Sin prodromo Pérdida de la conciencia Patrón ictal: 1 a 3 minutos Caída, si la persona no está acostada Fase tónica Apnea, cianosis Fase clónica Maceración lingual Incontinencia de esfinteres, salivación, broncorrea Coma postictal y recuperación gradual (10 a 30) min

• Definición: crisis que persiste durante un tiempo o se repite con tanta frecuencia que no se recupera la conciencia entre las crisis

• Epidemiológicamente se consideraba inicialmente un periodo de 30 minutos, pero en la práctica se suele definir en ~10 minutos o dos o más crisis sin recuperación

• Cualquier tipo de crisis puede producir un status– Convulsivo (CGTC)– No convulsivo (CPC, ausencias)

• Constituye una urgencia, con riesgo vital (3-20%), especialmente si son crisis generalizadas tónico clónicas

• Retirada de medicación antiepiléptica• Privación de sueño• Privación alcohólica o drogas• Intoxicación por fármacos o drogas• Encefalopatías metabólicas (hipocalcemia,

hipoglucemia, hiponatremia, fallo renal o hepático)

• Lesiones estructurales• Infecciones del SNC• Anoxia cerebral

• “Muchos fármacos pueden administrarse ..... Hay evidencia escasa que el régimen recomendado por el autor sea mejor que otros esquemas racionales.

• Sin embargo, lo que es esencial es tener un PROTOCOLO para el tratamiento del status epiléptico y esa medida sencilla ha probado reducir la morbilidad y la mortalidad del status.”

Fases Fases Actitud terapéuticaActitud terapéuticaFase previa Fase previa ((factores de riesgofactores de riesgo)) PrevencióPrevenciónnFase de pródromos.Fase de pródromos. Tratamiento inmediato Tratamiento inmediato in situin situ

Estado EpilépticoEstado EpilépticoInicial.Inicial. Tratamiento inmediato in sitTratamiento inmediato in situu

Traslado a urgenciasTraslado a urgencias

EEstablecido.stablecido. Tratamiento en urgencias/UCITratamiento en urgencias/UCI

Refractario.Refractario. Inducción de anestesiaInducción de anestesia

Fases posteriores al EEFases posteriores al EE

Remisión actividad epilépticaRemisión actividad epilépticaSecuelasSecuelas

Transición a tto crónicoTransición a tto crónicoRehabilitaciónRehabilitación

Manejo a largo plazoManejo a largo plazo Consulta externaConsulta externaRégimen ambulatorioRégimen ambulatorio

1. Edad.2. Etiología. 3. Tipo de crisis. 4. Síndrome epiléptico. 5. Duración del EE. 6. Fase evolutiva en la que se instaura

el tratamiento correcto.7. Complicaciones y enfermedades

asociadas.8. Actitud terapéutica global.

PronósticoRef. Ll. Padró REV NEUROL 2000; 30: 873-8

Autonómicas y cardiovasculares: Arritmias, hipertensiónhipotensión, insuficiencia respiratoria, hipertermia, edema pulmonar, broncoaspiración, shock cardigénico

Metabólicas: Hipoglucemia, hiponatremia, acidosis láctica,Disfunción hepática y renal, deshidratación, pancreatitis

Cerebrales: Hipoxia/isquemia, edema, trombosis venosa, hemorragia, encefalopatía, trastornos mnésicos, afasia

Otras: Coagulación intravascular, rabdomiolisis, fracturas, tromboflebitis, infecciones respiratoria, urinaria, piel

Diagnóstico diferencialEncefalopatías o coma metabólicoEncefalopatía tóxicaSomnolenncia postictalEfecto de drogas antiepilépticasAfasia por lesión focal cerebralMigrañaCatatoníaPsicosisAmnesia global transitoriaEventos no epilépticos, psicogénicos

Causas No cumplimeinto del esquema terapéutico Dosis insuficiente Fármaco inadecuado para el tipo de crisis Intercurrencia clínica Presencia de efectos adversos de DAE Factores desencadenantes y/o precipitantes Historia natural del síndrome epiléptico

Conducta Tomar historia de enfermedad epiléptica Búsqueda de factor desencadenante agudo: laboratorio,

dosaje de DAE, etc Si hubo trauma de cráneo: TAC de cerebro con ventana

ósea, Rx columna cervical Indicación de internación

Postictal prolongado, TEC, politraumatismo, embarazo, requerimiento de medicación I.V Descompensación de enfermedad concomitanteCorrección de efectos adversos de las DAE: Hiponatremia, ataxia, vómitos

Factores que descienden umbral convulsivo en pacientes críticos

Falla multiorgánica Diálisis Trastornos electrolíticos Encefalopatía hipertensiva Encefalopatía hipóxico-isquémica Privación de sueño Pacientes oncológicos: Metástasis cerebrales, endocarditis

no bacteriana, infecciones oportunistas, quimioterapia, síndromes paraneoplásicos (encefalitis límbica)

