ANESTESIA PARA CIRUGIA MAYOR DE CUELLO

Julián David Peña CuervoResidente de Anestesiología Y

Reanimación

Introducción

Patologías Quirúrgicas comunes de cabeza y cuello

Anatomía del cuello y la vía aérea

Valoración preoperatoria.

Planeamiento.

Consideraciones específicas en intervenciones de cabeza y cuello.

Consideraciones anestésicas

Extubación en procedimientos de cabeza y cuello.

Cuidados posoperatorios.

Conclusiones

INTRODUCCION

-Cáncer de Cabeza y Cuello (CCC) ocupa 5º lugar en incidencia a nivel mundial.

-Incidencia en países en desarrollo de 21,7 por 100.000 (22,5) y mortalidad de 13,4 por 100.000 (12,4).

-85% de CCC se originan en la mucosa de las vías aerodigestivas superiores, 90% corresponden a carcinoma de células escamosas.

-15% restante constituido por tumores de tiroides, piel, hueso, cartílago y partes blandas.

- Tabaquismo es FR más importante (90% H; 60% M).

INTRODUCCION

La evaluación cuidadosa de las vías respiratorias es parte integral del estudio preoperatorio por parte del anestesiólogo clínico.

Pilar básico en la supervivencia, evolución y pronostico de este tipo de pacientes.

La revisión de las vías respiratorias es especialmente importante en personas en quienes se planea hacer cirugía otorrinolaringológica y de cabeza y cuello.

INTRODUCCION

Retos para el anestesiólogo:

- Detectar alteraciones en la vía aérea secundarias a infecciones, tumores, trauma o defectos congénitos.

- Asegurar la vía aérea en pacientes con anatomía distorsionada.

- Establecer las condiciones para mantener la ventilación y el monitoreo del paciente sin interferir con el cirujano.

- Seleccionar adecuadamente medicamentos y técnicas para cada procedimiento.

- Definir el momento adecuado para extubar el paciente en el periodo posoperatorio.

PATOLOGÍAS CABEZA Y CUELLO

-La mayoría de los cánceres laríngeos son de células escamosas-Los subtipos son: • queratinizado • no queratinizado • bien y pobremente diferenciados.

En la glotis en la mayoría de los casos se encuentrantumores escamosos queratinizantes bien diferenciados.

El sitio más frecuentemente comprometido es el tercio anteriorde las cuerdas vocales.

Los tumores subglóticos tienden a ser carcinomas escamosos pobremente diferenciados.

En general la frecuencia de metástasis es inversamente proporcional al grado de diferenciación.

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

NARIZ

Principal vía de respiración.

Calienta y humidifica el aire.

Resistencia al flujo de aire.

BOCA

Flujos altos de aire (ejercicio)

Incisivos prominentes

Prótesis

Dientes sueltos

Lengua

Hipertrofia amigdalina

CUELLO

Factores asociados a limitada movilidad:

Cuello corto Aumento de tejido adiposo Fx columna cervical Artritis Espondilitis anquilosante Tortícolis

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FARINGE

Cara posterior de la nariz hasta el cricoides.

Factores asociados a obstrucción faríngea: Sangrado Hematoma Quemaduras Faringitis Amigdalitis Pólipos Edema angioneurótico Hipertrofia amígdalas

LARINGE

Fonación – 3 y 6 vertebra

Epiglotis hasta borde inf cricoides.

9 cartilagos 3 impares (cricoides, tiroides y

epiglotis) 3 pares (aritenoides, corniculados y

cuneiformes)

Los ligamentos o membranas son tres: la tirohioidea, cricotiroidea y cricotraqueal

Epiglotis: Fibrocartílago cubierto revestido de membrana mucosa, forma pliegue glosoepiglótico hacia superficie de la lengua: vallecúlas (lados del pliegue).

Válvula de protección de vías respiratorias

Inervación por ramas del nervio vago: laríngeos superiores y laríngeos recurrentes.

