Post on 24-Jun-2015
SOCIEDAD MEXICANA DE EMERGENCIA, A.C.
Manejo de Líquidos en el paciente con estado deChoque Hipovolémico
Dr. Rafael A. Montúfar CárdenasEspecialista en Urgencias Medico-
Quirúrgicas
V Congreso Internacional de Medicina deUrgencias y Trauma
Compartimientos Funcionales de los Líquidos Orgánicos
Plasma
LíquidoIntersticial
VolumenIntracelular
Varón de 70 Ks.
3,500 ml.
10,500 ml.
28,000 ml.
Total 42,000 ml.
% de Peso Corporal
Volumen ExtracelularTOTAL 20 %
Plasma 5 %Intersticial 15 %
Volumen IntracelularTotal 40 %
Agua Corporal Total 60 %
CHOQUEDEFINICIÓN:
-Es un estado de hipoperfusión generalizada y sostenida a nivel celular.-Estado de flujo deficiente a los tejidos por pérdida hemática aguda.-Disminución en el aporte sanguíneo a nivel celular.
La insuficiencia circulatoria tipo choque, consiste
en una perfusión inadecuada general y duradera a nivel
de los tejidos debido a una desproporción entre el
volumen circulante efectivo y la capacidad del lecho
vascular.
Choque
Concepto:
CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
• Hipovolémico:» Hemorrágico.» No Hemorrágico.
• Cardiogénico.
• Anafiláctico o Histamínico.
• Séptico.
CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
• Hipovolémico
• Cardiogénico
• Distributivo
• Obstructivo
CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
• Hipovolémico:– No Traumático.– Traumático.
• Cardiogénico.• Vasogénico:
– Séptico.– Anafiláctico.– Farmacológico.– Neurogénico.
CLASIFICACIÓN DE CHOQUE
Causas de Choque Circulatorio
1- Anomalías cardiacas que reducen la capacidad del corazón para bombear sangre.
2- Factores que disminuyen el retorno venoso.
Choque
• ETAPA NO PROGRESIVA O COMPENSADA.
• ETAPA PROGRESIVA.
• ETAPA IRREVERSIBLE.
Etapas del Choque:
Compensación simpática refleja en el choque.
I. Las arterias se contraen en la mayor parte del cuerpo, con lo cual aumenta la resistencia periférica total.
II. Las venas y los reservorios venosos se contraen, con lo cual ayudan a conservar el retorno venoso.
III. La actividad cardiaca aumenta pudiendo llegar hasta 200 latidos por minuto.
La disminución de la presión arterial causada por hemorragia origina tres efectos:
Respuesta Isquemica del Sistema Nervioso Central.
El efecto isquemico sobre la actividad
vasomotora puede elevar la presión arterial media, a veces
hasta 270 mm Hg. Esta vasoconstricción muchas veces es
tal que algunos de los vasos periféricos quedan total o casi
totalmente ocluidos. Los riñones por ejemplo dejan de
producir orina por constricción arteriolar en respuesta a
la descarga simpática.
Gasto Cardiaco Disminuido por Retroalimentación Positiva
Círculo Vicioso
Presión Arterial
Corazón Débil
Gasto Cardiaco
Flujo SanguíneoCoronario
Trombosis de los Pequeños Vasos (Sangre Encenegada)
La trombosis de muchos pequeños vasos en la
gran circulación puede ser causa de progresión de
choque. O sea que el flujo de sangre a través de los
tejidos se hace muy lento, pero el metabolismo tisular
continua, de manera que siguen vaciandose a la sangre
cantidades elevadas de ácidos, carbónico o láctico.
Insuficiencia Vasomotora.
En las primeras etapas del Choque, diversos
reflejos circulatorios pueden causar actividad intensa del
sistema nervioso simpático. Ello ayuda a retrasar la
depresión del gasto cardiaco, y especialmente a prevenir la
caída de la presión arterial, sin embargo llega un punto en el
cual la disminución del flujo de sangre al propio centro
vasomotor lo deprime, disminuyendo progresivamente su
actividad, y finalmente queda inactivo.
Permeabilidad Capilar Aumentada
Después de varias horas de hipoxia capilar, la
permeabilidad, de los capilares aumenta gradualmente y
empieza a trasudar grandes volúmenes de líquidos hacia
los tejidos. Esto disminuye el volumen sanguíneo y reduce
más el gasto cardiaco empeorando el choque.
