plan de acción y su lista de medicamentos a la consulta o en cualquier momento en que quiera
hablar con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Además, lleve su lista
de medicamentos consigo si acude al hospital o a la sala de emergencias.
Los programas de administración de terapia de medicamentos son voluntarios y gratuitos para los
participantes que reúnan los requisitos. Si tenemos un programa que se adapta a sus necesidades,
su equipo interdisciplinario (IDT) analizará si debe inscribirse en el programa.
Si tiene cualquier pregunta acerca de estos programas, comuníquese con Servicios para el
participante o con su administrador de atención.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a
través del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 130
G3. Programa de administración de medicamentos para ayudar a los participantes a usar sus opioides de forma segura
El Plan RiverSpring FIDA tiene un programa que puede ayudar a los participantes a utilizar, de
forma segura, sus opioides con receta u otros medicamentos de cuyo uso se abusa
frecuentemente. Este programa se llama Programa de Administración de Medicamentos (Drug
Management Program, DMP).
Si utiliza opioides que obtiene de varios médicos o farmacias, es posible que hablemos con sus
médicos para asegurarnos de que su uso es adecuado y médicamente necesario. Si, mientras
trabajamos con sus médicos, decidimos que usted corre el riesgo de realizar un uso indebido de los
opioides o de abusar de los mismos, es posible que limitemos su acceso a esos medicamentos. Las
limitaciones pueden incluir:
Exigirle que obtenga todas las recetas para esos medicamentos de una sola
farmacia y/o de un solo médico.
Limitar la cantidad de esos medicamentos que cubriremos en su caso.
Si decidimos que una de estas limitaciones, o más de una, se aplican en su caso, le enviaremos una
carta con anticipación. La carta explicará las limitaciones que consideramos que deben aplicarse.
Tendrá la posibilidad de informarnos qué médicos o farmacias prefiere utilizar. Si cree
que cometimos un error, si está en desacuerdo con que se encuentra en riesgo de abusar de
los medicamentos con receta o si está en desacuerdo con la limitación, usted y su médico
que emite recetas pueden presentar una apelación. (Para conocer cómo presentar una
apelación, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9).
Puede que el DMP no se aplique en su caso si usted:
Tiene determinada afección médica, como cáncer.
Recibe atención para pacientes con enfermedades terminales.
Vive en un centro de atención a largo plazo.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos
del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org.
131
Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos del plan
Introducción En este capítulo, se analiza su cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios a través del
Plan RiverSpring FIDA. Con la palabra “medicamentos”, queremos decir lo siguiente:
medicamentos con receta de la Parte D de Medicare;
medicamentos y productos cubiertos en virtud de Medicaid;
medicamentos y productos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.
Debido a que está inscrito en la Demostración del Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado
(Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), recibirá todos los medicamentos cubiertos sin costo alguno.
Otros términos clave y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del
Manual del participante.
Para conocer más acerca de los medicamentos con receta, puede buscar en los siguientes recursos:
Lista de medicamentos cubiertos del Plan RiverSpring FIDA.
o La llamamos la “Lista de medicamentos”. En ella, encontrará la siguiente información:
– Qué medicamentos paga el Plan RiverSpring FIDA.
– En cuál de los tres niveles se encuentra cada medicamento.
– Si existe cualquier límite sobre los medicamentos.
o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios para el
participante. También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en
RiverSpringFIDA.org. La Lista de medicamentos que aparece en el sitio web siempre es
la más actualizada.
Capítulo 5 de este Manual del participante.
o En el Capítulo 5, se indica cómo obtener sus medicamentos con receta para pacientes
ambulatorios a través del Plan RiverSpring FIDA.
o Incluye las normas que debe seguir. También indica qué medicamentos con receta no
están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA.
Directorio de Proveedores y Farmacias del Plan RiverSpring FIDA.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos
del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 132
o En la mayoría de los casos, debe acudir a una farmacia de la red para recibir sus
medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado
trabajar con el Plan RiverSpring FIDA.
o El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de farmacias de la red. Puede
leer más acerca de las farmacias de la red en la Sección A del Capítulo 5.
Índice
A. La Explicación de Beneficios (EOB) ........................................................................................... 133
B. Cómo realizar el seguimiento de sus medicamentos ................................................................. 133
C. Resumen de su cobertura de medicamentos ............................................................................. 134
C1. Los niveles del plan ............................................................................................................... 134
C2. Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento............................................ 134
C3. Su cobertura para un suministro a largo plazo de un mes de un medicamento con receta .. 135
D. Vacunas ..................................................................................................................................... 135
D1. Lo que debe saber antes de vacunarse ................................................................................ 136
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos
del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 133
A. La Explicación de Beneficios (EOB)
El Plan RiverSpring FIDA realiza el seguimiento de sus medicamentos y los costos totales de sus
medicamentos, incluido el monto que paga Medicare.
Cuando recibe medicamentos con receta a través del Plan RiverSpring FIDA, le enviamos un
informe denominado Explicación de Beneficios. De forma abreviada, la llamamos EOB. La
Explicación de Beneficios (The Explanation of Benefits, EOB) incluye lo siguiente:
Información del mes. El informe le indica qué medicamentos con receta recibió.
Muestra los costos totales de los medicamentos, qué parte pagó el plan y qué parte
pagó Medicare. La EOB no es una factura. Sirve para tenerla con sus registros.
Información “hasta la fecha”. Estos son los medicamentos utilizados durante el año y los
pagos totales realizados por el Plan RiverSpring FIDA y Medicare desde el 1 de enero.
Ofrecemos cobertura de medicamentos que no están cubiertos por Medicare.
También pagamos algunos medicamentos de venta libre.
Para saber qué medicamentos cubre el Plan RiverSpring FIDA, consulte la Lista de
medicamentos.
B. Cómo realizar el seguimiento de sus medicamentos
Para realizar el seguimiento de sus medicamentos, utilizamos los registros que obtenemos de usted
y de su farmacia. Esta es la manera en que puede ayudarnos:
1. Utilice su tarjeta de identificación del participante.
Muestre su tarjeta de identificación del participante del Plan RiverSpring FIDA cuando surta una
receta. Esto nos ayudará a saber qué recetas está surtiendo.
2. Asegúrese de que tengamos la información necesaria, en caso de que debamos hacerle
un reembolso.
No debe pagar por ningún medicamento cubierto en virtud del Plan RiverSpring FIDA. En caso
de que se produzca una confusión en la farmacia o que, por otro motivo, deba pagar por un
medicamento cubierto, entréguenos copias de los recibos. Puede solicitarnos que le hagamos un
reembolso por el medicamento.
Estas son algunas situaciones en las que debe brindarnos copias de sus recibos:
Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia de la red por un precio
especial o con una tarjeta de descuento que no forme parte de los beneficios del Plan
RiverSpring FIDA.
Cuando pague un copago por medicamentos que recibe en virtud de un programa de
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos
del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 134
asistencia para pacientes de un fabricante de medicamentos.
Cuando adquiera medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red.
Cuando pague el precio completo de un medicamento cubierto.
Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos el costo de un medicamento, consulte la
Sección B del Capítulo 7.
3. Verifique los informes que le enviamos.
Cuando reciba una Explicación de Beneficios por correo, asegúrese de que esté completa y de
que sea correcta. Si piensa que hay algún error u omisión en el informe, o si tiene alguna
pregunta, llame a Servicios para el participante. Asegúrese de guardar estos informes.
C. Resumen de su cobertura de medicamentos
C1. Los niveles del plan
Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan
se encuentra en uno de tres niveles. Usted no deberá pagar nada por ninguno de los medicamentos
que se encuentran en cualquiera de estos niveles.
Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos.
Los medicamentos del Nivel 2 son medicamentos de marca.
Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos de venta libre.
C2. Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento
En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también
denominado “suministro extendido”) cuando surta su medicamento con receta. Un suministro a
largo plazo es un suministro de 90 días. Su suministro a largo plazo no le genera ningún costo.
Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento,
consulte la Sección A del Capítulo 5 o el Directorio de Proveedores y Farmacias.
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del plan
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la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 135
C3. Su cobertura para un suministro a largo plazo de un mes de un medicamento con receta
Una farmacia
de la red
Un suministro
de un mes o de
hasta 90 días.
El servicio de
pedido por
correo del plan
Un suministro
de un mes o de
hasta 90 días.
Una farmacia
de atención a
largo plazo de
la red
Un suministro
de hasta
90 días.
Una farmacia
fuera de la red
Un
suministro de
hasta
31 días. La
cobertura es
limitada en
determinado
s casos.
Consulte la
Sección A
del
Capítulo 5
para obtener
detalles.
Nivel 1
$0
$0
$0
$0
(medicamentos
genéricos)
Nivel 2
$0
$0
$0
$0
(medicamentos de
marca)
Nivel 3
$0
$0
$0
$0
(medicamentos de
venta libre/con
receta no cubiertos
por Medicare)
Para obtener más información sobre qué farmacias pueden proporcionarle suministros a largo
plazo, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan.
D. Vacunas El Plan RiverSpring FIDA cubre las vacunas de la Parte D de Medicare. No deberá pagar nada por
las vacunas cubiertas por el Plan RiverSpring FIDA.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos
del plan
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 136
D1. Lo que debe saber antes de vacunarse
Le recomendamos que hable con su administrador de atención cada vez que necesite una vacuna.
Su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) analizará las vacunas adecuadas.
Lo mejor es acudir a un proveedor y una farmacia de la red para recibir sus vacunas. Si
no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, es posible que deba pagar el
costo completo tanto de la vacuna como de su administración.
Por ejemplo, algunas veces podrá recibir la vacuna como una inyección administrada por
su proveedor. Si se encuentra en esta situación, le recomendamos que llame a su
administrador de atención en primer lugar. Si paga el costo de la vacuna en el consultorio
del proveedor, podemos decirle qué debe hacer para solicitarnos un reembolso.
Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos un monto que ya pagó, consulte la
Sección B del Capítulo 7.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que
recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org.
137
Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por
servicios, productos o medicamentos cubiertos
Introducción Este capítulo le indica cómo y cuándo debe enviarnos una factura para solicitar un pago. También le
informa cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de cobertura. Los términos
clave y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.
Índice
A. Cómo pedirle al Plan RiverSpring FIDA que pague sus servicios, productos o medicamentos 138
B. Cómo enviar una solicitud de pago ............................................................................................ 140
C. Decisiones de cobertura ............................................................................................................. 141
D. Apelaciones ................................................................................................................................ 142
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que
recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 138
A. Cómo pedirle al Plan RiverSpring FIDA que pague sus servicios, productos o medicamentos
No debería recibir una factura por ningún servicio, producto o medicamento de la red. Nuestros
proveedores de la red deben cobrarle a RiverSpring FIDA por los servicios, productos y
medicamentos que ya recibió. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan FIDA.
Si recibe una factura por atención médica o medicamentos, no la pague. En lugar de esto,
envíe la factura al Plan RiverSpring FIDA o a su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team,
IDT). Para enviar una factura al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT, consulte la página 139.
Si los servicios, productos o medicamentos están cubiertos, el Plan RiverSpring FIDA
le pagará directamente al proveedor.
Si los servicios, productos o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la
factura, tiene derecho a recibir un reembolso.
Si los servicios, productos o medicamentos no están cubiertos, el Plan RiverSpring
FIDA o su IDT se lo informarán. Usted puede apelar la decisión.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para el participante o con su administrador de
atención. Si recibe una factura y no sabe qué hacer con ella, Servicios para el participante puede
ayudarlo. También puede llamar si desea ofrecer más información acerca de una solicitud de pago
que ya envió al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT.
La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) también puede brindarle información y asistencia de forma gratuita sobre su cobertura y sus
derechos en virtud del Plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al 1-844-614-8800. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).
Estos son algunos ejemplos de las ocasiones en las que puede recibir una factura y es posible que
deba solicitarle al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT que decidan si el plan le devolverá el dinero
que pagó o si pagará la factura que usted recibió:
1. Cuando reciba atención médica de emergencia o de urgencia por parte de un proveedor
fuera de la red
Debe pedirle al proveedor que le facture al Plan RiverSpring FIDA.
Si paga el monto completo al momento de recibir la atención, pídanos que le devolvamos el
dinero. Envíe la factura al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT y la evidencia de cualquier pago
que haya realizado.
Puede recibir una factura del proveedor en la que se le solicite un pago que usted cree que
no debería realizar. Envíe la factura al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT y la evidencia de
cualquier pago que haya realizado.
o Si debe pagarse al proveedor, el Plan RiverSpring FIDA lo hará directamente.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que
recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 139
o Si usted ya pagó el servicio, el Plan RiverSpring FIDA le devolverá este monto.
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura
Los proveedores de la red siempre deben facturarle al Plan RiverSpring FIDA. Muestre su
tarjeta de identificación del participante del Plan RiverSpring FIDA cuando reciba cualquier
servicio o medicamento con receta.
Una facturación incorrecta/indebida se produce cuando un proveedor (como un médico u
hospital) le factura más del monto de costo compartido del plan por servicios. Llame a
Servicios para el participante si recibe alguna factura.
Dado que el Plan RiverSpring FIDA le paga el costo total por sus servicios, usted no
es responsable de pagar ningún costo. Los proveedores no deben facturar ninguno
de estos servicios.
Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos dicha factura. El
Plan RiverSpring FIDA se comunicará directamente con el proveedor y se encargará
del problema.
Si ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíele la factura al Plan
RiverSpring FIDA o a su IDT y la evidencia de cualquier pago que haya realizado. El
Plan RiverSpring FIDA le reembolsará el costo de los servicios, productos y
medicamentos cubiertos.
3. Cuando acude a una farmacia que no forma parte de la red para surtir un
medicamento con receta
Si acude a una farmacia fuera de la red, tendrá que pagar el costo completo de su receta.
En algunos casos, el Plan RiverSpring FIDA o su IDT aprobarán las recetas surtidas
en farmacias fuera de la red. Envíe al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT una copia de
su recibo cuando le pida al Plan RiverSpring FIDA que le reembolse el dinero.
Consulte la Sección A del Capítulo 5 para conocer más acerca de las farmacias fuera de la red.
4. Cuando paga el costo completo por un medicamento con receta porque no tiene
con usted su tarjeta de identificación del participante del Plan RiverSpring FIDA
Si no tiene su tarjeta de identificación del participante con usted, puede pedirle a la farmacia
que llame al Plan RiverSpring FIDA para obtener su información de inscripción en el plan.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria de inmediato, es posible que
deba pagar el costo completo de la receta.
Envíe al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT una copia de su recibo cuando le pida al
Plan RiverSpring FIDA que le reembolse el dinero.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que
recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 140
5. Cuando paga el precio completo de la receta de un medicamento no cubierto
Es posible que deba pagar el precio completo de una receta debido a que el
medicamento no está cubierto.
Es posible que el medicamento no figure en la Lista de medicamentos cubiertos del
Plan RiverSpring FIDA (Lista de medicamentos) o que tenga requisitos o restricciones
que no conocía o que no pensaba que debían aplicarse a usted. Si decide adquirir el
medicamento, es posible que deba pagar su costo completo.
o Si usted no paga el medicamento, pero piensa que debería estar cubierto, puede
pedir una decisión de cobertura al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT (consulte la
Sección 6.1 del Capítulo 9).
» Si usted y su médico u otro médico que emite recetas piensan que necesita el
medicamento de inmediato, puede pedir una decisión de cobertura rápida al Plan
RiverSpring FIDA o a su IDT (consulte la Sección 6.4 del Capítulo 9).
Envíe al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT una copia de su recibo cuando le pida al
Plan RiverSpring FIDA que le reembolse el dinero. En algunas situaciones, el Plan
RiverSpring FIDA o su IDT pueden necesitar más información por parte de su médico
u otro médico que emite recetas a fin de que el Plan RiverSpring FIDA le reembolse
el costo del medicamento.
Cuando usted envía una solicitud de pago al Plan RiverSpring FIDA o a su IDT, dicha solicitud será
revisada y se tomará una decisión respecto de si el servicio, producto o medicamento debería estar
cubierto. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si el Plan RiverSpring FIDA o su IDT
decide que debe tener cobertura, el Plan RiverSpring FIDA pagará el servicio, producto o medicamento.
Si el Plan RiverSpring FIDA o su IDT rechazan su solicitud de pago, usted puede apelar la decisión.
Para conocer cómo presentar una apelación, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.
B. Cómo enviar una solicitud de pago Envíe la factura al Plan RiverSpring FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) y la evidencia de
cualquier pago que haya realizado. La evidencia de pago puede ser una copia del cheque que
escribió o un recibo del proveedor. Se recomienda hacer una copia de su factura y de los
recibos para conservarlos en sus registros. Puede pedirle ayuda a su administrador de atención.
Para asegurarse de estar dando a su Plan RiverSpring FIDA o a su IDT toda la información
necesaria para tomar una decisión puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para presentar
su solicitud de pago.
No es necesario que use el formulario; sin embargo, ayudará al Plan RiverSpring
FIDA o a su IDT a procesar la información más rápidamente.
Puede obtener una copia del formulario en nuestro sitio web (RiverSpringFIDA.org) o
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que
recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 141
puede llamar a Servicios para el participante y pedirles el formulario.
Envíenos su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección:
Para servicios o productos:
RiverSpring FIDA Plan
80 West 225th Street,
Bronx, NY 10463
Para medicamentos:
MeridianRx
1 Campus Martius, Suite 750
Detroit, MI 48226
Debe presentar su reclamación dentro de los 365 días de la fecha en que recibió el servicio,
producto o medicamento.
C. Decisiones de cobertura Cuando el Plan RiverSpring FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) reciben su solicitud de
pago, esta se revisará y se tomará una decisión de cobertura. Esto significa que el Plan
RiverSpring FIDA o su IDT decidirán si su atención médica o medicamento estarán cubiertos
por el plan. El Plan RiverSpring FIDA o su IDT también decidirán el monto, en caso de que
corresponda, que debe pagar por la atención médica o el medicamento.
El Plan RiverSpring FIDA o su IDT le informarán si necesitan más información de su parte.
Si el Plan RiverSpring FIDA o su IDT deciden que el servicio, producto o
medicamento están cubiertos y que usted cumplió con todas las normas, el plan
pagará los costos. Si ya pagó el servicio, producto o medicamento, el Plan
RiverSpring FIDA le enviará por correo un cheque por el monto que usted pagó. Si
aún no ha pagado el servicio, producto o medicamento, el Plan RiverSpring FIDA le
pagará directamente al proveedor.
En la Sección B del Capítulo 3, se explican las normas para recibir los servicios cubiertos. En el
Capítulo 5, se explican las normas para obtener sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D.
Si el Plan RiverSpring FIDA o su IDT deciden que el plan no debería pagar el servicio,
producto o medicamento, el plan le enviará una carta en la que se le explicará por qué
no pagará. En la carta, también se explicará su derecho de presentar una apelación.
Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura, consulte las Secciones 5.2
y 6.4 del Capítulo 9.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que
recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 142
D. Apelaciones Si piensa que el Plan RiverSpring FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) cometieron un error al
rechazar su solicitud de pago, puede solicitarle al Plan RiverSpring FIDA que revierta la decisión.
Esto se denomina presentar una apelación. También puede presentar una apelación si no está de
acuerdo con el monto que el Plan RiverSpring FIDA o su IDT deciden que pagará el plan.
El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes.
Para conocer más acerca de las apelaciones, consulte las Secciones 5.3 y 6.5 del Capítulo 9.
Si desea presentar una apelación acerca de la devolución del monto pagado por un
servicio o producto, vaya a la página 172.
Si desea presentar una apelación acerca de la devolución del monto pagado por un
medicamento, vaya a la página 189.
La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) también puede brindarle
información y asistencia de forma gratuita sobre cualquier apelación que presente ante el
Plan RiverSpring FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al 1-844-614-8800. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org.
143
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Introducción Este capítulo incluye sus derechos y responsabilidades como participante de nuestro plan.
Debemos respetar sus derechos. Los términos clave y sus definiciones aparecen, en orden
alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.
Índice
A. Su derecho a obtener información de manera que cumpla con sus necesidades ..................... 145
B. Nuestra responsabilidad de tratarlo con respeto, imparcialidad y dignidad en todo momento .. 147
C. Nuestra responsabilidad de garantizarle que obtenga acceso oportuno a los servicios, productos y medicamentos cubiertos .......................................................................................................... 148
D. Nuestra responsabilidad de proteger su información médica personal (PHI) ............................ 149
D1. Cómo protegemos su PHI ..................................................................................................... 150
D2. Tiene derecho a consultar sus registros médicos .................................................................. 150
E. Nuestra responsabilidad de proporcionarle información acerca del Plan RiverSpring FIDA, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos ......................................................................... 151
F. Incapacidad de los proveedores de la red de facturarle directamente a usted .......................... 152
G. Su derecho a abandonar el Plan RiverSpring FIDA en cualquier momento .............................. 152
H. Su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica ........................................................ 153
H1. Su derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre sus servicios ................................................................................................................................. 153
H2. Su derecho a decir qué quiere que suceda si no puede tomar decisiones de atención médica por sí mismo .............................................................................................................. 154
H3. Qué hacer si no se cumplen sus instrucciones...................................................................... 155
I. Su derecho a pedir ayuda .......................................................................................................... 155
J. Su derecho a presentar un reclamo y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ....................................................................................................................................... 156
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 144
J1. Qué hacer si siente que lo están tratando de manera injusta o si sus derechos no están siendo respetados ................................................................................................................. 156
J2. Cómo obtener más información acerca de sus derechos...................................................... 156
J3. Cómo obtener ayuda para comprender sus derechos o para ejercerlos ............................... 157
K. Su derecho a sugerir cambios .................................................................................................... 157
L. Sus responsabilidades como participante del Plan RiverSpring FIDA ....................................... 157
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 145
A. Su derecho a obtener información de manera que cumpla con sus necesidades
We must tell you about RiverSpring FIDA Plan benefits and your rights in a way that you can
understand. We must tell you about your rights each year that you are a Participant in RiverSpring
FIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to exercise your rights in writing
prior to the effective date of coverage.
You have the right to get timely information about RiverSpring FIDA Plan changes. This includes the
right to get annual updates to the Marketing, Outreach and Participant Communications materials.
This also means you have the right to get notice of any significant change in the way in which
services are provided to you at least 30 days prior to the intended effective date of the change.
You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained,
including through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a
way that you can understand, please call Participant Services. RiverSpring FIDA Plan
has people who can answer questions in different languages.
Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats
such as large print, braille, or audio. Materials are available in Spanish. Please call
Participant Services at 1-800-950-9000 (TTY 711) during 8:00 a.m. and 8:00 p.m., 7
days a week to request materials in Spanish, large print, braille, or audio.
Your preferred language and/or format request is captured at the time of enrollment
and we will keep your language/preference on file for future requests. You can also
make a standing request for materials. The call is free. Please note that this process
is voluntary, and you have the option to change your preference at any time by calling
Participant Services at 1-800-950-9000 (TTY 711) during 8:00 a.m. and 8:00 p.m., 7
days a week.
If you are having trouble getting information from RiverSpring FIDA Plan because of
language problems or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at
1- 800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week.
TTY users should call 1-877-486-2048. You can also file a grievance with Medicaid by
calling 1-866-712-7197 or writing to:
NYS Department of Health
Bureau of Managed Long Term Care
Attn: TAC Unit
99 Washington Avenue
1 Commerce Plaza, 16th Floor Albany, NY 12210
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 146
Debemos informarle sobre los beneficios de RiverSpring FIDA Plan y sus derechos de una
manera que usted pueda comprender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año
que usted sea participante de RiverSpring FIDA Plan. También debemos informarle por
escrito sobre todos sus derechos y cómo ejercerlos antes de la fecha de entrada en vigencia
de su cobertura.
Tiene derecho a recibir información sobre los cambios en el plan RiverSpring FIDA Plan en
forma oportuna. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales de los materiales
de Comercialización, Extensión y Comunicaciones para los participantes. Esto también
significa que tiene derecho a recibir un aviso por cualquier cambio importante en la manera
en la que se le proporcionan los servicios, al menos, 30 días antes de la fecha prevista de
entrada en vigencia del cambio.
Tiene derecho a contar con la explicación de todas las opciones, las reglas y los
beneficios del plan, incluso a través de un intérprete calificado si fuera necesario.
Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame a
Servicios para participantes. RiverSpring FIDA Plan cuenta con personas que pueden
responder preguntas en diferentes idiomas.
