ABISAI ARELLANO TEJEDAANA KARINA MATAMOROS CONEJOGABRIELA MONTEALEGRE TORRES

en Pediatría

DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de éstas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por: tos, disnea y sibilancias.

DEFINICIÓN

En menores de 5 años:

“Sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los últimos seis meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. (Warner 1998, Bacharier 2008).

DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas

Participan diversas células y mediadores químicos

Mayor reactividad traqueobronquial

Tos, sibilancias, y disnea principalmente en la noche o en la madrugada.

Obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento

(GINA 2006).

Diversas definiciones

Reversibilidad: Parcial o completa Espontánea o en respuesta a

tratamiento

EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia

Prevalencia entre 8 y 20%

EPIDEMIOLOGÍA

En México no existen estudios epidemiológicos controlados

1948-1991 1.2%-12.5%

Según datos del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, entre 2001 y 2006 el asma en los menores de 5 años tuvo un incremento del 31%.

EPIDEMIOLOGÍA

Más común en sexo masculino

Inicio en primeros 5 años de vida >50% 2 años 25% 1er año

Edad Atopias Falta de lactancia materna Introducción temprana de fórmulas Dieta complementaria temprana Tabaquismo pasivo

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA

Infecciones virales Contaminantes ambientales (combustión

de diesel, insecticidas) Contacto temprano con alérgenos

ambientales en el hogar (ácaros del polvo)

Alimentación (omega 3, antioxidantes) Th1/Th2

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA

EPIDEMIOLOGÍA

Atopia término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposición genética definida

EPIDEMIOLOGÍA

Impacto en calidad de vida Economía Dinámica Familiar Ausentismo escolar

Alta variabilidad individual

ETIOLOGÍA

ASMA

AMBIENTE

GENÉTICA

GENÉTICA

Se han ligado más de 22 locus a 15 cromosomas autosómicos

Genes proalérgicos y proinflamatorios (IL-4 en cromosoma 5)

Farmacogenómica

AMBIENTE

AMBIENTE

Aire frío y seco

Alimentos

Infecciones virales

(VSR)

Humo de tabaco

Contaminantes

ambientales

Exposición a

alergenos

Nivel socioeconómico

EVOLUCIÓN E HISTORIA NATURAL

Síntomas inician en primeros años de vida

60% de niños con sibilancias durante primeros 3 años de vida persisten a los 6 años

4 a 5 veces + posibilidades de presentar sibilancias a los 13 años

EVOLUCIÓN E HISTORIA NATURAL 2 Subfenotipos de enfermedad silbante:

A) Lactantes con sibilancias transitorias de inicio temprano, sin síntomas a la edad escolar, pobre función pulmonar.

B) Asma alérgica de inicio tardío, relacionado con atopias.

FISIOPATOLOGÍA

Inflamación

Obstrucción (reversible o parcialmente reversible)

Hiperreactividad bronquial

INFLAMACIÓN

Alérgenos inhalados

Factores desencadenantes

INFLAMACIÓN

Presentan antígenos

Activación

LTC4LTD4LTE4

CitocinasFactores

quimiotácticos

IL-4

IL-5

IgE

IL-1TNF-αIFN-γ

ICAM-1VCAM-

1

Infiltrado en

mucosa respirat

oria

Broncoconstricción

↑ Permeabilidad vascular

Consecuencias del infiltrado inflamatorio en mucosa respiratoria

Daño epitelial

Alteración del control autonómico del tono muscular bronquial

Aumento de respuestas bronquiales

↓ Función mucociliar

PATOGENIA

Infiltrado celular

Daño y descamación epitelial

Depósito de proteínas

Producción excesiva de

moco

Edema

Broncoconstricción

Obstrucción del flujo de aire

FASE PRECOZ

• Primeros 15-30 min• Broncoconstricción• Tx: beta agonistas

inhalados

FASE TARDÍA

• 4-12 h después de exposición al alergeno

• Inflamación, infiltración, edema

• Hiperreactividad (puede persistir semanas)

• Tx: antiinflamatorios esteroideos

Consta de 2 fases:

sensibilización

Cambios permanentes en vías respiratorias

Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso Incremento de vasculatura bronquial Engrosamiento capas de colágeno Hiperplasia de células caliciformes y

glándulas mucosas ↓ Distensibilidad

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Triada clásica:

DISNEA

TOS

SIBILANCIAS

Ataque

agudo

Sensación de constricción

del tórax

Tos no productiva

Respiración se hace ruda

y audible

Sibilancias pancíclicas

Espiración se prolonga

TaquicardiaTaquipnea

Hipertensión leve

Hiperdistensión

pulmonar

Aumento del diámetro AP

del tórax

Crisis prolongad

a

Pérdida de los sonidos

pulmonares y sibilancias

agudas

Actividad de músculos accesorios

Puede instaurarse

pulso parodójico

Indicadores de gravedad

de la obstrucción

Gran presión

negativa intratorácic

a

Finalización de un episodio agudoTos

productiva con

expectoración espesa

Sibilancias disminuye

n o desaparec

en

Tos ineficaz y respiració

n entrecorta

da

NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS

Manifestaciones Clínicas

Incrementan probabilidad de ASMA

Disminuyen la probabilidad de ASMA

•Más de 1 de los siguientes síntomas: Sibilancias, tos, disnea, dificultad a la expansión torácica. Particularmente si estos son:1. Frecuentes y recurrentes2. Empeora en las noches3. Ocurre en respuesta o se

exacerba después del ejercicio, exposición a alérgenos, aire frio o seco, en estrés emocional.

•AP de atopia•AHF de atopia o asma•Sibilancias a la auscultación•Historia de adecuada respuesta en la función pulmonar a terapia dirigida.

•La sintomatología es únicamente en resfriados sin intervalo de los síntomas•Tos aislada en ausencia de sibilancias o disnea•AP de tos productiva•Mareo acompañado de acúfenos, fosfenos•Pico de flujo espiratorio normal con espirometría cuando está sintomático•No hay respuesta a tratamiento específico para asma

Tos

Crónica (2º causa y 1/3) Mecanismo de defensa de las V.R. Exacerba por las noches y madrugadas

Seca con escasa expectoración al inicio

Sibilancias

“No todo lo que silba es asma” Agudas y continuas

3 o más crisis de sibilancias

Respuesta a broncodilatadores

AHF de asma

Atopia

El diagnóstico del asma se basa en la combinación de manifestaciones clínicas compatibles y criterios objetivos que demuestren una obstrucción reversible al flujo aéreo

Diagnóstico

Sospecha clínica (Tabachnik y Levison)

Tos crónica y recidivante

Sibilancias repetidas 3 o más crisis

Historia ClínicaPatrón de síntomas

•PERENNE, ESTACIONAL O AMBAS•CONTINUA, PAROXÍSTICA O AMBAS•INICIO, DURACIÓN, FRECUENCIA•VARIACIÓN DIURNA•VARIACIÓN GEOGRÁFICA

Síntomas

•TOS•SIBILANCIAS•TAQUIPNEA•CONSTRICCIÓN TORÁCICA•PRODUCCIÓN DE ESPUTO•FATIGA O SÍNCOPE

Factores precipitantes y agravantes

•CLIMA•EXPOSICIÓN A ALÉRGENOS AMBIENTALES•ALIMENTOS•EJERCICIO•ESTRÉS EMOCIONAL•INFECCIÓN VIRAL•ASPIRINA•TABAQUISMO

Desarrollo de la enfermedad

•EDAD DE COMIENZO Y DIAGNÓSTICO•HISTORIA DE LESIÓN TEMPRANA DE V.A.•PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD•GRAVEDAD•TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL Y RESPUESTA

Historia familiar

•ASMA•ATOPIA•SINUSITIS•RINITIS•ECZEMA•POLIPOS NASALES

Función pulmonar

El estudio de la función pulmonar se fundamenta en demostrar la presencia de

obstrucción variable y/o reversible, acompañada de

hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estímulos

inespecíficos o específicos.

Espirometría

Consiste en la medición de los flujos espiratorios desde CPT hasta Volumen Residual durante una espiración forzada máxima.

Inhalación máxima

Espiración forzada

Meseta

Indicaciones

• Detectar enfermedad pulmonar.

• Seguimiento de severidad o progresión de la enfermedad.

• Estratificación del riesgo de pacientes quirúrgicos.

Contraindicaciones

• Hemoptisis de origen desconocido.

