Post on 24-Jul-2015
ADENOIDECTOMIA ASISTIDA CON ENDOSCOPICA TRANSNASAL
Dr. Víctor R. Valdivia Calderón
Medico Asistente del Servicio de OtorrinolaringologíaHospital Nacional Arzobispo Loayza.
Resumen
Los adenoides al hipertrofiarse provocan en la población pediátrica una serie
de complicaciones obstructivas e infecciosas las cuales deben ser detectadas a
tiempo y resueltas en su totalidad mediante su remoción completa para evitar
recidivas. En los últimos años con la introducción de la endoscopia transnasal
diagnóstica y durante la cirugía, como complemento de la adenoidectomía
convencional, favorece la adecuada visualización del área quirúrgica, remoción
completa del tejido adenoideo, manejo del sangrado y con menor tasa de
complicaciones.
El empleo de la adenoidectomía asistida por endoscopía ha cobrado fuerza en
el extranjero demostrándose en series de casos y ensayos comparativos,
sobretodo la disminución de recidivas post quirúrgicas a partir de focos de
tejido adenoideo residual. En nuestro medio esta siendo recientemente
introducida por lo que será necesario estandarizar su uso.
Summary
The adenoids hypertrophy cause in pediatric population a series of obstructive
and infectious complications which must be detected on time and be solved in
their totality through their complete removal to avoid recurrence. In the last
years with the introduction of the diagnostic transnasal endoscopy and its
surgically use, as a complement to the conventional adenoidectomy, to have an
adecuate and complete evaluation of the adenoid tissue, to determine the real
magnitude of its growth, its direct visualization during the surgical act to be
removed completely, the handling of bleeding and with less rate of
complications.
The use of the endoscopic assisted adenoidectomy has been reinforced abroad
in several comparative trials and case series, overall the diminution of
recurrency from postsurgicall adenoid remnants. In our country it is recently
being introduced reason why it will be necessary to be standardized.
Introducción:
Las adenoides forma parte del tejido linfoideo tipo MALT, son agregados de
tejido linfático no encapsulado ubicado a nivel de la lámina propia y submucosa
de la rinofaringe; están presentes desde el nacimiento, creciendo a partir de los
6 meses al declinar los niveles de inmunidad materna transferidos al recién
nacido y por la colonización e infecciones bacterianas, alcanzando su mayor
desarrollo entre los 5 - 8 años de edad, a partir del cual inicia su involución
hasta prácticamente desaparecer en la adolescencia.
El crecimiento adenoideo, puede contribuir a cuadros de sinusitis crónica o
recurrentes, infecciones óticas, diferentes grados de hipoacusia, obstrucción
nasal severa - apneas, paladar ojival y alteraciones dentarias (Fig 01); así
mismo, se reportan alteraciones del desarrollo y problemas de atención. En tal
sentido, el diagnóstico y manejo son fundamentales a fin de evitar
complicaciones irreversibles así como las recurrencias.
Fig.01. Complicaciones craneofaciales: se observa el paladar ojival y alteraciones en maxilar superior.
Técnicas de Diagnóstico:
La radiografía de cavum sigue siendo el principal estudio para evaluar el
volumen adenoideo y permeabilidad nasofaríngea, de acuerdo a las
mediciones entre ellas Cohen-Konak, Fujioka, Eller (1-4). En términos prácticos
se puede considerar como grado I (hasta 33%), grado II (33-66%) y grado III
(mayor a 66%).
La tomografía computarizada de nariz y senos paranasales permite evidenciar
en algunos casos la ocupación nasofaringea, sin embargo no es utilizada
rutinariamente, excepto cuando existen complicaciones sinusales.
La nasofaringoscopía es un método moderno que proporciona la visualización
directa de la nasofaringe, apertura de la trompa de Eustaquio, fosita de
Rosenmuller, así como la evaluación funcional del esfínter velopalatino.