Nuestro plan también puede proporcionarle materiales en otros idiomas que no sean
inglés y en formatos como letra grande, braille o audio. También contamos con
material escrito en idioma español. Llame al Departamento de Servicios para
participantes al 1-800-950-9000 (TTY 711) para solicitar materiales en español, letra
grande, braille o audio.
Su solicitud de idioma o formato de preferencia se registra al momento de la
inscripción y mantendremos su idioma/preferencia en nuestros registros para
solicitudes futuras. También puede realizar una solicitud permanente para los
materiales. La llamada es gratuita. Tenga en cuenta que este proceso es voluntario y
que tiene la opción de cambiar su preferencia en cualquier momento, llamando a
Servicios para participantes al 1-800-950-9000 (los usuarios de TTY deben llamar al
711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
Si tiene dificultad para obtener información sobre RiverSpring FIDA Plan debido a
problemas relacionados con el idioma o una discapacidad y desea presentar un reclamo,
llame a Medicare al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877- 486-2048.
También puede presentar un reclamo a Medicaid llamando al 1-866-712- 7197 o por
escrito a:
NYS Department of Health
Bureau of Managed Long Term Care
Attn: TAC Unit
99 Washington Avenue
1 Commerce Plaza, 16th Floor Albany, NY 12210
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 147
B. Nuestra responsabilidad de tratarlo con respeto, imparcialidad y dignidad en todo momento
El Plan RiverSpring FIDA debe cumplir con las leyes que lo protegen de la discriminación o del trato
parcial. No discriminamos a los participantes debido a ninguna de las siguientes condiciones:
edad;
apelaciones;
comportamiento;
experiencia con reclamaciones;
color;
etnia;
evidencia de asegurabilidad;
identidad de género;
información genética;
ubicación geográfica dentro del
área de servicio;
estado de salud;
estado civil;
antecedentes médicos;
capacidad mental;
discapacidad mental o física;
nacionalidad;
raza;
recepción de atención médica;
religión;
sexo;
orientación sexual;
uso de servicios.
En virtud de las normas del Plan RiverSpring FIDA, tiene derecho a estar libre de cualquier forma de
limitación física o aislamiento que pueda utilizarse como medio para la coerción, fuerza, disciplina,
conveniencia o represalia. Tiene derecho a no ser desatendido, intimidado, abusado física o
verbalmente, maltratado ni explotado. También tiene derecho a ser tratado con consideración,
respeto y reconocimiento total de su dignidad, privacidad e individualidad.
No podemos negarle servicios ni castigarlo por ejercer sus derechos. El ejercicio de sus derechos
no afectará de manera negativa la forma en que el Plan RiverSpring FIDA y sus proveedores, el
estado de Nueva York o los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &
Medicaid Services, CMS) le brindan servicios o coordinan la provisión de sus servicios.
Para obtener más información o si tiene alguna inquietud acerca de la discriminación o el
trato parcial, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697).
También puede visitar el sitio web http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.
También puede llamar a su Oficina de Derechos Civiles local al (212) 264-3313 (los usuarios
de TTY deben llamar al 212-264-2355).
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 148
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para obtener atención o comunicarse con
un proveedor, llame a Servicios para el participante. Si tiene un reclamo por hacer,
como un problema con el acceso a las sillas de ruedas, el personal de Servicios para
el participante puede ayudarlo. Puede comunicarse con los Servicios para el
participante al 1-800-950-9000 los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
hora del Este. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
C. Nuestra responsabilidad de garantizarle que obtenga acceso oportuno
a los servicios, productos y medicamentos cubiertos
Como participante del Plan RiverSpring FIDA, estos son sus derechos:
Tiene derecho a recibir servicios, productos y medicamentos médicamente necesarios
según lo requiera para cumplir con sus necesidades, de manera adecuada para su idioma y
cultura, y en un entorno de atención adecuado, incluido el hogar y la comunidad.
Tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) de la red del Plan
RiverSpring FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan
RiverSpring FIDA. También puede solicitarnos que un especialista sea su PCP. Puede
encontrar más información sobre cómo elegir un PCP en la Sección E del Capítulo 3.
o Llame a Servicios para el participante o busque en el Directorio de Proveedores y
Farmacias para obtener más información sobre qué médicos están aceptando
pacientes nuevos.
Tiene derecho a tomar decisiones acerca de los proveedores y la cobertura, lo que incluye el
derecho a elegir y cambiar de proveedores dentro de nuestra red.
Tiene derecho a acudir a un especialista de salud para la mujer sin obtener una remisión o
autorización previa.
o Una remisión es una aprobación de su PCP para consultar a un proveedor
diferente que no sea su PCP. Las remisiones no son obligatorias en el Plan
RiverSpring FIDA.
o Autorización previa significa que debe obtener una autorización por parte de su
equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT), el Plan RiverSpring FIDA u
otro proveedor específico antes de poder obtener determinados servicios,
productos o medicamentos, o de consultar a un proveedor fuera de la red.
Tiene derecho a acceder a otros servicios que no requieran autorización previa, como la
atención de emergencia o de urgencia, los servicios de diálisis fuera del área y las consultas
al proveedor de atención primaria. Consulte la Sección D del Capítulo 4 para obtener más
información sobre los servicios que requieren autorización previa y los que no la necesitan.
Tiene derecho a obtener servicios cubiertos por parte de proveedores de la red dentro de un
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 149
plazo razonable.
o Esto incluye el derecho a obtener los servicios de especialistas de manera oportuna.
Tiene derecho a tener acceso telefónico a sus proveedores mediante los servicios de
llamada. También tiene derecho a acceder a la Línea de asesoramiento de
enfermería del Plan RiverSpring FIDA, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a
fin de obtener cualquier atención o asistencia de emergencia o de urgencia.
Tiene derecho a surtir sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin
demoras largas.
Tiene derecho a acceder a la atención sin enfrentar barreras físicas. Esto incluye el
derecho a poder entrar y salir del consultorio de un proveedor, incluido el acceso sin
barreras en caso de que tenga una discapacidad u otra afección que limite su
movilidad, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.
Tiene derecho a obtener acceso a una red adecuada de proveedores primarios y
especializados que pueden cumplir con sus necesidades con respecto al acceso
físico, así como la comunicación y las necesidades de programación.
Tiene derecho a disponer de arreglos adecuados para el acceso a la atención, en
la interacción con el Plan RiverSpring FIDA y sus proveedores, y en la recepción
de información acerca de su atención y cobertura.
Tiene derecho a que se le informe dónde, cuándo y cómo recibir los servicios que
necesita, incluido cómo obtener los beneficios cubiertos de proveedores fuera de la
red en caso de que los proveedores que necesita no estén disponibles en la red del
Plan RiverSpring FIDA. Para conocer más acerca de los proveedores fuera de la red,
consulte la Sección E del Capítulo 3.
En la Sección 10 del Capítulo 9, se explica qué puede hacer si piensa que no está recibiendo sus
servicios, productos o medicamentos dentro de un plazo razonable. En las Secciones 9.1 y 9.2 del
Capítulo 9, también se informa qué puede hacer si hemos rechazado la cobertura de sus servicios,
productos o medicamentos, y no está de acuerdo con nuestra decisión.
D. Nuestra responsabilidad de proteger su información médica personal (PHI)
Protegemos su información médica personal (PHI) según lo exigido por las leyes federales y estatales.
Tiene derecho a tener privacidad durante el tratamiento y a esperar confidencialidad en todos los
registros y las comunicaciones.
Su PHI incluye la información que nos brindó cuando se inscribió en el Plan RiverSpring FIDA.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 150
También incluye sus conversaciones con proveedores, sus registros médicos y otra información
médica y de salud.
Tiene derecho a obtener información y a controlar cómo se utiliza su PHI. Le brindamos un aviso
por escrito denominado “Aviso de Prácticas de Privacidad”, donde se informa acerca de estos
derechos. En el aviso, también se explica cómo protegemos la privacidad de su PHI.
Tiene derecho a solicitar que cualquier comunicación que contenga PHI protegida por parte del Plan
RiverSpring FIDA sea enviada por otros medios o a una dirección alternativa.
D1. Cómo protegemos su PHI
Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada vea ni cambie sus registros.
En la mayoría de las situaciones, no revelamos su PHI a ninguna persona que no le provea
atención ni pague por ella. Si lo hacemos, estamos obligados a obtener su permiso por escrito antes
de hacerlo. El permiso por escrito puede ser proporcionado por usted o por alguien que tenga el
poder legal de tomar determinadas decisiones en su nombre.
Existen determinados casos en que no tenemos que obtener su permiso por escrito antes de revelar
información. Estas excepciones están permitidas o son exigidas por ley.
Estamos obligados a divulgar PHI a las agencias gubernamentales que controlan la
calidad de nuestra atención.
Estamos obligados a divulgar su PHI e información de medicamentos a Medicare y
Medicaid. Si Medicare o Medicaid divulga su PHI con fines de investigación o para
otros usos, será divulgada de acuerdo con las leyes federales. Tiene derecho a
solicitar información sobre cómo ha divulgado su información médica y de otro tipo el
Plan RiverSpring FIDA.
D2. Tiene derecho a consultar sus registros médicos
Tiene derecho a consultar sus registros médicos y a obtener una copia de dichos registros.
Tiene derecho a solicitarnos que actualicemos o corrijamos sus registros médicos. Si nos solicita hacer
eso, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si se deben realizar los cambios.
Tiene derecho a saber si su PHI se ha compartido con otras personas y cómo ha sido compartida.
Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su PHI, llame a Servicios para el
participante al 1-800-950-9000, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 151
E. Nuestra responsabilidad de proporcionarle información acerca del Plan RiverSpring FIDA, los proveedores de la red y sus servicios cubiertos
Como participante del Plan RiverSpring FIDA, tiene derecho a que le enviemos información y
actualizaciones de manera oportuna. Si no habla inglés, debemos brindarle información de
forma gratuita en un idioma que pueda comprender.
También debemos brindarle un intérprete calificado, de forma gratuita, si necesita uno
durante sus consultas con los proveedores.
Si tiene preguntas acerca del Plan RiverSpring FIDA o si necesita los servicios de un
intérprete, llámenos al 1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los
7 días de la semana. Este es un servicio gratuito.
Hay materiales redactados en español. Llame a Servicios para el participante al
1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, para
solicitar materiales en español.
También podemos brindarle información en otros formatos, como en letra grande, braille o
audio. Llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., los 7 días de la semana, para solicitar materiales en otros formatos.
Si desea obtener información sobre cualquiera de los siguientes temas, llame a los Servicios para el
participante:
Cómo elegir o cambiar de plan.
Nuestro plan, incluido lo siguiente:
o información financiera;
o calificación del Plan RiverSpring FIDA por parte de sus participantes;
o la cantidad de apelaciones presentadas por los participantes;
o cómo abandonar el Plan RiverSpring FIDA.
Nuestros proveedores y farmacias de la red, incluido lo siguiente:
o Cómo elegir o cambiar el proveedor de atención primaria.
o Calificaciones de nuestros proveedores y farmacias de la red.
o Cómo les pagamos a los proveedores de la red.
o Para obtener una lista de proveedores y farmacias de la red del Plan RiverSpring
FIDA, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias. Para obtener
información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, llame a
Servicios para el participante o visite nuestro sitio web: RiverSpringFIDA.org.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 152
Los servicios, productos y medicamentos cubiertos, y las normas que debe seguir,
incluido lo siguiente:
o Servicios, productos y medicamentos que cubre el Plan RiverSpring FIDA.
o Límites a su cobertura y sus medicamentos.
o Normas que debe cumplir para obtener servicios, productos y medicamentos cubiertos.
Por qué un servicio, producto o medicamento no está cubierto en su caso y qué
puede hacer al respecto, incluido pedirnos lo siguiente:
o Que le informemos por escrito por qué algo no está cubierto.
o Que cambiemos una decisión que tomamos.
o Que paguemos una factura que usted recibió.
F. Incapacidad de los proveedores de la red de facturarle directamente a usted
Los médicos, hospitales y otros proveedores de la red no pueden hacerle pagar por los servicios,
productos o medicamentos cubiertos. Tampoco pueden cobrarle si pagamos menos de lo que el
proveedor nos cobró a nosotros o si no le pagamos en absoluto. Tiene derecho a que no le cobren
ningún copago, prima, deducible ni otro costo compartido. Para saber qué hacer si un proveedor de
la red trata de cobrarle por servicios, productos o medicamentos cubiertos, consulte la Sección A
del Capítulo 7 o llame a los Servicios para el participante.
G. Su derecho a abandonar el Plan RiverSpring FIDA en cualquier momento
Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si no quiere hacerlo.
Tiene derecho a obtener la mayoría de sus servicios de atención médica a través de
Original Medicare o de un plan de Medicare Advantage.
Puede obtener sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare a
través de un plan de medicamentos con receta o de un plan de Medicare Advantage.
Consulte la Sección C del Capítulo 10 para obtener más información acerca de
cuándo puede unirse a un nuevo plan de Medicare Advantage o a un plan de
beneficios de medicamentos con receta.
También tiene derecho a obtener sus servicios de Medicaid a través de otros
programas, que incluyen el Programa de Atención Integral para Personas de la
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 153
Tercera Edad (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE), Medicaid
Advantage Plus, atención administrada a largo plazo o tarifa por servicio de Medicaid
(Original Medicaid).
H. Su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica
H1. Su derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre sus servicios
Tiene derecho a obtener información completa por parte de sus médicos y otros proveedores de
atención médica cuando recibe los servicios. También tiene derecho a tener acceso a médicos y
otros proveedores que pueden cumplir con sus necesidades. Esto incluye los proveedores que
pueden ayudarlo a cumplir con sus necesidades de atención médica, comunicarse con usted de
manera que pueda comprender y brindarle servicios en lugares a los que pueda acceder
físicamente. También puede elegir que un miembro de su familia o un cuidador se involucren en los
servicios y las discusiones de tratamiento. Tiene derecho a designar a alguien para que hable por
usted sobre la atención que necesita. Tiene derecho a:
Conocer sus opciones. Tiene derecho a que se le informe acerca de todos los tipos de
tratamiento.
Tiene derecho a hablar con los proveedores y a recibir información sobre todas las
opciones y alternativas de tratamiento disponibles, sin importar su costo, y a hacer que
se presenten todas estas opciones de manera que pueda comprender.
Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informen todos los riesgos
involucrados. Se le debe explicar por adelantado si cualquier servicio o tratamiento
forma parte de un experimento de investigación. Tiene derecho a negarse a participar
en cualquier tratamiento experimental.
Conseguir una segunda opinión. Tiene derecho a consultar a otro proveedor antes
de decidirse por un tratamiento.
Decir que “no”. Tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento. Esto
incluye el derecho a abandonar el hospital o cualquier otro centro médico, incluso si
su proveedor le aconseja que no lo haga. También tiene derecho a dejar de tomar un
medicamento. Si rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento, no dejará
de formar parte del Plan RiverSpring FIDA. Sin embargo, si rechaza un tratamiento o
deja de tomar un medicamento, usted acepta la responsabilidad completa por lo que
le suceda.
Pedirnos que le expliquemos por qué un proveedor rechazó brindarle atención.
Tiene derecho a recibir una explicación de parte nuestra en caso de que un proveedor
se haya negado a brindarle la atención que usted cree que debería recibir.
Recibir una explicación por escrito. En caso de que se rechacen los servicios,
productos o medicamentos cubiertos, tiene derecho a recibir una explicación por
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 154
escrito sin necesidad de solicitarla.
Pedirnos que cubramos un servicio, producto o medicamento que se rechazó o
que, por lo general, no se cubre. Esto se denomina decisión de cobertura. En las
Secciones 5.2 y 6.4 del Capítulo 9, se informa cómo pedirle al Plan RiverSpring FIDA
o a su equipo interdisciplinario (IDT) una decisión de cobertura.
Participar en la planificación de su atención. Como participante del Plan
RiverSpring FIDA, le harán una evaluación integral personal dentro de los primeros
90 días de su inscripción o dentro de los seis meses de su última evaluación si se
transfirió de RiverSpring at Home al Plan RiverSpring FIDA.
o También se encontrará con su IDT para desarrollar su Plan de servicios centrado en
la persona (PCSP) y para actualizarlo, cuando sea necesario.
o Tiene derecho a solicitar una evaluación integral nueva o una actualización a su
PCSP en cualquier momento. Para obtener más información, consulte la Sección G
del Capítulo 1.
Obtener información completa y precisa relacionada con su salud y su condición
funcional por parte de su proveedor, su IDT y el Plan RiverSpring FIDA.
H2. Su derecho a decir qué quiere que suceda si no puede tomar decisiones de atención médica por sí mismo
A veces, las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas. Antes de que
esto le suceda a usted, puede hacer lo siguiente:
Completar un formulario por escrito para otorgarle a alguien el derecho a tomar
decisiones relacionadas con su atención médica en su nombre.
Brindar a sus proveedores instrucciones por escrito acerca de cómo quiere que se
maneje su atención médica en caso de que no pueda tomar decisiones por sí mismo.
El documento legal que puede utilizar para brindar sus instrucciones se denomina instrucción
anticipada. Existen distintos tipos de instrucciones anticipadas y distintos nombres para ellas.
Algunos ejemplos son el testamento en vida y el poder para atención médica. Cuando se inscribe en
el plan, le informaremos acerca de su derecho de realizar una instrucción anticipada. También se le
informará acerca de este derecho cuando se actualice su Plan de servicios centrado en la persona.
No es obligatorio que utilice una instrucción anticipada, pero puede hacerlo si así lo desea. Esto es
lo que debe hacer:
Obtenga el formulario. Puede obtener un formulario por parte de su proveedor de
atención primaria, un abogado, una agencia de servicios legales o un asistente social.
Las organizaciones que brindan información acerca de Medicare o Medicaid, como el
Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (Health
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 155
Insurance Information, Counseling and Assistance Program, HIICAP) de Nueva York,
también pueden tener formularios de instrucción anticipada. También puede
comunicarse con los Servicios para el participante para solicitar los formularios.
Complete y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Puede pedirle
a un abogado que lo ayude a completarlo.
Entrégueles copias a las personas que necesitan saber la instrucción. Debe
entregarle una copia del formulario a su proveedor de atención primaria. También
debe entregarle una copia a la persona que nombre para tomar las decisiones por
usted. También puede entregarles copias a amigos cercanos o miembros de su
familia. Asegúrese de tener una copia en su casa.
Si deben internarlo y ha firmado una instrucción anticipada, lleve una copia del
documento al hospital.
En el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucción anticipada y si lo tiene consigo.
Si no ha firmado un formulario de instrucción anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y
se le preguntará si desea firmar uno.
Recuerde que es su decisión completar una instrucción anticipada o no hacerlo.
H3. Qué hacer si no se cumplen sus instrucciones
El Plan RiverSpring FIDA y nuestros proveedores deben cumplir con sus instrucciones. Si ha
firmado una instrucción anticipada y cree que un proveedor no siguió las instrucciones que
aparecen en ella, puede presentar una queja llamando a la Línea de quejas de hospitales del
Departamento de Salud del Estado de Nueva York (1-800-804-5447) o al Centro de asistencia
técnica sobre salud administrada a largo plazo (1-866-712-7197).
I. Su derecho a pedir ayuda
En el Capítulo 2, encontrará los números de contacto de muchos recursos útiles. Tiene derecho a
pedir ayuda sin interferencia por parte del Plan RiverSpring FIDA. Puede pedir ayuda a agencias
tales como la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) o el Defensor de Atención a
Largo Plazo del estado de Nueva York.
La ICAN puede brindarle información y asistencia relacionadas con la cobertura de su Plan
RiverSpring FIDA. Puede comunicarse con la ICAN al 1-844-614-8800. (Los usuarios de
TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).
El Defensor de Atención a Largo Plazo del estado de Nueva York puede brindar información
y asistencia respecto de sus derechos como residente de un centro de atención a largo
plazo. Llame al 1-800-342-9871 para obtener información acerca de cómo comunicarse con
su defensor de atención a largo plazo.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 156
Tiene a su disposición otros recursos, incluidos los que se detallan en el Capítulo 2. Tiene derecho
a pedir ayuda a las entidades detalladas en el Capítulo 2 o a cualquier otra entidad que identifique.
J. Su derecho a presentar un reclamo y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado
En la Sección 3 del Capítulo 9, se explica qué puede hacer si tiene problemas o inquietudes acerca
de sus servicios cubiertos o de su atención. Por ejemplo, puede pedirnos que tomemos una
decisión de cobertura, presentar una apelación ante nosotros para que cambiemos una decisión de
cobertura o presentar un reclamo.
Tiene derecho a obtener información sobre las apelaciones y los reclamos que otros participantes
han presentado ante el Plan RiverSpring FIDA. Para obtener esta información, llame a Servicios
para el participante.
J1. Qué hacer si siente que lo están tratando de manera injusta o si sus derechos no están siendo respetados
Si cree que lo han tratado de forma injusta (y no tiene que ver con la discriminación por los motivos
detallados en la página 145), puede obtener ayuda si llama:
A Servicios para el participante y presenta un reclamo ante el Plan RiverSpring FIDA
como se describe en la Sección 10 del Capítulo 9.
Al Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP) al
1-800-701-0501.
A Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
A Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-898-5849.
La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) al 1-844-614-8800. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).
En cualquier circunstancia, tiene derecho a presentar un reclamo interno ante el Plan RiverSpring
FIDA, un reclamo externo ante Medicare o el Departamento de Salud del Estado de Nueva York
(New York State Department of Health, NYSDOH) o una apelación respecto de cualquier decisión
de cobertura. Los procesos para presentar cualquiera de estos recursos se describen en la
Sección 10 del Capítulo 9.
J2. Cómo obtener más información acerca de sus derechos
Existen distintas maneras de obtener más información acerca de sus derechos:
Llame a los Servicios para el participante.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 157
Llame al Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud
(HIICAP) al 1-800-701-0501.
Comuníquese con Medicare.
» Visite el sitio web de Medicare para leer o descargar el documento “Medicare Rights
& Protections” (Derechos y protecciones de Medicare) (visite
https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-Medicare-Rights-and-Protections.pdf).
» Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Llame a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-898-5849.
Llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) al 1-844-614-8800. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).
J3. Cómo obtener ayuda para comprender sus derechos o para ejercerlos
También puede llamar a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) al
1-844-614-8800. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar
844-614-8800). La ICAN ofrece información y asistencia gratuitas. No está afiliada a nuestro plan.
K. Su derecho a sugerir cambios Tiene derecho a recomendar cambios en las pólizas y los servicios al Plan RiverSpring FIDA, a
Medicare, al Departamento de Salud del Estado de Nueva York o a cualquier representante externo
de su elección.
L. Sus responsabilidades como participante del Plan RiverSpring FIDA Como participante del Plan RiverSpring FIDA, tiene la responsabilidad de hacer lo que se detalla a
continuación. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para el participante.
Lea el Manual del participante para saber qué está cubierto y qué normas debe
seguir para obtener los servicios, productos y medicamentos cubiertos. Esto incluye la
elección de un proveedor de atención primaria y el uso de los proveedores de la red
para los servicios, productos y medicamentos cubiertos. Si hay algo que no
comprende, llame a los Servicios para el participante. Para obtener detalles acerca de:
» Sus servicios y productos cubiertos, consulte los Capítulos 3 y 4. En dichos
capítulos, se explica qué está cubierto, qué no está cubierto, qué normas debe
seguir y cuánto debe pagar.
» Los medicamentos cubiertos, consulte los Capítulos 5 y 6.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 158
Díganos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos con receta
que tenga. Estamos obligados a asegurarnos de que esté utilizando todas sus
opciones de cobertura al recibir servicios. Llame a Servicios para el participante si
tiene otra cobertura.
Dígales a su proveedor de atención primaria y a los demás proveedores que está
inscrito en el Plan RiverSpring FIDA. Muestre su tarjeta de identificación del participante
del Plan RiverSpring FIDA cada vez que reciba servicios, productos o medicamentos.
Ayude a que su proveedor de atención primaria y los demás proveedores le
brinden la mejor atención.
o Llame a su proveedor de atención primaria o a su administrador de atención si
está enfermo o lesionado para obtener instrucciones de inmediato. Cuando
necesite atención de emergencia por parte de proveedores fuera de la red,
notifique esto al Plan RiverSpring FIDA tan pronto como sea posible. En caso de
emergencia, llame al 911.
» Brinde a sus proveedores la información que necesitan acerca de usted y de su salud.
Aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud. Siga los planes de
tratamiento y las instrucciones que usted y sus proveedores han acordado.
» Asegúrese de que su proveedor de atención primaria y los demás proveedores
sepan todos los medicamentos que toma. Esto incluye los medicamentos con
receta, los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.
» Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Sus proveedores deben explicarle
las cosas de manera que pueda comprender. Si usted hace una pregunta y no
comprende la respuesta, pregunte nuevamente.
» Entienda el rol de su proveedor de atención primaria, su administrador de atención
y su equipo interdisciplinario (IDT) en la provisión de su atención y en la
coordinación de otros servicios de atención médica que pueda necesitar.
» Participe en el desarrollo de su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP)
con su IDT y cumpla con las consultas o notifique a su administrador de atención o
su IDT si no puede acudir a alguna consulta.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros participantes respeten los
derechos de los demás participantes. También esperamos que respete el consultorio
de su proveedor de atención primaria, los hospitales, los consultorios de otros
proveedores y a los empleados del Plan RiverSpring FIDA.
Pague lo que adeuda. Como participante del Plan RiverSpring FIDA, usted es
responsable de pagar el costo completo de cualquier servicio, producto o
medicamento que no esté cubierto por el plan.
o Si no está de acuerdo con la decisión de RiverSpring o de su IDT de no cubrir un
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 159
servicio, producto o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el
Capítulo 9 para aprender cómo presentar una apelación.
Infórmenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos informe esto de
inmediato. Llame a los Servicios para el participante.
» Si se muda fuera del área de servicio, no podrá conservar este plan. Solo las
personas que viven en nuestra área de servicio pueden acceder al Plan
RiverSpring FIDA. En la Sección D del Capítulo 1, encontrará información sobre
nuestra área de servicio.
» El agente de inscripción puede ayudarlo a descubrir si se muda fuera de nuestra
área de servicio y a identificar una cobertura de Medicare y Medicaid alternativa.
» Además, asegúrese de informar a Medicare y Medicaid cuál es su dirección nueva
y cuándo se mudará. Consulte las Secciones H e I del Capítulo 2 para saber los
números de teléfono de Medicare y Medicaid.
» Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aun así debemos saberlo.
Debemos mantener su registro de participación actualizado y saber cómo
comunicarnos con usted.
Díganos si su información personal sufre cualquier cambio, incluidos sus
ingresos o activos. Debe brindar información completa y precisa al Plan
RiverSpring FIDA.
» Es importante que nos informe de inmediato si su información personal sufre
cualquier cambio, como su número de teléfono, dirección, estado civil, integrantes
nuevos en su familia, elegibilidad u otra cobertura de seguro de salud.
» Si sus activos en cuentas bancarias, dinero en efectivo en mano, certificados de
depósito, acciones, pólizas de seguro de vida o cualquier otro activo cambia,
notifique esto a Servicios para el participante y al estado de Nueva York.
Llame a Servicios para el participante para obtener ayuda en caso de tener alguna
pregunta o inquietud. Infórmenos sobre cualquier problema de inmediato.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org.
160
Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
¿Cuál es el contenido de este capítulo?
Este capítulo contiene información sobre decisiones de cobertura y su derecho a presentar
reclamos o apelaciones. Lea este capítulo para saber qué hacer en los siguientes casos:
Tiene un problema con su plan o una queja relacionada con este.
Si necesita un servicio, producto o medicamento que su equipo interdisciplinario
(Interdisciplinary Team, IDT) o el plan le han dicho que el plan no pagará.
Si no está de acuerdo con una decisión que su IDT o el plan han tomado con respecto a su
atención.
Si piensa que sus productos y servicios cubiertos finalizarán demasiado pronto.
Si tiene algún problema o inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que
se apliquen a su situación. Este capítulo se divide en diferentes secciones para ayudarlo a
encontrar fácilmente información sobre lo que debe hacer ante su problema o inquietud.
Si usted enfrenta un problema con sus servicios y el apoyo de
salud a largo plazo
Usted debe recibir la atención médica, los medicamentos y los servicios y el apoyo de salud a largo
plazo que su equipo interdisciplinario (IDT) determine que son necesarios para su atención, ya sea
que estén incluidos en su Plan de servicios centrado en la persona (Person-Centered Service Plan,
PCSP) o porque surgió una necesidad fuera de su PCSP. Si tiene algún problema con su
atención, puede llamar a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN) al 1-844-614-8800 para obtener ayuda. Este capítulo
explicará las diferentes opciones que tiene para diferentes problemas y quejas, pero siempre puede
llamar a la ICAN para que lo guíe con su problema. Para ver recursos adicionales para abordar sus
preocupaciones y las formas de comunicarse con dichos recursos, consulte la Sección J del
Capítulo 2, donde encontrará más información sobre programas de defensoría.
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 161
Índice
¿Cuál es el contenido de este capítulo? ........................................................................................... 160
Si usted enfrenta un problema con sus servicios y el apoyo de salud a largo plazo ........................ 160
Sección 1: Introducción ..................................................................................................................... 164
Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema ........................................................................ 164
Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales? .............................................................. 164
Sección 2: Dónde llamar para obtener ayuda ................................................................................... 165
Sección 2.1: Dónde puede obtener más información y ayuda .............................................. 165
Sección 3: Problemas con su cobertura ............................................................................................ 166
Sección 3.1: Cómo decidir si debe presentar una apelación o un reclamo ........................... 166
Sección 4: Decisiones y apelaciones de cobertura ........................................................................... 167
Sección 4.1: Resumen de las decisiones de cobertura y apelaciones .................................. 167
Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones de cobertura y las apelaciones ........ 167
Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo lo ayudará? ..................................................... 168
Sección 5: Problemas sobre servicios, productos y medicamentos (excepto medicamentos de la
Parte D de Medicare) ....................................................................................................... 171
Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ................................................................................ 171
Sección 5.2: Solicitud de una decisión de cobertura ............................................................. 172
Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 sobre servicios, productos y medicamentos (excepto
medicamentos de la Parte D de Medicare) ........................................................................... 174
Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 sobre servicios, productos y medicamentos (excepto
medicamentos de la Parte D de Medicare) ........................................................................... 178
Sección 5.5: Problemas con los pagos ................................................................................. 180
Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare....................................................................... 183
Sección 6.1: Qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si
desea que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D ............................. 183
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 162
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? .................................................................................. 185
Sección 6.3: Datos importantes sobre las solicitudes de excepciones ................................. 185
Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un medicamento de la Parte
D o su reembolso por un medicamento de la Parte D, incluida una excepción .................... 187
Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D .................................. 191
Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D .................................. 193
Sección 7: Cómo solicitarnos una internación más extensa ............................................................. 195
Sección 7.1: Conocimiento de sus derechos de Medicare .................................................... 195
Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante una Organización para la Mejora de la Calidad
(QIO) para cambiar su fecha de alta hospitalaria .................................................................. 196
Sección 7.3: Apelación de Nivel 2 ante una Organización para la Mejora de la Calidad
(QIO) para cambiar su fecha de alta hospitalaria .................................................................. 198
Sección 7.4: ¿Qué sucede si excedo un plazo de apelación? .............................................. 200
Sección 8: Lo que debe hacer si piensa que sus servicios de atención médica domiciliaria, atención
en un centro de enfermería especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para
Pacientes Ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto .......................................... 202
Sección 8.1: Le informaremos por adelantado cuándo finalizará su cobertura ..................... 202
Sección 8.2: Apelación de Nivel 1 ante una Organización para la Mejora de la Calidad
(QIO) para continuar su atención .......................................................................................... 203
Sección 8.3: Apelación de Nivel 2 ante una Organización para la Mejora de la Calidad
(QIO) para continuar su atención .......................................................................................... 205
Sección 8.4: ¿Qué sucede si excede el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? ...... 206
Sección 9: Llevar su apelación más allá del Nivel 2 ......................................................................... 209
Sección 9.1: Siguientes pasos para servicios, productos y medicamentos (excepto
medicamentos de la Parte D de Medicare) ........................................................................... 209
Sección 9.2: Siguientes pasos para medicamentos de la Parte D de Medicare ................... 209
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 163
Sección 10: Cómo presentar un reclamo .......................................................................................... 210
Sección 10.1: Reclamos internos .......................................................................................... 211
Sección 10.2: Reclamos externos ......................................................................................... 212
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 164
Sección 1: Introducción
Sección 1.1: Qué hacer si tiene un problema
Este capítulo le dirá qué hacer si tiene un problema con su plan o con sus servicios o su pago.
Medicare y Medicaid han aprobado estos procesos. Cada proceso tiene un conjunto de reglas,
procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos seguir.
Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales?
Hay términos legales difíciles en algunas de las reglas y los plazos de este capítulo. Muchos de
estos términos pueden ser difíciles de comprender, por lo que hemos usado palabras más simples
en lugar de determinados términos legales. Usamos la menor cantidad de abreviaciones posible.
Por ejemplo, diremos:
“Decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización”, “determinación
de beneficios”, “determinación en riesgo” o “determinación de cobertura”.
“Decisión de cobertura rápida” en lugar de “determinación expedita”.
Comprender y conocer el significado de los términos legales adecuados puede ayudarlo a
comunicarse de manera más clara, por lo que también se los proporcionamos.
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 165
Sección 2: Dónde llamar para obtener ayuda
Sección 2.1: Dónde puede obtener más información y ayuda
A veces, comenzar o seguir el proceso de tratar un problema puede ser confuso. Esto puede ser
así, especialmente, si usted no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, puede que no
cuente con el conocimiento que necesita para dar el próximo paso.
Puede obtener ayuda de la Red de Defensoría del Consumidor Independiente
Si necesita ayuda, siempre puede llamar a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente
(ICAN). El estado creó la ICAN para ayudarlo con las apelaciones y otros problemas. La ICAN es un
programa de defensoría que puede responder sus preguntas y ayudarlo a comprender qué hacer
para manejar su problema. Consulte la Sección J del Capítulo 2 para obtener más información
sobre programas de defensoría.
La ICAN no está relacionada con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. La
ICAN puede ayudarlo a comprender sus derechos y cómo compartir sus inquietudes o su
disconformidad. La ICAN también puede ayudarlo a comunicarnos sus inquietudes o su
disconformidad. El número de teléfono gratuito de la ICAN es 1-844-614-8800. Los servicios son
gratuitos.
Puede obtener ayuda del Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos
También puede llamar al Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (State Health
Insurance Assistance Program, SHIP). El SHIP es un programa estatal que recibe financiación del
gobierno federal. En el estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información,
Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP). El Programa de Información,
Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (Health Insurance Information, Counseling, and
Assistance Program, HIICAP) puede responder sus preguntas y ayudarlo a comprender qué hacer
para manejar su problema. El HIICAP no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía
de seguros ni plan de salud. El HIICAP cuenta con asesores capacitados y los servicios son
gratuitos. El número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.
Cómo obtener ayuda de Medicare
También puede llamar directamente a Medicare para solicitar ayuda con sus problemas. Las
siguientes son dos maneras de obtener ayuda de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
Visite el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 166
Sección 3: Problemas con su cobertura
Sección 3.1: Cómo decidir si debe presentar una apelación o un
reclamo
Si tiene un problema o una inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo que
describen el proceso para su tipo de inquietud. El siguiente cuadro lo ayudará a encontrar la
sección adecuada de este capítulo para las apelaciones y los reclamos.
¿Su problema o inquietud es sobre su cobertura?
(Esto incluye problemas respecto de si servicios, productos o medicamentos con receta
particulares están cubiertos o no, la manera en la que están cubiertos y los problemas
relacionados con el pago del servicio, los productos o los medicamentos con receta).
Sí. Mi problema es sobre la cobertura.
Vaya a la Sección 4: “Decisiones de
cobertura y apelaciones” en la página 165.
No. Mi problema no es sobre la cobertura.
Salte a la Sección 10: “Cómo presentar un
reclamo” en la página 208.
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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información, visite RiverSpringFIDA.org. 167
Sección 4: Decisiones y apelaciones de cobertura
Sección 4.1: Resumen de las decisiones de cobertura y
apelaciones
El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata problemas
relacionados con sus beneficios y su cobertura. También incluye problemas con el pago.
¿Qué es una decisión de cobertura?
Una decisión de cobertura es una decisión inicial que toma su equipo interdisciplinario (IDT), el plan
o un especialista autorizado sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que el plan
pagará por sus servicios médicos, productos o medicamentos. El IDT, el plan o un especialista
autorizado toman una decisión de cobertura cada vez que deciden qué está cubierto para usted y
cuánto pagará el plan. Los especialistas autorizados incluyen odontólogos, optometristas,
oftalmólogos y audiólogos.
Si usted o su proveedor no están seguros de si un servicio, producto o medicamento está cubierto
por el plan, cualquiera de los dos puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el
proveedor proporcione el servicio, el producto o el medicamento.
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión tomada por su
IDT, el plan o un especialista autorizado y la cambiemos, si usted cree que se ha cometido un error.
Por ejemplo, el IDT, el plan o un especialista autorizado pueden decidir que un servicio, producto o
medicamento que usted desea no está cubierto. Si usted o su proveedor no están de acuerdo con
esa decisión, pueden apelar.
NOTA: Usted es miembro de su IDT. Puede apelar incluso si participó de las conversaciones que
dieron lugar a la decisión de cobertura que desea apelar.
Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones de
cobertura y las apelaciones
¿A quién puedo llamar para obtener ayuda para solicitar decisiones de cobertura o
presentar una apelación?
Puede solicitar ayuda a cualquiera de las siguientes personas:
Llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Llame a su administrador de atención al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) para obtener
ayuda gratuita. La ICAN es una organización independiente. No está relacionada con
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 168
este plan. El número de teléfono es 1-844-614-8800.
Llame al Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud
(HIICAP) para obtener ayuda gratuita. El HIICAP es una organización independiente. No
está relacionada con este plan. El número de teléfono es 1-800-701-0501.
Hable con su proveedor. Su proveedor puede solicitar una decisión de cobertura o
apelar en su nombre.
Hable con un amigo o miembro de su familia y pídale que actúe en su lugar. Puede
nombrar a otra persona para que actúe en su lugar como su “representante” para
solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.
o Cualquier persona puede ayudarlo a solicitar una determinación de cobertura o una apelación.
o Solo una persona que usted haya designado por escrito puede representarlo
durante su apelación. Si desea que un amigo, familiar u otra persona sea su
representante durante su apelación, puede completar un formulario de
“Designación de representante” o bien, puede escribir y firmar una carta que
indique quién desea que sea su representante.
– Para obtener un formulario de “Designación de representante”, llame a
Servicios para el participante y solicite el formulario. También puede obtener el
formulario en el sitio web de Medicare https://www.cms.gov/Medicare/CMS-
Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le da a la persona el
permiso para actuar en su lugar. Debe proporcionarnos una copia del
formulario firmado.
– O bien, puede escribir una carta y enviárnosla a nosotros o que la persona que
la carta indica que es su representante nos la envíe.
También tiene el derecho de solicitarle a un abogado que actúe en su lugar.
Puede llamar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio
de abogados local o de otro servicio de referencia. Algunos grupos legales le
proporcionarán servicios legales gratuitos si califica. Si no desea que un abogado lo
represente, deberá completar el formulario de Designación de representante.
o Sin embargo, no es necesario que tenga un abogado para solicitar algún tipo de
decisión de cobertura o presentar una apelación.
Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo lo ayudará?
Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones.
Cada situación tiene diferentes reglas y plazos. Dividimos este capítulo en diferentes secciones
para ayudarlo a encontrar las reglas que debe seguir. Solo es necesario que lea la sección que
se aplica a su problema:
La Sección 5, página 169, le proporciona información sobre qué hacer si tiene
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 169
problemas respecto de servicios, productos o medicamentos (excepto medicamentos
de la Parte D de Medicare). Por ejemplo, use esta sección en los siguientes casos:
o Si no recibe la atención médica que desea y cree que el plan cubre esta atención.
o Si el equipo interdisciplinario (IDT), el plan o el especialista autorizado no
aprueban los servicios, productos o medicamentos que su proveedor desea
proporcionarle, y usted cree que esta atención debería estar cubierta.
– NOTA: Solo use la Sección 5 si estos son medicamentos no cubiertos por la
Parte D. Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos con un
asterisco (*) no están cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6,
página 181, para conocer las instrucciones sobre el proceso de apelaciones
para medicamentos de la Parte D.
o Si recibió servicios o productos que cree que deberían estar cubiertos, pero su
IDT, el plan o el especialista autorizado decidieron que el plan no pagará por esta
atención.
o Si usted recibió y pagó servicios o productos que creyó que estaban cubiertos, y
desea que el plan le haga un reembolso.
o Si le dicen que la cobertura por la atención que ha estado recibiendo se reducirá o
finalizará y usted no está de acuerdo con la decisión.
– NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para atención hospitalaria,
atención médica a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada
o servicios de un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes
Ambulatorios (CORF), debe leer otra sección de este capítulo porque se
aplican normas especiales en estos tipos de atención. Consulte las Secciones
7 y 8 en las páginas 193 y 200.
La Sección 6, página 181, le proporciona información sobre los medicamentos de la
Parte D. Por ejemplo, use esta sección en los siguientes casos:
o Si desea solicitarle al plan o a su IDT que hagan una excepción y cubran un
medicamento de la Parte D que no se encuentra en la Lista de medicamentos
cubiertos (Lista de medicamentos) del plan.
o Si desea solicitarle al plan o a su IDT que no aplique los límites en la cantidad de
medicamento que puede obtener.
o Si desea solicitarle al plan o a su IDT que cubra un medicamento que requiere
aprobación previa.
o Si el plan o su IDT no han aprobado su solicitud o excepción, y usted o su
proveedor creen que deberíamos haberlo hecho.
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 170
o Si desea solicitarle al plan que pague un medicamento con receta que usted ya compró
(Esto es solicitarle al plan o a su IDT una decisión de cobertura sobre el pago).
La Sección 7, página 193, le proporciona información sobre cómo solicitarnos que
cubramos una internación más extensa para pacientes hospitalizados si cree que el
proveedor le está dando el alta hospitalaria demasiado pronto. Use esta sección en el
siguiente caso:
o Usted está en el hospital y cree que el proveedor le solicitó que deje el hospital
demasiado pronto.
La Sección 8, página 200, le proporciona información si piensa que sus servicios de
atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o en
un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) finalizan
demasiado pronto.
Si no está seguro de qué sección debería usar, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000
(TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Si necesita otra ayuda o información, llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente
(ICAN) al 1-844-614-8800.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 171
Sección 5: Problemas sobre servicios, productos y medicamentos
(excepto medicamentos de la Parte D de Medicare)
Sección 5.1: Cuándo usar esta sección
Esta sección se trata de qué hacer si tiene problemas con su cobertura de servicios médicos, de
salud conductual o de atención a largo plazo. También puede usar esta sección para problemas con
medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de
medicamentos cubiertos con un asterisco (*) no están cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6
de este capítulo para obtener información sobre las apelaciones para medicamentos de la Parte D.
Esta sección le dice qué puede hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones:
1. Cree que el plan cubre un servicio médico, de salud conductual o a largo plazo que
usted necesita, pero no recibe.
Lo que puede hacer: Puede solicitarle al equipo interdisciplinario (IDT), al plan o a un
especialista autorizado que tomen una decisión de cobertura. Vaya a la Sección 5.2,
página 170, para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura. Si
no está de acuerdo con esa decisión de cobertura, puede presentar una apelación.
2. El IDT, el plan o el especialista autorizado no aprobaron la atención que su proveedor
desea proporcionarle, y usted cree que deberían haberlo hecho.
Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión de no aprobar sus servicios. Vaya a la
Sección 5.3, página 172, para obtener información sobre cómo presentar una apelación.
3. Recibió servicios o productos que cree que el plan cubre, pero su IDT, el plan o el
especialista autorizado decidieron que el plan no pagará por esto.
Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión sobre lo que el plan no pagará. Vaya a la
Sección 5.3, página 172, para obtener información sobre cómo presentar una apelación.
4. Recibió y pagó servicios o productos que creyó que estaban cubiertos, y desea que el
plan le reembolse los servicios o productos.
Lo que puede hacer: Puede solicitarle al IDT, al plan o al especialista autorizado que
autorice al plan a hacerle un reembolso. Vaya a la Sección 5.5, página 178, para obtener
información sobre cómo solicitar un pago.
5. El IDT, el plan o un especialista autorizado cambiaron o finalizaron su cobertura por un
determinado servicio, y usted no está de acuerdo con la decisión.
Lo que puede hacer: Puede apelar la decisión de cambiar o finalizar el servicio. Vaya a la
Sección 5.3, página 172, para obtener información sobre cómo presentar una apelación.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 172
NOTA: Si la cobertura que finalizará es para atención hospitalaria, atención médica
domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro de
Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF), se aplican reglas especiales.
Lea las Secciones 7 u 8 en las páginas 193 y 200 para obtener más información.
Sección 5.2: Solicitud de una decisión de cobertura
Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener un servicio médico, de salud
conductual o de atención a largo plazo
Si hay un servicio, producto o medicamento que cree que necesita, solicítele a su equipo
interdisciplinario (IDT), al plan o al especialista autorizado que aprueben ese servicio, producto o
medicamento para usted. Para hacerlo, puede comunicarse con su administrador de atención y
decirle que desea una decisión de cobertura. O puede llamarnos, escribirnos, o enviarnos un fax
o pedirle a su representante o proveedor que se comuniquen con nosotros y nos soliciten una
decisión de cobertura.
Puede llamarnos al 1-800-950-9000. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, los
7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Puede enviarnos un fax al 1-866-451-2245.
Puede escribirnos a la siguiente dirección: RiverSpring FIDA Plan, 80 West 225th St.,
Bronx, NY 10463
Cuando lo haya solicitado, el IDT, el plan o el especialista autorizado tomarán una decisión de cobertura.
¿Cuánto tiempo toma obtener una decisión de cobertura?
Por lo general toma hasta 3 días hábiles después de su solicitud. Si no recibe una decisión dentro
de los 3 días hábiles, puede apelar.
A veces, el IDT, el plan o el especialista autorizado necesitan más tiempo para tomar una decisión.
En este caso, recibirá una carta que le explicará que puede tomar hasta 3 días calendario más. La
carta explicará por qué se necesita más tiempo.
Hay tres excepciones para el plazo de la decisión descrito anteriormente:
Para decisiones de cobertura sobre continuar o ampliar sus servicios de atención
médica actuales, recibirá una decisión dentro de 1 día hábil.
Para decisiones de cobertura sobre servicios de atención médica domiciliaria después
de una internación, recibirá una decisión dentro de 1 día hábil. Sin embargo, si el día
después de su solicitud es un fin de semana o día festivo, recibirá la decisión dentro de
las 72 horas.
Para decisiones de cobertura sobre un servicio, producto o medicamento que ya ha
recibido, recibirá una decisión dentro de los 14 días calendario.
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
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la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 173
¿Puedo recibir una decisión de cobertura más rápido?
Sí. Si necesita una respuesta más rápido debido a su salud, solicite una “decisión de cobertura
rápida”. Si el IDT, el plan o el especialista autorizado aprueban la solicitud, recibirá una decisión
dentro de las 24 horas.
Sin embargo, a veces, el IDT, el plan o el especialista autorizado necesitan más tiempo. En este
caso, recibirá una carta que le explicará que puede tomar hasta 3 días calendario más. La carta
explicará por qué se necesita más tiempo.
El término legal correspondiente a “decisión de cobertura rápida” es “determinación expedita”.
Si desea solicitar una decisión de cobertura rápida puede hacerlo de una de las tres
siguientes maneras:
Llame a su administrador de atención.
Llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., los 7 días de la semana, o envíenos un fax al 1-866-451-2245.
Haga que su proveedor o su representante llamen a Servicios para el participante.
Estas son las reglas para solicitar una decisión de cobertura rápida:
Debe cumplir con los siguientes dos requisitos para obtener una decisión de cobertura rápida:
1. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita cobertura para un servicio,
un producto o un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de
cobertura rápida si su solicitud es sobre el pago de un servicio, un producto o un medicamento
que ya recibió).
2. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el plazo estándar de 3 días hábiles
podría poner en grave peligro su vida, su salud, o su capacidad de lograr, mantener o
recuperar la función máxima.
Si su proveedor dice que necesita una decisión de cobertura rápida, obtendrá una
automáticamente.
