Post on 04-Jul-2020
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ANEURISMAS DA AORTA ABDOMINAL
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João Rocha Neves, MD/MSc, MPH, FEBVSAssistente Hospitalar em Angiologia e Cirurgia Vascular– CHUSJAssistente Convidado do Departamento de Biomedicina – Unidade de Anatomia – da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Assistente Convidado do Departamento de Fisiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Council Member Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e VascularCouncil Member Porto Live
As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade.As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.
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DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA• Aneurisma: dilatação focal (fusiforme ou sacular) com um diâmetro > 50% ao esperado nessa
região
• AORTA ABDOMINAL: 15-25 mm: normal; 25-30 mm: ectasia; >30 mm: aneurisma
• Prevalencia estimada > 50 anos: 4-7% no sexo masculino e 1% no sexo feminino
• 1% das mortes em caucasianos adultos
• 10ª causa de morte em homens > 55 anos
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PERSPECTIVA MOLECULAR• Multifatorial - 3 processos:
• Proteólise
• Inflamação
• Apoptose de células musculares lisas
• Forças hemodicâmicas (stress sob a parede arterial)
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FATORES DE RISCO• Idade
• Sexo masculino
• Raça caucasiana
• Doenças do tecido conjuntivo
• História familiar
• TABAGISMO
• Hipercolesterolemia
• HTA
• Infra-renal
• Justa-renal
• Para-renal
• Supra-renal
LOCALIZAÇÃO
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HISTÓRIA NATURAL
• Expansão progressiva do diâmetro…
• Variável de acordo com os fatores de risco
• Habitualmente: 3-4 mm/ano
• Mais rápida: TABAGISMO
• <2mm/ano: DM e DAP
• Rotura diretamente relacionada com o diâmetro
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RASTREIOPORQUÊ?
Roturade AAA
1/3 não chega aohospital
1/3 morre no hospital antes de cirurgia
1/3 recebe tratamentocirúrgico – Tx
mortalidade 40-60%
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RASTREIOPORQUÊ?
Roturade AAA
1/3 não chega aohospital
1/3 morre no hospital antes de cirurgia
1/3 recebe tratamentocirúrgico – Tx
mortalidade 40-60%
Mortalidade global tem diminuído consideravelmente nos últimos 20
anos devido ao aumento do nr. de procedimentos eletivos
(prevenção da rotura e morte súbita relacionada com AAA)
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RASTREIOBASE CIENTÍFICA?
Rastreio populacional de homens com mais de 65 anos e custo efetivo
Reduçao da mortalidade relacionada com AAA em 44%
Não está provada a custo-efetividade do rastreio em MULHERES
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RASTREIO• Society for Vascular Surgery – updated guidelines 2018BASE CIENTÍFICA?
Homens e mulheres entre 65 e 75 com história de tabagismo
Homens e mulheres >75 anos com história de tabagismo, com bom estado geral que nunca tenham sido rastreados
Familiares em 1º grau entre os 65-75 anos ou >75 com bom estado geral, de doentes com AAA
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RASTREIOBASE CIENTÍFICA?
Número de correções de AAA em relação a população total e dos mais baixos que existe na literatura ...
... baixa prevalencia de AAA na nossa populaçao?
... importante defice de diagnostico?
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RASTREIO• EM PORTUGAL??BASE CIENTÍFICA?
2016: O rastreio oportunístico «A aorta não avisa» descreveu uma prevalência de 2,4% na população avaliada
Importância do papel da Medicina Geral e Familiar
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RASTREIO
• Exame objetivo
• Massa pulsátil na região do epigastro
• Obesidade…. Aneurismas de pequeno tamanho…
• Estudo de imagem
• Ecografia abdominal (S: 95-100%; E: ~100%)
COMO?
