ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE RESECCIÓN HEPÁTICAJuly catherine moreno leivaResidente anestesiologiaunisanitas

INTRODUCCIÓN El hígado es el único órgano que puede

regenerar el parénquima funcionalmente activo después de la pérdida de tejido.

1970- mortalidad perioperatoria para la resección hepática 20% (sangrado / insuficiencia hepática postoperatoria)

Mortalidad actual (3%) anatomía del hígado, la selección de pacientes y técnicas quirúrgicas y anestésicas

INDICACIONES metástasis hepáticas colorrectales sin

evidencia de propagación de la enfermedad (supervivencia a 5 años 30%)

tratamiento de tumores benignos y malignos primarios hepatobiliares

donación para trasplante

traumatismo hepático

ANATOMÍA DEL HÍGADO

altamente vascular

flujo de sangre total de 1,5 litros/min80 % vena porta20 % arteria

hepática

ANATOMÍA DEL HÍGADO

Segmentos de Couinard

hígado se puede dividir en cinco sectores y más sub-dividida en ocho segmentos funcionales

ANATOMÍA DEL HÍGADO La vena porta, arteria hepática y conducto biliar se

dividen sucesivamente = resección de segmentos contiguos

divisiones son invisibles en la superficie del hígado

REGENERACIÓN

hiperplasia del remanente Hepatocitos maduros se replican 24 h pop

resección células no parenquimatosas (conducto biliar, cel.

endoteliales y células de Kupffer) tienen un proceso de replicación más lento

El proceso de regeneración es lento después de la resección hepática , la diabetes mellitus , y los insultos isquémicos o tóxicos

TÉCNICA QUIRÚRGICAEl objetivo quirúrgico :

extirpar la parte enferma del hígado Margen oncológico adecuado Mínima pérdida de sangre Dejar suficiente hígado sano para evitar la

insuficiencia hepática y permitir la regeneración

Procedimientos laparoscópicos (NICE ) para los quistes hepáticos metástasis solitarias periféricas carcinoma hepatocelular

El procedimiento quirúrgico se puede dividir en tres fases principales

Fase inicial Fase de resección Confirmación de la hemostasia y el cierre

de heridas

Fase inicial El hígado es movilizada de las

adherencias peritoneales Colecistectomía Exposición de la anatomía vascular

Fase de resección localización del tumor y

la anatomía vascular exacta se puede confirmar con la TC

excluir diseminación extra-hepática

La RMN 100% de sensibilidad para las lesiones de 0,1 cm

Lobectomíaeliminar segmentos funcionales enterasresección en cuña atípicaAspirador ultrasónico Cavitron (CUSA)

FASE DE RESECCIÓN oclusión temporal del flujo sanguíneo al

hígado durante la resección del parénquima.

maniobra de Pringle < GC 10% > postcarga VI 20-30%

Oclusión de Vasos segmentarios oclusión vascular hepática total (rara)

tumores cerca de la vena cava implica la oclusión de la vena cava supra e

infra-hepática y el pedículo hepático. <GC 60%

Posibles sitios de la oclusión vascular

Exclusión vascular hepática total y otros métodos Maniobra de Pringle incluyendo la exclusión de las venas hepáticas oclusión de la vena cava inferior (VCI) por encima y por debajo el hígado control de la aorta supracelíaca

VARIACIONESI. oclusión vascular de Ingreso y Egreso i. Exclusión vascular hepática total ii. Oclusión de entrada con el control de extraparenquimatosa devenas hepáticas II. Oclusión vascular Flujo de entrada i. Oclusión del pedículo hepático (maniobra de Pringle) A. continua B. intermitente ii. Oclusión de entrada selectiva A. pinzamiento vascular hemihepáticoB. sujeción vascular segmentaria

Confirmación de la hemostasia y el cierre abdominal

Hemostasia puede ser consolidada con el uso de argón de coagulación haz de fibrina y colas

EVALUACIÓN PREOPERATORIA necesidades de cada paciente en particular co-morbilidad general y la función hepática riesgo mayor de disfunción de múltiples

órganos (ICC, alteración del intercambio gaseoso , hemorragia e insuficiencia renal )

pruebas de función pulmonar , gasometría arterial , y la ecocardiografía

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

quimioterapia neo - adyuvante(< reserva cardíaca funcional)

elevación de la presión cardiaca del lado derecho y PVC (riesgo de hemorragia intraoperatoria)

alto riesgo de sangrado intraoperatorio Resección amplia insuficiencia hepática postoperatoria

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA parénquima hepático normal (<40 años)

es seguro retirar hasta 4 segmentos del hígado (resección del 50-60% )

supervivencia después de la resección del 80 %

No existe una prueba única que predIga con fiabilidad la insuficiencia hepática postoperatoria

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA sistema de puntuación clínica de Child-

Pugh puntuaciones de B o C no deben recibir

la cirugía de resección hepática

Cualquier elevación de la bilirrubina o tiempo de protrombina (PT )

pruebas especializadas de la función hepática (retención verde de indocianina)

sistema de puntuación clínica de Child-Pugh

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA pruebas especializadas de la función hepática

verde de indocianina (ICG) mide la perfusión hepática y excreción biliar ICG es un colorante que se unen a la albúmina

y es captado en forma activa las células del parénquima del hígado y se excreta en la bilis

El aclaramiento plasmático de ICG (muestreo de plasma o espectrofotometría no invasiva)

> 15% (15 min post-inyección)