Si solicita una decisión de cobertura rápida sin el apoyo de su proveedor, el IDT, el
plan o el especialista autorizado decidirán si usted obtendrá una decisión de
cobertura rápida.
o Si el IDT, el plan o el especialista autorizado deciden que su salud no cumple con
los requisitos para una decisión de cobertura rápida, recibirá una carta. El IDT, el
plan o el especialista autorizado también usarán el plazo estándar de 3 días
hábiles en su lugar.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 174
o Esta carta le dirá que, si su proveedor solicita la decisión de cobertura rápida,
usted obtendrá una decisión de cobertura rápida automáticamente.
o La carta también le dirá la manera en la que puede presentar un “reclamo rápido”
sobre la decisión de proporcionarle una decisión de cobertura estándar en lugar
de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Para obtener más información
sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos rápidos,
consulte la Sección 10, página 208.
Si la decisión de cobertura es un Sí, ¿cuándo obtendré el servicio, producto o
medicamento?
Si la decisión de cobertura es un Sí, significa que el servicio, el producto o el medicamento han sido
aprobados. De ser posible, recibirá o comenzará a recibir el servicio, producto o medicamento
aprobado dentro de los 3 días hábiles desde la fecha de nuestra decisión. Si el servicio, producto o
medicamento no pueden proporcionarse razonablemente dentro de los 3 días hábiles, su IDT
trabajará con el proveedor para asegurarse de que usted obtenga el servicio, producto o
medicamento aprobado lo más rápido posible.
Si la decisión de cobertura es un No, ¿cómo lo sabré?
Si la respuesta es No, recibirá una carta en la que se le explicará el motivo. El plan o su IDT
también le notificarán por teléfono.
Si el IDT, el plan o el especialista autorizado dicen que no, usted tiene derecho a
pedirnos que reconsideremos y cambiemos la decisión. Para hacerlo, puede realizar
(o “presentar”) una apelación. Presentar una apelación significa solicitarle a nuestro
plan que revise su decisión de negar la cobertura.
Si decide que presentará una apelación, esto significa que avanzará hasta el Nivel 1
del proceso de apelaciones (Lea la siguiente sección para obtener más información).
Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 sobre servicios, productos y
medicamentos (excepto medicamentos de la Parte D de Medicare)
¿Qué es una apelación?
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos la decisión de cobertura y la
cambiemos si cree que se ha cometido un error. Si usted o su proveedor no están de acuerdo con
la decisión, pueden apelar. En todos los casos, debe comenzar su apelación en el Nivel 1.
Si necesita ayuda durante el proceso de apelaciones, puede llamar a la Red de Defensoría del
Consumidor Independiente (ICAN) al 1-844-614-8800. La ICAN no está relacionada con nosotros ni
con ninguna compañía de seguros ni plan de salud.
¿Qué es una Apelación de Nivel 1?
Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación al Plan RiverSpring FIDA. Nuestro plan revisará su
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(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 175
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 1
Usted, su médico o su representante
pueden poner su solicitud por escrito y
enviárnosla por correo o por fax.
También puede solicitar una apelación
llamándonos.
Solicítela dentro de los 60 días
calendario desde la decisión que
está apelando. Si no cumple con el
plazo por una buena razón, es
posible que aún pueda apelar.
Si apela porque le dijeron que un
servicio que obtiene actualmente se
cambiará o finalizará, tiene menos
días para apelar si desea continuar
recibiendo ese servicio mientras la
apelación está en proceso.
Continúe leyendo esta sección
para obtener más información
sobre qué plazo se aplica a su
apelación.
decisión de cobertura para determinar si es correcta. El revisor será una persona de nuestro plan que
no sea parte de su equipo interdisciplinario (IDT) y que no haya estado involucrado en la decisión de
cobertura original. Cuando completemos la revisión, le comunicaremos nuestra decisión por escrito.
Si necesita una decisión rápida debido a su salud, también intentaremos notificarle por teléfono.
Si no resolvemos la Apelación de Nivel 1 a su favor, enviaremos automáticamente su apelación a la
Oficina de Audiencias Administrativas Integradas para una Apelación de Nivel 2.
¿Cómo realizo una Apelación de Nivel 1?
Para comenzar su apelación, usted, su
proveedor o su representante deben
comunicarse con nosotros. Puede
llamarnos al 1-800-950-9000 (TTY: 711)
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de
la semana, o puede apelar por escrito.
Para obtener detalles adicionales sobre
cómo hacernos llegar apelaciones,
consulte la Sección A del Capítulo 2.
Puede solicitarnos una “apelación
estándar” o una “apelación rápida”.
Si solicita una apelación rápida, debe
llamarnos al 1-800-950-9000. Los
usuarios de TTY deben llamar al 711 de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la
semana.
Si solicita una apelación estándar,
realice su apelación por escrito o
llámenos.
o Puede presentar una solicitud a la
siguiente dirección:
Plan RiverSpring FIDA
A/A: Grievance and Appeals
80 West 225th Street
Bronx, NY 10463
También puede solicitar una apelación llamándonos al 1-800-950-9000. Los
usuarios de TTY deben llamar al 711.
El término legal correspondiente a “apelación rápida” es “apelación expedita”.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 176
¿Puede otra persona presentar la apelación en mi lugar?
Sí. Cualquier persona puede apelar en su lugar, pero solo alguien que usted haya designado por
escrito puede representarlo durante su apelación. Para que alguien se convierta en su
representante, debe completar un formulario de “Designación de representante” o escribir y firmar
una carta que indique quién quiere que sea su representante. El formulario o la carta le dan a la otra
persona el permiso para actuar en su lugar.
Para obtener un formulario de “Designación de representante”, llame a Servicios para el participante y
solicite el formulario. También puede obtener el formulario en el sitio web de Medicare
https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf. El formulario le da a
la persona el permiso para actuar en su lugar. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado.
O bien, puede escribir una carta y enviárnosla a nosotros o que la persona que la carta indica que
es su representante nos la envíe.
NOTA: Algunas veces, un proveedor puede presentar una apelación sobre una decisión del plan
acerca del pago de su atención. Esto difiere de una apelación hecha en su nombre. No es
necesario que se involucre en la apelación del proveedor.
¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?
Debe solicitar una apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha de la carta que
recibió en la que le informaban la decisión de cobertura.
Si no cumple esta fecha límite y tiene un buen motivo, le podemos dar más tiempo para presentar
su apelación. Estos son ejemplos de buenas razones: tuvo una enfermedad grave o le
proporcionamos información errónea sobre el plazo de solicitud de apelaciones.
NOTA: Si apela porque le dijeron que un servicio que obtiene actualmente se cambiará o finalizará,
tiene menos días para apelar si desea continuar recibiendo ese servicio mientras la apelación está
en proceso. Lea “¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de Nivel 1?” en la página 176
para obtener más información.
¿Puedo obtener una copia de mi expediente?
Sí. Llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.,
los 7 días de la semana., y solicite una copia de su expediente. Le proporcionaremos una copia de
su expediente sin costo alguno para usted.
¿Mi proveedor puede proporcionarles más información sobre mi apelación?
Sí, usted y su proveedor pueden proporcionarnos más información para respaldar su apelación.
¿Cómo tomaremos la decisión sobre la apelación?
Revisamos cuidadosamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de servicios o
productos. Luego, revisamos que se hayan seguido todas las reglas en el momento en que el IDT,
el plan o el especialista autorizado dijeron que No a su solicitud. El revisor será alguien que no
forma parte de su IDT y que no haya estado involucrado en la toma de la decisión original.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 177
Si necesitamos más información, podemos solicitársela a usted o a su proveedor.
¿Cuándo tendré noticias de una decisión de apelación “estándar”?
Si su apelación es sobre medicamentos con receta de Medicaid, debemos informarle nuestra
respuesta dentro de los 7 días calendario desde la fecha en que recibimos la apelación. Para todas
las demás apelaciones, debemos informarle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario
desde la fecha en que recibimos la apelación. Le informaremos nuestra decisión antes si su estado
de salud así lo requiere.
Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos tiempo
adicional para tomar la decisión, le enviaremos una carta en la que explicaremos por
qué necesitamos más tiempo.
Si cree que no deberíamos tomarnos tiempo adicional, puede presentar un “reclamo
rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos tiempo adicional. Cuando presenta un
reclamo rápido, responderemos su reclamo dentro de las 24 horas. Para obtener más
información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los reclamos
rápidos, consulte la Sección 10, página 208.
Si no respondemos su apelación “estándar” dentro de los 7 días calendario (para
apelaciones de medicamentos con receta de Medicaid) o 30 días calendario (para
todas las demás apelaciones), o al final del tiempo adicional (si se tomó), enviaremos
automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Le notificaremos
cuando esto suceda. Para obtener más información sobre el proceso de Apelaciones
de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4, página 176.
Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, debemos aprobar la
cobertura dentro de los 7 días calendario después de recibir su apelación por medicamentos con
receta de Medicaid o 30 días calendario después de recibir otro tipo de apelación de parte suya.
Si nuestra respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
carta. La carta le informará que enviamos su caso a la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas para una Apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de
Apelaciones de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4, página 176.
¿Cuándo tendré noticias de una decisión de apelación “rápida”?
Si solicita una apelación rápida, le proporcionaremos una respuesta dentro de las 72 horas después
de recibir su apelación. Le proporcionaremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.
Sin embargo, si solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos tomarnos tiempo
adicional para tomar la decisión, le enviaremos una carta en la que explicaremos por
qué necesitamos más tiempo.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 178
Si cree que no deberíamos tomarnos tiempo adicional, puede presentar un “reclamo
rápido” sobre nuestra decisión de tomarnos tiempo adicional. Cuando presenta un
reclamo rápido, responderemos su reclamo dentro de las 24 horas. Para obtener
más información sobre el proceso de presentación de reclamos, incluidos los
reclamos rápidos, consulte la Sección 10, página 208.
Si no respondemos su apelación dentro de las 72 horas, o al final del tiempo
adicional (si se tomó), enviaremos automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso
de apelaciones. Le notificaremos cuando esto suceda. Para obtener más información
sobre el proceso de Apelaciones de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4, página 176.
Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar
o proporcionarle cobertura dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.
Si nuestra respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
carta. La carta le informará que enviamos su caso a la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas para una Apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de
Apelaciones de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4, página 176.
¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de Nivel 1?
Si el IDT, el plan o el especialista autorizado deciden cambiar o finalizar la cobertura de un servicio,
producto o medicamento que haya estado recibiendo, le enviaremos un aviso antes de tomar la
medida propuesta.
Si no está de acuerdo con la medida, puede presentar una Apelación de Nivel 1. Continuaremos
cubriendo el servicio, producto o medicamento si usted solicita su Apelación de Nivel 1 dentro de
los 10 días calendario desde la fecha del matasellos de nuestro aviso o antes de la fecha de
entrada en vigencia estimada de la medida, lo que ocurra más tarde.
Si cumple con este plazo, puede continuar recibiendo el servicio, producto o medicamento sin
cambio alguno mientras su apelación esté pendiente. Todos los demás servicios, productos o
medicamentos (que no sean objeto de su apelación) también continuarán sin cambio alguno.
Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 sobre servicios, productos y
medicamentos (excepto medicamentos de la Parte D de
Medicare)
Si el plan dice NO al Nivel 1, ¿qué ocurre después?
Si decimos No a una parte o a la totalidad de su Apelación de Nivel 1, enviaremos
automáticamente su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones para la revisión de la
Oficina de Audiencias Administrativas Integradas.
¿Qué es una Apelación de Nivel 2?
Una Apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, que es llevada a cabo por la Oficina de
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 179
Audiencias Administrativas Integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). La IAHO es
una organización independiente que no está relacionada con el Plan RiverSpring FIDA. La IAHO es
parte de la Unidad de Audiencias Administrativas de FIDA de la Oficina de Asistencia Temporal y
para Discapacidad del Estado (State Office of Temporary and Disability Assistance, OTDA).
¿Qué sucederá en la Apelación de Nivel 2?
Enviaremos automáticamente las negaciones del Nivel 1 (en su totalidad o en parte) a la IAHO para
una Apelación de Nivel 2. Le notificaremos que su caso se envió al Nivel 2 y que la IAHO se
comunicará con usted. El aviso también proporcionará la información de contacto de la IAHO en el
caso de que usted no tenga noticias de ellos para programar su audiencia de Apelación de Nivel 2.
Usted debería recibir un aviso de audiencia administrativa de la IAHO al menos 10 días calendario
antes de la fecha de su audiencia. Un funcionario de audiencias llevará a cabo la audiencia en
persona o por teléfono. Puede solicitarnos una copia de su expediente llamando a Servicios para el
participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Su Apelación de Nivel 2 será una apelación “estándar” o será una apelación “rápida”. Si tuvo una
apelación rápida en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. Además,
si la IAHO determina que usted necesita una apelación rápida, se la proporcionarán. De lo contrario,
tendrá una apelación estándar.
Apelación de Nivel 2 estándar: si su apelación estándar es sobre medicamentos con receta de
Medicaid, la IAHO debe proporcionarle una respuesta dentro de los 7 días calendario desde el
momento en que reciba su apelación. Para todas las demás apelaciones estándar, la IAHO debe
proporcionarle una respuesta dentro de los 62 días calendario desde la fecha en la que solicitó una
apelación a nuestro plan. La IAHO le informará una decisión antes si su estado de salud así lo
requiere.
Apelación de Nivel 2 rápida: la IAHO debe proporcionarle una respuesta dentro de las 72 horas
desde el momento en que reciba su apelación.
¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de Nivel 2?
Si calificó para la continuación de los beneficios cuando presentó su Apelación de Nivel 1, sus
beneficios para el servicio, producto o medicamento también continuarán durante el Nivel 2. Vaya a
la página 176 para obtener información sobre la continuación de sus beneficios durante las
Apelaciones de Nivel 1.
Todos los demás servicios, productos y medicamentos (que no sean objeto de su apelación)
también continuarán sin cambio alguno.
¿Cómo sabré cuál es la decisión?
Cuando la IAHO tome una decisión, le enviará una carta que explique su decisión y proporcione
información sobre sus derechos de apelación adicionales. Si usted calificó para una apelación
rápida, la IAHO también le comunicará su decisión por teléfono.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 180
Si la IAHO dice que Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, debemos
autorizar los productos o servicios inmediatamente (dentro de no más de 1 día hábil
desde la fecha de la decisión).
Si la IAHO dice que No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, significa
que están de acuerdo con la decisión del Nivel 1. Esto se llama “defender la decisión”.
También se denomina “rechazar su apelación”. Puede apelar la decisión de la IAHO.
Si la decisión de la IAHO es No a una parte o a la totalidad de lo que he solicitado,
¿puedo presentar otra apelación?
Si no está de acuerdo con la decisión de la IAHO, puede apelar esa decisión ante el Consejo de
Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) para una Apelación de Nivel 3. La
decisión de la IAHO no se envía automáticamente al MAC. En su lugar, usted deberá solicitar esa
apelación. Las instrucciones sobre cómo presentar una apelación ante el MAC se incluirán en el
aviso de decisión de la IAHO.
Consulte la Sección 9, página 207, para obtener más información sobre niveles adicionales de
apelación.
Sección 5.5: Problemas con los pagos
El Plan RiverSpring FIDA tiene reglas para obtener servicios, productos y medicamentos. Una de las
reglas es que los servicios, productos y medicamentos que recibe deben estar cubiertos por nuestro
plan. Otra regla es que usted debe recibir los servicios, productos y medicamentos de proveedores
que trabajen con nuestro plan. Además, en ocasiones, hay reglas que requieren que usted obtenga
la aprobación para recibir un producto o servicio antes de recibirlo. En la Sección B del Capítulo 3, se
explican las reglas, incluidas las reglas especiales para el momento en que se une al plan por
primera vez. Si sigue todas las reglas, entonces pagaremos los servicios, productos y medicamentos.
Si no está seguro de si pagaremos por un servicio, producto o medicamento, consulte a su
administrador de atención. Su administrador de atención podrá informarle si es probable que
paguemos el servicio, producto o medicamento o si necesitará solicitarnos una decisión de cobertura.
Si elige recibir un servicio, producto o medicamento que no está cubierto por nuestro plan, o si
recibe un servicio, producto o medicamento de un proveedor que no trabaja con nuestro plan,
entonces no pagaremos automáticamente por el servicio, producto o medicamento. En ese caso, es
posible que usted deba pagar los servicios, productos y medicamentos.
Si desea solicitarnos el pago, comience por leer el Capítulo 7: “Cómo pedirnos que paguemos una
factura que recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos”. El Capítulo 7 describe las
situaciones en las que es posible que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura que
recibió por parte de un proveedor. También le informa cómo enviar la documentación que nos
solicita el pago.
¿Qué sucede si seguí las reglas para recibir servicios, productos y medicamentos,
pero me llegó una factura de un proveedor?
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 181
No permitimos que los proveedores le envíen facturas por los servicios, productos y medicamentos
cubiertos. Esto es así incluso si le pagamos al proveedor una cantidad menor de la que el
proveedor cobra por un servicio, producto o medicamento. Nunca tiene la obligación de pagar el
saldo de una factura.
Si recibe una factura por servicios, productos o medicamentos cubiertos, envíenos la factura a
nosotros. No debe pagar la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos
encargaremos del problema.
¿Puedo solicitar un reembolso por un servicio, producto o medicamento que pagué?
Recuerde que, si recibe una factura por un servicio, producto o medicamento cubierto, usted no
debe pagar esta factura. Sin embargo, si le facturan por error y usted la paga, puede obtener un
reembolso si siguió las normas para recibir servicios, productos y medicamentos.
Si usted solicita que le hagan un reembolso, le solicita al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT)
una decisión de cobertura. El plan o su IDT decidirán si el servicio, producto o medicamento que
pagó está cubierto y revisarán si usted siguió todas las reglas de uso de su cobertura.
Si los servicios, productos o medicamentos que pagó están cubiertos y siguió las
reglas, le reembolsaremos el costo de esos servicios, productos o medicamentos
dentro de los 60 días calendario después de recibir su solicitud.
Si aún no ha pagado por los servicios, productos o medicamentos, le enviaremos el
pago directamente a su proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir
que Sí a su solicitud de una decisión de cobertura.
Si los servicios, productos o medicamentos no están cubiertos, o usted no siguió todas
las reglas, le enviaremos una carta en la que se le informará que no pagaremos los
servicios, productos o medicamentos y se le explicarán los motivos.
¿Qué ocurre si el plan o su IDT dicen que el plan no pagará?
Si no está de acuerdo con la decisión del plan o de su IDT, puede presentar una apelación. Siga
el proceso de apelaciones descrito en la Sección 5.3, página 172. Cuando siga estas instrucciones,
tenga en cuenta lo siguiente:
Si realiza una apelación para obtener un reembolso, debemos proporcionarle
una respuesta dentro de 60 días calendario después de recibir su apelación.
Si nos solicita un reembolso por servicios, productos o medicamentos que ya ha
recibido y ha pagado, no puede solicitar una apelación rápida.
Si respondemos que No a su apelación, enviaremos automáticamente su caso a la
Oficina de Audiencias Administrativas Integradas (IAHO). Le notificaremos por carta si
esto sucede.
Si la IAHO revierte la decisión y dice que debemos pagarle, debemos enviarle el
pago a usted o a su proveedor dentro de los 30 días calendario. Si la respuesta a
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 182
su apelación es Sí en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del
Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o a su proveedor dentro de
los 60 días calendario.
Si la IAHO dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con la
decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “defender la decisión”.
También se denomina “rechazar su apelación”). Puede apelar esta decisión ante el
Consejo de Apelaciones de Medicare, como se describe en la Sección 9, página 207.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 183
Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare
Sección 6.1: Qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el
costo de un medicamento de la Parte D
Su cobertura como participante de nuestro plan incluye muchos medicamentos con receta. La
mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Hay algunos medicamentos
que la Parte D de Medicare no cubre pero que es posible que Medicaid cubra. Esta sección se
aplica a apelaciones sobre medicamentos de la Parte D.
La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) incluye algunos medicamentos con un
“*”. Estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las apelaciones o decisiones de
cobertura sobre medicamentos con el “*” siguen el proceso descrito en la Sección 5, página 169.
¿Puedo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación sobre
medicamentos con receta de la Parte D?
Sí. Los siguientes son ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitarle al Plan
RiverSpring FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) sobre sus medicamentos de la Parte D:
Puede solicitarle al plan o a su IDT que hagan una excepción, como las siguientes:
o Solicitarle al plan o a su IDT que cubran un medicamento de la Parte D que no se
encuentra en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).
o Solicitarle al plan o a su IDT que no apliquen una restricción a nuestra cobertura de un
medicamento (como los límites en la cantidad de medicamento que puede obtener).
Usted le consulta al plan o a su IDT si un medicamento está cubierto para usted (por
ejemplo, cuando su medicamento está en nuestra Lista de medicamentos, pero
requerimos que obtenga nuestra aprobación antes de que le brindemos esa cobertura).
NOTA: Si su farmacia le dice que no se puede surtir su receta, recibirá un aviso que le explicará
con quién debe comunicarse para solicitar una decisión de cobertura.
Le solicita al plan o a su IDT que decidan si el plan debe pagar por un medicamento
con receta que ya compró. Esto es solicitar una decisión de cobertura sobre un pago.
El término legal para una decisión de cobertura sobre sus medicamentos de la Parte D
es “determinación de cobertura”.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el plan o por su IDT, puede apelar.
Esta sección le informa cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 184
Use el siguiente cuadro para que lo ayude a determinar qué sección tiene información para su situación:
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
¿Necesita un
medicamento que no
está en nuestra Lista
de medicamentos o
necesita que no
apliquemos una regla
o restricción sobre un
medicamento que
cubrimos?
Puede solicitarle al
plan o a su IDT que
hagan una
excepción. (Este es
un tipo de decisión de
cobertura).
Comience con la
Sección 6.2,
página 183. Además,
consulte las
Secciones 6.3 y 6.4,
páginas 183 y 185.
¿Desea que
cubramos un
medicamento de
nuestra Lista de
medicamentos y cree
que cumple con
algunas de las reglas
o restricciones del
plan (como obtener la
aprobación por
adelantado) para el
medicamento que
necesita?
Puede solicitarle al
plan o a su IDT una
decisión de
cobertura.
Salte a la Sección
6.4, página 185.
¿Desea solicitarnos
que le reembolsemos
el costo de un
medicamento que ya
recibió y pagó?
Puede solicitarle al
plan o a su IDT que
el plan le haga un
reembolso. (Este es
un tipo de decisión de
cobertura).
Salte a la Sección
6.4, página 185.
¿Ya le hemos
informado que no
cubriremos ni
pagaremos un
medicamento de la
forma que usted
desea que esté
cubierto o que se
pague?
Puede presentar
una apelación.
(Esto significa que
usted le pide al plan
que reconsidere su
decisión).
Salte a la Sección
6.5, página 189.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 185
Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?
Una excepción es un permiso para obtener la cobertura de un medicamento que, habitualmente, no
está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o para usar el medicamento sin determinadas
reglas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o si
no está cubierto de la forma que a usted le gustaría, puede pedirle al plan o a su equipo
interdisciplinario (IDT) que hagan una “excepción”.
Cuando solicita una excepción, su médico que emite recetas deberá explicar las razones médicas
por las que usted necesita la excepción.
Estos son algunos ejemplos de las excepciones que usted o su médico que emite recetas pueden
solicitarle al plan o a su IDT:
1. Que cubran un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos
cubiertos (Lista de medicamentos).
2. Que elimine una restricción de nuestra cobertura. Hay reglas o restricciones adicionales que
se aplican a determinados medicamentos de nuestra Lista de medicamentos (para obtener
más información, consulte la Sección C del Capítulo 5).
Las reglas y restricciones adicionales sobre la cobertura para determinados
medicamentos incluyen las siguientes:
o Exigencia de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca.
o Que se obtenga una aprobación antes de que el plan cubra su medicamento. (A
veces, esto se denomina “autorización previa”).
o Que se requiera que pruebe otro medicamento antes de que el plan cubra el
medicamento que usted solicita. (A veces, esto se denomina “terapia escalonada”).
o Límites que rigen la cantidad. En el caso de algunos medicamentos, el plan limita
la cantidad que puede recibir.
El término legal correspondiente a solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura
de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción de formulario”.
Sección 6.3: Datos importantes sobre las solicitudes de
excepciones Su médico que emite recetas debe informarnos las razones médicas
Su médico que emite recetas debe proporcionarle al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT) una
declaración que explique las razones médicas por las que solicita una excepción. La decisión sobre
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 186
la excepción será más rápida si incluye esta información de su médico que emite recetas cuando
solicita la excepción.
Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento
de una afección en particular. Estos se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento
alternativo puede ser igual de efectivo que el medicamento que usted solicita y no causa más
efectos secundarios u otros problemas de salud, el plan o su IDT por lo general no aprobarán su
solicitud de excepción.
El Plan RiverSpring FIDA o su IDT dirán Sí o No a su solicitud de excepción
Si el plan o su IDT dicen que Sí a su solicitud de excepción, la excepción generalmente
dura hasta el fin del año calendario. Esto es así siempre y cuando su proveedor
continúe recetándole el medicamento y que ese medicamento continúe siendo seguro
y efectivo para el tratamiento de su afección.
Si el plan o su IDT dicen que No a su solicitud de excepción, puede solicitar una
revisión de la decisión por medio de una apelación. La Sección 6.5, página 189, le
indica cómo presentar una apelación.
La próxima sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, inclusive una excepción.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 187
Resumen: Cómo solicitar una decisión
de cobertura sobre un medicamento o
un pago
Llame, escriba o envíe un fax a su
administrador de atención o a Servicios
para el participante. O pídale a su
representante o a su médico que emite
recetas que soliciten una decisión de
cobertura en su nombre. Recibirá la
respuesta a una decisión de cobertura
estándar dentro de las 72 horas. Recibirá
una respuesta sobre el reembolso de un
medicamento de la Parte D que usted ya
pagó dentro de los 14 días calendario.
Si solicita una excepción, incluya la
declaración de su médico que emite
recetas que la respalde.
Usted o su médico que emite recetas
pueden solicitar una decisión rápida.
(Las decisiones rápidas
generalmente llegan dentro de las
24 horas).
Lea esta sección para asegurarse de
que califica para una decisión rápida.
También léala para encontrar
información sobre los plazos.
Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura sobre un
medicamento de la Parte D o su reembolso por un medicamento
de la Parte D, incluida una excepción
Qué debe hacer
Solicite el tipo de decisión de
cobertura que desee. Llame,
escriba o envíe un fax a su
administrador de atención o a
Servicios para el participante para
realizar su solicitud. Usted, su
representante o su médico que
emite recetas pueden hacer esto.
Puede comunicarse con los
Servicios para el participante al
1-800-950-9000 (TTY: 711) de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días
de la semana. Llame a su
administrador de atención al
1-800-950-9000.
Usted, su médico que emite recetas
o alguien más que actúa en su
nombre pueden solicitar una
decisión de cobertura. También
puede contratar a un abogado para
que actúe en su nombre.
Lea la Sección 4, página 165, para
saber cómo darle permiso a otra
persona para que actúe como su
representante.
No necesita proporcionarle a su
médico que emite recetas un
permiso escrito para que solicite
una decisión de cobertura en su
nombre.
Si desea solicitarle al plan que le haga un reembolso por un medicamento, lea la
Sección B del Capítulo 7 de este manual. El Capítulo 7 describe los momentos en los
que puede necesitar solicitar un reembolso. También le dice cómo enviarnos la
documentación que nos solicita que le hagamos un reembolso por el costo del
medicamento que ha pagado.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 188
Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su proveedor debe
proporcionarle al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT) las razones médicas de la
excepción de medicamentos. A eso lo denominamos “declaración de respaldo”.
Su médico que emite recetas puede enviarnos la declaración por fax o por correo. O
bien, puede llamarnos por teléfono y luego enviar la declaración por fax o por correo.
Si su salud lo requiere, solicite una “decisión de cobertura rápida”
Se aplicarán los “plazos estándar” a menos que el plan o su IDT hayan acordado usar los “plazos rápidos”.
Una decisión de cobertura estándar significa que el plan o su IDT le proporcionarán
una respuesta dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de su médico
que emite recetas.
Una decisión de cobertura rápida significa que el plan o su IDT le proporcionarán
una respuesta dentro de las 24 horas después de recibir la declaración de su médico
que emite recetas.
El término legal correspondiente a “decisión de cobertura rápida” es “determinación de
cobertura expedita”.
Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que aún no ha
recibido. (No puede recibir una decisión de cobertura rápida si nos solicita el reembolso de un
medicamento que ya compró).
Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar puede
causar daños graves a su salud o dañar sus capacidades.
Si su médico que emite recetas requiere una “decisión de cobertura rápida”, el plan o su IDT
automáticamente aceptarán proporcionarle una decisión de cobertura rápida y la carta se lo informará.
Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico
que emite recetas), el plan o su IDT decidirán si recibirá una decisión de cobertura
rápida o no.
Si el plan o su IDT deciden que su afección médica no cumple los requisitos para
obtener una decisión de cobertura rápida, se usarán los plazos estándar en su lugar.
o Le enviaremos una carta en la que se le informará esto. La carta le informará cómo
presentar un reclamo sobre la decisión de proporcionarle una decisión estándar.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 189
o Puede presentar un “reclamo rápido” y obtener una respuesta a su reclamo dentro
de las 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de
reclamos, incluidos los reclamos rápidos, consulte la Sección 10, página 208.
Plazos para una “decisión de cobertura rápida”
Si el plan o su IDT usan los plazos rápidos, recibirá una respuesta dentro de las
24 horas. Esto significa dentro de las 24 horas después de que el plan o el IDT
reciban su solicitud. O, si solicita una excepción, 24 horas después de que el plan o
su IDT reciban la declaración de respaldo de su médico que emite recetas. Recibirá
una respuesta antes si su salud así lo requiere.
Si el plan o su IDT no cumplen con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente
revisará su solicitud.
Si la respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos
proporcionarle cobertura dentro de las 24 horas después de recibir su solicitud o la
declaración de respaldo de su médico que emite recetas.
Si la respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, recibirá
una carta en la que le explicaremos los motivos. La carta también explicará cómo
puede apelar nuestra decisión.
Fechas límite para una “decisión de cobertura estándar” sobre un
medicamento que aún no ha recibido
Si el plan o su IDT usan los plazos estándar, recibirá una respuesta dentro de las
72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. O, si solicita una excepción,
después de que se reciba la declaración de respaldo de su médico que emite
recetas. Recibirá una respuesta antes si su salud así lo requiere.
Si el plan o su IDT no cumplen con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente
revisará su solicitud.
Si la respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos aprobar
o proporcionar la cobertura dentro de las 72 horas después de su solicitud o, si
solicita una excepción, después de la declaración de respaldo de su médico que
emite recetas.
Si la respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, recibirá
una carta en la que le explicaremos los motivos. La carta también explicará cómo
puede apelar la decisión.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 190
Plazos para una “decisión de cobertura estándar” respecto de un
medicamento que usted ya compró
El plan o su IDT deben proporcionarle una respuesta dentro de los 14 días
calendario desde que se recibe su solicitud.
Si el plan o su IDT no cumplen con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del
proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente
revisará su solicitud.
o Si la respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, le
realizaremos el pago dentro de los 14 días calendario desde que se reciba su
solicitud.
o Si la respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó,
recibirá una carta en la que le explicaremos los motivos. La carta también
explicará cómo puede apelar la decisión.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 191
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 1
Usted, su médico que emite recetas o
su representante pueden poner su
solicitud por escrito y enviárnosla por
correo o por fax. También puede
solicitar una apelación llamándonos.
Solicítela dentro de los 60 días
calendario desde la decisión que
está apelando. Si no cumple con el
plazo por una buena razón, es
posible que aún pueda apelar.
Usted, su médico que emite recetas
o su representante pueden
llamarnos para solicitar una
apelación rápida.
Lea esta sección para asegurarse de
que califica para una decisión rápida.
También léala para encontrar
información sobre los plazos.
Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D
Para comenzar su apelación,
usted, su médico que emite
recetas o su representante deben
comunicarse con nosotros.
Si solicita una apelación estándar,
puede presentar su apelación
enviándonos una solicitud por
escrito. Puede solicitar una
apelación llamándonos al
1-800-950-9000 (TTY: 711) de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días
de la semana.
Si desea una apelación rápida,
puede presentar su apelación por
escrito o puede llamarnos.
Presente su solicitud de apelación
dentro de los 60 días calendario
desde la fecha del aviso que le
comunica la decisión. Si excede
este plazo y tiene una buena
razón para excederlo, es posible
que le demos más tiempo para
presentar su apelación. Por
ejemplo, buenas razones para
exceder el plazo serían si usted tiene una enfermedad grave que le impide
comunicarse con nosotros o si le dimos información incorrecta o incompleta sobre el
plazo para solicitar una apelación.
El término legal correspondiente a una apelación sobre una decisión de cobertura de un
medicamento de la Parte D es “redeterminación” del plan.
Tiene derecho a solicitar una copia de la información de su apelación. Para solicitar
una copia, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
Si lo desea, usted y su médico que emite recetas pueden proporcionarnos información adicional
para respaldar su apelación.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 192
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”
Si usted apela una decisión del plan o de su IDT sobre un medicamento que aún no ha recibido,
usted o su médico que emite recetas deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener
una “decisión de cobertura rápida” que aparecen en la Sección 6.4, página 185.
Nuestro plan revisará su apelación y le informará nuestra decisión
Volveremos a observar cuidadosamente toda la información de su solicitud de
cobertura. Controlamos que se hayan seguido todas las reglas cuando el plan o su IDT
dijeron que No a su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su
médico que emite recetas para obtener más información. El revisor será alguien que no
tomó la decisión de cobertura original.
Plazos para una “apelación rápida”
Si usamos los plazos rápidos, le informaremos nuestra respuesta dentro de las
72 horas después de recibir su apelación, o antes si su salud así lo requiere.
Si no le proporcionamos una respuesta dentro de las 72 horas, enviaremos su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión
Independiente revisará su apelación.
Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, debemos
proporcionarle cobertura dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.
Si nuestra respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le
enviaremos una carta que explique por qué dijimos que No y cómo apelar nuestra decisión.
Plazos para una “apelación estándar”
Si usamos los plazos estándar, le proporcionaremos nuestra respuesta dentro de los
7 días calendario después de recibir su apelación, o antes si su salud así lo requiere,
excepto si nos pide que le reembolsemos el monto de un medicamento que ya compró.
Si nos pide que le reembolsemos el monto de un medicamento que ya compró, le
proporcionaremos nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de recibir
su apelación. Si cree que su salud lo requiere, debe solicitar una “apelación rápida”.
Si no le proporcionamos una respuesta dentro de los 7 días calendario, o de 14 días si
nos pidió que le reembolsemos el monto de un medicamento que ya compró,
enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una
Entidad de Revisión Independiente revisará su apelación.
Si nuestra respuesta es Sí a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó:
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionarle la cobertura tan
rápido como su salud lo requiera, pero dentro de no más de 7 días calendario
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 193
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 2
Si desea que la Entidad de Revisión
Independiente revise su caso, debe
presentar su solicitud de apelación por
escrito.
Solicítela dentro de los 60 días
calendario desde la decisión que
está apelando. Si no cumple con el
plazo por una buena razón, es
posible que aún pueda apelar.
Usted, su médico que emite recetas
o su representante pueden solicitar
la Apelación de Nivel 2.
Lea esta sección para asegurarse de
que califica para una decisión rápida.
También léala para encontrar
información sobre los plazos.
El término legal para una apelación a la IRE acerca de un medicamento de la Parte D es
“reconsideración”.
después de recibir su apelación o de 14 días si nos pidió que le reembolsemos el
monto de un medicamento que ya compró.
o Si aprobamos una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró,
le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario después de recibir su
solicitud de apelación.
Si nuestra respuesta es No a una parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, le
enviaremos una carta que explique por qué dijimos que No y cómo apelar nuestra decisión.
Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D
Si decimos que No a una parte o a la totalidad de su apelación, usted elige si acepta esta decisión o
si continúa con otra apelación. Si decide avanzar hasta una Apelación de Nivel 2, la Entidad de
Revisión Independiente (Independent Review Entity, IRE) revisará nuestra decisión.
Si desea que la IRE revise su caso,
debe presentar su solicitud de
apelación por escrito. La carta que
le enviamos sobre nuestra decisión
en la apelación de Nivel 1 explica
cómo solicitar la Apelación de
Nivel 2.
Cuando presenta una apelación
ante la IRE, le enviamos su
expediente. Tiene derecho a
solicitarnos una copia de su
expediente llamando a Servicios
para el participante al
1-800-950-9000 (TTY: 711) de
8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días
de la semana.
Usted tiene derecho a
proporcionarle a la IRE otra
información que respalde su
apelación.
La IRE es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con
el plan y no es una agencia del gobierno.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 194
Los revisores de la IRE observarán cuidadosamente toda la información en relación con
su apelación. La organización le enviará una carta en la que se explique su decisión.
Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2
Si su salud lo requiere, solicítele a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) una
“apelación rápida”.
Si la IRE acepta proporcionarle una “apelación rápida”, debe proporcionarle una
respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir su
solicitud de apelación.
Si la IRE dice que Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionarle la cobertura del medicamento dentro de las 24 horas después de recibir
la decisión.
Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2
Si tiene una apelación estándar en el Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente
(IRE) debe proporcionarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días
calendario después de recibir su apelación o 14 días si nos pidió que le reembolsemos
el monto de un medicamento que ya compró.
Si la IRE dice que Sí a una parte o a la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionarle la cobertura del medicamento dentro de las 72 horas después de recibir
la decisión.
Si la IRE aprueba una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró,
le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario después de recibir la solicitud.
¿Qué sucede si la Entidad de Revisión Independiente dice que No a su Apelación de
Nivel 2?
No significa que la Entidad de Revisión Independiente (IRE) está de acuerdo con nuestra decisión
de no aprobar su solicitud. Esto se llama “defender la decisión”. También se denomina “rechazar su
apelación”.
Si desea avanzar hasta el Nivel 3 del proceso de apelaciones, los medicamentos que solicita deben
cumplir con un valor mínimo en dólares. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no
puede avanzar en el proceso de apelaciones. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto,
puede solicitar una Apelación de Nivel 3. La carta que reciba de la IRE le informará el monto en
dólares necesario para continuar con el proceso de apelaciones.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 195
Sección 7: Cómo solicitarnos una internación más extensa Cuando es ingresado en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios de hospital que
cubramos que sean necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión.
Durante su internación cubierta, su médico, su equipo interdisciplinario (IDT) y el personal del
hospital trabajarán con usted para prepararse para el día en el que deje el hospital. También lo
ayudarán a coordinar cualquier servicio que pueda necesitar después de dejar el hospital.
El día en que sale del hospital se denomina “fecha del alta”.
Su médico, su IDT o el personal del hospital le informarán cuál es su fecha de alta.
Si cree que le solicitan que deje el hospital demasiado pronto, puede solicitar una internación más
extensa. Hay un proceso especial y más rápido para apelar decisiones de alta hospitalaria. La
Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) designada por
Medicare se encarga de este proceso. Se recomienda que use el proceso más rápido en lugar del
proceso normal de apelaciones que se describe anteriormente en la Sección 5, página 169. Sin
embargo, ambos están disponibles para usted. Esta sección le informa cómo solicitar una apelación
a la QIO, y también le recuerda su opción de apelación con el plan.
Sección 7.1: Conocimiento de sus derechos de Medicare
Dentro de los dos días desde su ingreso en el hospital, un asistente social o enfermero le
proporcionarán un aviso denominado “Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos”. Si
no recibe este aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a
Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de
la semana. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Lea cuidadosamente este aviso y haga las preguntas necesarias si hay algo que no comprende. El
Mensaje importante le informa sobre sus derechos como paciente de hospital, que incluyen los siguientes:
Su derecho a obtener servicios cubiertos por Medicare durante y después de su
internación. Tiene derecho a conocer cuáles son estos servicios, quién los pagará y
dónde puede obtenerlos.
A participar de cualquier decisión sobre la extensión de su internación.
A saber dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.
A apelar si cree que le están dando el alta hospitalaria demasiado pronto.
Debe firmar el aviso de Medicare para demostrar que lo recibió y que comprende sus
derechos. La firma del aviso no significa que usted está de acuerdo con la fecha de alta
hospitalaria que puede haberle informado su médico o el personal del hospital.
Conserve su copia del aviso firmado para tener la información que figura en él en caso de necesitarla.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 196
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 1 para cambiar
su fecha de alta hospitalaria
Llame a la Organización para la
Mejora de la Calidad correspondiente
a su estado al 1-866-815-5440 y
solicite una “revisión rápida”.
Llame antes de dejar el hospital y de
su fecha de alta hospitalaria planeada.
Para ver una copia de este aviso por adelantado, puede llamar a Servicios para el
participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la
semana. También puede llamar al 1 800 MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La
llamada es gratuita.
También puede ver el aviso en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-
General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.
Si necesita ayuda, llame a Servicios para el participante o a Medicare a los números
que figuran anteriormente.
Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante una Organización para la
Mejora de la Calidad (QIO) para cambiar su fecha de alta
hospitalaria
Si desea que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados durante un
período más extenso, debe solicitar una apelación. Esta sección le informa cómo solicitar una
Apelación de Nivel 1 a la Organización para la Mejora de la Calidad. La Organización para la Mejora
de la Calidad realizará una revisión de la Apelación de Nivel 1 para saber si su fecha de alta
hospitalaria planeada es médicamente adecuada para usted.
En Nueva York, la Organización para la Mejora de la Calidad se denomina Livanta. Para presentar
una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria, llame a Livanta al
1-866-815-5440.
¡Llame de inmediato!
Llame a la Organización para la Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y de su fecha de
alta hospitalaria planeada. “Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos” contiene
información sobre cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad.
Si llama antes de irse, se le permite
permanecer en el hospital después de
su fecha de alta hospitalaria planeada
sin pagar mientras espera la decisión
sobre su apelación de la Organización
para la Mejora de la Calidad.
Si no llama para apelar y decide
permanecer en el hospital después de
su fecha de alta hospitalaria planeada,
es posible que deba pagar todos los
costos de la atención hospitalaria que
reciba después de su alta hospitalaria
planeada.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 197
Si no cumple una fecha límite para comunicarse con la Organización para la Mejora de la
Calidad respecto a su apelación, en cambio, puede presentar la apelación directamente
ante nuestro plan. Para obtener detalles, consulte la Sección 7.4, página 198.
Deseamos asegurarnos de que comprende lo que necesita hacer y cuáles son los plazos.
Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento tiene preguntas o necesita ayuda, llame
a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los
7 días de la semana. También puede llamar al Programa de Información, Asesoramiento y
Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501. También puede llamar a la Red
de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) al 1-844-614-8800.
¿Qué es una Organización para la Mejora de la Calidad?
Es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por el gobierno federal.
Estos expertos no son parte de nuestro plan. Medicare les paga para controlar y ayudar a mejorar la
calidad de la atención de las personas con Medicare.
Solicitar una “revisión rápida”
Debe solicitarle a la Organización para la Mejora de la Calidad una “revisión rápida” de su alta
hospitalaria. Solicitar una “revisión rápida” significa que usted le solicita a la organización que use
los plazos rápidos para una apelación en lugar de usar los plazos estándar.
El término legal correspondiente a “revisión rápida” es “revisión inmediata”.
¿Qué sucede durante la revisión rápida?
Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad le preguntarán a usted o a
su representante por qué creen que la cobertura debería continuar después de la fecha
de alta hospitalaria planeada. No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede
hacerlo si lo desea.
Los revisores observarán sus registros médicos, hablarán con su proveedor y revisarán
toda la información relacionada con su internación.
El mediodía del día siguiente de que los revisores nos informen acerca de su apelación,
recibirá una carta que le proporcionará su fecha de alta hospitalaria planeada. La carta
explicará las razones por las que su
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 198
El término legal correspondiente a esta explicación por escrito se denomina “Aviso
detallado de alta”. Puede obtener una muestra llamando a Servicios para el participante
al 1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los
7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). También
puede ver el aviso en línea en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.
proveedor, el hospital y nosotros creemos que es correcto que reciba el alta hospitalaria ese día.
¿Qué sucede si la respuesta es Sí?
Si la Organización para la Mejora de la Calidad dice que Sí a su apelación, debemos
continuar cubriendo sus servicios hospitalarios durante el tiempo que sea
médicamente necesario.
¿Qué sucede si la respuesta es No?
Si la Organización para la Mejora de la Calidad dice que No a su apelación, ellos
dicen que su fecha de alta hospitalaria planeada es médicamente adecuada. Si esto
sucede, nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes
hospitalizados finalizará al mediodía del día después de que la Organización para la
Mejora de la Calidad le proporcione su respuesta.
Si la Organización para la Mejora de la Calidad dice No y usted decide permanecer
en el hospital, entonces es posible que deba pagar su hospitalización continuada en
el hospital. El costo de la atención hospitalaria que probablemente deba pagar
comienza al mediodía del día después de que la Organización para la Mejora de la
Calidad le proporcione su respuesta.
Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación y usted permanece
en el hospital después de su fecha de alta hospitalaria planeada, puede presentar una
Apelación de Nivel 2.
Sección 7.3: Apelación de Nivel 2 ante una Organización para la
Mejora de la Calidad (QIO) para cambiar su fecha de alta
hospitalaria
Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en el
hospital después de su fecha de alta prevista, puede presentar una Apelación de Nivel 2. Deberá
comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad nuevamente y solicitar otra revisión.
Solicite la revisión de Nivel 2 dentro de los 60 días calendario desde el día en que la Organización
para la Mejora de la Calidad dijo No a su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si
permaneció en el hospital después de la fecha en que finalizó la cobertura de su atención.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 199
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 2 para cambiar
su fecha de alta hospitalaria
Llame a la Organización para la
Mejora de la Calidad correspondiente
a su estado al 1-866-815-5440 y
solicite una nueva revisión.
En Nueva York, la Organización para la Mejora de la Calidad se denomina Livanta. Puede
comunicarse con Livanta al 1-866-815-5440.
Los revisores de la Organización para la
Mejora de la Calidad volverán a
observar cuidadosamente toda la
información en relación con su
apelación.
Dentro de los 14 días calendario de la
recepción de su solicitud de una
segunda revisión, los revisores de la
Organización para la Mejora de la
Calidad tomarán una decisión.
¿Qué sucede si la respuesta es Sí?
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió
desde el mediodía del día después de la fecha de su primera decisión de apelación.
Debemos seguir brindando cobertura de su atención hospitalaria para pacientes
hospitalizados durante el tiempo que sea médicamente necesario.
Debe continuar pagando su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones a la cobertura.
¿Qué sucede si la respuesta es No?
Significa que la Organización para la Mejora de la Calidad está de acuerdo con la decisión del
Nivel 1 y no la cambiará. La carta que recibirá le informará qué puede hacer si desea continuar con
el proceso de apelaciones.
Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que tenga
que pagar la totalidad del costo de su internación después de la fecha de alta hospitalaria planeada.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 200
Resumen: Cómo presentar
una Apelación de Nivel 1
alternativa
Llame a Servicios para el
participante y solicite una “revisión
rápida” de su fecha de alta
hospitalaria.
Le informaremos nuestra
decisión dentro de las 72 horas.
Sección 7.4: ¿Qué sucede si excedo un plazo de apelación?
Si excede el plazo de Apelación de Nivel 1 con la Organización para la Mejora de la Calidad, aún
puede presentar una apelación directamente ante nuestro plan. Siga el mismo proceso descrito en
la Sección 5, página 169, que también se resume más abajo.
Apelación de Nivel 1 Alternativa para cambiar su fecha de alta hospitalaria
Si excede el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad, puede
presentar una apelación ante nuestro plan. Solicítenos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.
Durante esta revisión, observamos
toda la información sobre su
internación. Controlamos que la
decisión sobre cuándo debe dejar el
hospital haya sido justa y haya
seguido todas las reglas.
Utilizaremos las fechas límite “rápidas”
y no las “estándar” para darle la
respuesta sobre esta revisión. Esto
significa que le informaremos nuestra
decisión tan rápido como su afección
lo requiera, pero antes de las 72 horas
desde que solicitó una “revisión
rápida”.
Si decimos que Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con que
necesita estar en el hospital después de la fecha del alta hospitalaria. Continuaremos
cubriendo los servicios hospitalarios durante el tiempo que sea médicamente
necesario. También significa que estamos de acuerdo con reembolsarle nuestra parte
de los costos de la atención que recibió desde la fecha en la que dijimos que
finalizaría su cobertura.
