Manejo del Cólico infantil

César Amanzo López Médico Pediatra

Consultor Certificado en Lactancia Materna, IBCLC Hospital III de Emergencias Grau – EsSalud

cesaramanzo@yahoo.es http://pediatriavital.blogspot.com/

Cuerpo Médico Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Curso Nacional de Actualización

Terapéutica en Pediatría 14, 15 y 16 de Octubre del 2011

Cólico infantil

• Condición clínica que consiste en llanto inconsolable, irritabilidad e inquietud. en un lactante por lo demás saludable durante los primeros 3 meses de vida.

• Genera una considerable angustia a los Padres y al Personal de Salud.

Amanzo

Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:791–797

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Cólico del infante

El bebé llora y grita durante 3 a 4 horas seguidas.

Mama con frecuencia, luego grita y se aparta del pecho como si le doliese, solo para volver a llorar al cabo de unos minutos.

A veces se deja consolar por otro adulto.

Se calma al mecerlo suavemente sobre un hombro tibio, pero vuelve a llorar si se le deja en la cuna.

Amanzo 3 Manejo del Cólico Infantil

Cólico infantil - Etiopatogenia

• A lo largo de los años se han realizado muchos estudios para determinar la causa de esta condición.

• Por ser de naturaleza autolimitada no se han hecho investigaciones invasivas.

• Aunque el término “cólico” implica una enfermedad gastrointestinal la etiopatogenia permanece incierta y probablemente es multifactorial.

Acta Paediatr 2007; 96:1259–1264.

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Cólico infantil - Etiopatogenia

Amanzo

Factores de comportamiento

Psicológicos

Sociales

Factores biológicos*

Alergia / hipersensibilidad alimentaria

Dismotilidad intestinal

* Considerando que ciertos infantes son predispuestos a hipersensibilidad visceral e hiperalgesia en las primeras semanas de vida. Se ha observado que los infantes con síntomas severos de cólico sufren de alergia a proteína de la leche de vaca y en este grupo de pacientes el tratamiento dietético debe ser la primera aproximación.

Dig Liver Dis 2005; 37:432–438.

5 Manejo del Cólico Infantil

Cólico infantil - Etiopatogenia

• Flora intestinal aberrante en los niños que sufren de cólico sugiriendo una influencia en la función motora intestinal, en la producción de gas y en un posible origen inflamatorio.

Acta Paediatr 2009; 98:1582–1588. J Pediatr 2009; 155:823–828.

• Otras hipótesis recientes consideran alteraciones

hormonales. Acta Paediatr 2006; 95:738–741.

• Relacionado con el tabaquismo materno.

Scand J Public Health 2008; 36:284–291.

Amanzo 6 Manejo del Cólico Infantil

La microbiota natural de la leche humana

• La leche humana es un factor clave en la iniciación y desarrollo de la microbiota intestinal del lactante.

• Se estima que un lactante que ingiere aproximadamente 800 mL de leche al día recibe entre 105 y 107 bacterias.

• El número de especies bacterianas existentes en la leche de mujeres sanas es reducido.

Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 77-82

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Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 77-82 Amanzo 8 Manejo del Cólico Infantil

Ralph M. Steinman for his discovery of the dendritic cell and its role in adaptive immunity

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Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 77-82

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NeoReviews 2009;10;e166-e179

Amanzo 11 Manejo del Cólico Infantil

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NeoReviews 2009;10;e166-e179 Amanzo 12 Manejo del Cólico Infantil

Macrófago

Translocación bacteriana Polimorfonuclear

Linfocito

Célula dendrítica

Mastocito

Exposición anormal a antígenos

Presentación de antígeno

Citoquinas/ quimoquinas Mediadores

inflamatorios

Inflamación sistémica

Inflamación local

Mimetismo antigénico

Disbalance Th1 / Th2

Obesidad Mutación genética

Sepsis Síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica

Enterocolitis necrotizante (NEC), Enfermedad intestinal inflamatoria y Enfermedad celiaca.

