CANCER DE CANCER DE PANCREASPANCREAS

Ponente: Dr. Angel A. Henríquez.

Asesor: Dr. Rolando Silva

Historia

Incidencia

Estadísticas

Introducción

Anatomía Patológica

Anatomía Patológica

• Los tumores quísticos del páncreas constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias poco frecuentes (representan el 10-15% de las lesiones quísticas pancreáticas

• Los tumores quísticos de páncreas son neoplasias poco frecuentes.

• Aparecen con mayor frecuencia en mujeres adultas y se relacionan con el consumo de tabaco y las nitrosaminas.

• La actitud terapéutica en los tumores mucinosas debe ser quirúrgica ante la imposibilidad de discernir preoperatoriamente la histología definitiva.Cir Esp 2004;75(4):196-9

Anatomía Patológica

• Leiomiosarcoma (LMS) del páncreas es una neoplasia mesenquimal poco frecuente (0,1% de los tumores de páncreas), con sólo 35 casos reportados en la literatura mundial

• Este tumor afecta a los adultos en la quinta década de vida, especialmente los hombres. Su diagnóstico es difícil y se basa en los análisis inmunohistoquímicos que revelan marcadores de las células musculares lisas

Chir J (París). 2009 Apr; 146 (2) :195-8

Etiología

• drogas anti-inflamatorias no esteroides (AINE) uso ha sido relacionado con el riesgo de cáncer de páncreas, sin embargo, los hallazgos de los estudios epidemiológicos son inconsistentes.

• Los casos (n = 1141) tuvieron un diagnóstico de cáncer primario del páncreas exocrino entre enero de 1995 y junio de 2006. Los controles (n = 7.954) fueron comparados con cada caso en el sitio de práctica general, el sexo y año de nacimiento.

• El uso de AINE en los 5 años antes de la fecha índice o desde su entrada en la base de datos (excluyendo los años antes del diagnóstico) no se asoció con el riesgo de cáncer de páncreas.

• La exposición prolongada a los AINEs puede estar asociada con una reducción en el riesgo de cáncer de páncreas.

British Journal of Cancer (2010) 102(9), 1415 – 1421

Entidades precursoras de cáncer pancreático

Presentación Clínica

Gastroenterol Hepatol 2003;26(10):624-9

• La especificidad de los antígenos polipeptídico tisular, hidrato de carbono 19,9 e hidrato de carbono 50 para el diagnóstico de cáncer frente a pancreatitis crónica fue del 87,5, el 90 y el 95%, respectivamente, con una sensibilidad cercana al 90%.

• Los antígenos polipeptídico tisular, hidrato de carbono 19,9 e hidrato de carbono 50 resultan de utilidad en el diagnóstico del cáncer de páncreas frente a la pancreatitis crónica.

• adenocarcinoma pancreático ductal (PDA), uno de los peores cánceres humanos, a menudo implica la activación somática de los oncogenes K-Ras.

• Se reporta que la expresión selectiva de un endógena K-Ras (G12V) oncogén en las células embrionarias acinares en neoplasias intraepiteliales pancreáticas (Panin) e invasoras PDA, lo que sugiere que se origina PDA mediante la diferenciación de las células acinares centroacinares.

• los ratones adultos se hacen refractarios a K-Ras (G12V)-inducida Panin y PDA

• Sin embargo, si estos ratones se desafían con una forma leve de pancreatitis crónica

• Estas observaciones sugieren que durante la edad adulta, PDA se debe a una combinación de factores genéticos (por ejemplo, las mutaciones somáticas K-Ras) y no genéticos (por ejemplo, el daño tisular) eventos.

• El objetivo de este estudio fue documentar los cambios biológicos durante la progresión de la neoplasia intraductal papilar mucinosa del páncreas (TMPI) e identificar marcadores biológicos capaces de diferenciarse TMPI benignos y malignos

• Cuarenta y un pacientes con TMPI intervenidos entre 1994 y 2003

• La mutación de K-ras y la expresión de S100A4 y MUC2 (especialmente en el subtipo intestinal) se consideraron relacionados con la malignidad en TMPI, y puede ser útil para el diagnóstico y para evaluar el comportamiento biológico del TMPI.

