ColedocolitiasisEstenosis del Oddi

EsfinteroplastíaDerivación biliodigestiva

Cirugía II – Cirugía General

Docente:

Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango

Alumno:

Quijano Rojas Roberto Darwin

Coledocolitiasis

Cirugía II – Cirugía General

Docente:

Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango

Alumno:

Quijano Rojas Roberto Darwin

EMBRIOLOGÍA

• Al igual que el hígado, la víabiliar extrahepática, la vesículay el páncreas ventral se hacenevidentes en el embrión 5ªsemana.

• Secreción de bilis 4º mes degestación.

RECUENTO ANATÓMICO

• Vesícula biliar:

– Saco piriforme

– De 7 – 10cm de largo

– De 30 – 50 ml decapacidad, enobstrucción sedistiende hasta 300 ml

– Se divide en fondo,cuerpo, infundíbulo ycuello

– Descansa entre lossegmentos IV y V

RECUENTO ANATÓMICO

• El sistema biliar seextiende desde loscanalículos formadospor las mismasparedes de las célulashepáticas hasta lapapila de Vater en lasegunda porción delduodeno. Además,comprende elconducto cístico y lavesícula.

RECUENTO ANATÓMICO

• Ubicación

RECUENTO ANATÓMICO

• Sistema biliar intrahepático

RECUENTO ANATÓMICO

• Sistema biliar intrahepático

RECUENTO ANATÓMICO

• Sistema biliar extrahepático

RECUENTO ANATÓMICO

• Sistema biliar extrahepático

RECUENTO ANATÓMICO

• Sistema biliar extrahepático

RECUENTO ANATÓMICO

• Irrigación biliar

RECUENTO ANATÓMICO

• Drenaje linfático biliar

RECUENTO ANATÓMICO

• Inervación biliar

RECUENTO ANATÓMICO

• El hepático común tiene una longitud de 1 a 2,5 cm.

• El colédoco de 7 a 9 cm.

• El calibre oscila entre 0,5 cm y 1 cm.

• La vesícula biliar tiene una capacidad promedio de 50 mL.

• Las vías biliares están irrigadas por vasos derivados de laarteria hepática común o de sus ramas izquierda o derecha.

• Las porciones distales del colédoco están irrigadas por vasosprovenientes de la gastroduodenal.

• La vesícula biliar tiene su arteria propia que es la arteriacística.

• El sistema venoso es el homólogo de estas arterias.

HISTOLOGÍA

• Epitelio cilíndrico simple– Células claras

– Células en cepillo

• Lamina propia– Tejido conectivo laxo

– Fibras elásticas

– Fibras de colágena

– Glándulas tubuloalveolares

• Músculo liso– Fibras oblicuas

– Fibras longitudinales

• Serosa adventicia

FISIOLOGÍA

• El hígado produce de 600 a 1200ml de bilis al día.

• A pesar de la capacidad reducidamediante su mecanismo deabsorción puede concentrar laproporción de bilis producida en12 horas, epitelio biliar absorbeconstantemente agua, sodio,bicarbonato, cloruro, etc. Sucapacidad llega de 5 hasta 20 enconcentración.

• Generalidades

FISIOLOGÍA

• Generalidades

• Secreción biliar:– Necesaria para la digestión y absorción de lípidos.

– Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.

– Excreción de xeonobióticos liposolubles y toxinas endógenas.

– Rol inmunológico por secreción de IgA-secretora.

FISIOLOGÍA

• Formación de la bilis

FISIOLOGÍA

• Formación de la bilis

FISIOLOGÍA

• Formación de la bilis

FISIOLOGÍA

• Composición

FISIOLOGÍA

• Vaciamiento

FISIOLOGÍA

• Vaciamiento

COLEDOCOLITIASIS

• Definición:

• Presencia de cálculos en el conducto colédoco.

• Los cálculos pueden provenir de lavesícula o bien pueden formarse de novoen el colédoco.

• Los cálculos marrones se asocian a lacolangitis piogénica recurrente. El 95%de los pacientes con coledocolitiasistienen litiasis vesicular pero el 15 % delos pacientes con litiasis vesicular tienencoledocolitiasis.

EPIDEMIOLOGÍA

• Más frecuentemente en mujeres que en hombres, en una relación de 2-3:1.

• Se estima que el 10 % de la población general tiene cálculos biliares y lamayoría de las series indican que las mujeres tienen una prevalencia de5% a 20 % entre los 20 a 55 años, siendo 25% a 30 % después de los 50años.