Si decimos que No a su revisión rápida, decimos que su fecha de alta hospitalaria
planeada es médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios
para pacientes hospitalizados finaliza el día que dijimos que finalizaría la cobertura.
o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta hospitalaria planeada, es
posible que deba pagar la totalidad de los costos de la atención hospitalaria que
haya recibido después de su alta hospitalaria planeada.
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que No a su
apelación rápida, le enviaremos su apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas. Cuando hacemos esto, significa que su caso pasa automáticamente al nivel 2
del proceso de apelaciones.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 201
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 2 Alternativa
No es necesario que haga nada. El
plan enviará automáticamente su
solicitud a la Oficina de Audiencias
Administrativas Integradas (IAHO).
El término legal correspondiente a “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación expedita”.
Apelación de Nivel 2 Alternativa para cambiar su fecha de alta hospitalaria
Si no estamos de acuerdo con usted en que su fecha de alta hospitalaria debería cambiarse, le
enviaremos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas (IAHO) dentro de los 2 días hábiles después de que se tome la decisión de Nivel 1. Si
cree que no cumplimos este plazo u otros plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 10,
página 208, se le indica cómo presentar un reclamo.
Durante la apelación de nivel 2, la IAHO revisa la
decisión que tomamos cuando dijimos que No a su
“revisión rápida”. Esta organización decide si la
decisión que tomamos debería cambiar.
La IAHO realiza una “revisión rápida” de su
apelación. Los revisores le proporcionan una
respuesta dentro de las 72 horas.
La IAHO no está relacionada con nuestro plan.
Un funcionario de audiencias de la IAHO observará cuidadosamente toda la información en
relación con su apelación de su alta hospitalaria.
Si la IAHO dice que Sí a su apelación, debemos reembolsarle nuestra parte de los
costos de la atención hospitalaria que usted haya recibido desde su fecha de alta
hospitalaria planeada. También debemos continuar proporcionándole cobertura para
sus servicios hospitalarios durante el tiempo que sea médicamente necesario.
Si la IAHO dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros
en que su fecha de alta hospitalaria planeada era médicamente adecuada.
La carta de la IAHO que recibirá le informará qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo avanzar hasta una
Apelación de Nivel 3, de la que se encarga el Consejo de Apelaciones de Medicare
(MAC). La Sección 9 de este capítulo contiene más información sobre los niveles
adicionales de apelación.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 202
Sección 8: Lo que debe hacer si piensa que sus servicios de atención
médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería
especializada o en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes
Ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto
Esta sección se refiere solo a los siguientes tipos de atención:
Servicios de atención médica domiciliaria.
Atención de enfermería especializada en un centro de enfermería especializada.
La atención de rehabilitación que usted recibe como paciente ambulatorio en un Centro
de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.
Generalmente, esto significa que usted recibe el tratamiento por una enfermedad o un
accidente, o se está recuperando de una cirugía importante.
o Con cualquiera de estos tres tipos de cuidado, tiene derecho a continuar
recibiendo servicios cubiertos durante el tiempo que su proveedor o su equipo
interdisciplinario (IDT) digan que lo necesita.
o Cuando decidamos finalizar la cobertura de cualquiera de estos servicios, debemos
informarle antes de que finalicen sus servicios. Cuando finalice su cobertura para
esos servicios, dejaremos de pagar por sus servicios.
Si cree que finalizamos la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra
decisión. Hay un proceso especial y más rápido para apelar este tipo de decisiones de cobertura.
La Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) designada
por Medicare se encarga de este proceso. Se recomienda que use el proceso más rápido en lugar
del proceso normal de apelaciones que se describe anteriormente en la Sección 5, página 169. Sin
embargo, ambos están disponibles para usted. Esta sección le informa cómo solicitar una apelación
a la QIO, y también le recuerda su opción de apelación con el plan.
Sección 8.1: Le informaremos por adelantado cuándo finalizará
su cobertura
Recibirá un aviso al menos dos días antes de que dejemos de pagar por sus servicios. Esto
se denomina “Aviso de no cobertura de Medicare”.
El aviso por escrito le informará la fecha en la que dejaremos de cubrir sus servicios.
El aviso por escrito también le dirá cómo apelar esta decisión.
Usted o su representante deben firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibieron. Firmarlo
no significa que usted está de acuerdo con el plan en que es momento de dejar de recibir servicios.
Cuando finalice su cobertura, dejaremos de pagar por sus servicios.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 203
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 1 para
solicitarle al plan que continúe su
atención
Llame a la Organización para la
Mejora de la Calidad correspondiente
a su estado al 1-866-815-5440 y
solicite una “apelación por vía rápida”.
Llame antes de dejar la agencia o el
centro que le proporciona la atención
y antes de su fecha de alta
hospitalaria planeada.
Sección 8.2: Apelación de Nivel 1 ante una Organización para la
Mejora de la Calidad (QIO) para continuar su atención
Si cree que finalizamos la cobertura de sus servicios demasiado pronto, puede presentar una
apelación. Esta sección le informa cómo solicitar una Apelación de Nivel 1 a la Organización para la
Mejora de la Calidad.
Antes de comenzar su apelación, comprenda lo que debe hacer y cuáles son los plazos.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y
seguir los plazos que se aplican a lo que debe hacer. También existen plazos que
nuestro plan debe seguir. (Si cree que no cumplimos con nuestros plazos, puede
presentar un reclamo. En la Sección 10, página 208, se le indica cómo hacerlo).
Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento tiene preguntas o necesita ayuda,
llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., los 7 días de la semana. O bien, llame al Programa de Información,
Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.
Durante una Apelación de Nivel 1, la
Organización para la Mejora de la Calidad
revisará su apelación y decidirá si cambiará la
decisión que tomamos. En Nueva York, la
Organización para la Mejora de la Calidad se
denomina Livanta. Puede comunicarse con
Livanta al 1-866-815-5440. La información
sobre cómo presentar una apelación ante la
Organización para la Mejora de la Calidad
también aparece en el Aviso de no cobertura
de Medicare. Este es el aviso que recibió
cuando se le informó que finalizaríamos la
cobertura de su atención.
¿Qué es una Organización para la
Mejora de la Calidad?
Es un grupo de médicos y otros profesionales
de atención médica pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro
plan. Medicare les paga para controlar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las
personas con Medicare.
¿Qué debe solicitarles?
Solicíteles una “apelación por vía rápida”. Esta es una revisión independiente sobre si es
médicamente adecuado que finalicemos la cobertura de sus servicios.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 204
¿Cuál es su plazo para comunicarse con esta organización?
Debe comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad antes del
mediodía del día después de recibir el aviso por escrito que le informa cuándo
dejaremos de cubrir su atención.
Si excede el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad
sobre su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nosotros en su
lugar. Para obtener más información sobre esta otra forma de presentar su apelación,
consulte la Sección 8.4, página 204.
El término legal correspondiente a aviso por escrito es “Aviso de no cobertura de
Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios para el participante al
1-800-950-9000 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, puede consultar una copia en línea
en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html.
¿Qué sucede durante la revisión de la Organización para la Mejora de la Calidad?
Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad le preguntarán a usted o
a su representante por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar.
No es necesario que prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
Cuando solicita una apelación, el plan debe escribirles una carta a usted y a la Organización
para la Mejora de la Calidad para explicarles por qué sus servicios deberían finalizar.
Los revisores también observarán sus registros médicos, hablarán con su proveedor y
revisarán la información que el plan les ha proporcionado.
Los revisores le informarán su decisión dentro del día siguiente de que reciban
toda la información que necesitan. Recibirá una carta que le explicará la decisión.
El término legal correspondiente a la carta que explica por qué deben finalizar sus servicios
es “Explicación detallada de no cobertura”.
¿Qué sucede si los revisores dicen que Sí?
Si los revisores dicen que Sí a su apelación, debemos continuar proporcionándole sus
servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 205
Resumen: Cómo solicitar una
Apelación de Nivel 2 para exigir
que el plan cubra su atención
durante más tiempo
Llame a la Organización para la Mejora
de la Calidad correspondiente a su
estado al 1-866-815-5440 y solicite una
nueva revisión.
Llame antes de dejar la agencia o el
centro que le proporciona la atención
y antes de su fecha de alta
hospitalaria planeada.
¿Qué sucede si los revisores dicen que No?
Si los revisores dicen que No a su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que
le notificamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención.
Si decide continuar recibiendo la atención médica domiciliaria, la atención de
enfermería especializada o los servicios del Centro de Rehabilitación Integral para
Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que finaliza su
cobertura, usted deberá pagar la totalidad del costo de esta atención.
Sección 8.3: Apelación de Nivel 2 ante una Organización para la
Mejora de la Calidad (QIO) para continuar su atención
Si la Organización para la Mejora de la Calidad dice que No a la Apelación de Nivel 1 y usted elige
continuar recibiendo la atención después de que haya finalizado su cobertura de esta atención,
puede presentar una Apelación de Nivel 2.
Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización para la Mejora de la Calidad revisará nuevamente
la decisión que tomaron en el Nivel 1. Si dicen que están de acuerdo con la decisión en el Nivel 1,
usted deberá pagar la totalidad del costo de la atención médica domiciliaria, la atención de
enfermería especializada o los servicios del Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes
Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura.
En Nueva York, la Organización para la
Mejora de la Calidad se denomina Livanta.
Puede comunicarse con Livanta al
1-866-815-5440. Solicite la revisión de
Nivel 2 dentro de los 60 días calendario
desde el día en que la Organización para la
Mejora de la Calidad dijo No a su apelación
de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo
si continuó recibiendo la atención después
de la fecha en que finalizó la cobertura de
su atención.
Los revisores de la Organización
para la Mejora de la Calidad
volverán a observar cuidadosamente
toda la información en relación con
su apelación.
La Organización para la Mejora de la
Calidad tomará una decisión dentro de los 14 días calendario después de recibir su
solicitud de apelación.
¿Qué sucede si la organización de revisión dice que Sí?
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la
fecha en la que dijimos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 206
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 1 Alternativa
Llame a Servicios para el participante
y solicite una “revisión rápida”.
Le informaremos nuestra decisión
dentro de las 72 horas.
proporcionándole cobertura para la atención durante el tiempo que sea médicamente
necesario.
¿Qué sucede si la organización de revisión dice que No?
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en la Apelación de Nivel 1 y
no la cambiarán.
La carta que recibirá le informará qué puede hacer si desea continuar con el proceso de
revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo avanzar hacia el próximo nivel de
apelaciones, del que se encarga un juez.
Sección 8.4: ¿Qué sucede si excede el plazo para presentar su
Apelación de Nivel 1?
Si excede el plazo de Apelación de Nivel 1 con la Organización para la Mejora de la Calidad, aún
puede presentar una apelación directamente ante nuestro plan. Siga el mismo proceso descrito en
la Sección 5, página 169, que también se resume más abajo.
Apelación de Nivel 1 Alternativa para continuar con la atención durante más tiempo
Si excede el plazo para comunicarse con la
Organización para la Mejora de la Calidad,
puede presentar una apelación ante nuestro
plan. Solicítenos una “revisión rápida”. Una
revisión rápida es una apelación que usa los
plazos rápidos en lugar de los plazos
estándar.
Durante esta revisión, repasaremos
toda la información sobre su
atención médica domiciliaria, la
atención de enfermería
especializada o la atención que obtiene en un Centro de Rehabilitación Integral para
Pacientes Ambulatorios (CORF). Controlamos que la decisión sobre cuándo deben
finalizar sus servicios haya sido justa y haya seguido todas las reglas.
Utilizaremos las fechas límite “rápidas” y no las “estándar” para darle la respuesta sobre
esta revisión. Le informaremos nuestra decisión tan rápido como su afección lo requiera,
pero antes de las 72 horas desde que solicitó una “revisión rápida”.
Si decimos que Sí a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo con continuar
cubriendo sus servicios durante el tiempo que sea médicamente necesario.
También significa que estamos de acuerdo con reembolsarle nuestra parte de los costos
de la atención que recibió desde la fecha en la que dijimos que finalizaría su cobertura.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 207
Resumen: Cómo presentar una
Apelación de Nivel 2 Alternativa
para exigir que el plan continúe
proporcionándole atención
No es necesario que haga nada. El
plan enviará automáticamente su
solicitud a la Oficina de Audiencias
Administrativas Integradas (IAHO).
Si decimos que No a su revisión rápida, decimos que fue médicamente adecuado
finalizar sus servicios. Nuestra cobertura finaliza el día que dijimos que la cobertura
finalizaría.
Si continúa recibiendo servicios después del día en que dijimos que finalizarían, es posible que
deba pagar la totalidad del costo de los servicios.
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando dijimos que No a su apelación rápida,
le enviaremos su apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas Integradas. Cuando hacemos
esto, significa que su caso pasa automáticamente al nivel 2 del proceso de apelaciones.
El término legal correspondiente a “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación expedita”.
Apelación de Nivel 2 Alternativa para continuar con la atención durante más tiempo
Si no estamos de acuerdo con usted en que sus servicios deberían continuar, le enviaremos la
información de su Apelación de Nivel 2 a la Oficina de Audiencias Administrativas Integradas
(IAHO) dentro de los 2 días hábiles después de que se tome la decisión de Nivel 1. Si cree que no
cumplimos este plazo u otros plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 10, página 208, se
le indica cómo presentar un reclamo.
Durante la apelación de nivel 2, la IAHO revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que No a
su “revisión rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiar.
La IAHO realiza una “revisión rápida”
de su apelación. Los revisores le
proporcionan una respuesta dentro
de las 72 horas.
La IAHO no está relacionada con
nuestro plan.
Un funcionario de audiencias de la
IAHO observará cuidadosamente
toda la información en relación con
su apelación.
Si la IAHO dice que Sí a su
apelación, debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención. También
debemos continuar proporcionándole cobertura para sus servicios durante el tiempo
que sea médicamente necesario.
Si la IAHO dice que No a su apelación, significa que están de acuerdo con nosotros en
que fue médicamente adecuado finalizar la cobertura de los servicios.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 208
La carta de la IAHO que recibirá le informará qué puede hacer si desea continuar con el proceso de
revisión. Le proporcionará los detalles sobre cómo avanzar hasta una Apelación de Nivel 3 con el
Consejo de Apelaciones de Medicare. La Sección 9, página 207, contiene más información sobre
los niveles adicionales de apelación.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 209
Sección 9: Llevar su apelación más allá del Nivel 2
Sección 9.1: Siguientes pasos para servicios, productos y
medicamentos (excepto medicamentos de la Parte D de Medicare)
Si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, como se describe en las
Secciones 5, 7 u 8, y ambas apelaciones fueron rechazadas, puede tener derecho a recurrir a
niveles adicionales de apelaciones. La carta que reciba de la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas (IAHO) le informará lo que debe hacer si desea continuar con el proceso de apelaciones.
El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una revisión a cargo del Consejo de Apelaciones de
Medicare. Luego, puede tener derecho a solicitar que un tribunal federal revise su apelación.
Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con la Red
de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN). El número de teléfono es 1-844-614-8800.
Sección 9.2: Siguientes pasos para medicamentos de la Parte D
de Medicare
Si presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 por medicamentos de la Parte D de
Medicare, como se describe en la Sección 6, y ambas apelaciones fueron rechazadas, puede tener
derecho a recurrir a niveles adicionales de apelaciones. La carta que reciba de la Entidad de Revisión
Independiente le informará qué debe hacer si desea continuar con el proceso de apelaciones.
El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia con un juez de derecho administrativo
(Administrative Law Judge, ALJ). La persona que toma la decisión sobre una Apelación de Nivel 3
es un juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) o un árbitro. Si desea que un
ALJ o un árbitro revise su caso, los medicamentos que solicita deben alcanzar un monto mínimo en
dólares. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede avanzar en el proceso de
apelaciones. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, puede solicitarle a un ALJ o a un
árbitro que considere su apelación.
Si usted no está de acuerdo con la decisión del ALJ o del árbitro, puede recurrir al Consejo de Apelaciones
de Medicare. Luego, puede tener derecho a solicitar que un tribunal federal revise su apelación.
Si necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con la Red
de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN). El número de teléfono es 1-844-614-8800.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 210
Resumen: Cómo presentar un reclamo
Puede presentar un reclamo interno
ante nuestro plan o un reclamo
externo ante una organización que no
está relacionada con nuestro plan.
Para presentar un reclamo interno,
llame a Servicios para el participante
o envíenos una carta.
Existen distintas organizaciones que
manejan los reclamos externos. Para
obtener más información, lea la
Sección 10.2, página 210.
Sección 10: Cómo presentar un reclamo
¿Qué tipo de problemas deben ser reclamos?
“Presentar un reclamo” es otra forma de decir “presentar una queja”. El proceso de reclamos se usa
solo para determinado tipo de problemas, como los problemas relacionados con la calidad de la
atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente. Los siguientes son ejemplos de los tipos de
problemas de los que se encarga el proceso de reclamos.
Reclamos sobre la calidad
No está conforme con la calidad de la
atención, como la atención que recibió
en el hospital.
Reclamos sobre la privacidad
Piensa que alguien no respetó su
derecho a la privacidad, o que
compartió información sobre usted que
es confidencial.
Reclamos por mal servicio al cliente
Un proveedor de atención médica o el
personal fueron groseros o
irrespetuosos con usted.
El personal del Plan RiverSpring FIDA
lo trató de mala manera.
Piensa que lo están echando del plan.
Reclamos sobre la accesibilidad
No puede acceder físicamente a los servicios de atención médica ni a las instalaciones
del consultorio de un proveedor.
Su proveedor no le proporciona un ajuste razonable que necesita, como un intérprete del
lenguaje de señas estadounidense.
Reclamos sobre los tiempos de espera
Tiene problemas para obtener una cita o debe esperar demasiado para obtenerla.
Los proveedores, farmacéuticos, otros profesionales de atención médica, los Servicios
para el participante u otro personal del plan lo han hecho esperar demasiado.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 211
Reclamos sobre la limpieza
Cree que la clínica, el hospital o el consultorio del proveedor no están limpios.
Reclamos sobre acceso al idioma
Su proveedor no le proporciona los servicios de un intérprete durante su cita.
Reclamos sobre nuestras comunicaciones
Piensa que no le hemos proporcionado un aviso o una carta que usted debería haber recibido.
Cree que la información que le enviamos por escrito es demasiado difícil de comprender.
Reclamos sobre la puntualidad de nuestras medidas relacionadas con decisiones de
cobertura o apelaciones
Cree que no cumplimos nuestros plazos para tomar decisiones de cobertura o para
responder su apelación.
Cree que después de obtener una decisión de cobertura o apelación a su favor, no
cumplimos los plazos para aprobar o proporcionarle los servicios o reembolsarle
determinados servicios.
Cree que no enviamos su caso a la Oficina de Audiencias Administrativas Integradas o a la
Entidad de Revisión Independiente a tiempo.
¿Hay diferentes tipos de reclamo?
Sí. Puede presentar un reclamo interno o un reclamo externo. Un reclamo interno se presenta ante
nuestro plan y es revisado por este. Un reclamo externo se presenta ante una organización no
afiliada a nuestro plan y es revisado por dicha organización. Si necesita ayuda para presentar un
reclamo interno y/o externo, puede llamar a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente
(ICAN) al 1-844-614-8800.
Sección 10.1: Reclamos internos
Para presentar un reclamo interno, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (TTY:
711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Puede presentar un reclamo en cualquier
momento, a menos que sea sobre un medicamento de la Parte D. Si es por un medicamento de la
Parte D, el reclamo debe presentarse dentro de los 60 días calendario desde que tuvo el
problema por el que desea reclamar.
Si hay algo más que deba hacer, los representantes de Servicios para el participante se
lo informarán.
También puede enviarnos su reclamo por escrito. Si presenta su reclamo por escrito,
responderemos su reclamo por escrito.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 212
Para presentar un reclamo interno, llame a Servicios para el participante al 1-800-950-9000
(TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. El reclamo se debe
presentar dentro de los 60 días calendario después de que haya tenido el problema por el
que desea reclamar. También puede enviarnos su reclamo por escrito a:
Plan RiverSpring FIDA
A/A: Grievance and Appeals
80 West 225th Street
Bronx, NY 10463
Si presenta su reclamo por escrito, responderemos su reclamo por escrito.
La mayoría de los reclamos se responden dentro de los 30 días calendario. De ser posible, le
responderemos de inmediato. Si hace su reclamo por teléfono, es posible que le proporcionemos
una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud requiere que le respondamos
rápidamente, lo haremos.
Si necesita una respuesta más rápida debido a su salud, le proporcionaremos una
respuesta dentro de las 48 horas después de obtener toda la información necesaria
(pero antes de los 7 días calendario después de recibir su reclamo).
Si presenta un reclamo porque rechazamos su solicitud de una “decisión de cobertura
rápida” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente un “reclamo
rápido” y responderemos a este en un plazo máximo de 24 horas.
Si presenta un reclamo porque nos tomamos tiempo adicional para tomar una
decisión de cobertura, le proporcionaremos automáticamente un “reclamo rápido” y
responderemos a este en un plazo máximo de 24 horas.
Si necesita más información y la demora es para su beneficio, o si solicita más tiempo, podemos
tomarnos hasta 14 días calendario o más para responder su reclamo. Le informaremos por escrito
por qué necesitaremos más tiempo.
Si no estamos de acuerdo con una parte o con la totalidad de su reclamo, se lo informaremos y le
daremos nuestros motivos. Le responderemos ya sea que estemos de acuerdo con el reclamo o no.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar un reclamo externo.
Sección 10.2: Reclamos externos
Puede informar a Medicare sobre su reclamo
Puede enviar su reclamo (queja) a Medicare. El formulario de reclamos de Medicare se encuentra
disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma sus quejas seriamente y usa esta información para contribuir a la mejora de la
calidad del programa de Medicare.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 213
Si tiene algún otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no se está ocupando de su
problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al
1-877-486-2048. La llamada es gratuita.
Su reclamo se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa nuestro plan y el Programa
FIDA.
Puede informarle al Departamento de Salud del estado de Nueva York sobre su
reclamo.
Para presentar un reclamo al Departamento de Salud del estado de Nueva York (New York State
Department of Health, NYSDOH), llame a la Línea de ayuda del NYSDOH al 1-866-712-7197. Su
reclamo se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa nuestro plan y el Programa
FIDA.
Puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles
Puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos si cree que no recibió un trato justo. Por ejemplo, puede presentar un reclamo
sobre el acceso para discapacitados o una asistencia con el idioma. El número de teléfono de la
Oficina de Derechos Civiles es 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-
7697. También puede visitar el sitio web http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.
También puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local al:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
Jacob Javits Federal Building 26 Federal Plaza, Suite 3312
Federal Plaza, Suite 3312
New York, NY 10278
Teléfono: (800) 368-1019
Fax: (212) 264-3039
TDD: (800) 537-7697
También puede tener derechos en virtud de la Ley de Estadounidenses con Discapacidades y la
Ley de Derechos Humanos de la Ciudad de Nueva York. Puede comunicarse con la Red de
Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) para solicitar ayuda. El número de teléfono es
1-844-614-8800.
Puede presentar un reclamo ante la Organización para la Mejora de la Calidad
Cuando su reclamo es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones:
Si lo prefiere, puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención directamente a
la Organización para la Mejora de la Calidad (sin presentarnos el reclamo a nosotros).
O bien puede presentarnos su reclamo a nosotros y también a la Organización para la
Mejora de la Calidad. Si usted presenta un reclamo a esta organización, trabajaremos
con usted para resolver su reclamo.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 214
La Organización para la Mejora de la Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos
en atención médica a quienes el gobierno federal les paga para verificar y mejorar la atención
suministrada a pacientes de Medicare. Para obtener más información sobre la Organización para la
Mejora de la Calidad, consulte el Capítulo 2.
En Nueva York, la Organización para la Mejora de la Calidad se denomina Livanta. El número de
teléfono de Livanta es 1-866-815-5440.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org.
215
Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA
Introducción Este capítulo le dirá cuándo y cómo puede finalizar su participación en nuestro plan y cuáles son sus
opciones de cobertura médica después de abandonar nuestro plan. Si abandona nuestro plan, aún
estará dentro de los programas Medicare y Medicaid siempre y cuando sea elegible. Los términos
clave y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del
participante.
