CASO CLÍNICO POLIMEDICACIÓN PACIENTE ANCIANO

OCTUBRE 01/2015

CARLOS DANIEL ZAPATA AMAYARESIDENTE PRIMER SEMESTRE FARMACOLOGÍA

CLÍNICAUNIVERSIDAD DE LA SABANA

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESOINGRESO 23/09/2015 19:07 HORAS

• PACIENTE MASCULINO • EDAD 84 AÑOS DE EDAD• OCUPACION CESANTE• LATERALIDAD DIESTRO

• MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS Y VÓMITO

• ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE CON CLÍNICA DE 1 DIA DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO ASOCIADO A EMESIS EN VARIOS EPISODIOS, +ULTIMO DE ASPECTO MARRÓN, VERDOSO Y FÉTIDO POR LO CUAL CONSULTA. NO FIEBRE, NO DIARREA ASOCIADA.

• REVISION POR SISTEMAS: NO SINTOMAS URINARIOS, NO DETERIORO DE CLASE FUNCIONAL, NO CAMBIOS EN EXPECTORACIÓN, AUSENCIA DEPOSICIÓN DESDE HACE 5 DÍAS

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

ANTECEDENTES:

• PATOLÓGICOS: EPOC ESTADIO IV, CIRROSIS HEPATICA ALCOHOLICA DIAGNOSTICADA HACE 8 AÑOS, ENFERMEDAD DE PARKINSON, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, HIPOTIROIDISMO, HERNIA INGUINOESCROTAL SIN APARENTE SUFRIMIENTO DE ASA. NO MENCIÓN POR PARTE DE FAMILIARES DE ENFERMEDAD CORONARIA O ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR.

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

FARMACOLÓGICOS:• HIDRÓXIDO DE ALUMINIO 5

CC CADA 8 HORAS• METOCLOPRAMIDA 10 MG

VO CADA 8 HORAS DESDE HACE 2 DIAS

• ESOMEPRAZOL 20 MG VO DIA

• CLOPIDOGREL 75 MG VO DIA DESDE AGOSTO 2015, PREVIAMENTE DESDE HACE UN AÑO, 2 VECES POR SEMANA;

• METOPROLOL 25 MG VO DIA• FUROSEMIDA 40 MG VO DIA• LEVOMEPROMAZINA 2

GOTAS AL DIA,• AMITRIPTILINA 25 MG VO

NOCHE• QUETIAPINA 50 MG VO

NOCHE• TEOFILINA 125 MG VO DIA• LEVOTIROXINA 50 MCG VO

DIA• LEVODOPA/CARBIDOPA

250/25 MG CADA 8 HORAS.

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

• CIPROFLOXACINO 500 MG VO CADA 12 HORAS DESDE HACE 15 DIAS FORMULADA POR MÉDICO DOMICILIARIO SEGÚN CUIDADORA POR INFECCIÓN RESPIRATORIA

• TAMSULOSINA 0.4 MG VO DIA

• BISACODILO 10 MG VO DIA• CLORFENIRAMINA 4 MG VO

NOCHE• ACETAMINOFÉN 1 GR

SEGÚN DOLOR. • QUIRÚRGICOS: REEMPLAZO

DE CADERA DERECHA POR FRACTURA

• TÓXICOS: TABAQUISMO 80 PAQUETES AÑO, INGESTA DE BEBIDAS ALCOHOLICAS HASTA EMBRIAGUEZ CON FRECUENCIA SEMANAL HASTA HACE 15 AÑOS

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

• EXAMEN FÍSICO:REGULARES CONDICIONES GENERALES• SIGNOS VITALES: TA 139/82 mmHg, FC 94 LPM, FR 22 RPM, TEMP 37.2, SATO2 91% FIO2 28%• MUCOSA ORAL SEMISECA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI

ADENOPATÍAS• RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS

RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO DE MANERA GLOBAL

• ABDOMEN BLANDO, LEVE MODERADA DISTENSIÓN, DOLOR A LA PALPACIÓN EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS, NO MEGALIAS, PERISTALSIS AUMENTADA

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

• GENITOURINARIO: HERNIA INGUINOESCROTAL DERECHA NO REDUCTIBLE, LEVEMENTE DOLOROSA A LA PALPACIÓN, NO CAMBIOS EN ASPECTO SUGESTIVOS DE SUFRIMIENTO DE ASA

• TACTO RECTAL NEGATIVO PARA SANGRADO• EXTREMIDADES HIPOTRÓFICAS, SIN EDEMAS, ADECUADA

PERFUSIÓN DISTAL• NEUROLÓGICO: GLASGOW 13/15, LENGUAJE INCOHERENTE Y

ESCASO, APERTURA OCULAR AL LLAMADO, TEMBLOR DISTAL EN CUENTAMONEDAS

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

ANÁLISIS/PLAN: PACIENTE EN NOVENA DECADA DE LA VIDA CON POLIMEDICACIÓN ORAL QUIEN INGRESA POR CLINICA DE DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A EMESIS EN CUNCHO DE CAFÉ.SE DECIDE TRASLADO A OBSERVACIÓN, TOMA DE PARACLÍNICOS, ECOGRAFIA ABDOMINAL, HIDRATACIÓN, PROTECCIÓN GÁSTRICA, NUEVA VALORACIÓN CON RESULTADOS

23/09/2015 23:20 HORASREPORTE DE PARACLINICOS:

ECOGRAFIA ABDOMINAL:ILEO ADINAMICO, CIRROSIS HEPATICA, COLELITIASIS SIN SIGNOS DE COLECISTITIS

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

HEMOGRAMA WBC 19840, N 89.4%, L 3.7%, HB 14.6 G/DL, HCTO 42.3%, PLT 240000AMILASA 429 UI/L ELEVADA, BILIRRUBINA TOTAL 1 MG/DL NORMAL, BILIRRUBINA DIRECTA 0.38 MG/DL NORMAL, BILIRRUBINA INDIRECTA 0.62 MG/DL NORMAL, TGO 16 UI/L NORMAL, TGP 11 UI/L NORMAL, FOSFATASA ALCALINA 111 UI/L LIMITE SUPERIOR NORMAL.SODIO, POTASIO Y CLORO NORMALES.GLUCEMIA 210.8 MG/DL AL AZAR ELEVADA, BUN 50.4 MG/DL ELEVADA, CREATININA 2.79 MG/DL ELEVADA

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

UROANÁLISIS CON PROTEINURIA TRAZAS Y CETONURIA, NO GLUCOSURIA, NO INFECCIÓNGRAM DE ORINA SIN EVIDENCIA DE FLORA BACTERIANAGASES ARTERIALES PH 7.48, PO2 66.1, PCO2 21.8, HCO3 16.1, SATO2 94.1, FIO2 28%, PAFI 236 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA CON LEVE A MODERADO TRASTORNO DE OXIGENACIÓN.

SE CONSIDERA HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS EN CONTEXTO DE PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA, SE DECIDE INICIO DE OMEPRAZOL ENDOVENOSO, SE SOLICITA ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS Y VALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

EVOLUCIÓN24/09/2015 00: 36 HORASVALORACIÓN POR CIRUGIA GENERAL:

SE CONSIDERA CUADRO DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS DADO POR MÚLTIPLES EPIDOSIOS DE EMESIS EN CUNCHO DE CAFÉ, EN CONTEXTO DE CIRROSIS SE PIENSA QUE SANGRADO PUEDE SER DE ORIGEN VARICEAL, HIPERAZOEMIA EN RANGO RENAL, DEPURACIÓN DE CREATININA POR MDRD 23.2 ML/MIN/M2, PENDIENTE ENDOSCOPIA, SE SOLICITA RADIOGRAFIA DE TÓRAX Y HEMOGRAMA CONTROL ASI COMO ACIDO LÁCTICO, GASES ARTERIALES CONTROL Y VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA PARA CONTROL DE COMORBILIDADES.