Se puede valorar el tamaño adenoideo de acuerdo al grado de obstrucción de
la coana en: pequeño (obstrucción menor al 40%), moderado (entre 40-60%) y
grande (mayor al 60%). (5-8)
Fig. 02 Radiografía de Cavum (80% de obstrucción)
Fig. 03 Nasofaringoscopía Rígida. Hipertrofia adenoidea severa (paciente de 14años con antecedente de
cirugía adenoidea a los 6 años)
Tratamiento médico: En los casos de hiperplasia adenoidea los beneficios
hasta el momento son inciertos, algunos pacientes pueden responder a un
tratamiento prolongado con esteroides nasales. En caso de utilizar un
antibiótico esta indicado moléculas activas frente organismos productores de
beta-lactamasa por un periodo de 10 a 14 días, no recomendándose su uso
profiláctico por el riesgo de resistencia bacteriana a corta edad. (9)
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico están
claramente establecidas.
Tabla Nº 1
Indicaciones:
Obstrucción nasal, síndrome de apnea del sueño, respirador oral crónico (anormalidades dentales y paladar).
Otitis media recurrente o persistente (niños de 3 – 4 años o mayores) Sinusitis crónica o recurrente.
Contraindicaciones absolutas: No existen, a excepción de las condiciones en las que no se pueda desarrollar anestesia
general.
Contraindicaciones relativas: Desordenes sanguíneos severos, susceptibles de tratamiento Riesgo de Insuficiencia Velopalatina: paladar hendido submucoso, paladar hendido,
hipotonía muscular asociado a desordenes neurológicos, Síndrome Velocardiofacial o Síndrome de Kabuki.
Laxitud de la articulación atlantoaxial (10% de los niños con síndrome de Down).
La Adenoidectomía clásica
Consiste en la remoción mediante el curetaje transoral con adenoidótomos,
sin embargo esta técnica muchas veces no es definitiva observándose recidiva.
Las complicaciones de ésta técnica quirúrgica en literatura americana es del
orden del 0,4% hemorragia postoperatoria, 0.03% insuficiencia velopalatina y
en menor frecuencia estenosis nasofaringea, subluxación atlantoaxial
(Síndrome de Grisel), fractura del cóndilo mandibular e injuria de la trompa de
Eustaquio. (24)
Adenoidectomía asistida con endoscopia transnasal:
En nuestro medio esta técnica es poco conocida no teniéndose reportes
previos al respecto a pesar de los beneficios que esta ofrece, por lo que es
necesario su conocimiento y difusión en la práctica quirúrgica
Técnica quirúrgica:
Paciente bajo anestesia general, en decúbito dorsal.
Colocación de abrebocas
Aplicación de un vasoconstrictor nasal tópico.
Exploración nasofaríngea con sinuscopio de 2 mm.
Irrigación y aspiración de secreciones
Infiltración anestésica de xilocaína al 2% con epinefrina 1:1000, con aguja
raquídea nº 25 (transnasal).
Inserción del adenoidótomo transoral, exéresis controlada y hemostasia
con cauterio-aspiración asistido con visión endoscópica transnasal.
Fig. 04 Inserción del adenoidótomo y evaluación de la extensión y profundidad.
Fig. 05. Hemostasia con cauterio - aspiración.
Fig. 06. Extensión intranasal
Fig. 07 Cauterización de la extensión intranasal.
Fig. 08 Revisión de la extensión lateral.
Tabla Nº 3: Ventajas y Limitaciones
Ventajas: Ruta directa a la nasofaringe. Completa visualización del campo operatorio. Remoción adenoidea controlada en extensión y profundidad, evitando la recidiva. Menor tiempo operatorio. Control adecuado del sangrado. Se puede emplear en las adenoidectomías parciales: Niños paladar hendido submucoso,
reduciendo la posibilidad de incompetencia velopalatina (22,23)
Limitaciones: Entrenamiento y capacitación en cirugía endoscópica nasosinusal Equipo de videoendoscopia.
Como experiencia del autor se tiene la realización de 43 adenoidectomías con
esta técnica, durante 30 meses en pacientes con edades entre 2 – 19 años
(promedio 3.6 años), 26 varones y 17 mujeres, con antecedente de
adenoidectomía en dos casos; el procedimiento se realiza bajo anestesia
general, tiempo operatorio promedio de 30 min.
