EXPERIENCIA DEL CUIDADO ENFERMERO

EN PACIENTES CON

PANCREATITIS

Presentado por: Lic. Virginia Merino GamboaHospital Edgardo Rebagliati Martins

Enfermera Especialista en Cuidados Intensivoshttp://www.uciperu.com/

http://uci-peru.blogspot.com/

Protocolo para el manejo de laPancreatitis Aguda grave con necrosis

La Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se

forma oficialmente en año 2000 en la Unidad de

Cuidados Intensivos 7B.

Hasta la fecha los pacientes tratados con

Necrosis Pancreática, han sido atendidos bajo un

protocolo.

PANCREATITIS AGUDA

• Pancreatitis Aguda es una enfermedad de gravedad variable, que va desde una leve molestia auto limitante hasta una enfermedad severa con desenlace.

• La infección de la necrosis Pancreática es la complicación principal y la más devastadora en el curso de esta enfermedad.

• La incidencia de infección de la Pancreatitis Aguda aparece fuertemente correlacionada con la presencia de necrosis. 

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Definición: pancreatitis aguda asociada a fracaso orgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseudoquiste.

La pancreatitis aguda grave se caracteriza por tres o más criterios de Ramson o por ocho o más puntos en el APACHE II. El fracaso orgánico se define como shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (paO2<60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina en plasma >2 mg/dl tras rehidratación) o hemorragia gastro-intestinal (>500 ml en 24 h).

CRITERIOS PRONOSTICO

• Los criterios pronósticos usados fueron los de Ramson A.P.A.C.H.E. II, Proteína C reactiva (PCR) y T.A.C. dinámica.Dentro de la primeras 48 horas.

• En los casos de pancreatitis grave (PAG), el paciente pasa inmediatamente a la Unidad de Cuidados Intensivos para su manejo,

independientemente que presente falla orgánica o no.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Pueden aparecer complicaciones sistémicas como coagulación intravascular diseminada (plaquetas <100.000/mm3, fibrinógeno <1 g/l y PDF >80 mg/ml) o alteraciones metabólicas graves (Ca++ <7,5 mg/dl).  Anatomía patológica: con frecuencia la pancreatitis aguda grave es la expresión clínica del desarrollo de una necrosis pancreática.

FACTORES PRONÓSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA, CRITERIOS DE RANSON

Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad APACHE II

http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF

http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/apache.htm

SISTEMA DE CLASIFICACION DE SEVERIDAD DE ENFERMEDAD APACHE II

MANEJO HEMODINAMICO

• Durante la fase de estratificación el manejo hemodinámico es primordial, se debe efectuar una adecuada reposición intravenosa para evitar la hipotensión por hipovolemia, así como la hemoconcentración, oliguria, uremia y taquicardia.

• Esta demostrado que esta primera medida disminuye la gravedad de las complicaciones sistémicas, como son la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal

Se debe colocar SNG solamente a los

pacientes que presenten íleo paralítico o

presenten nauseas acompañadas de

vómitos, esto nos ayudara a prevenir la

aspiración en los casos mas graves, la

sonda se retira una vez reiniciada la

motilidad intestinal.

NUTRICION PRECOZ

MANEJO DEL DOLOR

El control del dolor en estos pacientes se

debe de efectuar con analgésicos que no

produzcan espasmo del esfínter de Oddi,

Como la Meperidina o el Tramadol.

CASO CLINICO

• Varón• 62 años de edad• Sin antecedentes familiares ni personales de

interés• Bebedor de 10-20 gr alcohol/día• Dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado a

espalda intenso y continuo acompañado de nauseas, vómitos y febrícula (37,7ºC)

• Anteriormente: dolor cólico epigástrico e hipocondrio derecho autolimitado

• Laboratorio: Elevación amilasa y lipasa sérica

CASO CLINICO

• Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple sin signos inflamatorios y dilatación de la vía biliar extrahepática de origen ampular (litiasis coledocal). No líquido libre.

• A las 48 horas: empeoramiento estado general, disnea y Tª 38,5ºC

• Rx Tórax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral difuso, derrame pleural izquierdo y atelectasias laminares: SDRA

•

CASO CLINICO

• Ingreso en UCI: VENTILACIÓN MECÁNICA

• Exploración:

– P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2

– TA: 100/60, FC: 128 lpm, FR: 30 rpm, Tª:38,5ºC

– AC: normal y AP: hipoventilación en ambas bases

– Abdomen: distendido, doloroso a la palpación de forma difusa, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo ausente.

