Caso Clínico

Norberto Ordoñez Gómez Residente de primer año

Medicina critica y cuidado intensivo

Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Campus Biomédico

Universidad de La Sabana

Chía, Colombia

Datos de ingreso

Paciente: OCMSexo: femenino Edad: 41 añosNatural: Bogotá Procedente: Suesca Ocupación oficios variosInformante: familiares Calidad de la información: Mala

Motivo de consulta y enfermedad actual

MC: La encontré tirada

EA: Inicio 13 octubre Exodoncia Fiebre, astenia, adinamia, odinofagia, tos sin expectoración

22 octubre urgencias Cefalexina 500mg cada 6 horas Acetaminofén 500mg cada 6 horas Diagnostico de infección en cavidad oral

1 0

d i a s

23 alteración de la conciencia “convulsión”Llevada a hospital local

Motivo de consulta y enfermedad actual

4- 5 pm Ingresa a urgencias dan manejo con líquidos endovenosos Suplencia de oxigeno Remiten por no mejoría

10 pm llega a urgenciasSala de reanimación Intubación Aporte de líquidosInicio de insulina

5

ho r a sGlucometria

700mg/dl

3 am Ingreso a UCI

5

ho r a s

Revisión por sistemas

Niega síntomas neurológicos previos como confusión, agitación, somnolencia, o alteración del patrón de sueño.

Niega disnea, disfagia, dolor precordial, edemas Niega síntomas urinarios

Antecedentes

Médicos: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años inicio insulina hace 3 años mala adherencia a manejo por no adecuada introspección y mala técnica de administración y seguimiento

Farmacológico:Insulina Glargina 14 UI 9 pm Insulina Aspart 6-8-6

Antecedentes

Quirúrgico: Exodoncia de tres molares en región inferior el dia 9 de octubre de 2014 refiere familiar que posterior a esto presento cuadro febril

Hospitalizaciones En varias ocasiones por mal control metabólico e infección de vías urinarias, ultima en el mes de julio durante 8 días por IVU no refiere cual fue manejo antibiótico. En el primer semestre hospitalizada en dos ocasiones por descompensación sin mención de utilización de antibiótico

Antecedentes

Alergia: niega Toxico: niega Trauma: niega

FUM no sabe familiar G4P4V3Transfusionales niega Viajes a otras zonas del país niegaConvive con el esposo

Paraclínicos

Junio de 2014 Creatinina 0,45mg/dl

Colesterol total de 233, HDl 52, LDL 151

Triglicéridos 132 HbA1C: 11,6

Examen físico

Pésimas condiciones generales, afebril, francamente deshidratada, muy fría, con esfuerzo respiratorio, caquéctica, cuello sin masas, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ruidos respiratorios sin agregados, abdomen blando depresiones no doloroso, extremidades sin edemas, frías, llenado capilar de 3 seg, despierta con agitación psicomotora, no respuesta verbal.

Tensión arterial 60/40 Frecuencia cardiaca 109Frecuencia respiratoria 26Saturación de O2 90%

Paraclínicos de ingreso

Diagnostico

Cetoacidosis diabética severa Diabetes mellitus tipo 2 descompensada Choque séptico de origen a determinar

Paciente en la quinta década de la vida, ingresa en pésimas condiciones generales, se decide entubación, oro-traqueal único intento. Sin complicaciones se coloca cavafix, se indica insulina en infusión, potasio, aporte volumétrico y solicitud de paraclínicos se comenta con UCI y se decide traslado.

Manejo en urgencias

Insulina cristalina 50UI en 50 ml SSN0.9% a 5UI hora Midazolam 3Mg horaFentanil 50 mcg horaNorepinefrina 0.05mcg/k/minPotasio 2mq/hBolo de SSN0.9% 2000cc continuar a 200 cc hora Vancomicina 1gr cada 12 horas Piperacilina tazobactam tan 18 g día Bicarbonato 1 ampolla única dosis

Potasio? Solución al medio?Déficit de agua?

insulina de larga acción? bolo de insulina?

Traslado a UCI

Ingresa al servicio de unidad de cuidados intensivos Consideran paciente con diabetes mellitus tipo 2, con cuadro de 15 días de evolución posterior a procedimiento odontológico implantes, el cual inicia con fiebre, escalofríos, por lo cual consulta a hospital local, donde dan manejo con AINES y cefalosporinas de primera generación, con deterioro marcado de su estado de conciencia en las últimas 24 horas, progresando a choque séptico, de posible origen odontogenico, con ceto-acidemia diabética severa, requiere UCI, por necesidad de soporte vaso activos y ventilatorio, se inicia reanimación guiado por metas, se inicia manejo antibiótico con Piperacilina y vancomicina, se solicita valoración por CIRUGIA maxilo facial.

Paraclínicos

Paraclínicos

Análisis

18 horas Evolución clínica estable desde el punto de vista cardiovascular con soporte vasopresor con metas de PAM > 65 por lo que se ha logrado retiro progresivo de norepinefrina, en el momento con taquicardia con cifras de tensión arterial PAM dentro de límites normales, desde el punto de vista respiratorio con ventilación mecánica acoplada al ventilador. Desde el punto de vista renal con adecuado gasto urinario se evidencia hiberna termina por lo cual se considera inicio. De solución salina al medio y agua libre por sonda, persiste con acidosis metabólica sin embargo mejoría de bicarbonato, se obtiene control glucometrico, se decide suspender SSN0.9% se inicia DAD 10% y se disminuye insulina.

