INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

Wilmer Giovanny Galvis Ballesteros

ANTICOLINESTERÁSICOS

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

EFECTOS AUTÓNOMOS

EFECTOS AUTÓNOMOS

AChE

ACCIÓN EN ÓRGANOS EFECTORES

Prevención de hidrólisis de ACh por la AChE.

Acúmulo de neurotransmisor

Intensificación de la respuesta a la ACh

DEFINICIÓN

Plaguicida-Pesticida: “cualquier sustancia destinada a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de enfermedad, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daños o interferir de cualquier otra forma con la producción, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de los alimentos, otros productos agrícolas”

DEFINICIÓN

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOSORGANOFOSFORADOS CARBAMATOSSustancias químicamente clasificadas como esteres, derivados del ácido fosfórico y ácido fosfónico utilizadas como plaguicidas para el control de insectos. Son biodegradables, poco solubles en agua y muy liposolubles• Alcanzan [Pico] en 6 hr• Pueden almacenarse en tejido

adiposo, riñón, hígado y glándulas salivales

• Atraviesan BHE

Compuestos derivados del ácido carbámico. En la intoxicación presenta un cuadro clínico similar al que presenta la intoxicación por OF.• [Pico] 30 min• No atraviesa BHE• Ppalmente en zona urbana.

VENENO CAMPEÓN

¡INHIBIDORES ENZIMÁTICOS!

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

ORGANOFOSFORADOS

EPIDEMIOLOGÍA

• OMS 1M de intoxicaciones accidentales, 2M provocadas 200.000 Muerte

• Colombia: 1967, Chiquinquirá, ~ 500 personas por metilparatión, 63 muertes.

• 1970, Puerto López, ~ 190 personas, 7 muertes.• 1977, Pasto, ~ 300 personas, 15 muertes.• 2005 (4.228 casos), 2006 (5.219 casos), 2007

(6.266) y 2008 (6.659) 2012 (27.252)*

ABSORCIÓN

METABOLISMO Y EXCRECIÓN• Esterasas• Enzimas microsomales• Transferasas• Hidrolasas• Oxidasas

• Hidrólisis• Conjugación• Hidroxilación

OF

MECANISMO DE ACCIÓN

• OF: Fosforilación de AChE en terminaciones nerviosas Unión muy estable IRREVERSIBLE

• Carbamatos: Carbamilación de AChE Unión Débil e inestable REVERSIBLE

• Pérdida de función enzimática.• Acumulación de ACh• Efectos Muscarínicos, Nicotínicos, efectos en

SNC.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS1. Síndrome Colinérgico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

2. Síndrome Intermedio: • Aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la

intoxicación y se caracteriza por parálisis proximal con compromiso de PC, músculos flexores de la nuca, músculos respiratorios Dificultad respiratoria, muerte.

• “Recaída del 3er día”

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Liposolubilidad• Sobre-estimulación prolongada de ACh • Persistencia del Tóxico (v.g. a nivel intestinal)“La persistencia del tóxico a nivel del tracto digestivo que por la “atropinización” se somete a parálisis y que coincidencialmente en el tiempo en que se presenta la “recaída” (tercer día) coincide con la reducción de la atropinización y el reinicio del peristaltismo intestinal, con lo cual se facilita que el material intestinal se ponga en contacto con nuevas partes de mucosa y se produce “reintoxicación”.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

3. Neurotoxicidad Retardada/Tardía:• Ppalmente de los grupos fosfatos, fosfonatos y

fosforamidatos. (Tri-orto-talyl fosfato-TOTP, Parálisis de Ginger).

• Fosforilación del sustrato proteíco neuronal denominado esterasa neurotóxica.

• Envejecimiento de la enzima

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cuadro clínico caracterizado por (Grlmente EI’s):• Dolores de tipo neuropático.• Debilidad muscular distal que asciende.• Ataxia.• Hipotrofia muscular.• Hiporreflexia.• Calambres.• Parestesias.• Hipoestesia.

SEVERIDAD DE INTOXICACIÓN

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis que incluirá exposición a estos plaguicidas.

• CC: Miosis, sialorrea, bradicardia, diaforesis, piel fría, dificultad respiratoria, convulsiones.

