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AVANCES Y CONTROVERSIAS EN EL MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
Claudia Lucía Arroyave HoyosMédica Toxicóloga ClínicaUniversidad de Antioquia
Universidad CESColombia
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11
22 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN
Emesis
Lavado gástrico
Carbón activado
Catárticos
Irrigación intestinal total
IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
Emesis:
Jarabe de ipeca: cada 15 ml contienen 16-21 mg de cefalina y 6.4-21 mg de emetina
Dosis administrada 20-30 ml
IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
Emesis:
Producen: vómito (100%), diarrea (39%) y sedación (20%)
IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
Vet Hum Toxicol 1999; 41 (6): 394-397
Aprobado por la FDA en 1965
En 1985 la FDA avisa sobre sus contraindicaciones:
No usar en personas con alteraciones de la conciencia 1
No usar en ingestión de corrosivos o destilados del petróleo 1
No usar si el paciente tiene una condición médica que puede ser exacerbada por el vómito (como bradicardia, diátesis hemorrágica, etc) 2
Emesis: Jarabe de ipeca
1 Federal Registrer Volume 50: Number 10. 19852 Goldfrank LR, et al. Goldfrnak´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006
ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS (30 estudios) 1 : (estudios crossover)
Emesis: Jarabe de ipeca
NS----------Teofilina retard Minton, 1995
44%59%83%Sucralfate Vásquez, 1988
-----NS57%Tilidina Cordonier, 1987
11%
NS
30 %
NS
20-30 minutos
-----50 %Aminofilina Neuvonen, 1983
NS67%Acetaminofén Saincher, 1997
-----76 %Tetraciclina. Neuvonen, 1983
-----65 %Acetaminofén. Neuvonen, 1983
60 minutos
3-5 minutos
Reducción en la Absorcióndel Fármaco
1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005
Emesis: Jarabe de ipeca
1 Amitai Y, et al. Pediatrics 1987; 80 (3) 364-367
2 Bond GR, et al.. Ann Emerg Med 1993; 22 (9): 1403-1407
No emético
33.1 +/- 35,6 mcg/mL
Modelo FC
Parámetrode
comparación
19.9 +/- 21,4 mcg/mL
40%
60-89 minutos
15,7 +/- 21,5 mcg/mL
35-59 minutos
31.1 +/- 38,2 mcg/mL
16,6 +/- 18,6 mcg/mL
Acetaminofén (455 pacientes) 2
77%Acetaminofén > 100
mg/kg1
90-120 minutos30 minutos
Reducción en la Absorción del
Fármaco
ESTUDIOS EN INTOXICADOS
Emesis: Jarabe de ipeca
0,9%5,4%*Complicaciones
11%14%200
(Albertson, 1989)
Admisiones al hospital
No emético + carbón
Emético + carbón
Número pacientes
* Aspiración
0,8% NS1,4%*Complicaciones
7% NS7%476
(Kulig, 1985)
Admisiones al hospital
No emético + carbón+ catartic
Emético + Carbón + catártic
Número pacientes
ESTUDIOS EN INTOXICADOS
No hay contraindicación para el uso del medicamento
Tiempo de ingestión menor a 30-90 minutos
Toxicidad importante de la sustancia
No hay otras alternativas (carbón activado)
Jarabe de Ipeca: aceptablerelación beneficio/riesgo
1 Clinical Toxicology, 1:1-10, 2005
LAVADO GÁSTRICO
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
LIGERA ELEVACION PIES DE LA CAMILLA
SSN10 CC/KG
PRINCIPALES ELEMENTOSPARA EL LAVADO GASTRICO
Lavado Gástrico
LAVADO GÁSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS:
Se administraron biomarcadores y su recuperación fue:
A los 5 minutos: 90% 1,4
A los 10 minutos: 45% 2A los 20 minutos: 30,3% 3
1 Ann Emerg Med 1986; 15: 692-6982 Am J Emerg Med 1986; 4: 205-209
3 Ann Emerg Med 1993; 22: 1423-14274 Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 274-278
Lavado Gástrico
Lavado gástrico en 9 voluntarios sanos a los 30 minutos de administrar el fármaco:
Igual comportamiento con verapamilo
Lavado Gástrico
LAVADO GÁSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS:
9 pacientes que tomaron diazepam-ibuprofeno-citalopram recibieron tratamiento 30 minutos después:
Br J Clin Pharmacol 1999; 48: 148-153
Citalopram (27%) Ibuprofeno (49%)
Lavado Gástrico
LAVADO GÁSTRICO EN VOLUNTARIOS SANOS:
Se realizó el procedimiento a los 60 minutos de haber administrado el medicamento.