• Neumotórax.

• Cx torácica, abdominal u oftalmológica reciente.

• Angina inestable.

• Aneurisma torácico.

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

9%

55%

18%

18%

Volumenes Pulmonares

Volumen CorrienteVolumen Inspiratorio de ReservaVolumen Espiratorio de ReservaVolumen Residual

Capacidad Vital Forzada (CVF)

Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF1)

Relación VEF1/CVF

Volumen Espiratorio Forzado

en 6 segundos (VEF6)

Flujo Espiratorio Forzado (FEF25-75%)

Inspiración

Espiración

Patrones espirométricos

Si la CVF y VEF1 están disminuidos, la relación VEF1/CVF dará el sello para

determinar la presencia de una alteración obstructiva o restrictiva.

PATRÓN RESTRICTIVO PATRÓN OBSTRUCTIVO

Normal Patrón Restricti

vo

Patrón obstructi

vo•CVF normal•VEF1 normal•Relación VEF1/CVF >0.7

•CVF disminuido•VEF1 disminuido o normal•Relación VEF1/CVF <0.7

•CVF normal o disminuido•VEF1 disminuido•Relación VEF1/CVF <0.7

Interpretar resultados de la Espirometría

Validez del estudio:

Cuando se obtengan 3 curvas técnicamente satisfactorias:

Aquellas que duren más de 6 segundos Con diferencias entre los CVF y los VEF1 de

las tres curvas, inferiores al 5% o 100 ml.

Flujometría

Determinación seriada del flujo espiratorio máximo.

Se utiliza un medidor portátil.

Se valora determinación máxima en 2 momentos del día.

Fórmula de variabilidad:

Amplitud de variabilidad superior a 20%

(Valor mayor – valor menor) x 100

Valor mayor

Otros métodos diagnósticos…HIPERRESPUESTA BRONQUIAL DE

TIPO INESPECÍFICO

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL DE

TIPO ESPECÍFICO

PRUEBA DE ESFUERZO

La inhalación de concentraciones

crecientes de sustancias

broncoconstrictoras (metacolina,

histamina, adenosina) y en la

valoración de la respuesta en la espirometría.

Un descenso igual o superior al 20% en el FEV1 con una concentración de metacolina igual o inferior a 8 mg/ml (PC20) se considera

positiva y muy sugestiva del

asma.

Objetiva, mediante el descenso de los flujos

espirométricos, la hiperrespuesta específica a un alergeno o a sustancias

sospechosas de asma ocupacional tras su

inhalación.

El ejercicio induce broncoespasmo en la mayor parte de losasmáticos, pero también puede ser la única sintomatología en pacientes jóvenes.Está indicada para descartar el asma inducidapor el ejercicio.

Los síntomas de asma no son específicos, y requierenun exhaustivo diagnóstico diferencial con otros procesos.

Diagnóstico diferencial

Bibliografía

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

Control máximo de los síntomas con la menor medicación

posible

Educación de paciente y sus padres en torno al

tratamiento.

Prevención de los episodios asmáticos

agudos que requieren hospitalización

Participación en la actividad diaria

normal.

Reducir al mínimo el ausentismo escolar

Mejoría de la obstrucción de la vía

aérea y normalización de las pruebas de

función respiratoria

Lograr el desarrollo normal

CONTROL AMBIENTAL

FARMACOTERAPIA

Asma episódica

leve

Asma episódica frecuente

Asma crónica grave

ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO

ASMA AGUDA GRAVE

Selección de

medicamentos

Medicamentos de acción rápida (broncodilatadores

de acción corta)

trabajan rápido para detener los ataques ó aliviar los síntomas

Medicamentos preventivos de largo plazo (en especial los agentes

anti-inflamatorios)

previenen el inicio de los síntomas y las crisis

agudas.

medicamentos inhalados

altas concentraciones del medicamento son

liberadas directamente en las vías respiratorias con

efectos terapéuticos potentes y pocos efectos

sistémicos adversos

Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados

< de 2 años: nebulizador ó un inhalador presurizado (IDM) con un espaciador con mascarilla.

2 a 5 años: inhalador presurizado, IDM con un espaciador ó, si es necesario un nebulizador.

Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados

• Los pacientes a cualquier edad más allá de los 5 años que tengan dificultad utilizando un inhalador IDM deberá de usarlo con un espaciador, o usar un inhalador de dosis medida activado por la respiración, un inhalador de polvo seco ó un nebulizador.

Inhaladores de polvo en seco

Mayor esfuerzo

inspiratorio

difícil en ataques agudos y < 5a.

En ataque severo

IDM presurizado

con espaciador o nebulizador

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA

1. Medicamentos de acción rápida:

A. Beta2 agonistas de vida media corta: (beta adrenérgicos, beta2 estimulantes ó simpatico-miméticos)

Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina, metaproterenol, piributerol, salbutamol y terbutalina.

Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: -Inhalados: Tienen menores y menos significativos efectos colaterales

que las tabletas ó jarabes.-Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, trémor músculo-

esquelético, cefalea e irritabilidad. Comentarios: Medicamentos de elección para el broncoespasmo

Agudo, vía inhalada, el aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto esperado. El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMAB. Anticolinérgicos: Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y

Bromuro de oxitropio. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal

sabor de boca. Comentarios: Puede proveer de efectos

aditivos a los beta-agonistas, pero comienza a actuar lentamente. Es una alternativa para pacientes con intolerancia a beta2 agonistas. Las dosis del inhalador IDM es baja.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMAC. Teofilinas de acción corta:

Nombre genérico: Aminofilina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea,

vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias. Comentarios: No se considera actualmente como

medicamento de primera línea en el Asma aguda. Solo en caso de que no estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre.

Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMAD. Epinefrina:

Nombre genérico: Adrenalina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente

frecuentes, convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones.

Comentarios: Uso en crisis de asma si no se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA2. Medicamentos preventivos a largo plazo

A. Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides)

Nombre genérico:- Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida,

Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona.- Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona,

Dexametasona. Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio. Efectos colaterales:-Inhalados: Pocos efectos conocidos.. Dosis mayores a 1 mg

por día pueden estar asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y a supresión adrenal.

- Orales: frecuentes, y relacionadas al grado de dosis y el tiempo de uso. Uso prolongado: osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular.

Comentarios:. Dosis altas en períodos cortos de 3 a 10 días son muy efectivas para lograr un rápido control. Administrar hasta lograr un FEM >80% del esperado, ó hasta resolver los síntomas.

MECANISMOS PARA EL ASMAB. Cromonas: Nombres Genéricos: Cromoglicato de Sodio

(cromolín, cromolínsódico) y Nedocromilo (nedocromil sódico).

Mecanismo de acción: Anti-inflamatorios. Efectos colaterales: Efectos colaterales mínimos.

Puede producirse tos con la inhalación y ardor de garganta.

Comentarios: Puede tomar de 2 a 4 semanas para alcanzar su máximo efecto protector. Mejor indicados en estadio 2 y más económicos que otras opciones de control a largo plazo.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA

C. Beta2 agonistas de acción prolongada: (beta adrenérgicos de acción prolongada, simpaticomiméticos)

Nombres genéricos: -Inhalados: Salmeterol, formoterol.-Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.) terbutalina y salbutamol (tabletas de

liberación lenta). Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales:- Inhalados: menos frecuentes ó severos que por la vía oral.- Orales: Estimulación cardio-vascular, ansiedad, pirosis, trémor músculo-

esquelético, cefalea e hipokalemia. Comentarios: No para crisis agudas, siempre en combinación con

tratamiento anti-inflamatorio. Combinados con dosis bajas ó intermedias de esteroides inhalados, habitualmente proporcionan un control más efectivo que altas dosis de esteroides inhalados solos.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMAD. Teofilinas de liberación sostenida: Nombre genérico: Teofilinas de acción prolongada

(aminofilina, xantinas, metil-xantinas). Mecanismo de acción: Broncodilatadores, anti-

inflamatorios. Efectos colaterales: Frecuentes. Náusea y vómito. A

mayor nivel sérico, efectos colaterales más serios: taquicardia, arritmias, convulsiones.

