COLELITIASIS - copia

5/8/2018 COLELITIASIS - copia - slidepdf.com

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CLÍNICO

Caso clínicoDatos biográficos:} Nombre: I R D G} Fecha de Nacimiento: 11/10/74

} Edad: 36 años} Lugar de nacimiento: Quiruvilca} Dirección Actual: Pasaje Ramón Castro # 173 ² El Porvenir} Estado civil: Conviviente} Grado de instrucción: Superior (profesora)

Enfermedad Actual:TE: 6 meses FI: Insidioso C: Progresivo

} 6mai Paciente refiere dolor abdominal de tipo cólico en cuadrante superiorderecho de moderada intensidad que empeoraba con ingesta de grasas.Dicho dolor permanece hasta el día del ingreso

} 1sai A la sintomatología antes mencionada se agregan nauseas y vómitos,

fiebre no cuantificada por lo que acude al HVLE en donde recibe Plidan EVel cual disminuye sus molestias por algunos días pero el dolor regresaba enlos días siguientes, por lo que se realiza una ecografía abdominal cuyoshallazgos fueron: Colelitiasis + Colecistitis Aguda; pero no se la programo enesa oportunidad para SOP.

} El día del ingreso (15/06/11) acude a las 3pm por emergencia al HBT y se lerealizan los siguientes exámenes:

} Hemograma: HTO 33.4% Leucocitos: 25800 + 0 abastonados Plaquetas192000

Urea: 24mg/dl Creatinina: 0.8mg/dl Amilasa Pancreática:138Luego se indica su hospitalización a cirugía A

Funciones BiologicasApetito: Disminuido Sed: Aumentada Diuresis:

ConservadaDeposiciones: Disminuidas Sueño: Disminuido

Antecedentes: No refiere intervenciones quirúrgicas previas} Niega Asma, TBC, Diabetes Mellitus tipo 2 e HTA

Examen físico: (15/06/11)} PA 100/60mmm/hg FC:55lat/min FR:16resp/min Tª 36.4ªC SATO2

99%} APG: REG REN REH Afebril} Abdomen: Globuloso RHA (+) escasos de baja intensidad. Signo de

Murphy (+) Dolor a la palpación superficial y profunda

Caso clínico

Problemas de salud:} Dolor abdominal + signo de Murphy(+) + colelitiasis por ecografía

abdominal

Hipótesis Diagnóstica:} Colecistitis crónica reagudizadaPlan Terapeútico:} ColecistectomíaExámenes Auxiliares: 16/06/11} Transaminasas: GOT 102 GPT 149 FA 372 GGT 175

} Bilirrubina: Total: 1.39 Directa: 1.02 Indirecta: 0.37} Tiempo de Protrombina: 12 segundos

16/06/11} Reposo} NPO} CFV c/6h} Dextrosa 5% ad 1000c 35gotas / minuto} NaCL 9% 15cc} Metronidazol 500mg c/8h} Metamizol 2g ev c/8h} Dimenhidrinato 50 mg ev c/8h

Caso clínico

Reporte Operatorio: 17/06/11} Diagnóstico Operatorio: Colecistitis Aguda + Coledocolitiasis (calculo

impactado en colédoco distal)} Material a examinar: Vesícula biliar + cálculos biliares} Operación realizada:

Colecistectomia + colangiografia intraoperatoria Coledocotomia Duodenoctomia Esfinteroplastia transduodenal Colocación de drenajes

} Hallazgos: Vesícula biliar distendida + paredes engrosadas conteniendo bilis

oscura a tensión + cálculos de 2.5 ² 3.5 cm de diámetro y otros de

4cm Cístico: 4mm Colédoco: 7mm COP: Ausencia de paso de contraste al duodeno por calculo

clavado en porción distal del colédoco, reflujo de contraste a víahepática.

Caso clínico

DEFINICIÓN

Definición

Enfermedad caracterizadapor el depósito de cristales o

cálculos de variadaconformación en la vesícula

biliar.

