FARMACOTERAPIA DE LAS

ARRITMIAS

Carlos Alberto Calderón Ospina MD, MSc, PhD(c)

Jefe Unidad de Farmacología

Departamento de Ciencias Básicas

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Arritmias - Introducción

• Letales, sintomáticas o asintomáticas

• Compromiso hemodinámico

• Causas secundarias

• Tratamiento no farmacológico

• Tratamiento farmacológico → efecto

proarrítmico

Electrofisiología normal (1)

Electrofisiología normal (2)

• Células marcapasos

– Automaticidad

– Nodo SA, nodo AV, sistema

de conducción ventricular

• Células no marcapasos

– Miocitos auriculares y

ventriculares

– Se contraen en respuesta a la

despolarización

Potencial de acción células

marcapasos Vs. No marcapasos

Potencial de acción células

marcapasos

Potencial de acción células no

marcapasos

Determinación de la tasa de descarga

(células marcapasos)

• Tasa de descarga aumenta si:

– > tasa despolarización en fase 4 que facilita alcanzar

potencial umbral (potencial mínimo necesario para

desencadenar un PA)

– > potencial umbral

– > potencial diastólico máximo (potencial de membrana

en reposo)

• Nodo sinusal es marcapasos nativo (tasa más

rápida de descarga)

– Supresión por overdrive (fisiológica)

Fisiopatología de las arritmias

• Defectos en la formación del impulso

– Automaticidad alterada

– Actividad gatillo

• Defectos en la conducción del impulso

– Reentrada

– Bloqueo de la conducción

– Vías de conducción accesorias

Automaticidad alterada (1)

• Influencia SNAS y SNAP

– Sistema de conducción ventricular menos

sensible a estimulación vagal

• Ritmo de escape cuando conducción nodo

SA patológicamente lenta o alterada

• Latido ectópico cuando células

marcapasos latentes desarrollan frecuencia

intrínseca de descarga > nodo SA

Ritmo de la unión

Automaticidad alterada (2)

• Isquemia, desequilibrios electrolíticos, ↑

tono simpático

• Daño tisular directo

– ↑ potencial reposo células no marcapasos (> -

60 mV) → despolarización espontánea

– Pérdida de uniones gap

Actividad gatillo

• Post

despolarizaciones

– Tempranas: por

prolongación

potencial de acción

(p. ej. fármacos que

↑ QT)

• Fase 2 o 3

• Torsades de pointes

– Tardías

Reentrada

• Patrón sostenido de

despolarizaciones

rápidas que

desencadenan

taquiarritmias

Bloqueo de la conducción

• Impulso falla en propagarse por la

presencia de tejido cardiaco no excitable

– Tejido normal refractario, daño por trauma,

isquemia o cicatrización

• Miocitos laten a frecuencia intrínseca más

baja

Vías de conducción accesorias

• Vías eléctricas

accesorias que

sobrepasan el nodo

AV

• Haz de Kent

– QRS ensanchados

– Asa de reentrada y

predisposición a

taquiarritmias

Farmacodinamia antiarrítmicos

1. Alteración potencial diastólico máximo

en células marcapasos (y/o potencial de

reposo en células ventriculares)

2. Cambio tasa de despolarización en la

fase 4

3. Cambio duración del potencial de acción

Antiarrítmicos – Clasificación de

Vaughan Williams Clase I

– Bloqueo canales Na+

Clase II

– Antagonistas β

Clase III

– ↑ potencial de acción → ↑ periodo refractario

→ ↓ actividad ectópica y de reentrada

Clase IV

– Antagonistas canales Ca++

Clase I - Farmacodinamia

• Nodo SA

– ↓ automaticidad en nodo SA por:

• ↑ potencial umbral

• ↓ pendiente fase 4

– ↑ fase 4 y ↓ FC

• Miocitos ventriculares

– ↓ pendiente fase 0 y prolongación

repolarización por bloqueo canales K+

(clase Ia) → ↑ periodo refractario efectivo

– Supresión arritmias por reentrada

Efecto sobre el potencial de acción cél.

marcapasos antiarrítmicos clase I

Antiarrítmicos de la clase IA

Quinidina PD y PK

• Farmacodinamia

– Efecto vagolítico (anticolinérgico)