Comentarios: Monitorizar niveles séricos en forma frecuente. El metabolismo y absorción de las teofilinas puede ser afectado por muchos factores, incluyendo enfermedades febriles. Utiles como aditivos en el control de grados más severos de asma.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMAE. Ketotifeno: Mecanismo de acción: Antihistamínico

de baja potencia, con ciertoefecto anti-inflamatorio. Efectos colaterales: Puede causar

sedación y aumento de peso. Comentarios: relacionada con su efecto

antihistamínico en el Asma de tipo alérgico.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMAF. Anti-leucotrienos: (modificadores de

leucotrienos). Nombres genéricos: Montelukast, Zafirlukast,

Zileuton. Mecanismo de acción: Antagonista de receptores

de leucotrienos ó inhibidores de la 5-lipo-oxigenasa. Efectos colaterales: R elacionado con la

posibilidad de Síndromede Stürge-Weber. Comentarios:. Se sugiere actualmente su uso sólo

en el asma persistente leve. Actualmente está en discusión su aprobación para el uso en el Asma persistente moderada.

Clasificación de la severidadCaracterísticas clínicas antes del tratamiento

NIVEL SÍNTOMAS SINTOMAS NOCTURNOS

NIVEL 4 Persistente- severa

Continuos, actividad física limitad

Frecuentemente

NIVEL 3 Persistente-moderada

DiarioUso de beta2 agonista diarioLos ataques afectan laactividad

> de 1 vez a la semana

NIVEL 2Persistente-Leve

>de 1 vez a la semanapero < de 1 vez al día

> de 2 veces al mes

NIVEL 1Intermitente

< de 1 vez a la semanaasintomático entre los ataques

< 2 veces al mes

Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)

CLASIFICACIÓN POR SEVERIDAD EN MAYORES DE 5 AÑOS

NIVEL SINTOMAS SINTOMAS NOCTURNOS

FEM/VEF1

NIVEL4PersistenteSevera

ContinuosAct. Físicas limitadasRecaídas frecuentes

Frecuentes < 60% del predichoVariabilidad >30%

NIVEL 3PersistenteModerada

Todos los díasUso diario de beta-2Actividades limitadasExacerbaciones >2/sem

< 1 vez a la semana

>60% - <80% delpredichoVariabilidad >30%

NIVEL2PersistenteLeve

> 1 vez a la semana< de 1 vez al díapuede limitar actividad

> de 2 veces almes

>80% del predichovariabilidad <20%

NIVEL 1Intermitente

<2 veces a la semana.Asintomático y FEMnormal entre ataques

< de 2 veces alMes

>80% del predichovariabilidad <20%

“no en base a la gravedad del mismo sino al grado de control del paciente”

Tabla 2. Clasificación del control del asma de la Iniciativa para el Asma

  Controlada(todos los

siguientes)

Parcialmente Controlada

(cualquiera algunasemana)

No Controlada

Síntomas diurnos no (≤ 2 veces/semana) > 2 veces/semana

≥ 3 caracteísticas de asma

parcialmente controlada

presentes alguna semana

Limitación deactividades no alguna

Síntomas nocturnos(despertar)

no alguno

Uso de broncodilatador de rescate/alivio

no (≤ 2 veces/semana) > 2 veces/semana

FEV1 ó FEM ≥80% normal FEV1 ó FEM < 80%

Exacerbaciones (1)no ≥ 1 vez/año 1 en alguna semana

(2)

(1) cualquier exacerbación indica la revisión del tratamiento de control para asegurar su adecuación(2) por definición, una exacerbación en alguna semana define como asma no controlada durante esa semana

Tabla 3. Aproximación práctica a los 5 escalones del tratamiento de fondo en mayores de 5 años

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5

Sin tto de fondo

Montelukast óCorticoide inhalado

(CI) a dosis baja

(100-200 mcg/dia

de Budesonida o

Fluticasona)

CI a dosis bajaasoaciado a

Montelukast óCI a dosis baja

asociado a beta2

agonista de acción

prolongada (BAP)

óo CI a dosis

media(200-400)

CI a dosis media

(200-400) asociado

a BAP y/o aMontelukast

Lo descrito en el

escalón 4 y además:

corticoides orales

antiIg-E

En todos los escalones: beta2 agonistas de acción corta a demanda

TRATAMIENTO ESCALONADO

El número y frecuencia de los medicamentos se incrementa al aumento de la necesidad, y disminuye cuando el asma está bajo control.

a) Asma persistente es más efectivamente controlada con medicamentos de largo plazo para suprimir y revertir la inflamación, (broncoespasmo y sus síntomas relacionados)

b) Corticoesteroides inhalados: medicamentos preventivos más efectivos a largo plazo.

c) Puede necesitarse un curso corto (7 a 10 días) de corticoesteroides orales para establecer un control rápido.