Sus manifestaciones clínicasvarían desde un florido

cuadro doloroso abdominalhasta un hallazgo incidental

imagenológico.

EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología

Casi 10% detodos losadultos

tienen litiasisbiliar

Es 3 vecessuperior la

prevalenciaen mujeresdurante el

período fértil,que en

hombres

Laprevalencia

en lasmujeres es eldoble que la

de loshombres

Laprevalenciase eleva conla edad en

ambos sexos

A la edad de65 años,

alrededor de30% de las

mujerestienen litiasis

vesicular

Para los 80 años,60% de hombres

y mujerespresentan litiasis

vesicular

Los cálculos decolesterol son los

predominantes enadultos de países

occidentales,mientras que en

los países asiáticospredominan los

pigmentarios

El barro biliarpredomina en elsexo masculinoen el grupo de

edad de los 14 alos 18 años

La prevalenciadel barro biliar esdel 1,4% en niños

Epidemiología

chicri

PRESENTACIÓN

CLÍNICA

CUADRO CLINICO

En HD o epigastrio, seirradia a espalda y región

escapular derecha.

De años a días antes desolicitar atención medica.

Usualmente relacionadocon la ingesta de comidas

grasas.

COLECISTITIS AGUDAinflamación de la vesícula causada usualmente por laobstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una

sobre infección bacteriana.

Cálculos pueden ser: pigmentarios, mixtos y de

colesterol

Duración: + de 12Hs

Leucocitosis

Ecografía: + Para litiasis y + Paracolecistitis

COLANGITIS AGUDA

inf ión r iana s v r a la ilis ntr l s nductos iliar s

intr a y xtr ahepáticos

E. Coli ( 50%), Kleibsella, estr eptococo faecalis, enter obacter,pseudomona ,bacter oides y clostr idium.

Leucocitosis desviación a la izquierdaEn ocasiones, elevación de bilirrubinas

Ecografía abdominalColangiografia

EXAMENESAUXILIARES

Ecografía Método diagnóstico de elección por sus

elevadas sensibilidad y especificidad

Cálculosimágenes hiperecogénicas

con sombra posterior

Barro biliar ecos de baja amplitud sin sombra

posterior

Radiografía simplede abdomen

Tiene baja sensibilidad porquesólo detecta los cálculos

radiopacos.

Colecistografía oralSu única indicación actual es

comprobar si la vesícula esfuncional.

Gammagrafía conHIDA-99Tc

Indicada para eldiagnóstico de colecistitis

O anomalías de la vía biliar asociadas a los cálculos.

Colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica

útil en el diagnósticode la

coledocolitiasis.

Colangiografíaintraoperatoria

Detecta cálculos en la vía biliar principal durante la intervención

de colecistectomía.

DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES

}Insuficiencia cardiaca derecha.

}Infarto inferior de miocardio.

}Pleuritis.}Neumonía basal derecha.

}Herpes zoster.

}Ulcera duodenal

TRATAMIENTONO

QUIRURGICO

Tratamiento disolutivo

con ácidos biliares

Ácido quenodesoxicólico (AQDC)

Ácido ursodesoxicólico (AUDC)

o Por vía oral únicamente es efectivo en la litiasis de colesterol

Disminuyen la secreción biliar de

colesterol

Transforman la bilis sobresaturada deeste lípido en insaturada

Promueve la remoción lenta y progresivadel colesterol de los cálculos hasta

disolverlos

La indicación principal del tratamiento disolutivo es la litiasis oligosintomática (síntomasdispépticos o con dolor biliar leve e infrecuente) y, en menor medida, aquellos pacientes

sintomáticos que tienen alto riesgo quirúrgico o rechazan la cirugía.

} Cálculos radiotransparentes, ya que la calcificación de

los cálculos, impide la disolución del colesterol sobre

todo si es difusa o en forma de anillos.