Causas para obstrucción laríngea

Laringoespasmo Artritis de cartílagos aritenoides Intubaciones traumáticas previas Quemaduras Epiglotitis Granulomas Laringotraqueitis Poliposis Papilomas Carcinomas

TRAQUEA

Cara posterior aplanada. 10-15 cm largo (16-20 anillos) 2.5cm diámetro bronquio derecho 25-30° mide

de 8-32mm bronquio izquierdo 45° mide 3-

7cm Receptores mecánicos

(estiramiento) y químicos: regulación de frec y profundidad de respiración, tusigenos, broncoconstricción.

VIA AÉREA EN LOS NIÑOS

1. Tamaño grande de la cabeza

2. Fosas nasales más estrechas

3. Angulo mandíbula 140° lactante 120° adulto

4. Lengua grande

5. Epiglotis estrecha, larga y flexible

6. Laringe estrecha. RN C3-C4 adulto C5-C6

7. En < 10 años la zona mas estrecha es a nivel del cartílago cricoides

8. Longitud tráquea en RN es 4-5cm. Intubación selectiva

9. Diámetro tráquea niño 6mm con adulto 14mm

10. Cuello corto

11. Tórax pequeño

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Anamnesis.

-Diagnóstico.-Comorbilidades.-Manejo coadyuvante con radioterapia y/o quimioterapia.

Examen Físico.

-Valoración Vía Aérea

Laboratorios e Imagenología.

-Nasofibrobroncoscopia-TAC y RMN

ANAMNESIS

Antecedentes de dificultades con la vía aérea.

Síndromes especiales Enfermedades

infecciosas, inflamatorias, traumaticas, neoplasicas,

VALORACIÓN PREOPERATORIA

ANAMNESIS -TIPO DE DIAGNÓSTICO

-Cáncer de laringe es el tumor maligno más frecuente. Implicaciones en manejo de vía aérea.

-Tumores de origen vascular. Alto riesgo de sangrado.

-Paragangliomas. Alto riesgo de sangrado, secreción de catecolaminas.

-Estudios de extensión.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

ANAMNESIS - TRATAMIENTOS COADYUVANTES

-Radioterapia afecta anatomía normal. Produce fibrosis local y reducción de la movilidad:

• Mandíbula, afectando apertura oral.• Cuello, limitando flexo extensión.• Laringe, tornándola rígida e inmóvil.

-Quimioterapia por acciones de los medicamentos:

• Mielosupresión (Metrotexate).• Neurotoxicidad (Taxanos).• Fibrosis pulmonar (Bleomicina).• Nefrotoxicidad (Cisplatino).

Juneja R, Anesthesia for Head and Neck Cancer Surgery, Curr Anest Crit Care 20 (2009), p 28-32.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

EXAMEN FISICO

Obesidad, traumatismos externos, estridor, anormalidades faciales.

Incisivos superiores sobresalientes, anodoncias (riesgo de daño de dientes restantes.), dentaduras postizas.

Otro predictor de via aerea dificil es el peso PESO:• < 90Kg : 0• 90 -110Kg : 1• > 110Kg : 2

VALORACIÓN PREOPERATORIA

FACTORES CUALITATIVOS DE LA VÍA AÉREA :

1. Movimiento Mandibular : Apertura Oral Subluxación ATM

2. Pruebas de Visión Orofaríngea : Mallampaty

3. Pruebas del Espacio Mandibular : Distancia Tiroides-Mentón Longitud Rama Mandibular Distancia Esternón-Mentón

4. Pruebas de extensión Atlanto-Occipital : Extensión Atlas-Occipucio

5. Laringoscopia

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Apertura Oral :

Distancia entre los incisivos superiores e inferiores.

Si es menor de 3 cm se prevé una intubación difícil.

Movimiento mandibular

CLASE Distancia Inter-incisivos

CLASE I >3.1cm

CLASE II 2.6-3.0cm

CLASE III 2.0-2.5cm

CLASE IV <1.9cm

VALORACIÓN PREOPERATORIA

MOVIMIENTO MANDIBULAR

Subluxación ATM : Que tanto deslizan

los dientes inferiores (maxilar inferior), hacia adelante.