24/09/2015 09: 06 HORASEVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL:

GASES ARTERIALES PH 7.39, PO2 55.8, PCO2 20.9, HCO3 12.5, SATO2 87.5%, FIO2 28%, PAFI 199 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA CON MODERADO TRASTORNO DE OXIGENACIÓN, EN DETERIORO RESPECTO A GASES INICIALESRADIOGRAFIA DE TORAX:CAMBIOS POR ATRAPAMIENTO AÉREO SIN MENCIÓN CONSOLIDACIONES NI DERRAMESHEMOGRAMA WBC 18800, N 90.1%, L 3.4%, HB 14.5 G/DL, HCTO 43.6%, PLT 220000 

EVOLUCIÓN

24/09/2015 09:58 HORASNOTA FARMACOLOGÍA CLÍNICA:• EVALUAR CONTINUIDAD CIPROFLOXACINO

POR RIESGO ALTERACIONES NEUROLOGICAS, PROLONGACIÓN QT Y AUMENTO RESISTENCIA BACTERIANA

• EVALUAR CONTINUIDAD DE CLOPIDOGREL, DADA INDICACIÓN NO CLARA Y CUADRO ACTUAL CON SOSPECHA DE SANGRADO DIGESTIVO.

EVOLUCIÓN

• SE SUGIERE RETIRO DE AMITRIPTILINA POR ALTO RIESGO DE ARRITMIAS, BLOQUEOS AV, RETENCIÓN URINARIA Y DELIRIUM EN PACIENTE MAYOR

• INTERACCIÓN LEVODOPA/CARBIDOPA CON LEVOMEPROMAZINA AUMENTA RIESGO DE EXTRAPIRAMIDALISMO Y S. NEUROLÉPTICO MALIGNO, SE SUGIERE VALORACIÓN POR NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

EVOLUCIÓN

EVOLUCIÓN CLÍNICA TÓRPIDA, ACIDOSIS METABÓLICA EN DETERIORO, RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA NO MODULADA, RX ABDOMEN CON OBSTRUCCIÓN INCOMPLETA O INCIPIENTE, NO SE DESCARTA COMPROMISO VASCULAR POR HERNIA INGUINOESCROTAL COMPLICADA.SE CONSIDERA LLEVAR A LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA DE URGENCIA Y CONCEPTO DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA UCI EN POSTOPERATORIO.

EVOLUCIÓN

24/09/2015 14:20ANESTESIOLOGÍA: PACIENTE EN MALAS CONDICIONES, NO RESPONDE A LLAMADO, RESPIRACIÓN AGÓNICA, AUSENCIA DE PULSOS, ACTIVACIÓN CÓDIGO AZUL, SE ASEGURA VÍA AÉREA Y SE REALIZAN 4 CICLOS DE COMPRESIÓN CON 3 DOSIS INTERCICLO DE ADRENALINA 1 MG CADA UNA.RITMO ASISTOLIA, FALLECE A LAS 14:18 HORAS.

EVOLUCIÓN

CORRECTO ENFOQUE PACIENTE ANCIANO

POLIMEDICADO

GENERALIDADES

ENFERMEDAD

DEPENDENCIA

DISCAPACIDAD

RIESGO REACCIONES

ADVERSAS

MALA ADHERENCIA

FRAGILIDAD ANCIANOSSINDROME CLÍNICO•PÉRDIDA DE PESO, AGOTAMIENTO, DÉBIL FUERZA DE AGARRE•VELOCIDAD MARCHA DISMINUIDA, BAJA ACTIVIDAD FÍSICA