Diabetes tipo 1 Atopia / alergia

Relación entre una flora intestinal inestable y enfermedades

NeoReviews 2009;10;e166-e179 Amanzo 13 Manejo del Cólico Infantil

• Existen otros factores en la leche materna que apoyan o actúan conjuntamente con el sistema inmune innato del niño incluyendo: – factor bifidus, – lisozima, – lactoperoxidasa, – lactoferrina, – lipoproteína lipasa, – factor de crecimiento epidérmico,

que pueden estimular la maduración del epitelio gastrointestinal para funcionar como una barrera.

Amanzo 14 Manejo del Cólico Infantil

• En la leche materna existen varios factores que se podrían considerar que actúan como parte del sistema inmune innato del niño: – Sustancias que funcionan como prebióticos

(sustancias que mejoran el crecimiento de los probióticos o microflora beneficiosa),

– ácidos grasos libres (AGL),

– monoglicéridos,

– péptidos antimicrobianos,

– glicanos de la leche materna,

que se unen a microorganismos patógenos que producen diarrea.

Amanzo 15 Manejo del Cólico Infantil

Sitios de acción para distintos componentes bioactivos de la leche materna

Lugar de acción en el tracto intestinal

Epitelio Sistema

inmune

Sistema

nervioso

Factor de crecimiento semejante a insulina tipo 1

(IGF-1) + - -

Poliaminas + - -

Factor de Crecimiento Transformante (TGF) + + -

Lactoferrina + + -

Prolactina + + -

Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) + + -

Interleuquina 6 (IL-6) - + -

Interleuquina 10 (IL-10) - + -

Péptido vasoactivo - + +

Sustancia P - + +

Somatostatina - + +

Goldman et al, 2000 Amanzo 16 Manejo del Cólico Infantil

Historia natural del cólico infantil

• La historia natural del cólico infantil es generalmente favorable y los síntomas suelen mejorar a la edad de 3 meses.

Amanzo 17 Manejo del Cólico Infantil

Clínica

• Los niños con cólicos suelen presentar :

– Llanto excesivo y persistente que tiende a ocurrir en la noche y por lo general aumenta a las 6 semanas de edad

– Extensión de las piernas.

– Tensión del cuerpo.

– Enrojecimiento de la cara.

– Meteorismo.

Amanzo 18 Manejo del Cólico Infantil

Diagnóstico

• El diagnóstico es clínico, de exclusión.

• Por diversas razones los infantes pueden expresar malestar y llanto.

• Se requiere una completa evaluación médica para excluir condiciones médicas específicas subyacentes.

Amanzo 19 Manejo del Cólico Infantil

Diagnóstico

• Regla de los tres:

“Inexplicables episodios paroxísticos de llanto por más de 3 horas/día durante 3 días/semana por al menos 3 semanas”.

Pediatrics 1954; 14:421–435.

Amanzo 20 Manejo del Cólico Infantil

Aproximación terapéutica

Amanzo Manejo del Cólico Infantil 21

1. Intervenciones conductuales

• Es el primer paso para proporcionar tranquilidad y ofrecer consejos generales a los Padres, haciendo hincapié en la naturaleza auto-limitada de la enfermedad.

Amanzo 22 Manejo del Cólico Infantil

1. Intervenciones conductuales

• Los tratamientos conductuales han sido encaminadas a reducir el llanto en los bebés con cólico produciendo resultados diferentes.

• Los datos actuales no apoyan la realización de paseos estimuladores en un coche y otras intervenciones conductuales eficaces en otras intervenciones.

• un enfoque basado en la regularidad y la uniformidad en la atención infantil diaria y la reducción de estímulos externos acompañado de instrucciones para envolver al niño durante el sueño.