Aumento de la Permeabilidad Capilar.
GASTO CARDIACO
VOLUMEN SANGUÍNEO
HIPOXIA CAPILAR
SALIDA DE LIQUIDOSAL ESPACIO INSTERTICIAL
PERMEABILIDAD CAPILAR
PRESIÓN ARTERIAL
Respuesta hemodinámica a la hipovolémiaRespuesta hemodinámica a la hipovolémia
Volumen circulante disminuido
Gasto cardiaco disminuido
Estimulación baroreceptor
Tono simpático
Venoconstriccion Contractilidad Constricción arterial
Secreción de renina
ReabsorciónNa
Gasto cardiaco
Presión arterial
Volumen circulatorio efectivo
Necrosis Tisular en el Choque Grave
Degeneración tisular generalizada.Acumulación de Na y Cl en las células y liberación de K.Disminuye el metabolismo tisular de nutrientes .Depresión de la acción de la insulina.Lesiones puntiformes en el músculo cardiaco.Necrosis tubular renal.
Acidosis en el Choque
APORTE DE 02CELULAR
METABOLISMO OXIDATIVO
ENERGIA CELULAR
METABOLISMO ANAEROBIO
HIPOPERFUSIÓN TISULAR
RIEGO SANGUÍNEO
ELIMINACIÓN NORMALDE BIOXIDO DE
CARBONO CELULAR
CO2 + H2O = ÁCIDO CARBONICO
ACIDOSIS TISULAR
FORMACIÓN DE ÁCIDO LACTICO
ENERGIA CELULAR
•ACTIVACIÓN DEL SISTEMA •BRADICARDIA
RENINA / ANGIOTENSINA•DISMINUCIÓN DE LA R.V.S.
•VASOCONSTRICCIÓNPERIFÉRICA
•FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE
•FUGA CAPILAR
•HIPOTENSIÓN PROFUNDA
Choque Hemorrágico y Pérdida Sanguínea de 30 a 50%.
FASE 1 FASE 2
•HIPOTENSIÓN
Diagrama típico de la secuencia hemodinámica en choque
Perdida de volumensanguíneo
Hipotensión Vasoconstricción
Retorno Retorno venoso venoso
disminuidodisminuido
Rendimiento Rendimiento cardiaco cardiaco
disminuidodisminuido
Flujo Flujo sangusanguííneo neo disminuidodisminuido
Hipoxia CelularHipoxia Celular
HipoperfusiHipoperfusióón tisularn tisular
Relación de la presión arterial en perros con el pronostico de supervivencia después de distintos grados de hemorragia aguda.
PRESIPRESIÓÓN ARTERIALN ARTERIAL(por ciento del(por ciento delvalor control)valor control)
Recuperado
Recuperado
Recuperado
MuertoMuerto
Muerto
I
II
III
IV
V
VI
Tiempo en minutos
La PCO recibió la importancia que tenía hasta que
autores como Morissette y Weil informaron la importancia
pronostica de la PCO en el enfermo grave, ya que
encontraron relación directa entre ésta y la supervivencia de
estos pacientes en estado de choque. Los enfermos que
tuvieron valores superiores a 18 mmHg sobrevivieron en 100
%, y los que tenían valores inferiores a 9 mmHg fallecieron
todos, obteniendo un promedio proporcional de
supervivencia entre estos dos valores (1).
(1) Díaz de León PM, Herrera RC, Cruz LC. Valor normal de la presión coloidosmótica en adultos sanos de la Ciudad de México. Arch Invest Med (Mex ) 1981; 12: 307-321.
I- HASTA 750 ML ó 15% DEL VOLUMEN CIRCULANTE TAQUICARDIA, EJEMPLO: EL DONADOR DE SANGRE.
II- 750-1000 ml, DE 15-30% DEL VOLUMEN CIRCULANTE, AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA, DISMINUCION DE LA T.A. DIFERENCIAL.
III- 1500-2000 ml 30-40% DEL VOLUMEN CIRCULANTE. ADEMAS DISMINUCION DE LA T.A. SISTOLICA, ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA.