OPINIÓN DE CLÍNICO•GENERALIZACIÓN LIMITADA

ESTADO DE RIESGO MULTIDIMENSIONAL•VALORACIÓN DEFICIT ACUMULADO•STRESS OXIDATIVO E INFLAMACIÓN

Ruth E. Hubbard & M. Sinead O’Mahony & Kenneth W. Woodhouse, Medication prescribing in frail older people, Eur J Clin Pharmacology, Sept 2012

EFECTOS POLIMEDICACIÓN• INCREMENTO COSTOS ATENCIÓN EN

SALUD• REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTO• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS• NO ADHERENCIA• DETERIORO FUNCIONAL• DETERIORO COGNITIVO• INCONTINENCIA• NUTRICIÓN

R. Maher, J. Hanlon, Clinical consequences of polypharmacy in elderly, Expert Opin. Drug Saf. (2013)

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

USO DE FÁRMACOS

INNECESARIOS

ELECCIÓN EQUIVOCADA

DEL FÁRMACO

NO SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

DUPLICACIÓN TERAPÉUTICA

RÉGIMEN DOSIFICACION INAPROPIADO

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN ANCIANOS

• MULTIMORBILIDAD• CAMBIOS PK/PD• CAMBIOS EN LA RESPUESTA

E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

FACTORES DE RIESGO PARA REACCIONES ADVERSAS

• EDAD MAYOR A 65 AÑOS• POLIFARMACIA (NUMERO DE

MEDICAMENTOS PRESCRITOS MAYOR A 4)• FRAGILIDAD (DISMINUCIÓN RESERVA

FISIOLÓGICA)

E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN RAM´S

E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN RAM´S

E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

FÁRMACOS INVOLUCRADOS EN RAM´S

C. Hein, A Forgues, A Piau; Impact of polypharmacy on occurrence of delirium in elderly emergency patients, JAMDA 15 (2014) 850.e11e850.e15

MEDICACIÓN PREVALENTE EN ANCIANOS

Jokanovic N, Dooley M, Kirkpatrick M, Prevalence and factors associated with polypharmacy in long term care facilities, JAMDA (2015) e1ee12e2

NATURALEZA RAM´S EN ANCIANOS

• CAIDAS (AUMENTO COSTOS ATENCIÓN, ANSIOLÍTICOS Y ANTIPSICÓTICOS EN DEMENCIA)

• DELIRIUM (OPIOIDES, BENZODIACEPINAS, BLOQUEADORES DE CALCIO NO DIHIDROPIRIDÍNICOS, ANTIHISTAMÍNICOS)

• INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE (EDAD, NUTRICIÓN, IBP´S)

CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS

Ulrich Klotz, Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderlyDrug Metabolism Reviews, 2009; 41(2): 67–76

CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOSABSORCIÓN

PRODUCCIÓN DE SALIVA

SECRECIÓN GÁSTRICA DE ÁCIDO

VACIAMIENTO GÁSTRICO

ATROFIA INTESTINAL

CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOSDISTRIBUCIÓN

GRASA CORPORAL

AGENTES LIPOFÍLICOS

NIVELES DE ALBÚMINA

UNIÓN A PROTEÍNAS

MASA MAGRA

METABOLISMO

ACTIVIDAD ESTEARASAS(REACCIONES TIPO I)

CONTROL PROCESOS INFLAMATORIOS

SISTEMA MICROSOMAL(REACCIONES TIPO I y II)

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS

CAMBIOS PK/PD ANCIANOS

EDADHTAICC

DIABETES

FUNCION RENAL (GRF)

(MDRD)

T ½ FÁRMACOS E.