• Algunos grupos étnicos tienen mayor prevalencia de litiasis, ejemplo deello son los Indios Pima de Arizona, donde el 75% de las mujeres padecenlitiasis biliar después de los 25 años. Los escandinavos, han desarrolladolitiasis biliar en un 50 % para la edad de 50 años.

FACTORES DE RIESGO

• Cálculos de colesterol:– Sexo femenino

– Antecedentes familiares

– Obesidad

– Pérdida rápida de peso

– Fármacos: Estrógenos, clofibrato, somatostatina y ceftriaxona.

– Resección ileal

– Hipomotilidad de la vesícula biliar

– Cirrosis hepática, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, dislipidemia y estados hemolíticos

• No se correlaciona con el aumento del colesterol total sérico, pero sí con la disminución del HDL y con el aumento de triglicéridos.

• Estados donde se libere máscolesterol y disminuya losácidos biliares o constantesaltas de proteína y lípidos enbilis condicionan el estado.

FACTORES DE RIESGO

• Cálculos pigmentarios:

– Cálculos pigmentarios negros:• Cirrosis alcohólica

• Estados hemolíticos

• Edad avanzada

• Nutrición parenteral

– Cálculos pigmentarios marrones:• Infecciones biliares de repetición

FISI

OPA

TOLO

GÍA

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

• La presión intracoledociana es normalmente de 10 a 15 cm deagua, cuando la presión excede 15 cm de agua el flujo biliardisminuye y cuando llega a 30 cm de agua se detiene. La presiónde un colédoco obstruido puede alcanzar hasta 40 cm de agua.

TIPOS

• Primarios:

– los que se forman en losconductos biliaresprincipales.

• Secundarios:

– los que se forman en lavesícula y pasan a través decístico, al colédoco.

CLÍNICA

• El 70 – 80% es asintomática, cuando existe obstrucción sepresenta la sintomatología.

• El dolor suele ser grave, tipo cólico, intermitente, ubicado enhipocondrio derecho o epigastrio, requiere analgésicos parasu alivio (75%). En ocasiones es constante y agudo, puedeirradiarse a flanco derecho, espalda y hombro.

• Signo de Murphy

• Vómitos y náuseas.

• Fiebre aparece en 60 % de los casos.

• Ictericia, la bilirrubina suele alcanzar valores de 2 – 5mg/dLpero rara vez alcanzan los 12mg/dL.

CLÍNICA

• Pérdida del apetito

• Dolor abdominal en el cuadrantesuperior derecho o en el centrodel abdomen superior que:– puede irradiarse hacia el hombro

derecho

– puede ser agudo, tipo cólico osordo

– puede ser recurrente

– puede extenderse hacia la espalda

– empeora con la ingestión de grasas

– ocurre a los pocos minutosdespués de las comidas

CLÍNICA

CLÍNICA

• Sintomático

CLÍNICA

• Sintomático

CLÍNICA

• Sintomático

CLÍNICA

• Laboratorio

CLÍNICA

COMPLICACIONES

• Colangitis aguda obstructiva supurada:

– Se caracteriza por el quinteto de Reynolds (ictericia,fiebre, dolor, confusión, hipoperfusión). Posteriormentese desarrolla fallo renal y trombocitopenia. En ellaboratorio debe pedirse hemograma completo,hemocultivo y pruebas de función renal. La ecografíamuestra dilatación de las vías biliares con o sin litiasis.

– El tratamiento consiste en rehidratación, descompresiónurgente, antibióticos de amplio espectro. Se debe realizaruna CPRE, una papilotomía con extracción del cálculosiendo la vía de elección la endoscopía con unamortalidad del 5%.

COMPLICACIONES

• Colangitis aguda:

– Se caracteriza por la triada de Charcot (fiebre, dolor,ictericia) aunque solo se presenta completa en el 70% delos casos. La ecografía pone de manifiesto la enfermedadbiliar y la endoscopía es indicada como terapéutica.

• Coledocolitiasis sin colangitis:

– Se trata mediante colangiografía endoscópica,esfinterotomía y extracción de los cálculos. Se administraantibioticoterapia profiláctica.

• Pancreatitis, abscesos hepáticos, etc.

DIAGNÓSTICO

• Técnicas diagnósticas:

– Radiografía simple de abdomen

– 1924: colecistografía.

– 1930: colangiografía intravenosa.

– 1930: colangiofrafía intraoperatoria de Mirizzi.

– 1950: colangiografía transhepática percutánea CTPH

– 1960: radioisótopos.