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1. Intervenciones conductuales

• El objetivo es ayudar a los niños para establecer un ritmo estable de sueño-vigilia que puede reducir la angustia de los padres, mejorar la salud familiar y la calidad de la interacción entre los padres y el niño.

Amanzo 24 Manejo del Cólico Infantil

Prebiótico

Sustancias no digeribles que brindan un efecto fisiológico beneficioso al huésped, estimulando selectivamente el crecimiento favorable o la actividad de un número limitado de bacterias autóctonas intestinales.

Probiótico

Microorganismos vivos que al administrarse en cantidades adecuadas, confieren un beneficio a la salud del huésped.

World Gastroenterology Organisation, 2008 Guías prácticas de la OMGE Probióticos y prebióticos

Simbióticos

Productos que contienen tanto probióticos como prebióticos.

Amanzo 25 Manejo del Cólico Infantil

2. Probióticos • Rol de un peculiar

lactobacilo vs colonización coliforme.

• Modulación de la flora intestinal

• Administración Lactobacillus reuteri ATCC 55730 VS Simeticona

• 90 infantes • Cada día durante 28

días.

• Redujo el tiempo del llanto dentro de 7 días de tratamiento.

• ↓ 50% tiempo del llanto (Lactobacillus reuteri)

• Respuesta Lactobacillus reuteri 95% vs 7% simeticona.

Amanzo Manejo del Cólico Infantil 26

Pediatrics 2007; 119: 124–130.

2. Probióticos Lactobacillus reuteri

• Posibles mecanismos: – Mejora de la motilidad intestinal. – Efectos directos sobre el dolor visceral. – Activando canales iónicos en nervios sensoriales entéricos. – Inhibición contracción tónica en colon de ratas mediado

por canales IKCa células mientéricas. – Previene la hiperexcitabilidad de la cadena ganglionar

dorsal colónica inducida por noxas. – Supresión de las citoquinas proinflamatorias en

macrófagos, monocitos y células dendríticas. – Estimulación de las células T produciendo IL-10 y (TGF)-β.

Amanzo Manejo del Cólico Infantil 27

Cuestiones sin aclarar con los alimentos funcionales

• Se deben seguir realizando estudios sobre las cepas utilizadas, dosis adecuadas, duración y edad de las ingestas, beneficios y seguridad a corto, medio y largo plazo del uso de Probióticos con especial atención en prematuros y/o niños con especiales circunstancias (Ej. inmunodeficiencias)

• Se debe ser prudente con el empleo de probióticos por el peligro de ampliar el espectro a cepas no tradicionales en las que puede existir un potencial para la transferencia génica.

• Sabemos que algunos genes resistentes a los antibióticos pueden ser transferidos a través de la codificación de los plásmidos.

• Se debe tener en cuenta que los probióticos son microorganismos vivos y pueden ser responsables de efectos adversos como infecciones, inmunomodulación y transferencia de genes.

• El riesgo cero con microorganismos no existe.

Comité de Nutrición de la ESPGHAN 2004

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3. Manejo dietético

• Posible origen alérgico.

• Dieta hipoalergénica (fórmulas hidrolizadas de caseínas o suero de la leche) en infantes alimentados con fórmulas.

• ESPGHAN: Las fórmulas basadas en proteínas de soya no han mostrado ventaja para el manejo del cólico infantil en bebés < 6 meses.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42:352–361.

Amanzo Manejo del Cólico Infantil 29

3. Manejo dietético

• Las fórmulas hipoalergénicas podrían ser reservadas sólo en cólico infantil severo y síntomas atópicos adicionales (eczema, sibilancia, rinitis alérgica, reflujo gastroesofágico).

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3. Manejo dietético • Infantes amamantados con cólico infantil. • Dieta materna poco alergénica, evitando:

– Leche de vaca – Huevos – Nueces – Soya – Maní – Trigo – Pescado

• Se requiere al menos 2 semanas para evaluar la efectividad de la dieta materna.