Ampicilina: No hubo diferencias significativas con el control 1
Salicilatos: El lavado redujo la absorción del medicamento en un 8% comparado con el control 2
1 Ann Emerg Med 1987; 16:838-8412 BJ 1988; 297:202
Lavado Gástrico
LAVADO GÁSTRICO 53 PACIENTES INCONSCIENTES INTOXICADOS CON BARBITÚRICOS:
< de 1 hora: 25 pacientes: 220 mg de fenobarbital
> de 1 hora: 28 pacientes: 110 mg de fenobarbital
Allan BC. The role of gastric lavage in the treatment of patients suffering from barbiturate overdose.Med J Aust 1961; 2: 513-514
La cantidad de sustancias removidas por el lavado gástrico esaltamente variable y disminuye con el tiempo
La realización del lavado gástrico no está exento de riesgos
Los efectos clínicos no parecen verse modificados por esta técnica
Lavado Gástrico
INDICACIONES:
Tiempo de ingestión para considerar que el tóxico está en el estómago
Que el xenobiótico tenga una toxicidad importante
Que no sea adsorbido por el carbón activado
Que no hayan otras alternativas
Carbón Activado
Adsorbe gran cantidad de sustancias permaneciendo en el intestino y evitando su absorción
Poco adsorbidas:
HierroLitioOtros metalesAlcoholes ¿?
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005
Carbón Activado
Dosis únicas recomendadas:
25-100 gr
Niños: 0,5-1gr/kg
Chyka Pa, Seger D. Position statement: single dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:721-41
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005
Carbón Activado
EFECTOS ADVERSOS CON DOSIS ÚNICAS:
Aspiración del carbón activadoVómitoConstipación
No hay reportes de:Obstrucción gastrointestinalUlceración rectal hemorrágica
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005
Carbón Activado
CONTRAINDICACIONES:
Vía aérea no protegidaHidrocarburosCáusticosPerforación o hemorragia gastrointestinal
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005
Carbón Activado
Resumen de la reducción en la absorción de fármacos porDosis única de carbón activado en voluntarios sanos
122 comparaciones que involucran 46 medicamentos
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005
Carbón Activado
Resumen de la reducción en la absorción de fármacos porDosis única de carbón activado en voluntarios sanos
122 comparaciones que involucran 46 medicamentos
Clinical Toxicology, 43:61-87,2005
Carbón Activado
Comportamiento de diferentes medidas de descontaminación envoluntarios sanos en voluntarios sanos
Carbón Activado
Se ha evidenciado que administrar carbón activadoLuego de 2 horas de la intoxicación puede tener beneficio
En algunos casos:
Medicamentos de liberación lenta (ej: verapamilo)
Laine, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 263-268
Carbón Activado
ESTUDIOS CLÍNICOS EN PACIENTES INTOXICADOS
Estudios prospectivos de pacientes: problemas de análisis estadístico
Hulten, et al. Human Toxicol 1988; 7:307-310
Merigian, et al. Am J Emerg Med 1990; 8: 479-483
Estudios en voluntarios sanos sugieren que el carbón activado reduce la absorción de un veneno si se administra en la primera hora de ingestión
En ausencia de estudios clínicos bien diseñados que demuestren el beneficio del carbón activado, se debe considerar su uso en pacientes que hayan ingerido una cantidad tóxica en la primera hora, sin embargo no se excluye el beneficie luego de la hora
Dosis Repetidas de CarbónActivado
0,25-0,5 gr/kg cada 6 horas
Basados en estudios clínicos, las dosis repetidas de carbón activado se considerarán en intoxicaciones graves con:
CarbamazepinaDapsona
FenobarbitalQuininaTeofilina
Vale, eta al. J Toxicol Clin toxicol, 1999; 37: 731-751
Dosis Repetidas de CarbónActivado
Estudios en voluntarios sanos han mostrado beneficio con:
AmitriptilinaDextropropoxifenoDigitoxina-digoxina
DisopiramideNadolol
FenilbutazonaFenitoínaPiroxicam
Sotalol
Sin embargo no hay suficiente literatura para evitar o promover su uso
Vale, eta al. J Toxicol Clin toxicol, 1999; 37: 731-751
Catárticos Osmóticos
Catárticos sacáridos: manitol
Catárticos salinos: Citrato de magnesioHidróxido de magnesioSulfato de magnesioSulfato de sodio
DOSIS RECOMENDADAS:
SULFATO DE MAGNESIO25 - 30 gr.