IV- >2000 ml, MÁS DEL 40% DEL VOLUMEN CIRCULANTE CHOQUE SEVERO. PERDIDA DE MAS DEL 50% DEL VOLUMEN CIRCULANTE: AUSENCIA DE T.A., INCONCIENCIA.
CLASIFICACION DE CHOQUE POR EL CAC:CLASIFICACION DE CHOQUE POR EL CAC:
El ser humano normal está preparado para soportar la pérdida de dos tercios de su masa de eritrocitos, con la condición de que se mantenga el volumen circulante normal y la reserva cardiaca para permitir aumentos compensadores del gasto cardiaco.Una pérdida mayor a un 30% del volumen sanguíneo puede llevar a un choque irreversible.
Curva de función miocárdica yadministración de líquidos
Desborough J. P.The stress response to trauma and surgeyBritish Journal of Anesth 2000, 85:109-117
Efectos fatales y no fatales de la administración en exceso de líquidos
• Letal:– Edema Pulmonar– Insuficiencia Cardiaca
• No Letal:– Edema Periférico.– Edema Periorbital.– Alteración en la función intestinal.– Cicatrización retardada o alterada.
1- Reponer y adecuar los volúmenes de fluido intravascular,
intersticial e intracelular.
2- Mejorar la perfusión microvascular.
Objetivos del Tx.
3- Corregir los trastornos ácido-base.
4- Atenuar la activación de los sistemas en cascada.
5- Evitar la injuria celular por reperfusión.
6- Reponer y mantener una capacidad de transporte de oxígeno óptima.
Soluciones para reemplazo de volumen
Cristaloides(NaCl, Ringer,Hartmann..)
Coloides
Coloidesnaturales
ColoidesArtificiales
Sangre.Plaquetas.Plasma.
AlbúminaGelatinas AlmidonesDextranos
Propiedades de Resucitación de los Líquidos
6060 30,00030,000 68,00068,000 70,000 a70,000 a
Cristaloides Gelatina Albúmina Almidón
250,000
Son soluciones que al deshidratarse forman
cristales.
Soluciones cristaloides o soluciones de sal
balanceadas, son utilizadas para reemplazar la
pérdida de electrolitos y agua.
Cristaloides
Son soluciones que al deshidratarse no
cristalizan y el sedimento parece Cola.
Son soluciones con moléculas grandes que se
utilizan como expansores plasmáticos
Coloides
Solución Cloruro de Sodio:Na = 154 mEq Cl = 154 mEq
Solución Ringer (Hartmann).Sodio 130 mEq. Potasio 4 mEq.Calcio 2.72 mEq. Cloruro 109 mEq.Lactato 28 mEq.
Cristaloides
Se distribuyen en el espacio intersticial.
En una hora el 25% se queda en torrente circulatorio y el 75% en el espacio intersticial.
Bajan la presión coloidosmotica.Son económicosFácil de conseguir Fácil de almacenar
Cristaloides
Ventajas:
Bajo costo.Incremento rápido de volumen del fluido.Fácil de almacenar por largos periodos de tiempo.Terapia convencional.Restituye rápidamente el espacio intersticial.No desencadenan reacciones anafilácticas
Cristaloides
Desventajas:Efecto de volumen breve y de magnitud insuficiente.Corta persistencia intravascular.Se deben administrar grandes volúmenes para lograr la estabilidad hemodinámica.Incrementan el riesgo de edema pulmonar, especialmente en pacientes de edad y en los gravemente enfermos.Si se administran grandes volúmenes demasiado rápido tienen efecto negativo en la curación de heridas y transporte de nutrientes.
Cristaloides
Las soluciones coloides se dividen en dos categorías:
Soluciones coloides naturalesSe preparan a partir de componentes naturales.
Albúmina 5%, 20% y 25%Soluciones coloides sintéticas:
Se preparan mediante procesos químicos a partir de materias primas naturales
GelatinasDextranosHidroxietil Almidón
Coloides
Sustituto Plasmático Ideal
• Dimensión molecular y configuración.• Presión osmótica.• Viscosidad.• Antigenicidad.• Permanencia en espacio intravascular.• Eliminación.
Sustituto Plasmático Ideal.
• Hemostasia y Coagulación.• Función Renal.• Función Cardiaca.• Almacenamiento.