Crisis hiperglicemica

Definición

Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)

Definición

CAD

Acidosis

Cuerpos cetonicos

Insulina

EHH

Hiperglucemia

Hiperosmolaridad

Agua

Mortalidad 10-20%

Mortalidad 1-5%

4-8 por 1000 admisiones estancia de 3,6 días

Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Costo 2,4 billones

año

Manejo en UCI

Factores desencadenantes

Infección 20- 55% Neumonía infección tracto urinario

Mala adherencia al tratamiento o el abandono 20-40%

Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Fisiopatología

Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009

Fisiopatología

Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)

Criterios diagnósticos

CAD EHH

Diagnostico

Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Complicaciones graves

1/3 casos

Cetonemia Brecha anionica

Hiper-osmolaridadDeshidratación

Diagnostico

CADAnión gap

acidosisCetonemia

Diabetes tipo 1

EHHHiperglucemi

aOsmolaridad Diabetes tipo

2Alteración

mental

Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Diagnostico

The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp. 797–805, 2013

Diagnostico

Diagnostico diferencial

Crit Care Clin 28 (2012) 601–631

Diagnostico diferencial

Crit Care Clin 28 (2012) 601–631

Diagnostico diferencial

n engl j med 371;15 nejm.org october 9, 2014

Diagnostico diferencial

n engl j med 371;15 nejm.org october 9, 2014

Tratamiento

Diagnostico

Historia clinica

Revisión por

sistemas

Examen físico

Pruebas de laboratorio

Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009Diabeted Med 28, 508-515 (2011)Can J Diabetes 37 (2013) S72eS76Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)

Tratamiento

Cetoacidosis

• Identificar la causa tratar • Normalización del estado

acido base • Disminución de cuerpos

cetonicos • Normalización del estado

hidroelectrolítico• Evitar complicaciones

Estado hiperosmolar

• Identificar la causa tratar • Normalizar el estado

hidroelectrolítico • Normalización de la

osmolaridad • Normalización de la glucosa • Evitar complicaciones

Diabetes care, volumen 32, num 7,July 2009Diabeted Med 28, 508-515 (2011)Can J Diabetes 37 (2013) S72eS76Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)

Tratamiento

Tratamiento

Glucosa

Estado acido base

H2O, Na, K P, Mg

Tratar causa

Evitar

Educar

Tratamiento

Cetoacidosis

•Cetonas mayor de 6mmol/l •HCO3 menor de 5 •pH menor de 7,1 •Potasio menor de 3,5mmol/l

Estado hiperosmolar

•Osmolaridad mayor de 350mosm/l•Sodio mayor de 160mg/dl •pH menor de 7,1 •Potasio menor de 3,5mmol/l

Glasgow menor de 12 PAS menor de 90 Frecuencia cardiaca mayor de 100 Gasto urinario menor de 0,5 cc/k/hHipotermia Complicaciones agudas vasculares Otras complicaciones severas

Traslado a UCI

Calculo de déficit de agua

Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 379–401The NEJM vol 342 num 20, pg 1493-99

Déficit de agua = agua corporal - (1-[140÷ sodio medido])

Grado de deshidratación

% de perdida

1 5%

2 10%

3 15%

Sodio corregido: por cada 100mg/dl aumento de 1,6 mmol/l Na

Tratamiento

Tratamiento

Coloide

Cristaloide

Choque

Jóvenes

Velocidad

Mayor riesgo primera hora

Edema cerebral

Tratamiento

LactatoTendencia mínima a la acidosis hipercloremia

SSN0.9%Experiencia

Lactato Concentración de potasio

SSN0.9%Acidosis hipercloremicaVasoconstricción, oliguria, factor confusor

Guías recomiendan SSN 0.9%

Como administrarEstado

hemodinámico

Choque

Bolo de SSN 0.9% 1000-1500 cc en

una hora

Déficit H2O

500 cc por 4 horas luego 250 cc por 4

horas

Aporte según déficit

50 % 6 horas

Valorar paso solución al medio?

Tratamiento

Dhatariya K, Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar crisis in adults, Medicine (2014)

Potasio

No con el bolo inicial 3.3 y 5mEq/l 20mEq/l líquidos

Insulina

Insulina

No es necesario Mayor riesgo de

edema No altera resultado

DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 11, NOVEMBER 2008

Se puede continuar con insulina de larga acción

0,14 UI por kilo hora Aumento o disminución de 0,02 UI

kilo según glucómetro

Bicarbonato

Líquidos Insulina Corrigen

Acidosis Mejora la

entrega de oxigeno

Desplazamiento a la derecha curva de

disociación

Bicarbonato Aumento de

CO2Acidosis en

SNC

Edema cerebral ?

Tratamiento

Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011

Tratamiento

Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011

Tratamiento

Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011

Tratamiento

Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011

Tratamiento

Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011

Tratamiento

Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011

Tratamiento

Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011

Tratamiento

Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis, 2011

Conclusiones 1. Estados clínicos de presentación variable en 20% pueden

ser mixtos2. Fisiopatología agua e insulina 3. Pilar de manejo según el caso agua e insulina 4. Seguimiento vital las primeras seis horas 5. Seguimiento estricto las primeras 24 horas6. Manejo de inicio en urgencias 7. Seguimiento de cuerpos cetonicos bicarbonato y

osmolaridad 8. Control de desencadenante 9. Revalorar a cada paso las metas 10.Tiempo clave primeros 60 minutos, cada hora primeras 6

horas.

Reanimación por metas