TRATAMIENTO ESCALONADO

Suba de nivel: si no se está logrando un control

adecuado. La mejoría debe de alcanzarse dentro del

primer mes de tratamiento. Antes de cambiar, revise la técnica de

uso del medicamento, su y si se están evitando los factores desencadenantes.

TRATAMIENTO ESCALONADOBaje de nivel si el control se ha mantenido por lo

menos 3 meses siga un plan de reducción escalonada

gradual de los medicamentos.

TRATAMIENTO ESCALONADO

Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses una vez que el asma esté bajo control.

Consulte con un especialista en Asma cuando algunas condiciones:

clínicas compliquen o empeoren el asma (P/E sinusitis)

Sin respuesta al tratamiento aparentemente óptimo o siempre que los pacientes se encuentren en los niveles 3 ó 4 de la clasificación escalonada

Teofilinas restringidas. Cuando la edad lo permita

toda reducción de la medicación deberá estar precedida por espirometría e, idealmente, del Oxido Nítrico exhalado (FENO).

3 meses de tx.

Tratamiento <5años.

Corticoide inhalado y Montelukast.

La inmunoterapia parece ser eficaz en el manejo del asma. Contraindicada en menores de 5 años y en pacientes con asma inestable o con FEV1 menor del 70%. (anafilaxia)

CRISIS ASMÁTICA

  Tabla 4. Severidad de la crisis

  Leve Moderada GraveSibilancias

Presentes Audibles sin fonendoMuy exageradas o puede nohaber(*)

Dificultad para la vida normal Ninguna

Prefiere estar sentado. Ellactante llanto corto y débil

El niño se inclina adelante, nopuede caminar. El lactantedeja de comer

Lenguaje Habla normal Frases cortas de 3 a 5 palabras Palabras aisladas

Frecuencias cardíacay respiratoria

Normales o aumentadas Aumentadas

Muy aumentadas. Puedebradicardia (*)

Nivel de conciencia Normal Normal-agitado Agitado o somnoliento (*)

Signos de distressNunca Uso musculatura

accesoriaIdem + Tiraje subcostal

Cianosis No No Sí

FEV1-PEF Alrededor del 75% o mayor

50-80% Menos del 50%

Sat 02 Mayor del 95% 91-95% Menor del 91%

(*) estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibilancas

ASMA INFANTIL Guías para su diagnóstico y TratamientoColegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica(COMAAIPE)

1. El uso de nebulizador no aporta beneficios adicionales a lo anterior.

2. El bromuro de ipratropio solo está indicado como coadyuvante a las terapias anteriormente indicadas, y en la crisis moderada-grave, y nunca de entrada

3. No subestimar cualquier crisis.4. Cuando se da de alta a domicilio se

entregarán instrucciones por escrito sobre el tratamiento y conducta a seguir según la evolución del niño.

Tratamientos no recomendados

Sedantes (estrictamente prohibidos) Medicamentos mucolíticos (pueden empeorar la tos) Sulfato de magnesia (no hoy efecto probado)Fisioterapia torácica (puede aumentar la ansiedad y la hipoxia delpaciente)Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para los adultos y niños mayores (lactantes y niños pequeños)Antibióticos (no para los ataques, indicados en neumonía o infecciones bacterianas como la sinusitis)Los ataques leves pueden ser tratados en casa.

ATAQUE SEVERO

Falta de aire durante el reposo, está inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortados en lugar de oraciones (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, soñoliento, o confuso, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto.

Las sibilancias son muy notorias o ausentes. El pulso es mayor de 120 latidos por minuto (más de 160

por minuto para los lactantes). El FEM es menor al 60% del estimado para la persona, o

de su mejor resultado aún después del tratamiento inicial.

La respuesta no es pronta al tratamiento broncodilatador inicial ni sostenida durante al menos 3 horas.

No hay mejoría dentro de las 2 a 6 horas después de iniciar el tratamiento corticoesteroide sistémico.