Dr. Aníbal Damonte (damontea@icronline.com) Departamento de Cardiología Intervencionista Instituto Cardiovascular de Rosario, Rosario, Argentina

Cierre percutáneo de la orejuela auricular

izquierda:Técnica paso a paso

Nombre: Aníbal Damonte

No tengo conflicto de interés relacionado a esta presentación

Potencial conflictos de interés

La Oclusión de la Orejuela Izquierda como

prevención del Stroke en p con FA

• Los Cardiólogos Intervencionista y prevención del Stroke

1) Stenting Carotídeo

2) Cierre de FOP

• Cardiólogo Intervencionista – Cardiopatías estructurales

1) Punción trans septal

2) Manejo de catéteres y guias en AI

3) Manejo de dispositivos (CIA, PFO, Ductus)

4) Familiarizado con ETE y trabajo en equipo con ecocardiografista

5) Manejo de las potenciales complicaciones

Introducción: Stroke relacionado a FA

Kakkar,A. ESC 2015

Goto S. ESC 2015

Cuál es la fuente embolígena en

pacientes con FA crónica no reumática?

90% de los trombos localizaron en

orejuela auricular izquierda

Onalan O; Stroke 2007

Cierre de orejuela auricular izquierda

Dispositivos

Dispositivos de cierre de OAI: Similar

objetivo – Distintos principios

• Sexo masculino. 73 años de edad.

• Factores de Riesgo Coronario:

- Hipertension arterial

- Ex tabaquista

- Etilista

• Antecedentes Cardiovasculares previos:

- Episodios repetidos de FA paroxística desde dos años previos.

- FA permanente desde hace 9 meses, en control farmacológico de FC.

- Enfermedad de Rendu Osler-Weber con recurrentes sangrados digestivos

y anemia crónica.

Caso Clínico

• Diagnóstico:

1) FA Permanente

2) CHA2DS2VASC 2 Edad > 65 años

HTA

3) HASBLED 4 Sangrado digestivo previo

Etilismo

Edad

HTA

• Plan Terapeutico: Cierre percutáneo de orejuela auricular izquierda

Caso Clínico

• Ecocardiograma transtorácico:

F Eyección 65 %

AI 55 mm

HVI

Ausencia de valvulopatías significativas

Ausencia de derrame pericárdico

• Ecocardiograma Trans esofágico:

Ausencia de trombos en AI y OAI

Velocidad de contracción de OAI 30 cm/seg

Evaluación de morfología (unilobulada – multilobulada?)

Presencia de FOP – CIA?

Evaluación Preprocedimiento

Eco Transesofágico

Estrategia de Procedimiento

Premedicación: AAS – Clopidogrel

Anestesia General.

Guia con ETE: Punción transeptal

Dimensión OAI.

Alineación del catéter

Liberación del díspositivo

Control post liberación

Heparina luego de punción transeptal: ACT >250

Mediciones Angiográficas de OAI utilizando Pigtail centimetrado

Determinar tamaño del dispositivo.

Liberación del dispositivo

Punción Transeptal guiada por ETE

Inferior Posterior

Evaluación Angiográfica

ETE

Orificio OI: 25,9 mm

Cuello OI: 22 mm

Orificio OI: 28 mm

Cuello OI: 24 mm

Correlación Angio - ETE

Amplatzer Cardiac Plug

Selección del tamaño del dispositivo

Criterios de configuración óptima del dispositivo

Evaluación de Configuración del dispositivo ACP

Liberación ACP 26mm

ACP 26mm: Evaluacion por angio y ETE

• Se interpreta como

sobredimensionamiento del

dispositivo

• Se decide recapturar el

dispositivo de 26 mm

• Se intercambia por dispositivo

de 24 mm

Conducta

Liberación dispositivo ACP 24mm

Liberación dispositivo ACP 24mm

Liberación dispositivo y control final

Control ETE post liberación

• Ecocardiograma transtorácico a 24hs:

Descartar derrame pericárdico

• Medicación al alta y Seguimiento:

DAP (AAS 100mgs + clopidogrel 75mgs) X 1 mes

ETE 30-45 días post

AAS o Clopidogrel hasta 6 meses.

Profilaxis de endocarditis infecciosa X 6 meses

Evaluación Post procedimiento

Control ETE a 30 días

Park J; EuroPCR 2010 – CCI 2011 Walsh K; ACP EU Observational Study. EuroPCR 2012

• Sexo femenino. 66 años de edad.

• Factores de Riesgo Coronario:

- Hipertension arterial

• Antecedentes Cardiovasculares previos:

- Miocardiopatía Chagásica

- MCP definitivo desde 1995 por BAV completo.

- Internación en 2012 por ICC.

- FA permanente desde 2012 en control de FC, sin ACO por

antecedente de H. Digestiva.

- 01/2016 internación por H. Digestiva alta secundaria a lesión de

Dielafouy en duodeno.

Caso Clínico

• Diagnóstico:

1) FA Permanente

2) CHA2DS2VASC 4 Edad > 65 años

HTA; Mujer; ICC

3) HASBLED 3 Sangrado digestivo previo

Edad > 65 años

HTA

• Plan Terapeutico: Cierre percutáneo de orejuela auricular izquierda

Caso Clínico

• Ecocardiograma transtorácico:

F Eyección 60 %

AI 53 mm

VI 44/32

Ausencia de valvulopatías significativas

Discreta dilatación de AD y VD, Insuf Tricuspidea moderada.

PSAP 47mmHg

Ausencia de derrame perícárdico.

• Ecocardiograma Trans esofágico:

Ausencia de trombos en AI y OAI

Velocidad de contracción de OAI 20 cm/seg

Evaluación de morfología (unilobulada – multilobulada?)

Presencia de FOP – CIA?

Evaluación Preprocedimiento

Eco Transesofágico

Punción Transeptal guiada por ETE

Evaluación Angiográfica

Correlación Angio - ETE

Liberación dispositivo Watchman 27mm

Control ETE

Angiografía pre y post liberacion

Control ETE a 30 días

Conclusiones

• Cierre de la OAI tiene un tremendo potencial.

• Un gran número de pacientes con FA en riesgo de stroke, considerando

aquellos con contraindicaciones o complicaciones con ACO.

• La elección del tamaño del dispositivo, la zona de liberación, y

posicionamiento del mismo deben ser definidos en base a meticulosa

utilización de diferentes métodos de imágenes.

• Diferentes registros han mostrado que en un % de pacientes es

necesario cambiar el dispositivo inicialmente seleccionado por uno de

diferente tamaño. Identificar ese sobredimensionamiento o

subdimensionamiento resulta fundamental para minimizar la chance de

desplazamiento (embolización)

• MSCT permitirá una planificación avanzada del procedimiento,

incluyendo la colocación previa del dispositivo en un modelo 3D.

Gracias