En el 65% se halló adenoides con extensión lateral sobre el rodete tubárico e
intranasal. En 39 casos se realizaron procedimientos complementarios según
los hallazgos (Tabla Nº 4). Los pacientes reinician la vía oral a las 6h post
cirugía, saliendo de alta a las 24 horas. No se han reportado complicaciones
hasta el momento en el postoperatorio inmediato o en el seguimiento de los
casos presentados.
Tabla Nº 4: Procedimiento y número de pacientes:
Adenoidectomía: 4 casos
Adenoidectomía – colocación de tubos de ventilación: 31 casos
Adenoidectomía – Colocación de tubos de ventilación – sinusotomía: 3 casos
Adenoidectomía – Amigadalotomía – Colocación de tubos de ventilación: 4 casos
Adenoidectomía – Sinusotomía maxilar – septoplastía funcional – turbinoplastía inferior: 1 caso
Fuente: Casuística Víctor R. Valdivia C. (Abril 2004 - Noviembre 2006), Clínicas San Lucas, Vesalio - Lima
Nuevas Técnicas de Adenoidectomía:
En los últimos años se están empleando instrumentos como microdebridador,
Nd:YAG láser y la electrocauterización, asistidos con visión endoscópica
transnasal o transoral. Aún son pocos los reportes en la literatura, pero
demuestran un menor tiempo operatorio, menor frecuencia de sangrado y
resección más completa. (14-19)
Discusión:
La adenoidectomía endoscópica es una técnica nueva, que aporta un
adecuado control quirúrgico para la remoción completa del tejido adenoideo y
además permite realizar algunos otros procedimientos como la sinusotomía,
miringocentesis, colocación de tubos de ventilación, entre otros.
Es necesario tener en cuenta que el tejido adenoideo puede extenderse a las
paredes laterales, zona peritubárica, cornetes medio e inferior y, anteriormente
hacia la coana y nasal posterior, las cuales no son removidas en su totalidad a
traves de la tecnica convencional siendo origen de recurrencias a largo plazo.
Esto se puede evitar con el uso de la nasofibroscopia.Esto fue evaluado por
Soriano y Arrieta(10) que luego de realizar adenoidectomía clásica en 30 niños
encontraron en 23.3% de ellos restos adenoideos empleando la
nasofibroscopia, datos similares a los de Chuang y col. (11) de 25%, Havas y
Lowinger:(12) hallaron en 39% y cifras tan altas como las de Soriano e Idi. (13)
que en una serie de 150 niños alcanzaron valores del 70%. Estos remanentes
fueron ubicados muchas veces ocluyendo la parte faringea de la trompa de
Eustaquio o a nivel de la coana. Todo esto se puede explicar dada la limitada
visibilidad del campo quirúrgico con el acceso transoral clásico.
Los cuadros de rinosinusitis pediátrica y otitis se benefician con la
adenoidectomía independientemente del tamaño adenoideo, incluso con
radiografías de cavum normales. (20,21).
La adenoidectomía endoscópica realizada en forma parcial es una alternativa
segura y efectiva para el tratamiento de la obstrucción nasal en niños con
paladar hendido submucoso, reduciéndose las complicaciones como
insuficiencia velopalatina. (22,23)
Conclusiones y Recomendaciones:
La adenoidectomía asistida con visión endoscópica es una técnica nueva,
segura y eficaz en el tratamiento de la hipertrofia adenoidea, accesible a
nuestro medio, debiendo extenderse su aplicación.
Referencia Bibliográficas
1. Lacosta JL, Ma J, Pison F. A radiological study of the nasopharynx. Acta Otorrinolaingol
Esp. 1995 Mar-Apr;46(2):115-9.
2. Cohen D, Konak S. The evaluation of radiographs of the nasopharynx. Clin
Otolaryngol1985;10:73-8.
3. Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children:
adenoidal – nasopharyngeal ratio.AJR133:401-404, September 1979.
4. Lacosta JL, Manrique M, Infante JC. La nasofaringe en la otitis media secretora. Acta
Otolarrinolaring. Esp.,48,5 (347-352), 1997.