J Surg Pancreat hepatobiliares. 2009; 16 (5) :668-74

Estudio de Imágenes

Imágenes

Imagenes

Imagenes

• Signo del doble conducto ----- Colocación d endoprotesis

ERCP

• La compleja anatomía regional del sistema de pancreatobiliar hace el diagnóstico histológico de malignidad en esta difícil región

• La capacidad para colocar el transductor de ultrasonido endoscópico en la endoscopia en las inmediaciones del páncreas y el conducto biliar, combinado con el uso de la aspiración con aguja fina, permite la estadificación preoperatoria precisa de cáncer, especialmente cáncer demasiado pequeño como para ser caracterizado por TC o RM.

• La ultrasonografía endoscópica (USE) identifica a los pacientes poco probable que se curan con cirugía debido a la invasión vascular o metástasis ganglionares regionales, limitando con ello la morbilidad relacionada con el procedimiento y la mortalidad.

Surg Clin North Am. 2010 Apr; 90 (2) :251-63

Imagenes

Estadificación Clinicopatologica

Tumor primario (T)

TX: El tumor primario no puede evaluarse T0: No hay prueba de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o menos en su diámetro mayor T2: Tumor está limitado al páncreas y mide de 2 cm o más en su dimensión mayor T3: El tumor se extiende más allá del páncreas pero sin implicación alguna del tronco celíaco o la arteria

mesentérica superior T4: El tumor comprende el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior (tumor primario irresecable)

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: Existe metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M)

MX: La metástasis a distancia no puede evaluarse M0: No hay metástasis a distancia M1: Existe metástasis a distancia

Estadificación Clinicopatologica

• Indicaciones quirúrgicas

1. Indicaciones para resección

En todos los casos en que no se demuestren metástasis a distancia (hepática, pulmonar, peritoneal, etc.).

En los casos en que no hay infiltración local (aorta, cava, arteria mesentérica superior o retro peritoneo).

En caso de no haber patologías asociadas que contraindiquen una operación de gran magnitud como las resecciones pancreáticas.

Tratamiento Quirúrgico

• Pancreatoduodenectomia (PD) con linfadenectomía, incluyendo la resección vascular, presenta todavía el procedimiento más adecuado para la cirugía de cáncer en la cabeza del páncreas.

• Para los pacientes con neoplasias malignas pequeñas o de bajo grado, así como pequeñas metástasis pancreática ubicada en la porción media del páncreas, pancreatectomía central (PC)

• La pancreatectomía total (PT) , su indicación se limita a los tumores localmente extendida que no se puede quitar por pancreatectomía distal (PD) con el tumor con márgenes libres quirúrgica.

World J Surg Oncol. 12 de noviembre 2008

Resección de los canceres periampolares

• Terapia no operatoria

1. Indicaciones

Pacientes con metástasis documentada a distancia.

Extensión local de la enfermedad. Patologías asociadas que contraindiquen la

operación.

Tratamiento no Quirurgico

Bloqueo percutáneo del ganglio celíaco guiado por US, fluoroscopia o TC: para alivio del dolor.

Endoprótesis vía CPRE: es la forma preferida de drenaje o derivación de la vía biliar principal no quirúrgica en nuestro medio.

Catéter de drenaje percutáneo trans hepático: se utiliza si no es posible colocar la Endoprótesis por CPRE.

Prótesis transpapilar colocada por vía percutánea trans hepática: si no es posible colocar Endoprótesis por CPRE. Es preferible al método anterior.

Colocación de prótesis o stent en duodeno por vía endoscópica (plásticos o metálicos auto expandibles): en casos de obstrucción duodenal en pacientes con cáncer de cabeza de páncreas, siempre que se disponga de este tipo de dispositivo.

Modalidades

• esplacnicectomía quirúrgica sigue siendo un medio útil para aliviar el dolor inducida por los tumores malignos del páncreas y pancreatitis crónica

• En comparación con otros procedimientos quirúrgicos, esplacnicectomía bilaterales transhiatal es una técnica sencilla que puede realizarse en cualquier fase de la extensión tumoral locorregional

Presse Med. 1995 3 de junio; 24 (20) :928-32.

• Inyección de 20 ml de alcohol al 50% a cada lado de la aorta a nivel del eje celiaco

Supervivencia• El cáncer del páncreas exócrino es curable sólo en muy raras

ocasiones, teniendo una tasa global de supervivencia <4%.