Albúmina Humana: En humanos la albúmina es la proteína plasmática mas importante, representando del 55 al 60% de las proteínas séricas.Consiste de una sola cadena de polipéptidos, de 585 aminoácidos con un peso molecular de 66,500 Daltons.La parte externa de la molécula contiene radicales hidrofilicos responsables de la expansión de volumen.Atrae aminoácidos y fármacos para su transporte.Efecto de volumen corto ya que no sella los capilares dañados por el choque, por ser monodispersaCosto alto.
Coloides
En la actualidad no hay evidencia que En la actualidad no hay evidencia que
apoye el uso de la albapoye el uso de la albúúmina para tratar la mina para tratar la
hipovolemia.hipovolemia.
BlackburnBlackburn et al.et al.Time Time toto abandonabandon routineroutine albuminalbumin supplementationsupplementation. .
Central Central medmed 1995; 20: 12821995; 20: 1282--44
AlbAlbúúminamina
MetanalisisMetanalisis: : cochranecochrane injuryinjury groupgroup albuminalbumin reviewersreviewers
Estos autores revisaron 32 estudios aleatorios publicados Estos autores revisaron 32 estudios aleatorios publicados entre 1975 1998, en los cuales la albentre 1975 1998, en los cuales la albúúmina se utilizmina se utilizóó en el en el tratamiento de pacientes hipovoltratamiento de pacientes hipovoléémicos, quemados o micos, quemados o hipoalbuminhipoalbuminéémiamia..
La informaciLa informacióón indico que el uso de la albn indico que el uso de la albúúmina en estos mina en estos grupos resulto en 6 muertes adicionales por cada 100 grupos resulto en 6 muertes adicionales por cada 100 pacientes y recomiendan una revisipacientes y recomiendan una revisióón de las indicaciones n de las indicaciones autorizadas para el uso de la albautorizadas para el uso de la albúúmina.mina.
British med J 1998; 317: 235-40
AlbAlbúúminamina
JonesJones y colaboradores sugiriy colaboradores sugirióó que la fuga capilar puede que la fuga capilar puede
explicar el aumento de la mortalidad en los pacientes explicar el aumento de la mortalidad en los pacientes
crcrííticamente enfermos y por lo tanto la infusiticamente enfermos y por lo tanto la infusióón de n de
albalbúúmina smina sóólo agravarlo agravaríía el edema intersticial sin a el edema intersticial sin
aumentar la concentraciaumentar la concentracióón de la misma intravascular.n de la misma intravascular.
AlbAlbúúminamina
Coloides Sintéticos
VENTAJAS
Disponibilidad ilimitada.Buena capacidad de almacenamiento y gran estabilidadDe uso inmediatoNo transmisión de enfermedades.Independiente de los grupos sanguíneosAhorran paquetes de sangreRelativamente económicos.
Gelatinas
Es una proteína derivada de la hidrólisis parcial de colágeno bovino.
(Peso molecular promedio 35,000 daltons)
Producen una expansión de volumen igual a la cantidad infundida, con una duración aproximada de 2 hrs.Reacciones anafilacticas altas
Coloides
Viscosidad relativa de 1.7 a 1.8 (a 35 grados centígrados.
Presión coloidosmotica de 26 mm Hg.
pH de 7.3 +/- 0.3.
Osmolaridad de 300 mOsm/l
Un gramo fija 15 ml de agua.
Gelatinas
Coloides
Polipéptido extraído del colágeno(huesos, mesenterios, tendones)
• Bajo PM: 30,000 – 35,000 D
• Concentración: 3.0% - 5.5%
Riesgos relacionados a la química del producto
• Origen bovino (BSE?)• Alergia (es un péptido)
1. Origen del productoCaracterísticas de las gelatinas
Cadenas cruzadas de polipéptidos
Hidrólisis parcial
+
Modificación química
Huesos,
Piel,
Tendones
ReaccionesReacciones AlAléérgicasrgicas TrasTras la la AplicaciAplicacióónn de un de un ColoideColoide(Laxenaire, 1994)
Estudio Prospectivo Multicéntrico (~ 20.000 pacientes)
0
0,2
0,4
Gelatinas Dextranos Albúmina HEA
%%
0,345%0,273%
0,099% 0,058%
Gelatinas - Efectos 2OS
DebidoDebido a a susu insuficienteinsuficiente perfilperfil de de seguridadseguridad, , laslas gelatinasgelatinas fueronfueronretiradasretiradas porpor la FDA del la FDA del mercadomercado norteamericanonorteamericano
en 1976.en 1976.