• Medición de niveles de colinesterasa en plasma y GR

• Determinación del tóxico en contenido gástrico y heces.

• Hallazgo en orina

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Hemograma y sedimentación globular.• Ionograma.• PH y gases arteriales.• BUN Y creatinina.• AST- ALT-Bilirrubinas y FA.• Amilasas séricas.• RX de torax.• Electrocardiograma.

TRATAMIENTO

1. General: • Mantenimiento de vía

aérea con limpieza y aspiración de secreciones. (Oxigenoterapia, IOT)

• Remover ropa contaminada y realizar baño con agua y habón en zonas expuestas***

• No inducir vómito por riesgo de broncoaspiración.

TRATAMIENTO

• Lavado gástrico con abundante suero fisiológico o solución salina (Si fue <1h).

• Admón de Carbón activado 1g/kg C/8h

• Control y manejo de equilibrio ácido-básico.

• Vigilancia estricta de signos vitales

TRATAMIENTO

2. Específico:• Atropina: Antagonista competitivo con ACh en

R/M. (Atraviesa BHE)• Poca acción en R/N.• Signos recomendados para vigilar

“atropinización”: 1. Disminución de Secreciones. 2. Aumento de frecuencia cardíaca.

TRATAMIENTO

Adultos y niños >12 años: Atropina 2-4 mg repetidos C/ 15 mins, 0.05 mg/kg en niños <12 años, evaluando la respuesta cada 5 minutos y repitiendo la dosis hasta obtener frecuencia cardiaca mayor a 80 lpm, PAS > 80 mmHg.

TRATAMIENTO

• GlicopirolatoAlternativa para la atropina; se ha encontrado un resultado similar en la utilización de infusión continua. Ampollas de glicopirolato de 7.5 mg añadidas a 200 ml de SSN.

TRATAMIENTO• Pralidoxima:Reactivar la AChE fosforilada en R/N. Sinergismo con atropina en R/M. 1eras 24h. Iniciar 1 gr en 100 ml de SSN IV 15/30 min.Mantener 1gr en 100 ml de SSN, pasar en infusión a 250-500 mg/h.Niños: Iniciar 25-50 mg/kg (Máx. 1gr) IV en 30 min. Repetir dosis en 1-2 hMantener 5-10 mg/kg/h.

CRITERIOS DE ALTA

• Cualquier caso debe ser observado como mínimo 48 horas.

• El paciente debe tener signos vitales estables y ser capaz de toser normalmente, desplazarse y recibir alimentos.

• No evidencia de compromiso de algún par craneal• EKG y Colinesterasa normales• Paraclínicos deben ser normales, excepto por la

inhibición de colinesterasas eritrocitaria que pueden tardar 2 meses en recuperarse totalmente.

PRONÓSTICO

• La mortalidad en intoxicaciones agudas por organofosforados esta entre el 3 y 20%. El pronóstico de estos pacientes depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de plaguicida, la vía de absorción y la rapidez del diagnóstico y la instauración de las medidas terapéuticas. De igual forma es importante tener en cuenta la administración del tratamiento adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros días es un indicativo de un buen pronóstico.

RECOMENDACIONES

• Las personas que hayan tenido manifestaciones clínicas de envenenamiento por pesticidas organofosforados no deben exponerse de nuevo a agentes químicos inhibidores de las colinesterasas hasta que tanto los síntomas como las señales, hayan desaparecido de forma total y la actividad de la colinesterasa en la sangre haya regresado, por lo menos al 80% de los niveles previos el envenenamiento.

BIBLIOGRAFÍA

• Myriam Gutiérrez de Salazar. (2008). INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA. Guías para el Manejo de Urgencias Toxicológicas, 60-68.

• Daniel G. Fernández A., Liliana C. Mancipe G. y Diana C. Fernández A. . (Junio 15 de 2010). INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS. Revista Med., 18, 84-92.

• Gabriel Rincón MD., Jenny Alexandra Rojas. (Octubre 4 de 2016). GUÍA DE INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASA . Guía de Aislamiento Hospitalario E.S.E HUEM, 2, 1-17.

¡GRACIAS!

Mateu Josep Bonaventura Orfila i Rotger, conocido igualmente como Mateo Orfila (1787 –1853) científico español llamado "padre de la toxicología" científica moderna.