• ↑ velocidad de conducción en nodo AV

• Pérdida de la relación 2:1 en flutter auricular

Adición de un β bloqueador o verapamilo

• Farmacocinética

– Metabolismo por CYP

– ↑ Cp digoxina

Quinidina RAM y Contraindicaciones

• RAM – Náuseas, diarrea, cefalea, vértigo

– Prolongación QT → torsades de pointes

– Reacciones de hipersensibilidad

• Contraindicaciones – QT prolongado

• Precauciones – Hipokalemia

– Síndrome del nodo sinusal enfermo

– Bloqueos de rama

– Miastenia gravis

– Falla hepática

Quinidina - Precauciones

Procainamida

• Farmacodinamia

– También efectos de clase III → ↑ periodo

refractario → ↑ QT

– Pocos efectos anticolinérgicos

– ↓ neurotransmisión en ganglios simpáticos

(vasodilatación periférica)

• Farmacocinética

– Acetilada a N-acetil-procainamida

•RAM

– Síndrome similar a LES

Disopiramida

• RAM

– Efectos anticolinérgicos marcados

– Efecto inotrópico negativo

• Contraindicaciones

– Bloqueo AV

– Disfunción nodo sinusal

– Uropatía obstrutiva

– Glaucoma

– Falla cardiaca descompensada

Indicaciones clase IA

• Conversion de flutter auricular o fibrilación

auricular y mantenimiento ritmo sinusal

normal

• Taquicardia supraventricular paroxística

• Contracciones auriculares o ventriculares

prematuras

• Taquicardia auricular o ventricular

Antiarrítmicos de la clase IB

Farmacodinamia

• Acortamiento pequeño repolarización

• Unión preferencial a canales de Na+ en estado abierto e inactivado

• Disociación rápida de los canales

– Bloqueo tejidos despolarizados o rápidamente conductores

• Relativamente poco efecto sobre miocardio normal

• Efecto preferencial sobre miocardio isquémico

Estadios conformacionales canal de Na+

Lidocaína - PD y PK

• Farmacodinamia

– Bloqueo canales Na+ que se inactivan

tardíamente en fase II PA

– No prolonga intervalo QT

• Farmacocinética

– Metabolismo por CYP

– T½ 20´ (determinada por tasa de actividad

metabólica y flujo sanguíneo hepático)

Lidocaína - RAM

• RAM

– Confusión, vértigo, convulsiones

• Indicaciones (usar sólo en pacientes

hemodinámicamente estables)

– Taquiarritmias ventriculares

– Contracciones ventriculares prematuras

frecuentes

Antiarrítmicos de la clase IC

• Poco o ningún efecto sobre duración PA

• Reducción marcada pendiente fase 0

miocitos ventriculares

• Taquicardia de re-entrada nodal AV

• Cardiac Arrythmia Supression Trial (CAST)

→ ↑ mortalidad

• Flecainida y Propafenona

Clase

Depresión de la

fase 0 Repolarización

Duración del

Potencial de acción

IA Moderada Prolongada Incrementada

IB Débil Acortada Disminuida

IC Fuerte Sin efecto Sin efecto

Efectos de los antiarrítmicos de clase I sobre

el potencial de acción

Antiarrítmicos de clase II

Farmacodinamia

• SNAS

– → ↑ tasa despolarización fase 4 nodo SA

– ↑ corrientes Ca++ y K+ nodo AV → ↓ periodo

refractario

• β bloqueadores

– ↓ tasa despolarización fase 4 y ↑ repolarización

cél. marcapasos (excepto propranolol)

– ↓ automaticidad y reentrada

– A altas concentraciones bloqueo canales Na+

Efecto sobre el potencial de acción cél.

marcapasos antiarrítmicos clase II

Clase II - Indicaciones

• Prevención arritmias en post IM

• Taquiarritmias durante ejercicio o estrés

• Propranolol es seguro en prolongación QT

Antiarrítmicos de clase III

Clase III - Farmacodinamia

• Bloqueo canales de K+

– Menor corriente hiperpolarizante

• Prolongación fases 2 y 3 PA (mayor a frecuencias bajas)

• ↑ periodo refractario efectivo → ↓ reentrada

• ↑ post despolarizaciones tempranas → torsades de pointes

• Efecto más pronunciado a frecuencias bajas

• Poco efecto sobre fase 0 o velocidad de conducción del impulso

Efecto sobre el potencial de acción cél.

marcapasos antiarrítmicos clase III

Ibutilide

• Indicaciones

– Infusión rápida IV para conversión inmediata de

flutter o fibrilación auricular a ritmo sinusal

• RAM

– ↑ QT → torsades de pointes (6%)