Gelatinas
Mandel (Lancet 1996) Reporta una disminución de
la calidad de la formación de coágulos en pacientes
con gelatina succinilada.
Reduccion in vitro de la calidad del coagulo con
Mardel SN, The Lancet, 1996
Cloruro de Sodio Gelatina
Dextranos
Grandes moléculas de polisacáridos.(Azucares múltiples), en los cuales la unidad básica es la glucosa, son producidos sintéticamente con la ayuda de la bacteria leuconostoc meseteroides que actúa sobre la sacarosa, el dextran así obtenido es hidrolizado y fraccionado en moléculas de 40,000 y 70,000 daltons.
Buen efecto de expansión de volumen con duración aproximadamente de 2 a 4 hrs.Buen efecto hemorreológico.Un gramo fija 20 ml. De agua.
Coloides
Bajas posibilidades de reacciones anafilacticas.Afecta los factores de la coagulación.
a) Disminuye la agregación plaquetaria.b) Disminuye el factor VIII.c) Disminuye el factor Von Willebraun. d) Diminuye el efecto de la fibrina.
Aumenta el sangrado trans-operatorio.Hipertonía uterina con sufrimiento fetalSu uso a nivel mundial ha disminuido considerablemente.
Dextranos
Coloides
Se caracteriza por una distribución de peso molecular óptima.
- Reducción de moléculas grandes, las cuales son reológicamente y hemostáticamente
desfavorables.
- Reducción de moléculas que son más pequeñas que el umbral de eliminación renal.
Tetralmidón 130/0.4
El PM in vivo es el factor principal que determina:El PM in vivo es el factor principal que determina:
•• el efecto el efecto volvoléémicomico..
•• la acumulacila acumulacióón en plasma y en los tejidos.n en plasma y en los tejidos.
•• los efectos secundarios en la coagulacilos efectos secundarios en la coagulacióónn
•• los efectos secundarios en la funcilos efectos secundarios en la funcióón renaln renal
TetralmidTetralmidóónn 130/0.4130/0.4
horas
(Waitzinger y col. Clin. Drug Invest., 1998)
EFECTO VOLÉMICO: HEA 130/0,4/6%
Efecto volémico ~100%
Eficacia en el tiempo 4-6 h
Tetralmidón 130/0.4 - Eficacia
Ventajas
Mejor para el paciente:
Disminuye el riesgo de reacciones anafilácticas.Producto de origen natural.Restaura y sostiene la presión oncótica mejorando la función cardiovascular.Menor riesgo de contraer infecciones (VIH y hepatitis).Flexibilidad terapéutica.
- Dosis de 50 ml. por Kg. de peso por día
Tiempo (horas) después de la infusión
0 0,5 2 4 6 8 12
020406080
100120140160 %
Voluven 130/.4 al 6%
Gelatinas
2. Eficacia2.3 Efecto de volumen de Voluven (Hidroxietil Almidón 130/0.4 al 6%) y gelatinas
H ID R O X IE T IL A L M ID O N
G E L A T IN A S
D E X T R A N 7 0
P E N T A L M ID O N
T E T R A L M ID O N
C o n c e n t r a c ió n u s u a l (% )
3 - 3 .5
6
6 - 1 0
6
P e s o m o le c u la r p r o m e d io
3 5 0 0 0
7 0 0 0 0
2 0 0 , 0 0 0
1 3 0 ,0 0 0
E fe c to d e l v o lu m e n in ic ia l (% )
8 0
1 2 0
1 0 0 -1 4 5
1 0 0
V id a m e d ia ( h r )
2 - 3
6
3 -6
3 - 6
E l im in a c ió n t o t a l
M u y r á p id a R á p id a P r o lo n g a d a (+ ) R a p id a
R e a c c io n e s a n a f i la t o id e s
P o s ib le
P o s ib le
R a r a
R a r a
C o a g u lo p a t ia
R a r a
P o s ib le
R a r a
R a r a
O t r o s e f e c to s - - - T ip i f ic a c ió n s a n g u ín e a
H ip e r a m i la s e m ia H ip e r a m i la s e m ia
Comparación de los Principales Coloides Sintéticos
0.4
0.2
0 Gelatina Dextran Albúmina Hidroxietilalmidón
Gelatinas : 32/9259Dextranos :5/1834Albúmina :3/3032Hidroxietilalmidón :1/1715
Efectos Secundarios Anafilacticos de los Coloides
GelatinasGelatinas(1915)(1915)
DextranosDextranos(1947)(1947)
HES (1974)HES (1974)6% HES 450 / 0.76% HES 450 / 0.7
HES (1978)HES (1978)6% HES 200 / 0.66% HES 200 / 0.6
HES (1980)HES (1980)6% / %10 HES 200 / 0.56% / %10 HES 200 / 0.5
HES (1999)HES (1999)6% HES 130 / 0.46% HES 130 / 0.4
Aparición Histórica de los Coloides
Tabla Comparativa de Coloides
Características HidroxietilAlmidón
Gelatinas Dextranos Albumina Cristaloides
Efectos deVolumenInmediato
Hes 6% - 100%Hes 10% - 145% 80% 120 - 140 %
Sol. 5% - 90%Sol. 20% - 300%
25%
Mantenimientodel efecto de
Volumen
Hes 6% - 100% 4 Hrs.Hes 10% - 145%6 Hrs
70% 1 Hr.50% 2 - 4 hrs.
