Casos

Dr. Sergio BenitezUnidad de Terapia Intensiva

Sanatorio San Carlos

Caso I Mujer de 56 años con debilidad en miembros

inferiores y superiores de predominio distal, simétrica y bilateral, 48 Hs de evolución. Había presentado coriza una semana antes del cuadro.

Progresión rápida de distal a proximal con compromiso de musculatura axial.

Sin compromiso de pares craneales. Los estudios de laboratorios presentaron ligera

alteración de las enzimas hepáticas, la serología para HIV negativa. LCR: D.A-C

El Caso EFR: CVF 620 ml, Peso 65 Kg. Se inició VMNI,

compromiso de pares craneales bajos y diafragma, es intubada dentro de ls 24 hs del ingreso.

Se realizó un EMG: compromiso de las velocidades de conducción sin alteración axonal.

¿Que se publicó sobre terapéutica el último año?

N A D A

Inmunoglobulina intravenosa para

el síndrome de Guillain-BarréHughes RAC, Raphaël J-C, Swan AV, van Doorn PA

Objetivos1. Examinar la eficacia de la IgIV para acelerar la

recuperación y reducir la morbilidad a largo

plazo del SGB

2. Comparar la eficacia de la IgIV y el ntercambio

plasmático o la inmunoadsorción para acelerar

la recuperación y reducir la morbilidad a largo

plazo del SGB

3. Determinar la dosis más eficaz de IgIV para

acelerar la recuperación y disminuir la

morbilidad a largo plazo del SGB

4. Comparar la eficacia de la IgIV + IP con intercambio plasmático solo para acelerar la recuperación y reducir la morbilidad alargo plazo del SGB.

Inclusión

Estudios randomizados o por selección sistemática

Adultos y niños: polirradiculopatía aguda, fase de inicio no mayor a las 4 semanas, reducción o ausencia de ROT en ausencia de causas alternativas.

Todo estudio que comparara IG sola o en combinación contra placebo o cualquier otro tratamiento inmunomodulador.

Medida de Resultado primaria

• Grado de discapacidad cuatro semanas después de

la randomización.

Medida de Resultados secundaria

Eventos adversos atribuibles a la patología, al

tratamiento o al tratamiento comparativo

Resultados

1. Examinar la eficacia de la IgIV para acelerar la recuperación y reducir la morbilidad a largo plazo del SGB

Tres estudios en niños, todos contra sostén vital, dos no cumplieron con criterios de ingreso (semialeatorizado - n pequeño; dexa, dexa+Ig, dexa+IP, sin medidas de resultados seleccionadas para el metaanálisis), se incluyó solo uno.No hay estudios contra Placebo, no hay estudios en adultos.

2. Comparar la eficacia de la IgIV y el intercambio

plasmático (IP) o la inmunoadsorción para acelerar la

recuperación y reducir la morbilidad a largo plazo del

SGB

Medida de Resultadosecundaria

Eventos adversos atribuibles a la patología, al

tratamiento o al tratamiento comparativo

3. Determinar la dosis más eficaz de IgIV para acelerar la

recuperación y disminuir la morbilidad a largo plazo del SGB

No hay estudios comparativos en dosis; igual dosis total en períodos mas cortos se relacionó con menor recaida a corto plazo.

4. Comparar la eficacia de la IgIV agregada al IP con intercambio plasmático solo para acelerar la recuperación y reducir la morbilidad alargo plazo del SGB

Caso II

En 1841 el hospicio general de Viena disponía de dos salas de maternidad.

La primera tenía una alta mortalidad materna por sepsis puerperal: 27 al 33%

La segunda tenía una tasa de mortalidad mucho menor: 3%.

Las mujeres que parían fuera del hospital y luego ingresaban casi siempre se salvaban.

Las salas eran iguales, 100 Pacientes cada una.

Reconocimiento de Patrón

Alta especificidad – Baja sensibilidad

Ramificación: Aplicación de algoritmos

Cuando es aplicado el diagnóstico por quienes habitualmente no los hacen

• Cuando se tratan problemas relativamente poco frecuentes en la práctica habitual del médico

• El principio es el triage diagnóstico, no el tratamiento.