Sotalol

• Farmacodinamia

– L – isómero con actividad bloqueante β

• Indicaciones

– Arritmias ventriculares severas en intolerantes

a amiodarona

– Prevención flutter o fibrilación auricular

recurrentes altamente sintomáticas

• RAM

– Comunes con antiarrítmicos grupos II y III

Amiodarona - Farmacodinamia

• También clase I, II y IV

• Bloqueo canal de Na+ (estado

inactivado)

• Bloqueo de receptores α y β

• Bloqueo de canales de Ca++ → bloqueo

nodo AV y bradicardia

• Baja incidencia de torsades de pointes

Amiodarona PK y RAM

• Farmacocinética – ↑ absorción con los alimentos

– Alto Vd → dosis de carga IV por vena central

– T½ 10 – 100 días

• RAM – Disfunción nodo sinusal o bloqueo AV

– Hipotensión

– Neumonitis y fibrosis pulmonar (10 – 17%, 400 mg/día)

– Hipo o hipertiroidismo

– ↑ transaminasas

– Neuropatía periférica, cefalea, ataxia, temblor

– Microdepósitos corneales

– Disfunción testicular

– Descoloración piel y fotosensibilidad

Amiodarona – Usos y contraindicaciones

• Contraindicaciones – Choque cardiogénico – Bloqueo AV de 2° o 3er grado – Disfunción severa nodo SA (bradicardia y

síncope)

• Indicaciones – Taquicardia o fibrilación ventricular – Prevención arritmias ventriculares serias en

falla cardiaca y/o IM – Prevención flutter o fibrilación auricular

paroxística – Taquicardia de complejos anchos de

mecanismo incierto – Síndrome WPW

Amiodarona - Interacciones

• Interacciones

– Antiarrítmicos clase Ia (disopiramida)

– Antipsicóticos clásicos

– Antidepresivos tricíclicos

– Digoxina

– Inductores o inhibidores de CYP 3A4

Amiodarona - Dosis

• Cordarone®, amiorit®, daronal®

• Presentación: tab. X 200 mg

• 200 – 1200 mg/día

Dronedarona

Antiarrítmicos de clase IV

Clase IV - Farmacodinamia

• Verapamilo y diltiazem

• Efecto preferencial sobre células nodo SA

y AV

• ↓ velocidad de conducción a través de

nodo AV

– Bloqueo arritmias por reentrada que usan nodo

AV

Efecto sobre el potencial de acción cél.

marcapasos antiarrítmicos clase IV

Clase IV – RAM e Indicaciones

• Indicaciones

– Taquicardia supraventricular paroxística

• RAM

– Bloqueo AV

– Cefalea

– Constipación

– Edemas

– Falla cardiaca

Clase IV - Contraindicaciones

• Falla cardiaca descompensada

• Hipotensión severa o choque cardiogénico

• Síndrome del nodo sinusal enfermo

• Fibrilación o flutter auricular asociados con un tracto accesorio (p. ej. WPW o síndrome de Lown-Ganong-Levine)

• Taquicardia ventricular de complejos anchos (QRS ≥ 0,12 seg.)

• Uso reciente o actual de antagonistas de canales de calcio o beta bloqueadores IV

• Bloqueo AV 2° o 3er grado

Adenosina - Farmnacodinamia

• Producto endógeno

• Receptor P1 ligado a IKACh (M2) →

hiperpolarización y ↓ pendiente elevación

potencial marcapasos

• Inhibición potenciación actividad canales

Ca++ por AMPc

• ↓ conducción SA, auricular y AV

Efecto sobre el potencial de acción

cél. marcapasos Adenosina

Adenosina

• Farmacocinética

– T½ muy corta (20 – 30´´)

– IV

• Indicaciones

– Taquicardia supraventricular de complejos estrechos

• RAM

– Dolor torácico, vértigo, náuseas

• Interacciones

– Metilxantinas y dipiridamol

Referencias

1. Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot

Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008.

2. Rang H, Dale M, Ritter J, Gardner P. The heart. En: Rang HP, Pharmacology. New York:

Churchill Livingstone.

3. The Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian

Gambit: A New Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on Their Actions

on Arrhythmogenic Mechanisms. Circulation 1991; 84: 1831 – 1851

Imágenes tomadas de:

• Elsevier 2005. Minneman & Wecker: Brody´s Human Pharmacology 4 e

www.studentconsult.com

• Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot

Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008

• library.med.utah.edu/.../mml/ecg_junctional.gif

• dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/image.cfm?i...