– 1970: ecografía

– 1980: tomografía computarizada.

– 1990: resonancia magnética nuclear.

– Colagiopancreatografía endoscópica retrograda CPRE

DIAGNÓSTICO

• Ecografía:– Detecta cálculos desde 2mm de diámetro (sensibilidad 95%, vesícula,

75% colédoco).

– Se puede realizar en cualquier momento pero para un óptimaevaluación debería tener un ayuno de al menos 8 horas.

• Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE)– Sensibilidad de 95%.

– Con el paciente prono en una pantalla fluroscópica y en sedación, seintroduce el endoscopio hasta segunda porción duodenal y secanaliza la papila. Es importante saber, que este es un método no sólodiagnóstico, sino también terapéutico. Puede realizarseesfinterotomía, extracción del cálculo por cesta de Dormia oaplicación de colecistoendoprótesis según lo requiriere el caso.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

• Generalidades

• La vesícula biliar es un órgano hueco delsistema biliar, ocupado por bilis yalojado en el hipocondrio derecho.

• Situada habitualmente debajo delreborde costal, se relaciona con elhígado en la estructura anatómica dellecho vesicular.

• Situada por delante del duodeno yligeramente por detrás del colontransverso o del ángulo hepático delcolon.

• Saber esto es importante para laecografía.

DIA

GN

ÓST

ICO

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

• Preparación

• Ayuno previo (6 – 4 horas)y si fuera por la mañana detoda la noche anterior.

• Objetivos:

– Se distiende la vesícula

– Además se limita lapresencia de gas.

• En caso de urgencia sepuede obtener informaciónvaliosa sin esas condicionesprevias.

DIA

GN

ÓST

ICO

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

• Visualización

• Tiene forma de pera,delimitada por una paredmuy fina, hiperecoicainferior a 2 mm de grosorque en ocasiones no se ve.

• Su contenido es liquido,anecogénico y no debetener imágenes ni ecos ensu interior.

• Se divide en cuerpo (Cu),infundíbulo (If), cístico(Cs).

DIA

GN

ÓST

ICO

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

• Medidas

CPRE

• Visualización

• Técnica mas adecuadapara el estudio de víasbiliares y páncreas.

• Canulación endoscópica dela papila de Vatermediante controlradiológico.

• Técnica de Dx y Tx

• Complicación: elevaciónasintomática de lasenzimas pancreáticas

DIA

GN

ÓST

ICO

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIALD

IAG

NÓ

STIC

OA. No tumorales

a) Intraluminales

– Estenosis benigna de vía biliar

– Quiste hidatídico abierto a vía biliar

– Ascardiasis

b) Compresiones extrínsecas

– Pancreatitis crónica

– Pseudoquistes de páncreas

– Divertículo duodenal

B. Tumorales

– Ca de cabeza de páncreas

– Ampulomas

– Ca de vía biliar

– Ca de vesícula biliar

DIFERENCIALD

IAG

NÓ

STIC

OA. No tumoral

DIFERENCIALD

IAG

NÓ

STIC

OB. Tumoral

TRATAMIENTO

• Farmacológico (1 a 2 años)

– Ácido ursodesoxicolico

– Ácido quenodesoxicolico

– (*)AINEs, antibióticos, etc.

• Quirúrgico:– Abierta

– Laparoscópica

– CPRE

• Litotripsia:– Litotripsia mecánica

– Litotripsia electrohidráulica

– Litotripsia con rayo laser

– Litotripsia extracorpórea con ondas de choque

TRATAMIENTO

• Asintomático no tratar, a excepción:

– Cálculos mayores de 2,5 cm

– Anomalías congénitas con cálculo

– Anemia falciforme: la colecistitis puede precipitar crisishemolíticas graves.

– Calcificación vesicular (vesícula de porcelana) por su altaasociación al cáncer de vesícula, aunque esta asociaciónse encuentre ahora en entredicho.

– Poblaciones con alta tasa de litiasis biliar asociada acáncer de vesícula, tal y como sucede en la población deindios americanos o en la india.

TRATAMIENTO

• Cirugía, actualmente, el procedimiento de elección es lacolecistectomía laparoscópica. Mortalidad casi nula y mínimamorbilidad cuando se realiza de forma electiva, obteniendomejores resultados que con ningún otro tratamiento.

• Tratamiento médico con ácidos biliares, de largo plazo 1 a 2años. Utilizándose el ácido ursodesoxicólico, con o sinquenodesoxicólico. Candidatos pacientes asintomáticos concálculos de colesterol no calcificados menores de 15 mm ycon vesícula funcionante.