Sensibilidad : 29%

Especificidad : 85%

VPP : 9%

GRADO I

Si los incisivos inferiores llegan delante de los superiores

GRADO II

Si quedan a la misma altura

GRADO III

Si los incisivos inferiores no llegan siquiera a igualar a los superiores

VALORACIÓN PREOPERATORIA

PRUEBAS DE VISIÓN OROFARÍNGEA :

Mallampaty :

Relación de la lengua y las demás estructuras de la orofaringe.

Sensibilidad : 50% Especificidad : 50% VPP : 3%

CLASE I Paladar Blando, Fauces, Úvula, Pilares

CLASE II Paladar Blando, Fauces y Úvula

CLASE III Paladar Blando y base de Úvula

CLASE IV Paladar duro solamente

VALORACIÓN PREOPERATORIA

PRUEBAS DEL ESPACIO MANDIBULAR :

Distancia Tiroides-Mentón : (Patil-Aldrete)

Desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el punto más saliente del mentón, con la cabeza extendida al máximo.

Distancia es menor de 6 cm prevé una intubación difícil

CLASE I

>6.5CM

CLASE II

6-6.5CM

CLASE III

<5.9CM

VALORACIÓN PREOPERATORIA

ESCALA DE PATIL-ALDRETI

PRUEBAS DEL ESPACIO MANDIBULAR :

Distancia Esternón-Mentón :

• Desde el manubrio esternal-Mentón.

Sensibilidad : 82%

Especificidad : 89%

VPP : 27%

GRADO DISTANCIA

GRADO I

>13.1cm

GRADO II

12.1.13cm

GRADO III

11-12cm

GRADO IV

<10.9cm

VALORACIÓN PREOPERATORIA

PRUEBAS DE EXTENSIÓN ATLANTO-OCCIPITAL :

Extensión Atlas-Occipucio : (Bellhouse-Dore)

Angulo formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores con la cabeza en posición neutra y con la cabeza en su máxima extensión

CN: >35°

GRADO

Movimiento

I Ninguno

II 1/3

III 2/3

IV Completo

VALORACIÓN PREOPERATORIA

LARINGOSCOPIA (CORMACK-LEHANE) :

GRADO VISION

GRADO I Anillo Glótico

GRADO II ½ Posterior

GRADO III Epiglotis

GRADO IV Paladar Blando

VALORACIÓN PREOPERATORIA

TAC Y RMN

-Evaluando :• Extensión de las lesiones.• Compromiso de órganos adyacentes: por compresión o

infiltración.• Metástasis.• Integridad anatómica de vía aérea.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

NASOFIBROBRONCOSCOPIA

VALORACIÓN PREOPERATORIA

PLANEAMIENTO

-Equipo multidisciplinario: anestesiólogo, cirujano, oncólogo, enfermería, fonoaudiología.

-Optimizar condiciones preoperatorias.

•Mejorar estado nutricional. Albúmina < 3mg/dl se correlaciona con aumento en la morbilidad (65%) y en la mortalidad (29%).

•Paciente si anemia menor necesidad de trasfusión.

•Cese del tabaquismo. Por lo menos 3 semanas.

-Plan anestésico. Abordaje de vía aérea. Tener en cuenta:

•Vía aérea segura.•Vía aérea compartida.

VÍA AÉREA SEGURA

-Identificar probable vía aérea difícil !!

VÍA AÉREA COMPARTIDA

-El sitio quirúrgico y el sitio donde se aborda la vía aérea suele ser el mismo.

-Se desarrollan estrategias para no interrumpir ni obstaculizar la labor de ninguno de los dos.

-Los planes de abordaje de la vía aérea se establecen en conjunto con el grupo quirúrgico.

-Se debe fijar muy bien el dispositivo de control de la vía aérea y mantener vigilancia estricta de la capnografía previendo extubaciones accidentales durante el procedimiento.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Intervenciones Laríngeas

-Pueden requerir laringoscopio de suspensión de Down (colocado por el cirujano), para mantener visión directa de la laringe, se inserta aguja de Ventury, se mantiene ventilación de baja frecuencia (inyector Sanders) o ventilación en jet de alta frecuencia (sistematizado). El mantenimiento anestésico se logra con TIVA.

-Se puede realizar traqueostomía distal al sitio quirúrgico y mantener ventilación.