CASO CLINICO

• Proteínas totales: 5,3 g/dl, albúmina: 2,5 g/dl, CT: 189 mg/dl, TG: 230 mg/dl, Prealbúmina: 6 mg/dl• Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100 mEq/l, P: 2,9 mg/dl Mg:1,7 mg/dl, • TAC abdominal: glándula pancreática aumentada de tamaño, heterogénea con importantes áreas de necrosis junto con varias colecciones líquidas peripancreáticas y pararrenal izquierda:

PANCREATITIS AGUDA GRADO E (BALTHAZAR)

LABORATORIO

PROCEDIMIENTOS

• Pancreatocolangiografía endoscópica retrograda.

• Tomografía (TAC)

• Profilaxis antibiótica

• Terapia nutricional

• Punción con aguja fina

TECNICA QUIRURGICA

La técnica quirúrgica utilizada es la de tipo cerrada con irrigación continua, con tubos de sumidero del tipo Abramsonde tres lúmenes, esto permite irrigar y aspirar continuamentela zona de necrosis efectuandoun lavado continuo y recolectando restos de necrosis que pudieran haber quedado luego de la cirugía.

DRENAJES PANCREATICOS

IRRIGACION CONTINUA

• Los tubos de drenaje se recambian si es reoperado el paciente;

• La irrigación a través de los tubos Abramson se realiza con suero fisiológico aproximadamente con 20 lt cada 24 hrs., con una presión de succión de 60 mmHg.

IRRIGACION CONTINUA

Técnica cerrada con incisión mediana en pacientescon necrosectomia en la U.P.A.G del H.N.E.R.M. Lima-Perú.

HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA

EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA

EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas• Patrón respiratorio ineficaz• Deterioro del intercambio gaseoso• Perfusión tisular inefectiva:

cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, periférica .

• Disminución del gasto cardiaco• Deterioro de la mucosa oral

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

• Desequilibrio nutricional por defecto

• Déficit de autocuidado

• Ansiedad

• Interrupción de los procesos familiares

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Dolor

• Riesgo de infección

• Riesgo de aspiración

• Riesgo de lesión

. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÌA.-ALTERACION DE LA PERFUSION HISTICA R/C

alteración de pre carga, ritmo cardiaco.

NOC (RESULTADOS NIC (INTERVENCIONES)

1.Perfusión tisular: cardiaca. 0601 Equilibrio hídrico.1.Hidratación.2.Control de la reacción transfusional sanguínea.3. Estado de los signos vitales0909 Estado neurológico

2080 GESTION DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS.2620 CONTROL Y SEGUIMIENTO NEUROLOGICO.2870 CUIDADO POST ANESTESIA.3990 REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA.4010 PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA.4020 REDUCCIÓN DE LA HEMORRAGIA.4030 ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUINEOS.4040 CUIDADO CARDIACO.4060 CUIDADO CIRCULATORIO.4120 GESTIÓN DE LÍQUIDOS.4130 MONITORIZACIÓN DE LIQUIDOS.4140 REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS.4150 REGULACIÓN HEMODINAMICA.4260 PREVENCIÓN DEL SCHOCK.6680 MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C Inmovilidad física, factores mecánicos.

NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES)

Control de riesgo. 1902190201 reconoce el riesgo.Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 11011101.04 hidratación.1101.13 piel intacta.

3540 prevención de las upp: prevención de la formación de upp en un pac con alto riesgo de desarrollarlas.3540.01 utilice escala de norton para valorar el riesgo.3540.02 valore el estado de la piel al ingreso y durante el baño, haciendo especial hincapié en las prominencias óseas.3540.12 mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.3540.14 uso de colchón neumático.3540.17 hidrate la piel seca intacta.3540.18 use agua templada y jabón suave durante el baño, seque sin frotar las zonas de riesgo.3540.19 vigile las zonas de presión y fricción.3540.20 aplique protectores en la zona e riesgo.

RIESGO DE INFECCIÓN R/C Procedimientos invasivos, vías invasivas.

NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES)

Estado infeccioso. 07030703028 flebitis.070329 colonización en el cultivo de pta de cvc.Control de riesgo. 1902190201reconoce el riesgo.190203 supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.

6540 control de infecciones: minimice el contagio y trans misión de agentes infecciosos.6540.34 valore signos de flogosis.2440 mantenimiento de dispositivos de accesos venosos:manejo del pac con accesos venosos invasivos prolongados.2440.07 cambie los sistemas de equipos y llaves de 2 vías de acuerdo con el protocolo de UCI.2440.14 observe si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

REFERENCIAS

1. Sistema de Clasificación de Severidad de Enfermedad APACHE II http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF

2. Manejo de la sepsis pancreática http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA064.htm

3. Prototocolo para el manejo de Pancreatitis Aguda grave con necrosis http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/gastro/vol25N2/PDF/a06.pdf