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RASTREIORESULTADO DO RASTREIO
Com aneurisma- < 40 mm – rotura muito improvável nospróximos 5 anos (stress psicológico…)
Sem aneurisma- Apenas 1% dos homens > 65 anos irádesenvolver AAA nos próximos 5 anos
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RASTREIORESULTADO DO RASTREIO
Com aneurisma- < 40 mm – rotura muito improvável nospróximos 5 anos (stress psicológico…)
Sem aneurisma- Apenas 1% dos homens > 65 anos irádesenvolver AAA nos próximos 5 anos
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA• MAIORIA ASSINTOMÁTICOS
• SINTOMÁTICOS sem rotura
• Compressão de estruturas adjacentes (inflamatório/infeccioso/crescimento rápido)
• Dor abdominal/Lombar/Flanco – a rotura tem que ser excluída
• ROTURA
• Apenas 20-30% têm o diagnóstico prévio de AAA
• Dor severa + Hipotensão + Massa pulsátil abdominal (50%)
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Tratamento
17 / 31
MÉDICO• Idade
• Sexo masculino
• Raça caucasiana
• História familiar
• TABAGISMO
• Hipercolesterolemia
• HTA
• Doenças do tecido conjuntivo
Cessação tabágica
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Tratamento
18 / 31
MÉDICO• Idade
• Sexo masculino
• Raça caucasiana
• História familiar
• Tabagismo
• HIPERCOLESTEROLEMIA
• HTA
• Doenças do tecido conjuntivo
Estatinas
Estatinas fator independente na diminuiçãode mortes por causa CV
Principal causa de morte nos doentes com AAA Cardiovascular
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Tratamento
19 / 31
MÉDICO• Idade
• Sexo masculino
• Raça caucasiana
• História familiar
• Tabagismo
• Hipercolesterolemia
• HTA
• Doenças do tecido conjuntivo
IECAs
Uso defensável para melhorar a função cardíacae controlar HTA a longo prazo afetando
positivamente a morbi-mortalidade
Sem relação entre o uso de IECAS e o crescimento do AAA
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Tratamento
20 / 31
MÉDICO• Idade
• Sexo masculino
• Raça caucasiana
• História familiar
• Tabagismo
• Hipercolesterolemia
• HTA
• Doenças do tecido conjuntivo
β-Bloqueadores
Sem influência no crescimento do aneurisma
Efeito benéfico no período perioperatório(tx de morbilidade)
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TRATAMENTO
Antiagregação
MÉDICO
• Baixa dose de AAS diminuição de eventos coronários major
• Iniciar a TODOS os doentes no momento do diagnóstico
• Deve ser continuado no período peri-operatório (risco hemorrágico associado é
baixo)
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TRATAMENTO
• AssintomáticoRisco de rotura
- diâmetro
Risco peri-operatório- co-morbilidades
> 50 mm MULHER> 55 mm HOMEM
ELETIVO
The UK Small Aneurysm Trial participants. The U.K. Small Aneurysm Trial: design, methods and progress.
Lederle F, Wilson S, Johnson G, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneuryms.
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TRATAMENTO
• Tratamento cirúrgico aberto vs. Tratamento cirúrgico endovascular (EVAR)
OPÇÕES TERAPÊUTICAS … eletivo
1991: Parodi descreveu pela primeira vez este tratamento
Até ao presente: indicação em doentes idosos ou com alto risco cirúrgico tem sido irrefutável
Face aos bons resultados obtidos e publicados extensao das indicaçoes para a realizaçao de
EVAR a doentes mais jovens (risco cumulativo de reintervenções tardias!) e a doentes com fatores de
risco anatomicos acrescidos
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TRATAMENTO
• Tratamento cirúrgico aberto vs. Tratamento cirúrgico endovascular (EVAR) - evolução
OPÇÕES TERAPÊUTICAS … eletivo
> 70% EVAR
Estudos randomizados já demonstraram
redução na mortalidade peri-operatória
e benefício na sobrevida, mantido
durante pelo menos 2 anos.
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TRATAMENTO
• Depende da estabilidade do doente à admissão
• Instável: Sala de emergência/Ressuscitação (Ideal ter sempre exame de imagem!)
• Hipotensão permissiva (TAS <80 mmHg)
• Sintomático/em rotura iminente
URGENTE