Juneja R, Anesthesia for Head and Neck Cancer Surgery, Curr Anest Crit Care 20 (2009), p 28-32.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Intervenciones Traqueales (Resección o Reconstrucción)

-Intervenciones localizadas con tubo endotraqueal de menor diámetro al traqueal, dejando el balón distal al sitio de intervención.

-Mantener ventilación jet de alta frecuencia, con sitio de inserción distal al de intervención.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Manipulación del Cuello

Manipulación del seno carotídeo: Reflejos vagales con bradicardia, hipotensión e incluso paro cardiaco.

Traumatismos en el ganglio estrellado derecho: Prolongación intervalo QT, disminución del umbral para FV.

Apertura venas cervicales: - Aumento de posibilidad de embolismo aéreo.- Descenso súbito del CO2 telerrespiratorio.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Manejo Anestésico de los Colgajos

Mantenimiento de TA.Mantener normovolémico o levemente hipervolémico.

Evitar vasoconstricción.- Mantener normotérmico.- Evitar hipocapnia y acidosis.

Maximizar entrega de oxígeno.- Hemodilución.- Evitar acidosis.- Mantener Sat O2 adecuada.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

1) PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA

2) PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIÓN

3) REPERCUSIÓN DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS EN APARATOS Y SISTEMAS

4) PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

1) PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA

La evaluación preoperatoria de las vías respiratorias lo cons-

tituyen tres aspectos:

a. Interrogatorio intencionado. radioterapia previa en cabeza y cuello que puedan originar trismo, anquilosis funcional y fibrosis de músculos maseteros etc., así como si tiene cirugía y valorar calidad de voz, si hay disfagia o problemas para respirar

b. Identificación de vía aérea difícil. se menciona que pueden preverse en el 90% de los casos siempre y cuando se lleven a cabo más de 4 evaluaciones clínicas de la vía aérea

c. Establecer conducta anestésica más adecuada. Anestesia local con o sin sedación, anestesia general con o sin relajación muscular, y los equipos para la intubacion.

Traqueostomía POP : Laringectomías, cirugía de comando y Pulltruck, disección radical de cuello bilateral, glosectomía, lesión de recurrentes y sangrado por tiroidectomíavDISMINUYE LA MORTALIDAD

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

2) PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIÓN

Factores a tener en cuenta en sangrado de cx de Cy C:- área que se va a intervenir, - tipo de tumor, - magnitud de la cirugía, - habilidad del cirujano- La radioterapia previa

Monitoreo estricto y invasivo – deteccion temprana

Trafusiones sanguineas – inmunosupresion – Recaida tumor

Técnicas de ahorro sanguineo:- Hemodilución normovolémica aguda- Hemodilución hipervolémica transoperatoria- Depósito previo de sangre auTóloga- Hipotesion controlada

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

3) REPERCUSIÓN DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS EN APARATOS Y SISTEMAS

A)Metotrexato. Agente antimetabolito, que produce inmunosupresión, trombocitopenia, leucopenia y anemia así como también puede producir daño renal.

B) 5 Fluorouracilo. Agente antimetabolito, aparte de la inmunosupresión, el 5FU es altamente tóxico para el epitelio intestinal, ocasionando diarrea y estomatitis y algunas veces puede aparecer ataxia cerebelosa.

C) Adriamicina. Antibiótico, que produce depresión de médula ósea y cardiotoxicidad;

D) Bleomicina. Antibiótico, que produce también depresión de la médula ósea y además toxicidad pulmonar, esta complicación aparece entre el 10 y 25% de los sujetos, con muerte del 1 ó 2%.

E) Cisplatino. Derivado sintético, que produce toxicidad en el 31% de los casos, mielosupresión y afecciones renales por lo que es importante su hidratación y el uso de diuréticos durante su manejo anestésico.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

3) REPERCUSIÓN DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS EN APARATOS Y SISTEMAS

En conclusión, debemos de tener las siguientes consideraciones anestésicas en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas de C y C.