} Vesícula funcionante, capaz de almacenar, concentrar

y eliminar la bilis.

} Cálculos de pequeño tamaño: Los que tienen un

diámetro igual o inferior a 5 mm son óptimos paraindicar el tratamiento, aquéllos con menos de 10 mm.

son aceptables.

} Número de cálculos reducidos.

Tratamiento disolutivocon ácidos biliares

Los pacientes deben reunir una serie de criterios de inclusión:

} Para tomar con las comidas y preferentemente con la cena,pues durante la noche la vesícula permanece en reposo y labilis es más litogénica.

Tratamiento disolutivocon ácidos biliares

Dosis:

AQDC es de 15 mg/kg/día AUDC de 10 mg/kg/día

Reacciones Adversas:

} Diarrea (20-40%).} Aumento reversible de las

transaminasas.

} Incremento de un 10% de losniveles séricos de colesterol.

} No tiene efectos secundariospues carece dehepatotoxicidad,

} No eleva el colesterol sérico yes causa infrecuente dediarrea (<7%).

Litotriciaextracorpórea

Consiste en la fragmentación de los cálculos por ondas de choque para facilitar su disolución.

Asociar siempre un tratamiento con ácidoursodeoxicólico por vía oral.

} No se emplea habitualmente en niños y únicamente se indicaen aquellos casos que presenten síntomas, en los que haya

fallado el tratamiento médico, o cuando el riesgo quirúrgicosea importante.

} Los resultados son mejores en los cálculos radiolúcidos, únicosy de gran tamaño.

Disolución con solventes de

contacto (metiltert- butil-éter)

Se ha utilizado de formaexperimental en adultos con

cálculos radiotransparentes yvesícula funcional.

} El solvente se perfunde directamente en la vesícula.

} Tiene múltiples inconvenientes y es mal tolerado por elpaciente.

TRATAMIENTOQUIRÚRGICO

Objetivos

}El paciente debe ser tratado en

ambiente hospitalario}Calmar el dolor

}Estabilizar al paciente

}Resolución definitiva del cuadro

Tratamiento

} Calmar el dolor

} Primera línea: Antiespasmódicos

anticolinérgicos

} Segunda línea:Meperidina

} Estabilizar al paciente

} Monitorización

} Reemplazo de fluidos

} SNG si existen vómitos severos

} Antibióticos con evidencia de infección

} Exámenes

Tratamiento

}Colecistectomía abierta

Tratamiento definitivo

Colecistectomía laparoscópica

Tratamientos alternativos}Terapia de disolución oral con ácido

ursodesoxicólico (solo en las

radiolúcidas)

}Litotripsia extracorpórea

}Terapia de disolución con infusión por

sonda T

Manejo del paciente según la clínica} Cabría dividir a los pacientes en 4 grupos:

1. Pacientes con litiasis asintomáticas: no van a recibir tratamientoespecífico ya que cuando presentan clínica, esta es muy leve.

2. Pacientes con síntomas típicos y colelitiasis: requieren

tratamiento específico que generalmente es la colecistectomía,sobre todo cuando presentan síntomas recurrentes. El riesgo derecurrencias y complicaciones está en torno al 70%76.

3. Pacientes con síntomas atípicos y colelitiasis: debe hacersediagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos. Si no seencuentra otra causa, pueden ser tratados como colelitiasissabiendo que la tasa de persistencia de los síntomas es muy alta. 4. Pacientes con síntomas típicos pero sin colelitiasis: la sospechaclínica de colelitiasis debe mantenerse en estos pacientes. Debenser estudiados en varias ocasiones por ecografía. Si persisten lossíntomas deben buscarse otras causas.

Complicaciones} Colangitis

} Sepsis (sepsis, shock)

} Pancreatitis

} Perforación de la vesícula

} Ilio biliar

} Colédoco litiasis (ictericia)

} Cirrosis biliar secundaria

} Fístula bilio digestiva

} Cáncer de vesícula biliar

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