Transplantes

Factores que descienden umbral convulsivo en pacientes críticos

- Fármacos Anestésicos Imipenem Fenotiazinas, clozapina, haloperidol Antidepresivos tricíclicos, bupropión Teofilina Tramadol Etopósido, Cisplatino, Ifosfamida,ciclosporina, busulfán- Suspensión de opiáceos, hipnóticos, baclofén, zolpidem- Abstinencia alcohólica

Midazolam IM Carga Oral

FenitoínaCarbamacepina retardada

Acido Valproico Endovenoso

Manejo Farmacológico Inicial del Status Epiléptico

Midazolam IM Carga OralFenitoínaCarbamacepina retardadaAcido Valproico Endovenoso

Otras Opciones

Disponibles Orales Topiramato Levetiracetam Pregabalina

Posibles EV Levetiracetam Lacosamida

Experimentales Carbamacepina Lamotrigina

Administración bucal, intranasal, IM, EV

Biodisponibilidad IM 95 %

Sin reacciones adversas relevantes

Amplio uso como premedicación anastésica, endoscopía y procedimientos odontológicos

Presentación Farmacéutica Ampollas de 5, 7.5, 15 y 30 mg

Vía IM Dosis inicial dultos : 15 mg.

Niños : 0,15 mg/kg

Modo Administración directa Velocidad 5 mg/minuto Dosis ulterior Repetir 15 mg cada 8

hrs. IM, o60 mg EV/24 hrs por

fleboclisis

FenitoínaFenitoína

• FENITOÍNA ORAL

• FENITOÍNA ENDOVENOSA

• FOSFOFENITOÍNA

Oral Loading of Phenytoin Wilder BJ et al . Clin Pharmacol Ther 1973; 14:797-801.

Dosis de carga oral de fenitoinaGaldames DP, Aguilera L et al. Rev Med Chi1 1988;116:1162-6

Acute Oral Loading of Carbamazepine-CR and Phenytoin in a Double-Blind Randomized Study of Patients at Risk of SeizuresC. H. Van Der Meyden et al Ref. Epilepsia 1994; 35(1):189-194

Dosis de Carga Oral de Fenitoina Ref.C. van der Meyden Epilepsia 1994; 35: 189 - 194

24 48

Horas pos ingestion

0

5

10

15

20NP. de Fenitoina

Wilder 1973 11.8 14.2Galdames 1988 13.6 15.7

Van der Meyden 1994 16.3 15.4

DOSIS DE CARGA Tabletas de 100

mg 15 a 20 mg por

una vez Disolución previa

1/3 de la dosis al inicio,

1/3 a la 1/2 hora 1/3 a la hora uno

MANUTENCIÓN

4 a 6 mg por kilo peso

Ideal: N. Plasmático

Dosis de Carga OralCarbamacepina Retardada

Dosis de Carga Oral de Carbamazepina RetardadaRef. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000

Presentación Farmacéutica: Tabletas de 200 y 400 mg

Dosis Inicial: 15 mg/Kg/día

Modo: En una toma

Dosis Manutención: 10 a 15 mg/Kg peso/día en 2

tomas

Monitoreo Clínico: Pesquisa de signos de intoxicación

Dosis de Carga Oral de Carbamazepina RetardadaRef. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000

• Si hay signos de intoxicación:Suspender por 24 hrs. la carbamazepina y

reiniciarla a las 24 hrs, con 10 mg/kg peso/díaComplicaciones Eventuales:

- Compromiso de conciencia No

- Depresión Respiratoria No

- Hipotensión No

- Arritmias cardíacas No

PARADIGMA SIGLO XXI

• Con lo que se inicia, se continua

• Acido Valproico

– Levetiracetam

– Lacosamida

Acido Valproico Endovenoso

Uso del Ácido Valproico en Status Epiléptico Peter W. Kaplan Carta al JAMA Diciembre 1998

En 19 de 23 pacientes, status epilepticus desapareció después de la administración endovenoso de 15 mg/Kg seguido por una infusión de 1 mg/kg en 5 a 6 horas,

La seguridad de la infusión rápida de Ácido ValproicoN. Limdi Epilepsia 2000;41: 1342 – 1345

n = 20 pacientes Dosis: 20 mg/kg Tasa de Infusión: 200

mg/minuto Resultados: Sin efectos

adversos relevantes en 18/20 de 20 pacientes.

Control de crisis en 20/20

CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL Y DE LOS FÁRMACOS EMPLEADOS HABITUALMENTE EN EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES

AGUDAS

EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS POR VÍA INTRAVENOSA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES

• Asegurarse de que es un status (no tratar crisis única), corroborarlo con EEG en determinados casos

• Mantener y verificar las funciones vitales

• Administrar un FAE de corta duración (diazepam) con otro de larga duración (fenitoina, ácido valproico, levetiracetam)

• Identificar causas subyacentes

• Prevenir o corregir complicaciones médicas