RENAL

CAMBIOS PK/PD ANCIANOS

Ulrich Klotz, Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderlyDrug Metabolism Reviews, 2009; 41(2): 67–76

CAMBIOS PK/PD EN ANCIANOS

BENZODIACEPINAS BETABLOQUEADORESWARFARINAANALGÉSICOS OPIOIDES

INTERACCIONES RELEVANTESEN ANCIANOS

C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13

INTERACCIONES RELEVANTESEN ANCIANOS

C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13

C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13

INTERACCIONES RELEVANTESEN ANCIANOS

INTERACCIONES RELEVANTESEN ANCIANOS

C. Ponticelli, G. Sala, Drug Management in the elderly adult with chronic kidney disease, Mayo Clin Proc. n XXX 2015;nn(n):1-13

INTERACCIONES RELEVANTES• WARFARINA (FENITOÍNA,

CARBAMAZEPINA Y FENOBARBITAL), (TMP SULFA, ERITROMICINA, FLUCONAZOL, AMIODARONA, ACETAMINOFEN, QUINOLONAS)

• INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES (HORMONA TIROIDEA, ITRACONAZOL Y KETOCONAZOL) (NIFEDIPINO, DIGOXINA Y ALENDRONATO)

INTERACCIONES Y RAM´S RELEVANTES

• BLOQUEADORES CANALES DE CALCIO (SIMVASTATINA, ATORVASTATINA Y LOVASTATINA) (ERITROMICINA Y CLARITROMICINA)

• VENLAFAXINE Y DULOXETINA (HIPONATREMIA Y SANGRADO DIGESTIVO)

• QUINOLONAS (ANSIEDAD, INQUIETUD, INSOMNIO, ALUCINACIONES, PSICOSIS, CONVULSIONES Y NEUROPATÍA PERIFÉRICA) (TENDINITIS, RUPTURA DE TENDONES ASOCIADO A CORTICOIDE)

• TRIMETOPRIM SULFA (HIPERKALEMIA)

Raoul Sutter, MD Stephan Rüegg, MD, Seizures as adverse events of antibiotic drugs, Neurology 2015

CRITERIOS DE BEERS

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

CRITERIOS DE BEERS

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

CRITERIOS DE BEERS

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

CRITERIOS DE BEERS

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

CRITERIOS DE BEERS

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

CRITERIOS DE BEERS

American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older AdultsThe American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel

PREVENCIÓN DE RAM´S EN ANCIANOS

• CONCILIACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA• ERRORES MEDICACIÓN RELACIONADOS

CON EL PACIENTE• REVISIÓN PERIÓDICA DE PRESCRIPCIÓN• REDUCCIÓN POLIFARMACIA (ASA, IECA´S,

BETABLOQUEADORES, ESTATINAS)• CONSIDERAR MEDICACIÓN NO PRESCRITA

MEDICACIÓN NO PRESCRITA

E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

MEDICACIÓN NO PRESCRITA

E.A Davies [1], MS O‘Mahony [2]., Adverse Drug Reactions in Special Populations – The Elderly, Eur J Clin Pharmacology, March 2015

FRAGILIDAD Y METAS MANEJOESPERANZA DE VIDA

DURACIÓN BENEFICIO

TRATAMIENTO

METAS DEL CUIDADO

BLANCOS TERAPÉUTIC

OS

PERTINENCIA MEDICACIÓN

ACTUAL

FRAGILIDAD Y METAS DE MANEJOID RIESGO

RAM

RIESGO/BENEFICIO

UTILIDAD RELATIVA

FÁRMACOS

ID FÁRMACOS A SUSPENDER

EVALUACIÓN CONCURRENTE

UTILIDAD Y ADHERENCIA

G. Sergi, M. De Rui, S. Sarti, Polypharmacy in the Elderly, Drugs Aging 2011; 28 (7): 509-518

J. Wallace, D. Paauw, Appropriate prescribing and important drug interactions in older adults, Med Clin N Am 99 (2015) 295–310

CASCADA PRESCRIPCIÓN

G. Sergi, M. De Rui, S. Sarti, Polypharmacy in the Elderly, Drugs Aging 2011; 28 (7): 509-518

OBJETIVOS MAYORES

• DISMINUCIÓN DEL DOLOR• MEJORAR FUNCIONALIDAD• RETRASAR LA MUERTE