Realizado por:Dr. Alberto Morales

Asesor:Dr. G.Carrizo

La aparición de neoplasias durante la gestación es una situación en la que modifica la semiología, los procedimientos terapéuticos y aumenta la dificultad en la toma de decisiones.

Debido a baja frecuencia de estos cuadros, la experiencia del médico suele ser limitada por lo que limita el consejo terapéutico

DEFINICIÓN

La asociación de cáncer de mama y embarazo se define como la aparición de un tumor maligno mamario en la gestación o durante el primer año postparto.

Halsted 1896 reportó la primera mastectomía radical en una mujer lactante la cual vivió por 30 años.

Harrington 1939 publicó 40% supervivencia a los 10 años en pacientes con mastectomía radical sin ganglios metastásicos.

Holleb y Farrow 1962 informan en 1962 que el embarazo per se no es la causa del mal pronóstico sino el diagnóstico en etapas mas avanzadas.

Los procesos oncológicos más asociados a la gestación son el cancer de mama y el Ca Cu (25%)Frecuencia: 1:3000 gestaciones0,2-3.8% tumores de maligno de mama (embarazadas y no embarazadas)Edad media de aparición 36 añosOtras neoplasias: melanomas > ca de ovario > ca de tiroides > leucemias > linfomas > tumores de origen colorrectal > óseos 1

EpidemiologíaEpidemiología

García Manero, Lopez García. Cancer de mama durante el embarazo. Rev Med Univ Navarro 2008

Nicholas A. Pavlidis coexistence of pregnancy and malignancy. The Oncologist 2002;7:279-287

Cambios fisiológicos: Estrona ↑10 veces

estriol ↑ 1000 veces

↑ cortisol, ↑ prolactina

↑de peso de las mamas (180%) Retraso de 3-15 meses en el diagnóstico > del 50% del diagnostico postparto la paciente

se habia palpado una masa durante el embarazo

Tratar de salvar a la madre Tratar de proteger al feto de efectos

secundarios del tratamiento oncológico Intentar mantener intacto el sistema

reproductor para gestaciones futuras.

INTERROGANTES

1.- ¿Qué hallazgos debemos observar en la evaluación clínica?2.-¿Cómo realizamos el diagnóstico?3.- ¿Qué estudios de imagen podemos usar?4.- ¿Hay verdadero retardo diagnóstico?5.- ¿Qué tratamiento puedo ofrecer? 6.- ¿Qué conducta tomar con el embarazo?7.- ¿Afectará al feto el proceso?8.- ¿Cuál es el pronóstico?9.- ¿Qué hacer con un embarazo posterior?

• Tumoración palpable no dolorosa• Aumento focal de la consistencia de

la mama• Retracción de la piel• Retracción del pezón• Adenopatias axilares,

supraclaviculares• Ulceración, rubor, edema de la piel• Secreciones sanguinolentas

Galactocele Adenomas tubulares Fibroadenomas Mastitis Abscesos.

Mamografía No hay contraindicación Baja sensibilidad, 22-75% falsos negativos

Ultrasonido mamario Inocuo, alta efectividad

Resonancia magnética Punción aspirativa por aguja fina Biopsia

Debe realizarse si clínicamente o imagenológicamente es sospechoso de cáncer aunque la citología sea negativa.

Estarán limitados ante la sospecha clínica de metástasis.

Puede realizarse rx de torax La serie ósea emtastásica y el gamagrama

óseo deben evitarse. La fosfatasa alcalina se eleva en el embarazo

por lo que no es un indicador Se contraindica el CT La evaluación hepática se realiza por US

• No varían los tipos histológicos ni los factores asociados.

• La interpretación de las muestras citológicas o micro histológicas requiere patólogos calificados.

Cáncer de mama en el embarazoHistopatología

Cáncer de mama en el embarazoHistopatología

75% carcinoma ductal invasor

10% carcinoma lobulillar

10% carcinoma medular

2% carcinoma mucinoso

El valor exacto de lor Rc hormonales es desconocido

Los rc analizados utilizan metodo bioquímico de unión al ligando que depende de la disponibilidad del rc no ligado

Durante el embarazo los receptores son ocupados por hormonas endógenas

35% rc son ocupados por esteroides endógenos Alta tasa de falsos negativos

• HER2/neu: 58% de positividad para este oncogen comparado con 16% no embarazadas

• En mujeres con mutaciones del BRCA1/BRCA2, el embarazo, cuando son jóvenes, no disminuye el riesgo de cáncer de la mama

Psyrri A, Burtness B. Cancer J. 2005;11(2):83-95.

Sólo el 7% consulta en el 1er mes

El 50% se trata después de 6 meses

El 50% tratada post-parto ya tenía eltumor durante el embarazo

T post-parto vs embarazo: 3,5 cm vs 2 cm

N+ embarazo/no embarazo: 74% vs 37

La interrupción del embarazo NO modifica favorablemente el curso de la enfermedad.

El conflicto se plantea en las pacientes en estadíos avanzados en quienes habría que comenzar a la brevedad el tratamiento con QT y/o RT.En estas circunstancias el caso debe discutirse individualmente.