MANEJO PERIOPERATORIO MONITORIA ESTADO METABÓLICO (HIPOGLICEMIA) CONDUCTA ANESTÉSICA ANALGESIA POSTOPERATORIA

MONITORIA Normas mínimas Sangrado repentino y catastrófico acceso intravenoso de gran calibre sistema de infusión rápida monitoreo arterial y CVP invasivo Ecocardiografía transesofágica cateterismo de la arteria pulmonar

CONTROL METABÓLICO-HIPOGLICEMIA Gran preocupación oclusión vascular Post- resección hepática Sondas naso - gástricas y naso – yeyunales

(alimentación enteral postoperatoria y el drenaje del estómago) Hipotermia

vasoconstricción coagulopatía

Supervisar perfil de coagulación intra –operatorio (PFC)

Supervisar bloqueo neuromuscular

CONDUCTA ANESTESICA anestesia general intubación traqueal estándar Ventilación controlada Poca evidencia para Favorecer Cualquier

elección del agente anestésico Evitar óxido nitroso (distensión

intestinal/embolia gaseosa) Evitar Halotano (hepatotóxico)

profilaxis antibiótica (cefuroxima y metronidazol)

ANALGESIA POSTOPERATORIA EPIDURAL? riesgo de hematoma epidural evidencia de los incidentes adversos

escasa transfusión (PFC) retiro de catéter en PT

prolongado PCA una buena opción

Seguridad de la analgesia epidural en la cirugía hepática mayor

PT se prolonga en el 1ER y 2do día del postoperatorio y permanece anormal en hasta 5 días

Desprendimiento accidental del catéter 7 %

riesgo general de hematoma espinal epidural siguiente La anestesia es extremadamente baja ( 1:150 000 )

Cirrosis hepática (trombocitopenia y venas epidurales dilatadas)

el 50% de los hematomas epidurales se asocian con el retiro del catéter epidural

La eficacia de la anestesia epidural torácica y la analgesia óptima para los pacientes sometidos a resección hepática

encontraron que la anestesia epidural torácica proporcionaron alivio del dolor postoperatorio inadecuada en el 20% de los pacientes, las principales razones de ser de bloque inadecuada y desalojados o catéteres con fugas

Opioide epidural (morfina ) Morfina intratecal + gabapentin

Los catéteres en el plano intramuscular entre el oblicuo interno y transverso del abdomen

La anestesia epidural torácica y el aumento de la administración de líquidos en el perioperatorio y la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con resección hepática

hipotensión postoperatoria es significativamente mayor en los pacientes que recibieron anestesia epidural torácica en comparación con morfina intratecal.

41% en la anestesia epidural torácica Total de fluidos intravenosos utilizados fueron una mediana de 15,5 l en

comparación con 9,0 l (p <0,001)

número de pacientes que reciben sangre durante el hospital estancia fue 16.6% mayor en la anestesia epidural torácica

complicaciones infecciosas fueron dos veces más común en los pacientes de transfusión 33% vs 15%

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL SANGRADO INTRAQUIRÚRGICO

Reporte de pérdidas sanguíneas de hasta 10 litros Factores de riesgo (coagulopatía y sangrado)

Cirrosis Esteatosis hepática Quimioterapia son eficaces y están en mayor riesgo de todo

coagulopatía y hemorragia

técnica moderna multimodal perioperatoria (300-900 ml) CELL SALVAGE síntesis reducida de los inhibidores de la coagulación y de

factores, defectos cuantitativos y cualitativos de plaquetas y hiperfibrinolisis

Coagulopatía Acidosis/ hipotermia/ hipocalcemia

PVC BAJA es crucial para el para reducir la pérdida de sangre PVC > a 5 cm H2O aumenta significativamente el sangrado

riesgos de mantener una PVC baja inestabilidad cardiovascular embolia gaseosa disfunción renal postoperatoria estabilidad cardiovascular

fenilefrina /dobutamina ( 3 mg KG min ) Pre- resección los requerimientos de fluidos deben restringirse bolos pequeños de coloides (GU < 0,5 ml KG h/hipotensión

refractaria)

PVC ALTA diuréticos infusión nitrato

PVC BAJA El acceso quirúrgico para tumores

hepáticos posteriores (compresión transitoria de la VCI)

Infusión de fluidos cautelosa

EVITAR PEEP

ANTIFIBRINOLÍTICOS

EVITAR la aprotinina Ácido aminocaproico Ácido tranexámico

INSUFICIENCIA HEPÁTICA POSTOPERATORIA síntomas y signos alrededor de 72 horas POP

Ictericia Encefalopatía Coagulopatía

Incidencia del 3 % principal causa de mortalidad pacientes a riesgo (insuficiencia hepática fatal hasta 32% )

cirrosis preexistente obstrucción de las vías biliares

Etiología multifactorial bajo volumen hígado remanente isquemia hepática pérdida de sangre

LESIÓN POR ISQUEMIA - REPERFUSIÓN

lesión por reperfusión posterior contribuyen a la disfunción hepática postoperatoria

células endoteliales sinusoidales pueden sobrevivir a un período de isquemia y morir en la reperfusión.

Cambios microcirculatorias asociadas pre –acondicionado Isquémico

MANEJO POSTOPERATORIO 30 % de los pacientes tendrá una complicación importante hemorragia mayor Dinfuncion renal o de hígado insuficiencia respiratoria Sepsis sistémica e infección intraabdominal

Factores de riesgo clasificación ASA Edad grado de resección hepática necesidad de transfusión Cirrosis pre- existente Resección extrahepática simultánea Transfusión sanguínea perioperatoria

Hipoglicemia Hipoaldosteronismo secundario Uso de albúmina 20% Prevención ulcera péptica Lactulosa

MANEJO POSTOPERATORIO