1. Mielosupresión• Biometría hemática completa• Hg mayor de 10 mg• Neutrófilos mayor de 1,500• Plaquetas mayor de 100,000• De preferencia no utilizar el N20

2. Inmunosupresión • Asepsia meticulosa para evitar posibles infecciones• Tubo endotraqueal estéril

3. Toxicidad pulmonar• Rx de Tórax• Pruebas de función respiratoria• Gasometrías AV• No utilizar F1O2 del 100%

4. Cardiotoxicidad• Rx de tórax• E.K.G.• Utilizar drogas anestésicas no depresoras

5. Nefrotoxicidad• Control estricto de líquidos• Monitorización de la diuresis por horario• Posibilidad de utilizar diuréticos

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS4) PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

A) Problemas neurológicos. Como pueden ser edema cerebral sobre todo en una disección radical de cuello clásica.

B) Problemas respiratorios. Como pueden ser lesión a la pleura, tráquea, extirpación de las paratiroides.

C) Lesiones vasculares. Como son lesión a la carótida o a la yugular.

D) Lesión a nervios periféricos. Cuando la cirugía de laringe requiere de una disección radical de cuello.

• Lesión del nervio auricular. Síndrome de Frey.• Lesión de cadena simpática cervical. Síndrome de Horner.• Lesión del nervio frénico. Parálisis del diafragma del lado lesionado.• Lesión de plexo braquial. Problemas de brazo y mano.• Lesión del hipogloso. Problemas de la deglución con desviación de la lengua.• Lesión de rama mandibular del facial. Desviación de la comisura bucal.• Lesión del plexo cervical superficial. Pérdida de la sensibilidad del cuello.• Lesión del nervio recurrente. Si es uno problemas de la fonación y si son los dos

problemas respiratorios.• Lesión del nervio vago. Trastornos cardiovasculares.

EXTUBACIÓN

Factores a evaluar antes de la extubación:

-Presencia de obstrucción de la vía aérea: Hematoma, edema.

-Síndromes con hipoventilación: RNM residual, depresión respiratoria farmacológica, patología respiratoria.

-Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica: Alteración V/Q, incremento de la demanda de O2

-Dificultad para movilizar secreciones.

-Incapacidad de proteger vía aérea: Lesiones nerviosas POP, RNM residual.

-Vía aérea difícil.

-Vía aérea lesionada:Inhalación de humo, químicos

EXTUBACIÓN

Condiciones de Extubación

- Descartar edema o hematoma bajo visión directa.

- Paciente despierto, respiración espontánea, con reflejos protectores de la vía aérea.

- PO2 > 60 mmHg, PCO2 < 40 mmHg, Vt 5-8 cc/kg, FR < 25 por minuto, presión inspiratoria negativa > 20 cm H2O.

EXTUBACIÓN

EXTUBACIÓN

Manejo Postoperatorio con Traqueostomía

Indicaciones Absolutas.- Laringectomía parcial.- Glosectomia total.- Disrupción de la mandíbula.- Disección radical bilateral.

Indicaciones Relativas.- Faringectomia total o parcial.- Glosectomia parcial.- Paciente que requerirá soporte ventilatorio prolongado

en el POP.- Intubación difícil que requerirá intervenciones en futuro

cercano.

CUIDADOS POSOPERATORIOS

-Predictores de complicaciones perioperatorias.

- Duración de la intervención > 8 horas.

- Reposición agresiva de LEV intraoperatorios.

- Historia de Hepatitis

CUIDADOS POSOPERATORIOS

-Complicaciones Locales

- Hematoma/Hemorragia.- Edema.- Lesión nerviosa.- Necrosis del colgajo.

-Complicaciones Sistémicas.

- Complicaciones Pulmonares 4-22%- Complicaciones Cardiacas 1-9%- Mortalidad posoperatoria 2-8%..

CONCLUSIONES

-Los pacientes que van a ser sometidos a cirugía oncológica de cabeza y cuello deben ser manejados por un equipo multidisciplinario.

-Siempre sospechar posibles complicaciones con la vía aérea

-Evaluación preanestesica es igual de importante que la vigilancia estricta en el peri operatorio

-La extubación de los pacientes se debe realizar después de un análisis detallado de cada caso, siguiendo lineamientos impidan perder el control sobre una vía aérea previamente asegurada.

GRACIAS

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