D 40 2-4 hrs. 99%D 70 2-4 hrs. 104%
Variable 30 min..
Duración del Efecto
Hes 6% - 6 Hrs.Hes 10% - 8-12 Hrs
3 - 4 hrs.D 40 8 hrs.
D 70 6-48 hrs. 6 - 8 hrs. Mínimo
PresiónColoidosmotica
Hes 6% - 34 mmHgHes 10% - 75 mmHg
27 mmHg ???????Sol. 5% 25 mmHg
Sol. 20% 110 mmHg *****
Riesgo deReacciones
Anafilácticas0.058% 0.35%
D 40 0.273%Efectos en la
Coagulación F-VIII0.99% 0
Estudios de soporteCientífico
Recientes de 10 añosa la fecha
Antiguos Antiguos Antiguos Antiguos
Coloide Capacidad de Gramos por Cantidad de AguaFijación de agua. 500 ml. retenida.
Albúmina 5% 18 ml. X gr. 25 gr. 450 ml.Albúmina 20% 18 ml. X gr. 20 gr. (100 ml) 360 ml.
Gelatina 14 ml. X gr. 20 gr. 280 ml.
Dextrano. 20 ml. X gr. 30 gr. 600 ml.
Almidón 20 ml. X gr. 30 gr. 600 ml.
COMPARACIÓN DE COLOIDES
Intraoperatorio
Incompatibilidad sanguíneaHemofiltraciónHemodilución
Falta de sangre de banco
PlasmaferesisChoque
Testigos de JehováSangríasHemorragias
Imposibilidad de transfundir
Aumento de la viscosidad
Pérdidas del Intravascular
Usos de los Sustitutos del Plasma
El principio más importantes es la restauración del volumen rápida y eficientemente.
La anemia se tolera mejor que la hipovolemia.
Reemplazo de líquidos
La mayoría de los autores están de acuerdo en que los coloides son más eficientes en expandir el volumen intravascular con menor cantidad evitando la sobrecarga y por lo tanto, el edema intersticial que se refleja en la sobrevivencia de los pacientes.
Conclusiones
Para mantener el mismo balance
hemodinámico se necesita de 2 a 6 veces más
el volumen de cristaloides comparando con los
coloides, lo que conlleva a edema intersticial
con los primeros produciendo efectos
adversos.
Conclusiones
Los cristaloides deben utilizarse para corregir el déficit de agua y sodio del compartimento intersticial.
En hipovolemia mayor, no son suficientes para restablecer la hemodinámia (efectos sobre la microcirculación).
Por lo que es recomendable acompañarlos de hidroxietil almidón de peso molecular de medio a bajo 130,000 Daltons, el coloide sintético con efectos farmacológicos más parecido a los coloides naturales y con menos efectos adversos.
Con las gelatinas y dextranos debe valorarse cuidadosamente el riesgo-beneficio.
La albúmina se utiliza sólo en situaciones específicas y cuando otros productos no están indicados.
Baron-Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, volumen 1, Número 4, Diciembre 1999.
Conclusiones