• Litotricia biliar extracorpórea, puede aplicarse estetratamiento en pacientes con litiasis biliar no complicada, concálculos radiotransparentes “no calcificados” (20 - 30 mm) yvesícula biliar funcionante.

LAPAROTOMÍATR

ATA

MIE

NTO

LAPAROTOMÍATR

ATA

MIE

NTO

CEPRETR

ATA

MIE

NTO

LAPAROSCOPÍATR

ATA

MIE

NTO

LAPAROSCOPÍATR

ATA

MIE

NTO

TRATAMIENTO

Estenosis del Oddi

Cirugía II – Cirugía General

Docente:

Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango

Alumno:

Quijano Rojas Roberto Darwin

RECUENTO ANATÓMICO

• El esfínter de Oddi esuna estructuramuscular muscularpequeña que rodea elcolédoco distal, elconducto pancreáticoprincipal (conductode Wirsung)

• Genera una zona dealta presión delongitud variable (4 –10 mm de longitud)

RECUENTO ANATÓMICO

ESTENOSIS DEL ODDI

• Reducción del tamaño normal del esfínter.

• Se considera que la estenosis papilar se debe a inflamaciónaguda o crónica de la ampolla de Vater o a hiperplasiaglandular del segmento papilar.

• Se han propuesto cinco criterios para definir la estenosispapilar:1) Dolor de la porción superior del abdomen, generalmente en

hipocondrio derecho o epigastrio

2) Pruebas hepáticas anormales

3) Dilatación de la vía biliar principal en el estudio CPRE

4) Retraso (>45 min) en el vaciamiento del material de contraste delconducto biliar

5) Incremento de la presión basal del esfínter de Oddi

EPIDEMIOLOGÍA

• Mujeres 3/ Varones 1

• Edad más frecuente 30 –50 años

• En 10% de las operacionesde vías biliares seencuentra afectada lapapila.

• Más del 90% cursancoledocolitiasis.

ETIOLOGÍA

• Muestras de biopsias de EO en pacientes con estenósis delEO muestran evidencia de inflamación, hipertrofia muscular,fibrosis o adenomiosis en la zona papilar en el 60% de lospacientes. En el 40% restante la histología resulta normal,postulando un trastorno motor primario.

• Citomegalovirus en pacientes con VIH

• Cryptosporidium en pacientes con VIH

CLÍNICA

• El 70% es asintomática (forma asintomática)

• El restante tiene sintomatología atípica relacionando cólico,fiebre e ictericia de diferentes formas (forma incompleta).

• Triada de Villard

– Cólicos

– Fiebre

– Ictericia

CLASIFICACIÓN

• Clasificación deMilwaukee– Dolor tipo biliar

– Elevación deaminotransferasas yfosfatasas alcalinas 1.5veces más de lo normal

– Dilatación de vía biliar≥12mm

– Retardo del vaciamientode la bilis (colangiografía)

• EO Tipo I: Pacientes contodos los criterios antesdescritos.

• EO Tipo II: Pacientes condolor tipo biliar y dilataciónde la vía biliar oalteraciones de laboratoriohepático (pero no ambas).

• EO Tipo III: Pacientes condolor tipo biliar sin otro tipode alteraciones.

CLASIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO

• Manometría biliar (>40mmHg)

• Colangiografía

• El aumento de la fosfatasaalcalina es frecuente, elevaciónde la bilirrubina sérica yenzimas pancreáticas es raro

• Diagnóstico quirúrgico; seencuentra dificultad de pasardilatadores de 3mm o menospor el esfínter de Oddi a presiónsuave, es diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

• Manometría del esfínter de Oddi

• Considerada el gold standard para el diagnóstico además de seruna herramienta útil en predecir la respuesta al tratamiento. Elmétodo más utilizado consiste en la intubación retrógrada del EOcon un transductor de presión durante la CPRE, con el objeto demedir actividad motora esfinteriana en forma directa. La mediciónde la presión basal y ondas fásicas debe ser rutinariamenteobtenida tanto del segmento biliar como del pancreático. Medidasde presión basal del segmento biliar o pancreático por separado,pudiera no diagnosticar el 25% de pacientes con presión del EOanormal. La presión basal del EO mayor de 40 mmHg es el únicocriterio manométrico usado para diagnosticar.

TRATAMIENTO

• El tratamiento consiste en esfinteroplastia endoscópica oquirúrgica para garantizar la completa permeabilidad de lasporciones distales de los conductos biliar y pancreático.