• La tasa de curación más alta ocurre cuando el tumor está verdaderamente confinado al páncreas; pero <20% de los casos se encuentran en este estadio de la enfermedad.

• En el caso de los pacientes cuya enfermedad está localizada y

consiste en cánceres pequeños (<2 cm) sin metástasis a los ganglios linfáticos y sin extensión más allá de la cápsula del páncreas.

• La tasa de supervivencia a los 5 años, después de la resección completa, oscila entre 18% a 24%.

Supervivencia

• La resección quirúrgica puede aumentar la supervivencia.

• A los cinco años las tasas son de 5-20%.

• Supervivencia en enfermedad irresecable localmente avanzada es de 3-10 meses y con metástasis hepática es de 6 meses.

SupervivenciaLos pacientes en cualquier estadio de cáncer pancreático pueden serconsiderados candidatos para ensayos clínicos debido a la respuestadesfavorable que logran con quimioterapia, radioterapia y cirugía segúnsu uso convencional.

Los síntomas provocados por el cáncer pancreático pueden dependerdel sitio tumoral dentro del páncreas y del grado de la afección.

La descompresión biliar paliativa quirúrgica o radiológica, el alivio de laobstrucción de los conductos gástricos y el control del dolor puedenmejorar la calidad de vida 

• Régimen de quimioterapia mas radioterapia

• El grupo de Virginia mason Clinic ha combinado 5-FU, cistoplatino, gamma-interferon y radioterapia

• Se ha mostrado actividad significativa en la situación adyuvante

Terapia adyuvante

The American Journal of Surgery 185 (2003) 476–480

• ensayo de fase I de la infusión venosa prolongada (PVI) fluorouracilo (5-FU) con gemcitabina semanal con radioterapia concomitante en pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado para determinar la dosis máxima tolerada

• Siete pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado fueron tratados con dosis previstas de la radiación (59,4 Gy) y PVI de 5-FU (200 mg / m (2) / d) con dosis de gemcitabina de 50 a 100 mg / m ( 2) / sem.

• En base a esta experiencia, no se puede recomendar una mayor investigación de los regímenes de la incorporación de la gemcitabina en los regímenes de la radiación con PVI 5-FU. El mecanismo de esta toxicidad sinérgica queda por determinar.

• Fue diseñado para evaluar la toxicidad y las tasas de resección quirúrgica en dos regímenes de quimiorradioterapia

• Pacientes y métodos: Brazo pacientes A (n = 10) recibieron gemcitabina 500 mg / m (2) IV semanal durante 6 semanas, con la radiación a 50,4 Gy seguido de la resección quirúrgica. los pacientes del grupo B (n = 11) recibieron gemcitabina preoperatorio 175 mg / m (2) los días 1, 5, 29 y 33, cisplatino 20 mg / m (2) los días 1-5 y 29-32, 5-FU 600 mg / m (2) los días 1-5 y 29-32, seguida de radiación con infusión continua / 5-FU 225 mg m (2) por 6 semanas. Todos los pacientes recibieron gemcitabina coadyuvante 1.000 mg / m (2) semanales de 3 x durante cinco ciclos.

• Este estudio de fase II mostraron que ambos regímenes eran tolerables, y resecabilidad y la supervivencia fueron similares a estudios previos. J Surg Oncol. 1 de junio 2010; 101 (7) :587-92

• un solo agente de gemcitabina se convirtió en el tratamiento estándar de primera línea para el cáncer pancreático avanzado tras la demostración de superioridad en comparación con fluorouracilo

• El Grupo Italiano páncreas 1 ensayo aleatorio en fase III tiene como objetivo comparar la gemcitabina más cisplatino frente a gemcitabina sola.

• El tratamiento combinado produjo más toxicidad hematológica, sin diferencias relevantes en la toxicidad no hematológica.

• La adición de cisplatino semanal a la gemcitabina no demostró ninguna mejora como tratamiento de primera línea del cáncer de páncreas avanzado. J Clin Oncol. 2010 1 de abril; 28

(10) :1645-51

Tumores endocrinos Representan el 10% de los tumores.

80% son insulinomas la mayor benignos

EL 20% son:

Gastrinoma. Glucagonoma. Vipoma. Somatostaninoma.

GRACIAS