250 mg/Kg en niños
MANITOL 20%:
1gr/kg (5cc/Kg)
Catárticos Osmóticos
EFECTOS ADVERSOS:
Náuseas y vómito
Hipotensión transitoria
Deshidratación
Hipernatremia (sales de sodio)
Hipermagnesemia (sales de magnesio)
Catárticos Osmóticos
J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253
CONTRAINDICACIONES
Obstrucción o perforación intestinal
Trauma o cirugía abdominal reciente
Ingestión de corrosivos
Trastornos hidroelectrolíticos severos
Pacientes con falla renal o bloqueo cardíaco no debería recibir sales de magnesio
Catárticos Osmóticos
J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (3): 243-253
Catárticos Osmóticos
Sorbitol vssorbitol + Carbón
Sorbitol
Sulfato de Magnesio
Disminuyó la absorciónTeofilina Goldberg 1987
NSTeofilina Minton, 1995
Aumentó la absorciónTeofilina. Al Shareef, 1990
NSAcetaminofén. Mayersohn, 1977
Disminuyó la absorciónSalicilatos Keller, 1990
NSSalicilatos. Sorensen, 1975
NSLitio. Sorensen, 1975
Efecto en la AbsorciónMedicamento
ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS
NO HAY ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS QUE COMPAREN EXCLUSIVAMENTE LA
ADMINISTRACIÓN DE CATÁRTICOS
Catárticos Osmóticos
Basados en los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catárticos solos en el
tratamiento del paciente intoxicado
Aunque se han usado para disminuir el riesgo de constipación, no hay evidencia que una sola dosis de
carbón activado produzca constipación
En caso de usarse se recomienda una sola dosis
Irrigación intestinal total: Polietilenglicol (PEG)
IMPEDIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO11
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
DOSIFICACIÓN:
Preferiblemente por sonda nasogástrica. Cada sobre diluirlo en 1 litro de agua
Niños menores de 6 años: 500ml/h
Niños de 6-12 años: 1000 ml/h
Mayores de 12 años: 1500-2000 ml/h
Debe continuarse hasta que el efluente rectal salga claro o hasta que se evidencie la presencia aún del tóxico en el tracto gastrointestinal
Irrigación Intestinal Total: PEG
EFECTOS ADVERSOS:
Trastornos gastrointestinales
CONTRAINDICACIONES:
Perforación u obstrucción intestinal
Hemorragia gastrointestinal significativa
Ileo
Compromiso de la vía aérea en paciente no intubado
Inestabilidad hemodinámica
Vómito intratable
Irrigación Intestinal Total: PEG
Irrigación Intestinal Total: PEG
ESTUDIOS EN VOLUNTARIOS SANOS:
NSTeofilina6
NSCarbamazepina liberación sostenida6
NSAcetaminofén liberación retard5
NS Aspirina4
67 % *Litio de liberación sostenida 3
NSVerapamilo6
73 % *Aspirina de liberación retard 267 % *Ampicilina 1
Reducción en la Absorción del Fármaco
Medicamento
J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42 (6): 843.854
Irrigación Intestinal Total: PEG
ESTUDIOS EN PACIENTES INTOXICADOS:
No hay estudios clínicos controlados
Metales (Plomo, arsénico, mercurio)6
Sulfato de zinc5
Mulas de cocaína o heroína4
Amlodipino 3
Verapamilo liberación sostenida 2
Hierro 1
Reportes de Casos
J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42 (6): 843.854
No debe ser usado de rutina
Puede interferir con el carbón activado
Basados en estudios en voluntarios sanos y reportes de caso se debe considerar la irrigación intestinal total en:
Pacientes con ingestiones de sustancias de liberación sostenidas o con cubierta entérica.
Pacientes intoxicados con hierro
Pacientes que ingieren sustancias ilícitas empacadas
Avances en la aplicación de las recomendaciones en
descontaminación
Clinical Toxicology. 2005; 1: 59-60
Avances en la aplicación de las recomendaciones en
descontaminación
Chyka, eta al. Quality Improvement Process in the Adherence to Gastric Decontamination Guidelies forPoison Exposures as Recommended by a Poison Control Center. 2006; 15 (4): 263-267
No hubo cambios en la evolución clínica de los pacientes
Avances en la aplicación de las recomendaciones en
descontaminación
Luke Larkin, et al. Trends in emergency department use of gastric lavage for poisoning eventsin the United States, 1993–2003 Trends in decontamination for poisoning in the U.S. Clinical
Toxicology. 2007; 45: 164-168
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
22 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Dosis repetidas de carbón activado
Diuresis forzada
Alcalinización de la orina
Hemodiálisis
Hemoperfusión
Diuresis Forzada
Solución salina 0,9% o Hartman
Furosemida
Se carece de evidencia de efectividad y no se recomienda como medida para
aumentar la eliminación
Alcalinización urinaria para salicilatos cuando no cumple criterios para hemodiálisis
1-2 mEq/kg bicarbonato de sodio administrados en 4 horas y buen aporte de líquidos
También podría ser considerado en intoxicaciones graves por ácido 2,4-diclorofenoxiacetico
Intoxicación por Litio
Intoxicación por alcoholes tóxicos
Salicilatos
Hemodiálisis
Goldfrank LR, et al. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006
Intoxicación por teofilina
Hemoperfusión
Goldfrank LR, et al. Goldfrnak´s Toxicologic Emergencies. 8th ed New York: McGraw-Hill, 2006
•Requiere ser adsorbido por el carbón activado