El método exaustivo: la historia clínica embolante

(…)”Todos los estudiantes de medicina deberían aprender como hacer una historia y exámen físico completos y, una vez que conocen a fondo sus componentes, debieran aprender a no hacerla nunca”

El examen como suma de subrutinas

Biología Humana Enfermedad

Ideas que unan y expliquen

Diagnóstico

Es la formulación a partir de unos pocos datos de una lista breve de diagnóstico posibles y la realización de aquellas conductas para confirmar nuestra sospecha

1) Epidemia: ¿Cómo podría afectar solo una sala? ¿Cómo podría afectar solo un Hospital? ¿Por qué las mujeres sin atención se morían

menos?2) Ambiente: dieta, limpieza, hacinamiento. Todo

igual en ambas salas.3) Socioeconómico: los médicos no tomaban en

cuenta la posición social de las embarazadas, las ubicaban donde podían.

4) Los estudiantes: una comisión investigadora les adjudicó la responsabilidad. Se redujeron los estudiantes y sus exámenes físicos, la mortalidad alcanzó su pico máximo.

5) El cura y su campanita, la depresión vinculada: el no sonar la campanita y aparecer de golpe asustaba pero no redujo la mortalidad.

6) La posición: puso las de lado en decúbito supino y viceversa. Negativo.

“No puedo dormir ya. El desesperante sonido de la campanilla que

precede al sacerdote ha penetrado para siempre en la paz de mi alma.

Todos los horrores , de los que diariamente soy testigo, me hacen la

vida imposible. No puedo permanecer en la situación actual, donde todo

es oscuro, donde lo único categórico es el número de muertos. Mujeres

muertas, cientos de mujeres muertas”

La observación

Un colega, hombre, muere de cuadro clínico similar al de las puérperas luego de cortarse con un escalpelo contaminado con material cadavérico.

La deducción

El material cadavérico cuando entra en contacto con una persona sana la enferma y puede llegar a matarla

La confirmación

• Luego de una autopsia la atención de cinco mujeres en período de dilatación sin haberse lavado las manos contagió la fiebre puerperal en el 100% de los casos.

• El lavado de manos e instrumental con cal clorada bajó la mortalidad de la sala en cuestión a 1,33%

La comunicación

La consecuencia

• Fue expulsado del hospital de viena.

• Vivió en soledad, al borde de la demencia.

• En 1865 el Dr. Ignaz Semmelweis se provoca una herida durante una autopsia y muere de sepsis, similar a la sepsis puerperal.

Causalidad de Koch Henle (1887)

Un microorganismo debe:a) Encontrarse siempre en los casos de enfermedad. b) Poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una

estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades.

c) Distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad.

d) Ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación al ser cultivado (algunas generaciones). 

Modelo de Bradford Hill - 1965

1) Asociación estadística2) Constancia y consistencia3) Especificidad4) Temporalidad5) Relación de dosis respuesta (gradiente biológico)6) Plausibilidad biológica7) Coherencia8) Experimentación9) Analogía

Hand washingWhy I don't wash my hands between each

patient contact

Andrew Weeks

BMJ VOLUME 319 21 AUGUST 1999

Specialist registrar in obstetrics and gynaecology

Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene in a

teaching hospital.

Programa estructurado de promoción de higiene

de las manos en hospitales universitarios de

ginebra 1995-1997(recordatorios, posters,

facilitación de acceso a desinfección de manos)

Pitet y col, Lancet 2000; 356: 1307-1312.

www.hopisaffe.ch

Resultados• Compliance mejoró: 48% en1994 a 66% en 1997 (p:s)

• Si bien el lavado de manos con jabón se mantuvo estable la frecuencia de las desinfecciones se incementó substancialmente (p:s)

• En ese período se redujeron las infecciones nosocomiales: prevalencia de 16.9% in 1994 a 9.9% en 1998 (p=0.04)

• Las tasas de transmisión de SAMR de 2.16 a 0.93 episodios por 10 000 patient-days (p<0.001).

• El cosnumo de alcohol se incrementó de 3,5 a 15,5 l por cada 1000 días/Paciente

N Engl J Med 2011;364:1407-18.

Hipótesis

El uso de vigilancia basada en cultivos y de protocolos

de barrera extendida comaprado con la práctica

habitual reducirían la incidencia de

colonización/infección por SAMR/EVanR

Diseño

Resultados: Uso de guantes y lavado de manos después del contacto

Intervención

47% (26-63) de los contactos

independientemente de la categoría de

precaución

Control

25% (4-61) de los contactos

independientemente de la categoría de

precaución

(p:0.02)

69%

59%

No se demostraron diferencias entre los grupos control

e intervención para el objetivo primario

“Cuando se haga la historia de los errores humanos, se

encontrarán dificilmente ejemplos de esta clase y

provocará asombros que hombres tan competentes,

tan especializados, pdiesesn en su propia ciencia, ser

tan ciegos y tan estúpidos”

Dr. Hebrá