Índice
A. Cuándo puede finalizar su participación en nuestro Plan FIDA ................................................. 216
B. Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA ............................................................... 217
C. Cómo inscribirse en un Plan FIDA diferente .............................................................................. 217
D. Cómo recibir servicios de Medicare y Medicaid a través de un solo plan .................................. 218
E. Cómo recibir sus servicios de Medicare y Medicaid por separado si abandona nuestro Plan FIDA y no quiere un Plan FIDA, PACE o MAP diferente ............................................................ 218
E1. Formas de obtener servicios de Medicare ............................................................................. 218
E2. Cómo recibir sus servicios de Medicaid................................................................................. 220
F. Continúe recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro Plan FIDA hasta que finalice su participación ....................................................................................................... 221
G. Otras situaciones cuando finaliza su participación ..................................................................... 221
H. Normas que prohíben que le solicitemos cancelar su inscripción a nuestro Plan FIDA por cualquier motivo relacionado con la salud .................................................................................. 223
I. Su derecho a solicitar una audiencia imparcial si el Programa FIDA finaliza su participación en nuestro Plan FIDA ...................................................................................................................... 223
J. Su derecho a presentar un reclamo ante el Plan RiverSpring FIDA si le solicitamos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro Plan FIDA ........................................................... 223
K. Cómo obtener más información acerca de cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA ................................................................................................................................... 223
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 216
A. Cuándo puede finalizar su participación en nuestro Plan FIDA Los planes en estados que implementan los nuevos períodos de inscripción especial (Special
Enrollment Periods, SEP) dobles, en vigencia a partir de 2019, anexo: La mayoría de las personas
con Medicare pueden finalizar su participación durante determinados momentos del año. Como
usted tiene Medicaid, puede finalizar su participación en nuestro plan o cambiarse a un plan
diferente una sola vez durante cada uno de los siguientes Períodos de Inscripción Especial:
De enero a marzo
De abril a junio
De julio a septiembre
Además de estos tres Períodos de Inscripción Especial, puede finalizar su participación en nuestro
plan durante los siguientes períodos:
El Período de Inscripción Anual, que es del 15 de octubre al 7 de diciembre. Si elige un
plan nuevo durante este período, su participación en <nombre del plan> finalizará el 31
de diciembre y su participación en el plan nuevo comenzará el 1 de enero.
El Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage, que es del 1 de enero al
31 de marzo. Si elige un plan nuevo durante este período, su participación en el plan
nuevo comenzará el primer día del mes próximo.
Puede haber otras situaciones en las que sea elegible para cambiar su inscripción. Por ejemplo, cuando:
Medicare o Nueva York lo hayan inscrito en un Plan de Medicare-Medicaid.
Su elegibilidad para Medicaid o la Ayuda Adicional cambie.
Recibe atención en un hogar de atención médica especializada o en un hospital de
atención a largo plazo.
Se mudó. Su participación finalizará el último día del mes en que recibamos su solicitud de cambiar
su plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 25 de enero, su cobertura en virtud de nuestro plan
finalizará el 31 de enero. Su cobertura nueva comenzará el primer día del próximo mes (1 de
febrero, en este ejemplo). Si abandona nuestro plan, puede obtener información sobre sus:
Opciones de Medicare en la tabla de la página 217.
Servicios de Medicaid en la página 218.
Puede obtener más información acerca de cuándo puede finalizar su participación llamando:
Al agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de lunes a
viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 217
Al Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud
(HIICAP). El número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.
A Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
NOTA: Si participa en un programa de administración de medicamentos, es posible que no pueda
unirse a un plan diferente. Consulte la Sección G3 del Capítulo 5 para obtener información sobre los
programas de administración de medicamentos.
La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) también puede brindarle información y asistencia de forma gratuita con cualquier problema
que pueda tener con su Plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al 1-844-614-8800. (Los
usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).
B. Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA Si decide finalizar su participación en el Plan RiverSpring FIDA, llame al agente de inscripción o a
Medicare y dígales que desea abandonar el Plan RiverSpring FIDA:
Llame al agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de lunes
a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541; O BIEN
Llame a Medicare al 1 800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también puede inscribirse en otro plan de salud
o de medicamentos de Medicare. Puede obtener más información sobre cómo recibir
los servicios de Medicare cuando abandona el Plan RiverSpring FIDA en el cuadro
de las páginas 217-218.
C. Cómo inscribirse en un Plan FIDA diferente Si desea seguir obteniendo sus beneficios de Medicare y Medicaid juntos a través de un solo plan,
puede inscribirse en un Plan FIDA diferente. Puede finalizar su participación en nuestro plan en
determinados momentos del año, que se conocen como Períodos de Inscripción Especial. En
determinados casos, también puede ser elegible para abandonar el plan en otros momentos del año.
Consulte la Sección A para obtener más información sobre cuándo puede unirse a un plan nuevo.
Para inscribirse en un Plan FIDA diferente, haga lo siguiente:
Llame al agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de
lunes a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Informe al agente de
inscripción que desea abandonar el Plan RiverSpring FIDA e inscribirse en un Plan
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 218
FIDA diferente. Si no está seguro respecto del plan en el cual quiere inscribirse, el
agente de inscripción puede informarle sobre otros planes de su área.
O bien, si conoce el nombre del Plan FIDA en el que desea inscribirse, envíe al
agente de inscripción un formulario de cambio de inscripción. Puede obtener el
formulario en http://www.nymedicaidchoice.com o llamando al agente de inscripción
al 1-855-600-FIDA si necesita que le envíen uno por correo. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-888-329-1541.
Si es elegible para un Período de Inscripción Especial, su cobertura a través del Plan
RiverSpring FIDA finalizará el último día del mes en que recibamos su solicitud. Consulte la
Sección A para obtener más información sobre cuándo puede unirse a un plan nuevo.
D. Cómo recibir servicios de Medicare y Medicaid a través de un solo plan
Si abandona el Plan RiverSpring FIDA y desea continuar recibiendo sus servicios de Medicare y
Medicaid juntos a través de un solo plan, puede inscribirse en el Programa de Atención Integral para
Personas de la Tercera Edad (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) o el Programa
Medicaid Advantage Plus (MAP).
Para inscribirse en el PACE o MAP, haga lo siguiente:
Llame al agente de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA, de
lunes a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Informe al agente de
inscripción que desea abandonar el Plan RiverSpring FIDA e inscribirse en el PACE o
MAP. Si no está seguro respecto del Plan PACE o MAP en el cual quiere inscribirse,
el agente de inscripción puede informarle sobre otros planes de su área.
E. Cómo recibir sus servicios de Medicare y Medicaid por separado si abandona nuestro Plan FIDA y no quiere un Plan FIDA, PACE o MAP diferente
Si no desea inscribirse en un Plan FIDA, PACE o MAP diferente después de abandonar el Plan
RiverSpring FIDA, volverá a recibir los servicios de Medicare y Medicaid por separado, tal como se
describe a continuación.
E1. Formas de obtener servicios de Medicare
Tendrá la opción de elegir cómo recibir sus beneficios de Medicare.
Tiene tres opciones para recibir sus servicios de Medicare. Al inscribirse en una de estas opciones,
finalizará automáticamente su participación en el Plan RiverSpring FIDA.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 219
1. Puede cambiar a:
Un plan de salud de Medicare,
como un plan de Medicare
Advantage o un Programa de
Atención Integral para Personas
de la Tercera Edad (PACE)
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para
inscribirse en el nuevo plan de salud único
de Medicare.
Si necesita ayuda o más información:
Llame al Programa de Información,
Asesoramiento y Ayuda sobre
Seguros de Salud (HIICAP) al
1-800-701-0501.
Cuando comience la cobertura de su
nuevo plan, se cancelará su
inscripción en el Plan RiverSpring
FIDA automáticamente.
2. Puede cambiar a:
Original Medicare con un plan de
medicamentos con receta de
Medicare por separado
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
Llame al Programa de Información,
Asesoramiento y Ayuda sobre
Seguros de Salud (HIICAP) al
1-800-701-0501.
Cuando comience la cobertura de Original
Medicare, se cancelará su inscripción en el
Plan RiverSpring FIDA automáticamente.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 220
3. Puede cambiar a:
Original Medicare sin un plan de
medicamentos con receta de
Medicare por separado
NOTA: Si cambia a Original
Medicare y no se inscribe en otro
plan de medicamentos con receta
distinto de Medicare, Medicare
puede inscribirlo en un plan de
medicamentos a menos que usted
indique que no desea que así sea.
Debe abandonar la cobertura de
medicamentos con receta
únicamente si recibe la cobertura de
medicamentos por parte de un
empleador, sindicato u otra fuente.
Si tiene preguntas acerca de si
necesita la cobertura de
medicamentos, llame al Programa
de Información, Asesoramiento y
Ayuda sobre Seguros de Salud
(HIICAP) al 1-800-701-0501.
Esto es lo que debe hacer:
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
Llame al Programa de Información,
Asesoramiento y Ayuda sobre
Seguros de Salud (HIICAP) al
1-800-701-0501.
Cuando comience la cobertura de
Original Medicare, se cancelará su
inscripción en el Plan RiverSpring
FIDA automáticamente.
E2. Cómo recibir sus servicios de Medicaid
Si abandona el Plan FIDA, aún podrá recibir los servicios de Medicaid.
Tendrá la oportunidad de cambiarse a un plan de atención administrada a largo plazo de
Medicaid para recibir sus servicios y el apoyo a largo plazo, y sus servicios de salud física y
conductual de Medicaid a través del programa de tarifa por servicio de Medicaid. Puede
decidir dejar de recibir por completo los servicios y el apoyo a largo plazo. Sin embargo,
puede llevar más tiempo realizar un proceso de alta segura.
Si decide dejar de recibir por completo los servicios y el apoyo a largo plazo,
debemos asegurarnos de que esté seguro sin recibir estos servicios.
Para tal fin, realizaremos un proceso de alta segura. Este podría demorar algunas
semanas desde la fecha en que nos informe que quiere abandonar los servicios y
el apoyo a largo plazo.
Durante este período, estará inscrito en el plan de atención administrada a largo
plazo de Medicaid operado por la misma compañía que el Plan RiverSpring FIDA.
Su solicitud de cambio en la cobertura de Medicare no se retrasará y entrará en
vigencia el primer día del mes después de solicitar el cambio.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 221
Si recibía los servicios a través de la exención 1915(c) de alternativa y transición a hogar de
atención médica especializada antes de inscribirse en un Plan FIDA, tendrá la oportunidad de
volver a solicitar dicha exención. Continuará recibiendo todo servicio existente de alternativa y
transición a hogar de atención médica especializada del Plan RiverSpring FIDA o deberá
inscribirse en un plan de atención administrada a largo plazo de Medicaid para recibir los
servicios de Medicaid hasta que se apruebe su solicitud para la exención 1915(c) de
alternativa y transición a hogar de atención médica especializada. El agente de inscripción
(New York Medicaid Choice) puede ayudarlo con su solicitud.
Recibirá una nueva tarjeta de identificación del participante de Medicaid, un nuevo
Manual del participante y un nuevo Directorio de Proveedores y Farmacias.
F. Continúe recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro Plan FIDA hasta que finalice su participación
Si abandona el Plan RiverSpring FIDA, es posible que transcurra un tiempo hasta que finalice su
participación y comience su nueva cobertura de Medicare y Medicaid. Consulte la página 219 para
obtener más información. Durante este tiempo, seguirá recibiendo sus servicios, productos y
medicamentos a través del Plan RiverSpring FIDA.
Debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas. En general, sus
medicamentos con receta tienen cobertura solo si se surten en una farmacia de la
red, incluso a través de nuestros servicios de farmacias de pedido por correo.
Si lo internan el día que finaliza su participación, generalmente, la internación
estará cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta hospitalaria. Esto sucederá
incluso si su cobertura nueva comienza antes de que le den el alta hospitalaria.
G. Otras situaciones cuando finaliza su participación Estos son los casos en que las normas del Programa FIDA exigen que su participación debe terminar:
Si existe una brecha en su cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare.
Si ya no califica para Medicaid.
Si se muda de forma permanente fuera de nuestra área de servicio.
Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses consecutivos.
o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicios para el participante para
saber si el lugar al que se está mudando o viajando está dentro del área de servicio
del Plan RiverSpring FIDA.
Si lo envían a la cárcel, a la prisión o un establecimiento correccional por un delito penal.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 222
Si miente o retiene información acerca de otro seguro que tenga para la atención
médica o los medicamentos con receta.
Si no es ciudadano de los Estados Unidos ni reside legalmente en los Estados Unidos.
Debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o residir legalmente allí para poder ser un
participante de nuestro plan. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid nos
notificarán si usted no es elegible para continuar siendo un participante sobre esta base.
Debemos cancelar su inscripción si no cumple con este requisito.
En cualquiera de las situaciones anteriores, el agente de inscripción (New York Medicaid Choice) le
enviará un aviso de cancelación de inscripción y estará disponible para explicar sus otras opciones
de cobertura.
Además, podemos solicitar que el Programa FIDA lo retire del Plan RiverSpring FIDA por los
siguientes motivos:
Si intencionalmente nos brindó información incorrecta al inscribirse en el Plan
RiverSpring FIDA y esa información afecta la elegibilidad para nuestro plan.
Si continuamente se comporta de manera perturbadora y nos dificulta brindarle
atención médica a usted y a otros participantes del Plan RiverSpring FIDA, incluso
después de realizar y documentar nuestro esfuerzo para resolver cualquier problema
que pueda tener.
Si usted, conscientemente, no completa ni entrega algún formulario de
consentimiento o divulgación que le permita al Plan RiverSpring FIDA y a los
proveedores tener acceso a la información de atención médica y servicio necesaria
para que le brindemos atención.
Si permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación del participante para
recibir atención médica.
o Si finalizamos su participación por este motivo, es posible que Medicare le solicite al
inspector general que investigue su caso.
En cualquiera de las situaciones anteriores, le notificaremos nuestra inquietud antes de solicitar la
aprobación del Programa FIDA para la cancelación de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA.
Haremos esto de manera que tenga la oportunidad de resolver los problemas antes. Si los problemas
no se resuelven, le enviaremos una notificación nuevamente cuando hayamos enviado la solicitud. Si
el Programa FIDA aprueba nuestra solicitud, recibirá un aviso de cancelación de inscripción. El
agente de inscripción estará a su disposición para explicarle las otras opciones de cobertura.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro
Plan FIDA
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 223
H. Normas que prohíben que le solicitemos cancelar su inscripción a nuestro Plan FIDA por cualquier motivo relacionado con la salud
Si siente que estamos solicitando que se cancele su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA por un
motivo relacionado con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
También debe llamar a Medicaid al 1-800-541-2831.
I. Su derecho a solicitar una audiencia imparcial si el Programa FIDA finaliza su participación en nuestro Plan FIDA
Si el Programa FIDA finaliza su participación en el Plan RiverSpring FIDA, dicho Programa deberá
notificarle los motivos por escrito. También deberá explicarle cómo puede solicitar una audiencia
imparcial acerca de la decisión de finalizar su participación.
J. Su derecho a presentar un reclamo ante el Plan RiverSpring FIDA si le solicitamos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro Plan FIDA
Si le solicitamos al Programa FIDA que finalice su participación en nuestro plan, debemos explicarle
los motivos por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar un reclamo acerca de
nuestra solicitud de finalizar su participación. Puede consultar la Sección 10 del Capítulo 9 para
obtener información sobre cómo presentar un reclamo.
Nota: Puede utilizar el proceso de reclamos para expresar su inconformidad con
nuestra solicitud de finalizar su participación. Sin embargo, si desea solicitar que se
revierta la decisión, debe presentar una solicitud para audiencia imparcial como se
describe en la Sección I que aparece anteriormente.
K. Cómo obtener más información acerca de cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA
Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información acerca de cuándo podemos finalizar su
participación, puede llamar a Servicios para el participante al 1-800-950-9000, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) también puede brindarle información y asistencia de forma gratuita con cualquier problema
que pueda tener con su Plan FIDA. Puede comunicarse con la ICAN al número gratuito
1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las
instrucciones para marcar 844-614-8800).
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 11: Avisos legales
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org.
224
Capítulo 11: Avisos legales
Introducción Este capítulo incluye avisos legales que se aplican a su participación en el Plan RiverSpring FIDA.
Los términos clave y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del
Manual del participante.
Índice
A. Aviso sobre las leyes .................................................................................................................. 225
B. Aviso sobre la no discriminación ................................................................................................ 225
C. Aviso sobre el Plan RiverSpring FIDA como pagador secundario ............................................. 225
C1. Derecho de subrogación del Plan RiverSpring FIDA ............................................................. 225
C2. Derecho de reembolso del Plan RiverSpring FIDA ................................................................ 226
C3. Sus responsabilidades ........................................................................................................... 226
D. Confidencialidad del participante y aviso acerca de las prácticas de privacidad ....................... 226
E. Aviso de acción .......................................................................................................................... 227
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 11: Avisos legales
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 225
A. Aviso sobre las leyes Muchas leyes se aplican a este Manual del participante. Estas leyes pueden afectar sus derechos y
responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen ni se explican en este manual. Las leyes
principales que se aplican a este manual son leyes federales acerca de los programas Medicare y
Medicaid. Es posible que también se apliquen otras leyes federales y estatales.
B. Aviso sobre la no discriminación Toda compañía o agencia que trabaje con Medicare y New York Medicaid debe cumplir con la ley.
No puede recibir un trato diferente por su edad, experiencia con reclamaciones, color, creencia,
etnia, evidencia de asegurabilidad, género, información genética, ubicación geográfica, estado de
salud, antecedentes médicos, discapacidad física o mental, nacionalidad, raza, religión o sexo.
Tampoco puede recibir un trato diferente por su identidad de género u orientación sexual.
Si piensa que no ha sido tratado de manera justa por cualquiera de estos motivos, llame a la Oficina
de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019. Los
usuarios de TTY (personas sordas o con dificultades auditivas o del habla) deben llamar al
1-800-537-7697. También puede visitar el sitio web http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.
C. Aviso sobre el Plan RiverSpring FIDA como pagador secundario A veces, alguien más tiene que pagar primero por los servicios, productos y medicamentos que
brindamos. Por ejemplo, si tiene un accidente de tránsito o si se lesiona en el trabajo, el seguro o la
indemnización de los trabajadores deben pagar primero.
El Plan RiverSpring FIDA tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar los pagos por los servicios,
productos y medicamentos cubiertos cuando alguien más debe pagar primero.
C1. Derecho de subrogación del Plan RiverSpring FIDA
La subrogación es el proceso por el que el Plan RiverSpring FIDA recibe parte o la totalidad de los
costos de su atención médica por parte de otra aseguradora. Algunos ejemplos de otras
aseguradoras incluyen las siguientes:
Su seguro de vehículo o vivienda.
El seguro de vehículo o vivienda de una persona que le provocó una enfermedad o lesión.
La indemnización de los trabajadores.
Si una aseguradora que no sea el Plan RiverSpring FIDA debe pagar por los servicios, productos o
medicamentos relacionados con una enfermedad o lesión, el Plan RiverSpring FIDA tiene derecho a
solicitarle a la aseguradora que le pague. A menos que la ley indique lo contrario, la cobertura en
virtud de esta póliza por parte del Plan RiverSpring FIDA será secundaria en caso de que otro plan,
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 11: Avisos legales
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 226
incluido otro plan de seguro, le brinde cobertura para servicios, productos o medicamentos cubiertos
por el Plan FIDA.
C2. Derecho de reembolso del Plan RiverSpring FIDA
Si recibe dinero por una demanda o un acuerdo por una enfermedad o lesión, el Plan RiverSpring
FIDA tiene derecho a solicitarle que devuelva el costo de los servicios cubiertos que pagamos. No
podemos hacer que nos devuelva un monto superior al recibido a través de la demanda o el acuerdo.
C3. Sus responsabilidades
Como participante del Plan RiverSpring FIDA, acepta lo siguiente:
Informarnos sobre cualquier hecho que pueda afectar los derechos de subrogación o
reembolso del Plan RiverSpring FIDA.
Cooperar con el Plan RiverSpring FIDA cuando le solicitemos información y
asistencia para la coordinación de beneficios, la subrogación o el reembolso.
Firmar documentos para ayudar al Plan RiverSpring FIDA con sus derechos de
subrogación y reembolso.
Autorizar al Plan RiverSpring FIDA a investigar, solicitar y divulgar información
necesaria para llevar a cabo la coordinación de beneficios, la subrogación y el
reembolso en la medida de lo permitido por ley.
Si no está dispuesto a ayudarnos, es posible que deba devolvernos el monto de nuestros costos, incluidos
los honorarios razonables de los abogados, a fin de ejercer nuestros derechos en virtud de este plan.
D. Confidencialidad del participante y aviso acerca de las prácticas de privacidad
Nos aseguraremos de que toda la información, los registros y los datos relacionados con usted
utilizados por nuestra organización, nuestros empleados, subcontratistas y socios comerciales estén
protegidos de la divulgación no autorizada en virtud del Título 42 del Código de Regulaciones
Federales (Code of Federal Regulations, CFR), Parte 431, Subparte F; el Título 45 del CFR,
Parte 160; y el Título 45 del CFR, Parte 164, Subpartes A y E.
Estamos obligados por ley a entregarle un aviso en el que se describa cómo puede utilizarse y
divulgarse su información de salud y cómo puede obtener dicha información. Revise cuidadosamente
este Aviso de Prácticas de Privacidad. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para el participante
al 1-800-950-9000 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 11: Avisos legales
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 227
E. Aviso de acción Debemos utilizar un aviso de determinación de cobertura para notificarle sobre un rechazo, una
finalización y un retraso o una modificación en los beneficios. Si no está de acuerdo con nuestra
decisión, puede presentar una apelación ante nuestro plan. No deberá pagar por ninguno de estos
procedimientos. Para obtener más información acerca de las apelaciones, consulte el Capítulo 9.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org.
228
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Introducción Este capítulo incluye los términos clave utilizados en todo el Manual del participante y sus definiciones.
Los términos se enumeran en orden alfabético. Si no encuentra el término que busca o si necesita más
información que la que se incluye en la definición, comuníquese con Servicios para el participante.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 229
Actividades de la vida diaria: las actividades que las personas hacen en un día normal,
como comer, ir al baño, vestirse, bañarse, caminar o cepillarse los dientes.
Ayuda pagada pendiente: puede seguir recibiendo sus servicios o productos que son
objeto de su apelación mientras espera una decisión sobre una Apelación de Nivel 1, 2 o 3.
Esta cobertura continua se denomina “ayuda pagada pendiente” o “beneficios continuos”.
Todos los demás servicios y productos continúan automáticamente con los niveles
aprobados durante su apelación.
Apelación: una forma de oponerse a una decisión de cobertura si considera que es
incorrecta. Puede pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura presentando una
apelación. En las Secciones 5.3 y 6.5 del Capítulo 9, se explican las apelaciones, incluido
cómo presentar una apelación.
Medicamento de marca: medicamento con receta que es fabricado y comercializado por la
empresa que elaboró el medicamento originalmente. Los medicamentos de marca tienen los
mismos ingredientes activos que las versiones genéricas de los medicamentos. Los
medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otras empresas de medicamentos.
Administrador de atención: una persona que trabaja con usted, con el Plan FIDA, con sus
proveedores de atención y con su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) para
asegurarse de que reciba la atención que necesita.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal a cargo de Medicare
y Medicaid. En la Sección H del Capítulo 2, se explica cómo comunicarse con los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).
Evaluación integral: revisión de sus antecedentes médicos, sus necesidades y
preferencias, y sus afecciones actuales. Es utilizada por usted y su equipo interdisciplinario
(IDT) para desarrollar su Plan de servicios centrado en la persona (Person-Centered Service
Plan, PCSP). El término hace referencia tanto a la evaluación integral inicial que le harán
cuando se inscriba por primera vez en el Plan RiverSpring FIDA (o dentro de los seis meses
de su última evaluación si se transfirió de RiverSpring at Home al Plan RiverSpring FIDA)
como a las reevaluaciones integrales posteriores que se hará, al menos, cada seis meses,
pero, con más frecuencia, si es necesario debido a cambios en sus necesidades. La
evaluación y las reevaluaciones integrales estarán a cargo de un enfermero registrado en su
hogar, pero también se pueden realizar en un hospital, un hogar de atención médica
especializada u otro lugar en el que viva en el momento de realizarse la evaluación.
Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive
outpatient rehabilitation facility, CORF): centro que, principalmente, brinda servicios de
rehabilitación después de una enfermedad, un accidente o una cirugía importante. Brinda
una variedad de servicios, incluidos, fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia
respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de evaluación en el hogar.
Beneficios continuos: consulte la sección “Ayuda pagada pendiente”.