En el primer trimestre se hace caso omiso del embarazo.

En el tercer trimestre se espera la viabilidad fetal, para iniciar RT y/o QT después del parto.

El segundo trimestre es la zona gris, conflictiva en la cual aspectos científicos, éticos, filosóficos, legales y/o religiosos condicionan conductas diferentes ante una misma situación.

Es el RECURSO ELECTIVO, pues: - No está ligado a la cronología gestacional - No se altera la táctica ni la técnica - No presenta mayor tasa de complicaciones

Cáncer de mama en el embarazoCirugía

MASTECTOMIAS

Cáncer de mama en el embarazoCirugías

En general, aplicable en cualquier momento del embarazo.Electivas en el 1er trimestre de gestación

En general, aplicable si la RT puede efectuarse en tiempo y forma.La RT está contraindicada en el embarazo.Se puede diferir la RT entre 3 y 4 meses sin afectar las tasas de recidivas.Si se efectúa QT la RT puede diferirse 6 meses.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Agua corporal total• Flujo plasmático renal• Filtrado glomerular• Clearence de creatinina

Cáncer de mama en el embarazo QT – Cambios Fármaco-dinámicos

• Líquido amniótico Líquido amniótico (3(3erer espacio) espacio)

• Metabolización hepática

• Excreción renal

• Reabsorción a través del líquido amniótico

• Eliminación placentaria

Cáncer de mama y embarazo QT – Fármaco-cinética Fetal

InmediatosInmediatos TardíosTardíos

Aborto espontáneoAborto espontáneo CarcinogénesisCarcinogénesis

TeratogénesisTeratogénesis EsterilidadEsterilidad

Toxicidad en órganosToxicidad en órganos Teratogénesis en descendenciaTeratogénesis en descendencia

PrematurezPrematurez Retardo en el crecimiento y Retardo en el crecimiento y desarrollo físico y/o mentaldesarrollo físico y/o mental

Bajo peso al nacerBajo peso al nacer

Indicada en el postparto tardío

Sigue las pautas habituales para el grupo etario

Cáncer de mama en el embarazoAdyuvancia Hormonal

Cáncer de mama en el embarazo

• La Tasa Específica por Estadios No varía entre gestantes y no gestantes

• Tasa Bruta de Mortalidad

Es más alta entre las gestantes por el mayor porcentaje de estadios III.

PRONÓSTICO

II

III

178

35.1

13.7

17.4

57.7 195

49935

20

116

I 30 54814.9 38.6

EMBARAZADAS NO EMB. 40 años

p = 0.002

IV 9.9 12.6

<

Cáncer de mama en el embarazoPronóstico

δ según estadio

δ según estado de la axila

NEG

POS

470

68.2

31.8

29.8

70.2 149

31244

149

105

Axila n n% %

EMBARAZADAS NO EMB. 40 años

p = 0.001

<

Cáncer de mama en el embarazoPronóstico

LA INTERRUPCION DEL EMBARAZONO GENERA

NINGUN BENEFICIO DIRECTOSOBRE LA EVOLUCION DEL CANCER

Nugent P, O'Connell TX: Breast cancer in pregnancy. Arch Surg 120:1221-1224, 1985

White TT, et al. Breast cancer and pregnancy, a report of 49 cases followed 5 yearsAnn Surg 144:384-393, 1956

Cáncer de mama en el embarazoPronóstico

Constituye un aspecto importante en el manejo de la mujer joven

tratada por cáncer de mama.

No existen datos convincentes que indiquen una interferencia en la

evolución habitual del cáncer según su estadio evolutivo.

La QT puede condicionar una falla ovárica prematura.

Las pacientes tratadas con TMX verían retrasadas sus posibilidades

si deben completar los 5 años de adyuvancia.

Frecuentemente se recomienda esperar 2 años para el embarazo,

dado que representa el período de mayor riesgo de recurrencia.

Moore, CF: Semin Oncol 27:646-53, 2000.

Cáncer de mama y Cáncer de mama y embarazo ulteriorembarazo ulterior

Frecuencia sobre casos de cáncer de mama en < 40 años: 3,3 a 7,0%.

El pronóstico es igual que el de las que no se embarazaron (subgrupo favorable de pacientes con tumores en estadios iniciales).

No proscribir el embarazo luego de la terapéutica primaria; sugerir una demora de 2-3 años cuando la axila es positiva.

La anticoncepción mecánica sería de elección. El aborto carece de indicaciones así como la prohibición de la lactancia.

Cáncer de mama y embarazo ulterior

• Historicamente se ha asociado el cancer de mama en el embarazo como el de peor prontostico, pero son los factoeres pronosticos conocidos como etapa estado ganglionar y receptores los asociados al pronostico y no el embarazo per se

• Dado los cambios fisiológicos del embarazo dificulta la exploración física

• La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico.• Suprimir lactancia si se va a hacer tratamiento

conservador.• El tratamiento de elección es la mastectomía.• Estadios III y IV supervivencia a 5 años del 10%.

CONCLUSIONES