5. Renato C. Oliveira, Wilma T. Anselmo Lima, Bruno B. Souza. Importância da
Nasofibroscopia na Presença do RX Cavum Normal para Diagnóstico da Hiperpasia
Adenoideana. Revista Brasilera de Otorrinolaringología, Vol. 67 . N 4 Jul/Ago 2001.
6. Castro JRNP, Taciro ED, Takara C. Endoscopia nasossinusal. Acta AWHO 1993; 12 (1): 3-
7.
7. Monteiro ECM, Pilon RR, Dall'Oglio GP. Estudo da Hipertrofia adenoideana: Endoscopia X
Radiografia de nasofaringe. RBORL 2000; 66(1): 1-4.
8. Laurenço EA, De Carbello K, Pontes A. Comparison between radiological and
nasopharyngolaryngoscopic assessment of adenoid tissue volumen in mouth breathing
children. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2005.
9. Benito Orejas. Mesa Redonda: La cirugía infantil y la pediatria general. El mismo camino,
un único objetivo. Bol. Pediatr. 2003;43:140-146.
10. Soriano - Arrieta et all. Endoscopic examination of the nasopharynx during the post
operatory period inmediately following and adenoidectomy using the conventional
technique. Bol. méd. Hosp. Infant. Méx; 54(5):218-21, mayo 1997.
11. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. Comparison among the three different approaches in
the management of adenoid hypertrophy. Department of Otolaryngology, Xijing Hospital of
the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China. Journal of clinical
Otorhinolaryngology 2005 Vol.19 No.8 P.355-357.
12. Thomas Havas – David Lowinger. Obstructuve Adenoide Tissue. Arch. Otolaryngol Head
Neck Surgery Vol. 128, July 2002. 798 – 791.
13. Bross Soriano – Schimelmitz Idi. Endoscopic adenoidectomy; use or abuse of the
technology. Division de Otorrinolaringologia, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez,
Polanco 11560 D.F., Mexico. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jun;112(6):511-513.
14. Shuji Fujita, Naoko Morita, Masahiro Kikuchi. Obstructive Adenoid Tissue: An indication for
Powered – Shaver Adenoidectomy Havas Lowinger. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg.
2002;128: 789-791.
15. Stanislaw Paúl, Koltai Peter, Feustel Paul J. Comparison of Power – Asissted
Adenoidectomy vs Adenoid Curette Adenoidectomy. Arch. Otolaryngol Head neck Surg.
2000; 126:845-849.
16. YM Wan, KC Wong, KH Ma. Endoscopic-guided adenoidectomy using a classic adenoid
curette: a simple way to improve adenoidectomy. Hong Kong Med J 2005;11:42-4
17. Schin JJ – N. Hartnick CJ. Pediatric endoscopic transnasal adenoid ablation. Department of
Otolaryngology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts 02114,
USA. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jun;112(6):511-4.
18. Elluru RG, Jonhson L, Myer CM 3rd. Electrocautery adenoidectomy compared with
curettage and power-assisted methods. (Department of Pediatric Otolaryngology, Children's
Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio 45229, USA) Laryngoscope. 2002 Aug;112(8 Pt 2
Suppl 100):23-5.
19. Laurenco EA, De Carbello K, Pontes A. Comparison between radiological and
nasopharyngolaryngoscopic assessment of adenoid tissue volumen in mouth breathing
children. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2005.
20. Vandenberg SJ, Hatley DG. Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic
sinusitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Jul;123(7):675-8
21. Scott C. Manning. Cirugía Endoscópica Sinusal en Pacientes de Edad Pediátrica. (Dale H.
Rice – Steven D. Schaefer: Endoscopic Sinus Surgery. Lippincott Williams &Wilkins,
Philadelphia 2004:125-143.
22. Yoram Stern, Karl Segal, Eitan Yaniv: Endoscopic adenoidectomy in children with
submucosal cleft palate. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Aug 12; 223-229
23. Yehuda Finkelstein, David B Wexler, Ariela Nachmani. Endoscopic Partial Adenoidectomy
for Children With Submucous Cleft Palate. The Cleft Palate-Craniofacial Journal: 2002 Vol.
39, No. 5, pp. 479–486.
24. John E McClay. Adenoidectomy. E medicine. April 19, 2006