A propósito de dos casos con distinto desenlace

Mujer 89 años. Antecedentes personales: - Independiente y sin deterioro cognitivo. - Hipertensión arterial. - Insuficiencia renal crónica.

Dos días antes del ingreso refiere dolor intenso en columna dorsal que irradia hacia región cervical y miembro superior izquierdo.

Al día siguiente, pérdida de fuerza en miembros, fundamentalmente izquierdos, con pérdida de la marcha.

Afebril. Funciones superiores intactas. Pares craneales intactos. Leve hipertonía en musculatura cervical

con aparente rigidez. Fuerza en MSI 2/5 proximal y 0/5 distal. Fuerza en MII 2/5. RCP extensor izquierdo. Hemicuerpo derecho aparentemente

intacto.

Hemograma: 12900 leucocitos con desviación izquierda.

Bioquímica, Coagulación, Rx tórax y ECG: sin alteraciones.

Informado como atrofia corticosubcortical normal para la edad de la paciente.

Neurología de Guardia evalúa el caso y ante la queja de dolor cervical comenta el caso con Radiología para neuroimagen

cervical

Informado como normal para la edad de la paciente.

Ante neuroimagen normal se cursa ingreso como ictus

isquémico hemisférico derecho

La paciente empeora clinicamente con aumento de su paresia.

Exploración física: MMSS: -MSI 2/5 proximal y 0/5 distal. -MSD 4/5 proximal y 1/5 distal. MMII: -MII 2/5 con reflejo cutáneo plantar extensor. -MID 3/5 con hipoalgesia y ausencia de

reflejos.

Ante la sospecha de infección de SNC se realiza Punción Lumbar.

LCR: - 89 leucocitos (60% polimorfonucleares) - Glucosa 78 mg/dl (Glucemia capilar

202). - Proteínas: 1257 mg/dl. - Se recoge en la historia que no aumenta

el goteo de LCR tras maniobra de Valsalva.

Sospecha: Absceso espinal con compromiso medular versus polirradiculopatía.

Actitud: - Tramitación de RMN medular.

Informada como: - Colección líquida epidural desde C4 a

D1 de localización posteroizquierda. - Condiciona mielopatía compresiva

desde C2 a C4. - Realce periférico tras administración de

contraste de la colección así como la de la musculatura paraespinal izquierda de características inflamatorias.

Se comenta el caso con Neurocirugía y con la familia que descarta intervención por riesgo quirúrgico.

Se opta por tratamiento antibiótico: - Cloxacilina+Rifampicina+Gentamicina Consulta a Servicio de Enfermedades

Infecciosas. Se recogen hemocultivos: positivos para

Staphilococcus Aureus Meticilin Sensibles.

Se realiza progresiva incorporación. Mejoría neurológica: - Miembros superiores: Derecho: normal. Izquierdo: fuerza 2/5 distal con fuerza

proximal conservada. - Miembros inferiores: Derecho: 3/5. Izquierdo: 2/5. Bipedestación imposible: silla de ruedas. - Sensibilidad normal.

12/9: Hemoglobina 12.6 (VCM 93), 12900 leucocitos (84% neutrófilos)

15/10: Hemoglobina 10.6 (VCM 87.2), 5150 leucocitos (73% neutrófilos) VSG 72 mm/h PCR 1.03

31/10: Hemoglobina 8.9 (VCM 94), 7200 leucocitos (82% neutrófilos), PCR 0.72

TAC toraco-abdominal: sin alteraciones significativas.

RM medular (control a las 3 semanas): - Disminución de la colección desde C3 a

D1. - Mielopatía compresiva a nivel C7. - Persistencia de miositis paraespinal. - Alteración inflamatoria de articulación

interapofisaria C7-D1

Silla de ruedas por paraparesia y atrofia muscular por desuso.

Tendencia depresiva con llanto fácil. Desorientación nocturna. Anemización secundaria a tratamiento

antibiótico. Recibió 6 semanas de tratamiento antibiótico

intravenoso con Cloxacilina y Rifampicina Mantenimiento de tratamiento antibiótico

con Cotrimoxazol oral 8 semanas más.