• Breve interrupción de la lactancia materna y sustitución temporal con fórmulas basadas en aminoácidos

BMJ 1998; 23:1563–1569. Pediatrics 2000; 106:184–190.

Acta Paediatr 2001; 90:359–360.

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4. Terapia médica alternativa y complementaria

• Como no existe un tratamiento convencional ampliamente aceptado muchos padres recurren a intervenciones médicas alternativas.

• Terapia manipulativa – Quiroprácticos: manipulación espinal

• Puede ofrecer alivio breve, es incierto su beneficio a largo plazo.

• La mayoría de las afirmaciones quiroprácticas no se apoyan en pruebas sólidas.

N Z Med J 2010; 123:36–44.

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4. Terapia médica alternativa y complementaria

• Preparaciones homeopáticas

– Algunas familias pueden inclinarse por medicaciones homeopáticas

– Los Padres consideran: no tóxicas, muy bajas concentraciones del agente activo.

– La eficacia y seguridad de estas preparaciones debe ser verificada antes de ser administrada al infante para asegurarse de no exponer a un nuevo riesgo de efectos adversos.

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5. Intervenciones Naturopáticas

• Se necesitan más investigaciones antes de que estos recursos (solución hipertónica de glucosa y las formulaciones a base de hierbas) pueden sugerirse en la práctica clínica. – Considerar el impacto nutricional (la prolongación del

tratamiento lleva una disminución en el ingreso de leche)

– Ausencia de estandarización de las dosis que llevan las formulaciones de hierbas.

– Se desconoce el posible contenido de aceites vegetales y alcohol en los preparados.

• Los padres deben usar productos a base de hierbas con la atención y el asesoramiento preciso.

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6. Tratamiento farmacológico

• Diciclomina (anticolinérgico) está contraindicado en niños < 6 meses de edad debido a las reacciones adversas graves (dificultad para respirar y convulsiones).

Pediatrics 2000; 106:184–190.

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6. Tratamiento farmacológico

• Bromuro de Cimetropium podría ser útil para reducir el llanto durante los episodios de cólicos en los lactantes.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:417–419.

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6. Tratamiento farmacológico

• Simeticona, los datos disponibles no demuestran concluyentemente el beneficio para calmar el llanto infantil.

• Si se observa un efecto en la reducción del meteorismo.

Pediatrics 2000; 106:184–190.

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“ Desde una perspectiva nutricional, la lactancia es un periodo crítico y vulnerable. En ninguna

otra etapa de la vida es adecuado sólo un alimento como fuente única de nutrición. Este

fenómeno ocurre cuando la inmadurez en tejidos y órganos que participan en el

metabolismo de nutrientes (tubo gastrointestinal, hígado y riñones) limita la capacidad de un lactante para reaccionar a

excesos o deficiencias en la ingestión de nutrientes...”

( Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Lactancia Materna 2001, Parte 1. Pruebas que apoyan la lactancia materna. Composición Nutrimental de la leche materna. Feb. 2001. Vol 1 p. 53)

Componentes bioactivos LM Amanzo 38

Paladar duro Paladar blando

Puente alveolar

Lengua

Mandíbula

Epiglotis

Laringe

Tráquea

Pared faríngea

Esófago

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Facilitar la

lactancia materna

Manejo: 1. Asegurar una técnica y posición correcta.

2. Estimular el amamantamiento de día y de noche

cada dos a dos horas y media (amamantamiento frecuente).

3. Ofrecer ambos pechos en cada sesión, asegurando la ingesta de leche del final.

4. Evitar suplementos y uso de biberones y chupones.

5. Si el bebé está recibiendo suplementos de fórmula infantil animar a la madre a retirarlo gradualmente.

6. Evaluar la actividad de la madre y el nivel de estrés.

7. Alentar a la madre a cuidarse (dieta equilibrada, líquidos de acuerdo a la sed, descanso apropiado).

8. Realizar un monitoreo frecuente del crecimiento del niño.

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