• A más criterios mayor justificación del procedimiento.

• Los factores que generalmente se consideran comoindicaciones para la esfinterotomía son:1) Duración prolongada de los síntomas

2) Falta de respuesta al tratamiento sintomático

3) Existencia de limitaciones graves

4) Elección del paciente (siempre que comprenda claramente losriesgos de uno y otro métodos).

TRATAMIENTO

• Tratamiento para EO tipo II y III– Los bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), con tasas de

respuesta de 75% a corto plazo.

– Recientemente (2011), el Vardenafil, un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa demostró disminuir la motilidad y la presión basal delEO.

• Estimulación electrica transcutánea (TENS), norepresentativo.

• La esfinteroplastía biliar transduodenal, es la aproximaciónquirúrgica más utilizada. Se estima que 60-70% de lospacientes responden a esta terapia, siendo los pacientes conpresión basal elevada del EO aquellos con mayor tasa derespuesta.

ESFÍNTEROTOMÍATR

ATA

MIE

NTO

• Esfinterotomía:

– Los segmentos biliar ypancreático del EOpueden ser seccionadosmediante uso deelectrocauterio durantela CPRE. Múltiplesestudios han evaluado elbeneficio de laesfinterotomíaendoscópica, con tasasde respuesta que varíande 30 a 95%,dependiendo del tipo deestenosis del EO y loshallazgos manométricos.

ESFÍNTEROTOMÍATR

ATA

MIE

NTO

Enfinteroplastía

Cirugía II – Cirugía General

Docente:

Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango

Alumno:

Quijano Rojas Roberto Darwin

RECUENTO ANATÓMICO

• El esfínter de Oddi es unaestructura muscularmuscular pequeña querodea el colédoco distal, elconducto pancreáticoprincipal (conducto deWirsung)

• Genera una zona de altapresión de longitudvariable (4 –10 mm delongitud)

REPARO ANATÓMICO

ESFINTEROPLASTÍA

• Definición:

– Es el método para producir una anastomosiscoledocoduodenal terminolateral tan ampliacomo el colédoco supradudodenal en su partemás dilatada.

MÉTODO QUIRÚRGICO

MÉTODO QUIRÚRGICO

MÉTODO QUIRÚRGICO

MÉTODO QUIRÚRGICO

MÉTODO QUIRÚRGICO

MÉTODO QUIRÚRGICO

MÉTODO QUIRÚRGICO

ESFÍNTEROPLASTÍAM

ÉTO

DO

QU

IRÚ

RG

ICO

INDICACIONES

• Pancreatitis recurrente aguda o crónica

• Pacientes con cálculo impactado en la porcióndistal del colédoco no extraíble por CPRE ocolodocotomía

• Estenosis papilares cortas

Derivación biliodigestiva

Cirugía II – Cirugía General

Docente:

Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango

Alumno:

Quijano Rojas Roberto Darwin

DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA

• Definición:

– Intervención quirúrgica cuyo fin es derivar la bilis al tubodigestivo, sorteando o eliminando algún problema de pormedio.

– Se considera el paso final en la solución de la patología biliar yse realiza cuando todo lo demás ha fracasado, porque laendoscopía no resolvió el problema y se tiene litiasis arepetición de origen primario, en pacientes de la tercera edadcon colédoco de más de 20 mm.

• Principios básicos:

– Sin tensión

– Mucosa a mucosa

– Buena irrigación

DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA

DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA

RIESGOS

DER

IVA

CIÓ

N B

ILIO

DIG

ESTI

VA

A. Intrahepáticas.

a) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda ( técnica deLongmire).

b) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Doglotti).

c) Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp).

d) Intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de Hess).

B. Extrahepáticas:

a) Proximales.

1) Colecistoyeyunostomías.

2) Hepático yeyunostomía latero- lateral.

3) Colédoco duodenostomía latero- lateral.

b) Distales.

• Colédoco - diodenostomía transduodenal (esfinteroplastia).

CLASIFICACIÓN POR UBICACIÓN

DER

IVA

CIÓ

N B

ILIO

DIG

ESTI

VA CLASIFICACIÓN GENERAL

COLÉDOCO-DUODENOANASTOMOSIS

COLÉDOCO-DUODENOANASTOMOSISINDICACIONES

LESIÓN DE VÍA BILIAR

LESIÓN DE VÍA BILIAR

FACTORES ASOCIADOS A LA LESIÓN DE VÍA BILIAR

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES

Gracias…