Decisión de cobertura: una decisión tomada por su IDT, el Plan RiverSpring FIDA u otro
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 230
proveedor autorizado acerca de si el Plan RiverSpring FIDA cubrirá un servicio para usted. Esto
incluye las decisiones relacionadas con los servicios, productos y medicamentos cubiertos. En
las Secciones 5.2 y 6.4 del Capítulo 9, se explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.
Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para referirnos a todos los
medicamentos con receta y otros medicamentos cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA.
Servicios y productos cubiertos: el término general que utilizamos para referirnos a toda
la atención médica, los servicios y el apoyo a largo plazo, los suministros, los medicamentos
con receta y de venta libre, los equipos y otros servicios cubiertos por el Plan RiverSpring
FIDA. Los servicios y productos cubiertos se detallan individualmente en la Sección D del
Capítulo 4.
Capacitación en competencia cultural: capacitación que proporciona educación adicional
a nuestros proveedores de atención médica y que les ayuda a comprender mejor su
entorno, sus valores y sus creencias para adaptar los servicios con el fin de cumplir con sus
necesidades sociales, culturales e idiomáticas.
Cancelación de la inscripción: el proceso de finalizar su participación en el Plan
RiverSpring FIDA. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (si es su elección) o
involuntaria (si no es su elección).
Nivel del medicamento: grupo de medicamentos que, generalmente, son del mismo tipo
(por ejemplo, de marca, genéricos o de venta libre). Cada medicamento de la Lista de
medicamentos cubiertos se encuentra en uno de tres niveles.
Equipo médico duradero (Durable medical equipment, DME): determinados artículos que
solicita su médico para usar en su casa. Algunos ejemplos de estos artículos incluyen sillas de
ruedas, muletas, sistemas de colchón motorizado, suministros para diabéticos, camas de
hospital solicitadas por un proveedor para usar en el hogar, bombas de infusión i.v., dispositivos
generadores de habla, equipos y suministros de oxígeno, nebulizadores y andadores.
Emergencia: una emergencia médica se produce cuando usted o cualquier otra persona
que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina crean que usted tiene síntomas
médicos que necesitan atención médica inmediata a fin de evitar la muerte, la pérdida de
una parte del cuerpo o la pérdida de función de una parte del cuerpo. Los síntomas médicos
pueden ser una lesión grave o un dolor intenso.
Atención de emergencia: servicios cubiertos brindados por un proveedor capacitado para
ofrecer servicios de emergencia necesarios para tratar una emergencia médica. El plan
cubre la atención de emergencia de los proveedores fuera de la red.
Agente de inscripción: entidad independiente (New York Medicaid Choice) que administra
las inscripciones y cancelaciones de inscripciones relacionadas con el Plan FIDA en el
estado de Nueva York.
Excepción: permiso para obtener la cobertura de un medicamento que, habitualmente, no
está cubierto o para usar el medicamento sin determinadas normas y limitaciones.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 231
Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB): resumen de los
medicamentos que recibió durante un mes determinado. Aquí también se muestran los
pagos totales realizados por el Plan RiverSpring FIDA y Medicare desde el 1 de enero.
Ayuda Adicional: programa de Medicare que ayuda a personas con ingresos y recursos
limitados a reducir el costo de los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare,
como las primas, los deducibles y los copagos. El programa de Ayuda Adicional también se
denomina “Subsidio por ingresos bajos” (Low-Income Subsidy, LIS).
Audiencia imparcial: oportunidad de que le informe su problema a los tribunales del estado
de Nueva York y de demostrar que la decisión que tomamos acerca de su elegibilidad para
Medicaid o para el Programa FIDA es incorrecta.
Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage,
FIDA): organización de atención administrada con un contrato con Medicare y Medicaid
para brindarles a las personas elegibles todos los servicios disponibles a través de ambos
programas, así como servicios nuevos. Este plan está conformado por médicos, hospitales,
farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con
administradores de atención que lo ayudarán a administrar a todos sus proveedores y
servicios. Todos trabajan juntos para brindarle la atención que necesita.
Programa de Ventaja Doble Completamente Integrado (FIDA): programa de
demostración administrado en conjunto por el estado de Nueva York y el gobierno federal a
fin de brindar una mejor atención médica a las personas que tienen Medicare y Medicaid.
En virtud de esta demostración, tanto el gobierno estatal como el federal están probando
formas nuevas de mejorar la manera en que recibe sus servicios de atención médica de
Medicare y Medicaid.
Medicamento genérico: medicamento con receta aprobado por el gobierno federal para
utilizarse en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los
mismos ingredientes activos que un medicamento de marca. Por lo general, es más
económico y tiene la misma eficacia que el medicamento de marca.
Reclamo: declaración verbal o escrita donde se indica que tiene un problema o una
inquietud relacionados con sus servicios o su atención cubiertos. Esto incluye cualquier
inquietud acerca de la calidad de su atención, nuestros proveedores de la red o las
farmacias de nuestra red.
Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros de Salud (HIICAP):
el HIICAP es el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos de Nueva York. El
HIICAP ofrece asesoramiento de seguros de salud gratuito a las personas que tienen
Medicare. El HIICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de
atención administrada ni Plan FIDA.
Atención para pacientes con enfermedades terminales: programa de atención y apoyo
para ayudar a las personas que tienen un diagnóstico terminal a vivir con mayor comodidad.
Un diagnóstico terminal significa que la persona tiene una enfermedad terminal y una
expectativa de vida de seis meses o menos.
Una persona inscrita que tiene un diagnóstico terminal tiene derecho a elegir el
centro de atención para pacientes con enfermedades terminales.
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 232
Un equipo de profesionales y cuidadores capacitados especialmente ofrecen
atención integral para la persona, incluidas sus necesidades físicas, emocionales,
sociales y espirituales.
El Plan RiverSpring FIDA debe proporcionarle una lista de los proveedores de centros
de atención para pacientes con enfermedades terminales en su área geográfica.
Facturación incorrecta/indebida: situación en la que un proveedor (como un médico u
hospital) le factura más del monto de costo compartido del plan por servicios. Muestre su tarjeta
de identificación del participante del Plan RiverSpring FIDA cuando reciba cualquier servicio o
medicamento con receta. Llame a Servicios para el participante si recibe alguna factura que no
comprenda. Dado que el Plan RiverSpring FIDA le paga el costo total por sus servicios, no
debe ningún costo compartido. Los proveedores no deben facturar ninguno de estos servicios.
Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN): oficina que lo ayudará si tiene
problemas con el Plan RiverSpring FIDA. Los servicios de la Red de Defensoría del Consumidor
Independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) son gratuitos. Consulte la
Sección J del Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo comunicarse con la ICAN.
Paciente hospitalizado: término utilizado cuando ha sido ingresado formalmente al hospital
para recibir servicios médicos especializados. Si no fue ingresado formalmente, es posible
que todavía se lo considere paciente ambulatorio en lugar de paciente hospitalizado, incluso
si pasa la noche internado.
Audiencia administrativa integrada: reunión ante la Oficina de Audiencias Administrativas
Integradas durante la que puede explicar por qué piensa que el Plan RiverSpring FIDA o su
equipo interdisciplinario (IDT) tomaron una decisión incorrecta.
Oficina de Audiencias Administrativas Integradas (Integrated Administrative Hearing
Office, IAHO): unidad dentro de la Oficina de Asistencia Temporal y para Discapacidad del
estado de Nueva York que se encarga de muchas de las Apelaciones de Nivel 2, como se
describe en la Sección 5.4 del Capítulo 9.
Equipo interdisciplinario (IDT): su IDT incluirá a su administrador de atención y los
profesionales de salud que usted elija (incluido su proveedor de atención primaria [Primary
Care Provider, PCP]) que están disponibles para ayudarlo a obtener la atención que
necesita. Su IDT también lo ayudará a crear un Plan de servicios centrado en la persona
(PCSP) y a tomar decisiones de cobertura.
Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos): lista de medicamentos con
receta cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. El Plan RiverSpring FIDA elige los
medicamentos que figuran en esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. En la
Lista de medicamentos, se indica si existen normas que debe cumplir para obtener los
medicamentos. A veces, la Lista de medicamentos se denomina “formulario”.
Servicios y apoyo a largo plazo (LTSS): los servicios y el apoyo a largo plazo (Long-term
services and supports, LTSS) son servicios que ayudan a mejorar una afección médica a
largo plazo. La mayoría de estos servicios lo ayudan a quedarse en su hogar de modo que
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 233
no tenga que acudir a un hogar de atención médica especializada o a un hospital. A veces,
también se denomina a los LTSS como atención a largo plazo, apoyo y servicios a largo
plazo o servicios basados en el hogar y la comunidad.
Programa de atención administrada a largo plazo (MLTCP): el Programa de atención
administrada a largo plazo (Managed Long-Term Care Program, MLTCP) es el programa de
Medicaid a través del cual las personas elegibles pueden recibir servicios y apoyo a largo
plazo (LTSS) de un centro o de la comunidad a través de un plan de atención administrada
por contrato para prestar estos y otros servicios de Medicaid.
Medicaid (o Asistencia médica): programa administrado por el gobierno federal y el estado
que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar la atención médica, los
servicios y el apoyo a largo plazo, y los costos médicos.
Cubre servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare.
Los programas de Medicaid varían entre los distintos estados, pero la mayoría de los
costos de atención médica están cubiertos si califica para Medicare y Medicaid.
Consulte la Sección I del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse
con Medicaid en su estado.
Programa Medicaid Advantage Plus (MAP): programa de un plan de atención administrada
de Medicare y Medicaid que se encuentra disponible para las personas elegibles como
alternativa al Programa FIDA. Consulte la Sección D del Capítulo 10 para obtener más
información sobre cómo seleccionar el MAP.
Médicamente necesario: servicios y productos necesarios para evitar, diagnosticar,
corregir o curar afecciones que provocan un sufrimiento agudo, que ponen en peligro la
vida, que dan como resultado una enfermedad, que interfieren con su capacidad normal de
actividad o que pueden causar una discapacidad significativa. El Plan RiverSpring FIDA
brindará cobertura de acuerdo con las normas de cobertura actuales más favorables de
Medicare y del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State
Department of Health, NYSDOH), como se describe en las normas y pautas de cobertura
federales y del NYSDOH.
Medicare: programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con enfermedad
renal en etapa terminal (por lo general, personas con insuficiencia renal permanente que requieren
diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura
de salud de Medicare a través de Original Medicare o de un plan de atención administrada.
Plan de Medicare Advantage: un programa de Medicare, también conocido como “Parte C
de Medicare” o “Planes de MA”, que ofrece planes a través de compañías privadas. Medicare
les paga a estas compañías para que cubran sus beneficios de Medicare.
Consejo de Apelaciones de Medicare: entidad que se encarga de las Apelaciones de Nivel 3,
MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 234
como se describe en la Sección 5.4 del Capítulo 9.
Servicios y productos cubiertos por Medicare: servicios y productos cubiertos por la Parte
A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido el Plan
RiverSpring FIDA, deben cubrir todos los servicios y productos cubiertos por la Parte A y la
Parte B de Medicare.
Parte A de Medicare: programa de Medicare que cubre la mayor parte de la atención
médicamente necesaria en hospitales, centros de enfermería especializada, cuidados
domiciliarios y en centros de atención para pacientes con enfermedades terminales.
Parte B de Medicare: programa de Medicare que cubre servicios (como análisis de
laboratorio, cirugías y consultas al médico) y suministros (como sillas de ruedas y
andadores) que son médicamente necesarios para tratar una enfermedad o afección. La
Parte B de Medicare también cubre muchos servicios preventivos y de evaluación.
Parte C de Medicare: programa de Medicare que les permite a compañías de seguros de salud
privadas brindar los beneficios de Medicare a través de un plan de Medicare Advantage.
Parte D de Medicare: programa de beneficios de medicamentos con receta de Medicare.
(Llamamos a este programa “Parte D” en forma abreviada). La Parte D cubre los medicamentos con
receta, las vacunas y algunos insumos para pacientes ambulatorios no cubiertos por la Parte A ni la
Parte B de Medicare, ni por Medicaid. El Plan RiverSpring FIDA incluye la Parte D de Medicare.
Medicamentos de la Parte D de Medicare: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D
de Medicare. El Congreso excluyó específicamente algunas categorías de medicamentos de la
cobertura como medicamentos de la Parte D. Medicaid puede cubrir algunos de estos medicamentos.
Farmacia de la red: farmacia que ha aceptado surtir las recetas de los participantes del Plan
RiverSpring FIDA. Las llamamos “farmacias de la red” porque han acordado trabajar con el Plan
RiverSpring FIDA. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten
en una de nuestras farmacias de la red.
Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que utilizamos para los médicos, los
enfermeros y otras personas que le brindan servicios y atención. El término también incluye a los
hospitales, las agencias de atención médica domiciliaria, las clínicas y otros lugares que le brindan
servicios de atención médica, equipos médicos y servicios y apoyo a largo plazo.
Tienen licencias o certificaciones de Medicare y del estado para brindar servicios de
atención médica.
Los llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan trabajar con el plan de salud y
aceptan nuestro pago, y no les cobran un monto adicional a nuestros participantes.
Mientras sea participante del Plan RiverSpring FIDA, debe utilizar los proveedores de la red
para recibir los servicios y productos cubiertos, a menos que esté en determinadas
condiciones, como en casos de atención de emergencia o urgencia. Los proveedores de la
red también se denominan “proveedores del plan”.
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 235
Hogar de atención médica especializada: un lugar que brinda atención a personas que no
pueden recibirla en sus hogares pero que no necesitan estar en el hospital.
Defensoría: una oficina en su estado que trabaja como defensor en su nombre. Pueden responder
preguntas si tiene algún problema o alguna queja, y pueden ayudarlo a comprender qué hacer. Los
servicios de los defensores son gratuitos. Puede obtener más información sobre los defensores en
los Capítulos 2 y 9 de este manual.
Determinación de la organización: el Plan RiverSpring FIDA ha tomado una
determinación de la organización cuando el plan o uno de sus proveedores toman una
decisión respecto de si los servicios y productos están cubiertos o de cuánto debe pagar por
los servicios y productos cubiertos. En este manual, las determinaciones de organización se
denominan “decisiones de cobertura”. En las Secciones 5.2 y 6.4 del Capítulo 9, se explica
cómo pedirnos una decisión de cobertura.
Original Medicare (Medicare tradicional o Medicare con tarifa por servicio): Original
Medicare es un programa ofrecido por el gobierno federal. En virtud de Original Medicare,
los servicios de Medicare están cubiertos por los médicos, hospitales y otros proveedores
de atención médica pagadores con montos establecidos por el Congreso.
Puede acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que
acepte Medicare. Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital)
y la Parte B (seguro médico).
Original Medicare se encuentra disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.
Si no desea estar en el Plan RiverSpring FIDA, puede elegir Original Medicare.
Farmacia que no forma parte de la red: farmacia que no ha aceptado trabajar con el Plan
RiverSpring FIDA para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los participantes del
Plan RiverSpring FIDA. La mayoría de los medicamentos que obtiene de farmacias fuera de
la red no están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA, a menos que se apliquen
determinadas condiciones.
Proveedor o centro que no forman parte de la red: proveedor o centro que no está
empleado, ni está operado por el Plan RiverSpring FIDA, ni es propiedad de este, y que no
celebró ningún contrato para brindar servicios y productos cubiertos a los participantes del
Plan RiverSpring FIDA. En la Sección E del Capítulo 3, se explican qué son los proveedores
o centros que no forman parte de la red.
Medicamentos de venta libre (OTC): medicamentos de venta libre (Over-the-counter,
OTC) se refiere a cualquier fármaco o medicamento que una persona puede comprar sin la
receta de un profesional de atención médica.
Parte A: consulte la sección “Parte A de Medicare”.
Parte B: consulte la sección “Parte B de Medicare”.
Parte C: consulte la sección “Parte C de Medicare”.
Parte D: consulte la sección “Parte D de Medicare”.
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 236
Medicamentos de la Parte D: consulte la sección “Medicamentos de la Parte D de Medicare”.
Plan parcial/de MLTC: programa de un plan de atención administrada de Medicaid que se
encuentra disponible para las personas elegibles como alternativa al Programa FIDA para
servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) de Medicaid.
Participante (participante de nuestro plan o participantes del plan): una persona con
Medicare y Medicaid que califica para obtener servicios y productos cubiertos a través del
Programa FIDA, que se ha inscrito en el Plan RiverSpring FIDA y cuya inscripción ha sido
confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el estado.
Manual del participante e información de divulgación: este documento, junto con su
formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, que explican su cobertura, qué
debemos hacer, sus derechos y qué debe hacer como participante del Plan RiverSpring FIDA.
Servicios para el participante: departamento dentro del Plan RiverSpring FIDA
responsable de responder las preguntas acerca de su participación, beneficios, reclamos y
apelaciones. Consulte la Sección A del Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo
comunicarse con Servicios para el participante.
Plan de servicios centrado en la persona (PCSP): plan donde se indica qué servicios y
productos obtendrá, cómo los obtendrá y cuáles son sus metas de atención. Su PCSP es
desarrollado por su equipo interdisciplinario (IDT) con sus aportes.
Información médica personal (también llamada información médica protegida o PHI):
información sobre usted y su salud, como nombre, domicilio, número de Seguro Social,
visitas al médico y antecedentes médicos. Consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad del
Plan RiverSpring FIDA para obtener más información sobre cómo el Plan RiverSpring FIDA
protege, utiliza y divulga su PHI, así como sobre sus derechos en relación con su PHI.
Proveedor de atención primaria (PCP): su médico principal u otro proveedor responsable
de brindarle muchos de sus servicios y productos preventivos y de atención primaria. Su
PCP será parte de su equipo interdisciplinario (IDT), si así lo decide. Si se encuentra en su
IDT, su PCP participará en el desarrollo de su Plan de servicios centrado en la persona
(PCSP), en la toma de determinaciones del plan respecto de los servicios y productos
solicitados por usted o para usted, y en la aprobación de autorizaciones de servicios y
productos que serán parte de su PCSP. Su PCP puede ser un médico de atención primaria,
un enfermero practicante o un asistente médico. Para obtener más información, consulte la
Sección E del Capítulo 3.
Autorización previa: autorización del Plan RiverSpring FIDA que debe obtener antes de
poder recibir un servicio o medicamento específico o poder consultar a un proveedor que no
forma parte de la red. Es posible que el Plan RiverSpring FIDA no cubra el medicamento si
no obtiene la aprobación.
Algunos servicios, productos o medicamentos están cubiertos únicamente si el Plan
RiverSpring FIDA, su IDT u otro proveedor específico los autoriza.
Los servicios y productos cubiertos que necesitan autorización previa de nuestro plan
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 237
están marcados en la Tabla de productos y servicios cubiertos en la Sección D del
Capítulo 4.
Algunos medicamentos están cubiertos únicamente si obtiene la autorización previa del Plan
RiverSpring FIDA o del IDT.
Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la
Lista de medicamentos cubiertos.
Programa de Atención Integral para Personas de la Tercera Edad (PACE): programa de
un plan de atención administrada de Medicare y Medicaid que se encuentra disponible para
las personas elegibles como alternativa al Programa FIDA. Consulte la Sección D del
Capítulo 10 para obtener más información sobre cómo seleccionar el PACE.
Organización para la Mejora de la Calidad (QIO): grupo de médicos y otros expertos de
atención médica que ayudan a mejorar la calidad de atención de las personas con Medicare.
Reciben un pago del gobierno federal para verificar y mejorar la atención brindada a los
participantes. Consulte la Sección G del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo
comunicarse con la QIO en su estado.
Límites que rigen la cantidad: límite sobre la cantidad de un medicamento que puede recibir.
Los límites pueden aplicarse sobre la cantidad de medicamento que cubrimos por receta.
Remisión: aprobación que otorga su proveedor de atención primaria (PCP) para consultar a
un proveedor diferente que no sea su PCP. Las remisiones no son obligatorias en el Plan
RiverSpring FIDA.
Atención autogestionada: programa que le da la flexibilidad de elegir y administrar sus
cuidadores. Usted (o su persona designada) es responsable de reclutar, contratar, capacitar,
supervisar a sus cuidadores y de cancelar sus servicios. Para obtener más información,
consulte los Capítulos 3 y 4.
Área de servicio: área geográfica donde un plan de salud acepta participantes. En el caso
de los planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente también se
trata del área donde puede obtener servicios de rutina (que no son de emergencia). Solo las
personas que viven en nuestra área de servicio pueden acceder al Plan RiverSpring FIDA.
Para obtener más información acerca del área de servicio del Plan FIDA, consulte la
Sección D del Capítulo 1.
Centro de enfermería especializada (Skilled nursing facility, SNF): hogar de atención
médica especializada con el personal y los equipos necesarios para brindar atención de
enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación y otros
servicios de salud relacionados.
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): atención de enfermería
especializada y servicios de rehabilitación brindados de manera continua diariamente en un
centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de la atención en centros de
enfermería especializada incluyen la fisioterapia o las inyecciones intravenosas (i.v.) que
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 238
pueden administrar un enfermero registrado o un médico.
Especialista: médico que brinda atención médica para una enfermedad o una parte del
cuerpo específicas.
Agencia estatal de Medicaid: la Agencia de Medicaid del Estado de Nueva York es la
Oficina de Programas de Seguros de Salud (Office of Health Insurance Programs, OHIP) del
Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH).
Terapia escalonada: una norma de cobertura que le exige que primero pruebe otro
medicamento antes de que cubramos el medicamento que está solicitando.
Atención de urgencia: atención que recibe debido a una enfermedad, lesión o afección
repentina que no es una emergencia pero que necesita atención de inmediato. Puede recibir
atención de urgencia por parte de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la
red no estén disponibles o no pueda acudir a ellos.
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 239
Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA
LLAME AL
1-800-950-9000
Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.
Servicios para el participante también tiene servicios de
interpretación gratuitos disponibles para las personas que no
hablan inglés.
TTY
711
Este número requiere el uso de un equipo de teléfono especial y
solo debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del
habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.
FAX
1-866-451-2245
ESCRIBA A RiverSpring FIDA Plan
80 West 225th Street
Bronx, NY 10463
SITIO WEB
www.RiverSpringFIDA.org
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 240
Aviso de no discriminación de ElderServe Health, Inc.
ElderServe Health, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no
discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ElderServe Health,
Inc. no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
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Ofrece ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que puedan
comunicarse efectivamente con nosotros, como, por ejemplo:
o Intérpretes calificados de lenguaje de señas.
o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos).
Ofrece servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés,
como, por ejemplo:
o Intérpretes calificados.
o Información escrita en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles. Si considera que
ElderServe Health, Inc. no le ha proporcionado estos servicios o usted ha sido discriminado de
alguna otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede
presentar un reclamo con:
Civil Rights Coordinator
80 West 225th Street
Bronx, NY, 10463
Teléfono: 1-347-842-3660, TTY: 711
Fax: 1-888-341-5009
Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, teléfono o fax. Si necesita ayuda para
presentar un reclamo, el Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarlo.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., por vía electrónica a través del portal de
reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,
o por correo electrónico o teléfono al:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de reclamos se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
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Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de
la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
información, visite RiverSpringFIDA.org. 241
Eslogan de idiomas
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to
you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.
Llame al 1-800-950-9000 (TTY 711).
注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-950-9000(TTY 711)。
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa
wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-950-9000 (TTY 711).
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele
1-800- 950-9000 (TTY 711).
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1- 800-950-9000 (TTY 711).
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen
zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-950-9000 (TTY 711).
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-950-9000
(TTY 711).번으로 전화해 주십시오.
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги
перевода. Звоните 1-800-950-9000 (телетайп: 711).
(9000-950-800-1 ب رقم اتص ل .بلامج ان ل ك تتواف ر ةیلالغ و لامس اعدة خدمات ف إن ،لالغ ة اذك ر تتح دث كن ت إذا :ملحوظ ة
ھ اتف لاص م ولابك م: (711). رق م
यान द: यद आप हदी बोलते ह तो आपकीेे िेे ◌लए मु त म भाषा सहायता स ेेवाए उपल ध ह। 1-800-950- 9000
(TTY 711). पर कॉल कर।
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica
gratuiti. Chiamare il numero 1-800-950-9000 (TTY 711).
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para
1- 800-950-9000 (TTY 711).
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele
1-800- 950-9000 (TTY 711).
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń
pod numer 1-800-950-9000 (TTY 711).
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la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más
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