Varón 60 años Antecedentes personales: - Panadero. - DIABETES MELLITUS 2 a tratamiento con

ADOs. - Fumador. - BEBEDOR de 5 vinos al día.

Una semana antes inicia dorsalgia que evoluciona a cervicalgia y cefalea.

Astenia, malestar general y clínica catarral.

No clínica otológica. No midió temperatura.

Temperatura 38ºC. Buen nivel de conciencia y funciones

superiores normales. Rigidez cervical llamativa con dolor a la

movilización y meningeos positivos. No focalidad neurológica.

Hemograma: - Leucocitos 12300 (84% neutrófilos) Bioquímica: - Glucosa 226, Sodio 125. - PCR 41.06. TC craneal: normal. Punción lumbar: - Leucocitos 275 (82% neutrófilos) - Glucosa 63 - Proteínas 727.9

Sospecha de meningitis bacteriana iniciándose antibióticos de amplio espectro (Cefotaxima,

Ampicilina, Vancomicina)

Evolución clínica tórpida: - Persistencia de fiebre. - Rigidez nucal pétrea con dolor intenso. Evolución analítica mala: - Leucocitos 23200 (90% neutrófilos), VSG

109, PCR 38.6. Estudios etiológicos estériles: - Hemocultivos no realizados. - Serologías en suero y LCR: sin alteraciones. - Cultivo de LCR: negativo. - ADA en LCR: 44.5

1. ¿TBC? - Se realiza Rx tórax donde se observa

derrame pleural derecho con dudosas sinequias.

- Persistencia de fiebre a pesar de antibióticos.

- ADA en LCR elevado Se decide Consulta con Servicio de

Infecciosas que solicitan BK en esputo y LCR.

2. ¿Patología estructural? - Rigidez nucal llamativa. - Persistencia de fiebre a pesar de

antibióticos. Se tramita RM cráneo-medular

BK y Zhiel-Nielssen en esputo y LCR: negativos.

RM: Absceso espinal epidural anterior con localización en C1-C4.

Se comenta el caso con Servicio de Infecciosas y Neurocirugía:

- Infecciosas: cambio de tratamiento a Ceftriaxona y Vancomicina.

- Neurocirugía: dado que el paciente no presenta déficits neurológicos se decide conjuntamente tratamiento médico.

Hemocultivos: no realizados

¡Neurológicamente bien! - No déficits. - No fiebre. - Desaparece rigidez. Sistemicamente… - Diarrea - Polaquiuria nocturna que condiciona caída al

ir al baño con traumatismo craneal (TC craneal normal)

- Desorientación (exceso de BZD por nerviosismo y alteración de ciclo de sueño)

6/1 Hb 12.6 (VCM 90.2), leucos 12300 (neutrófilos 84%), PCR 41.06

8/1 Hb 13.4 (VCM 90.2), leucos 23200 (neutrófilos 90%), VSG 109 mm/h, PCR 38.60

26/1 Hb 11.3 (VCM 87.7), leucos 6990 (neutrófilos 64.7%)

4/2 Hb 9.5 (VCM 84.4), leucos 2930 (neutrófilos 64%), VSG 120 mm/h, PCR 10.67

10/2 Hb 9.8 (VCM 89), leucos 4300 (neutrófilos 57%), VSG 79 mm/h, PCR 3.48

19/2: Hb 9 (VCM 87), leucos 7500 (neutrófilos 65.8%), VSG 75 mm/h, PCR 3.82

TAC toracoabdominal: - Bronquiectasias en ambos lóbulos

inferiores y lóbulo medio con atelectasias subsegmentarias (comentado con Medicina Interna no sugestivo de TBC ni neoplásico), ateromatosis aortoiliaca y coronaria.

RM craneocervical control (2 semanas después):

- Discreta disminución de tamaño del absceso espinal.

Sin déficits neurológicos. Anemización secundaria al tratamiento

antibiótico. Recibió tratamiento durante 6 semanas

con Vancomicina + Cefotaxima/Ceftriaxona intravenosas.

Se recomienda tratamiento oral con Ciprofloxacino + Rifampicina durante 8 semanas.