27-SEPTIEMBRE -2011

COLICO BILIAR

AUTORES: JEOVANNY SANCHEZ

WILMAN MADRID

RESIDENTES 2DO AÑO MFYC

27-SEPTIEMBRE -2011INDICE

I- Definiciones..…………………………………………………………………………1

Litiasis Biliar…………………………………………………………………….…1

CólicoBiliar.………………………………………………………………………..1

II- Mecanismo de formación…………………………………………………………....2

II- Fisiopatología………………………………………………………………………..2

IV- Factores predisponentes en la formación de cálculos……………………………....2

V- Causas de factores patogeneticos …………………………………………………..3

VI- Sintomatología……………………………………………………………………..3

VII- Clasificación……………………………………………………………………...3-4

Anamnesis y exploración clínica…………………………………………………...5

VIII- Diagnostico ……………………………………………………………………..5

IX-Pruebas de imagen………………………………………………………………....6

X- Diagnostico diferencial…………………………………………………………….7

Plan de actuación y tratamiento………………………………………………….7

XI- Manejo ambulatorio ………………………………………………………………8

XII- Tratamiento no quirúrgico y quirúrgico…………………………………………..9

XIII- Complicaciones………………………………………………………………….10

XIV- Prevención………………………………………………………………………10

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COLICO BILIAR

La vesícula biliar es un órgano en forma de saco situado debajo del hígado, en la región superior derecha del abdomen. Está conectada al tubo que conduce la bilis desde el hígado hasta el intestino.

La bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula biliar hasta su utilización para la digestión de las grasas.

Litiasis biliar es la formación de cálculos en el interior de la vesícula biliar o en los conductos biliares que conducen hacia la primera porción del intestino (duodeno).

El número de cálculos o piedras es muy variable de persona a persona. Por lo general suele haber uno cuando está situado en las vías biliares, mientras que en el interior de la vesícula puede haber muchos más. Este tamaño puede ir desde simple arenilla o lodo biliar a varios centímetros.

Cólico biliar

Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco.

Se puede originar por un trauma sobre la región hepática, por esfuerzos físicos excesivos, por algún movimiento brusco, por errores o abusos en la alimentación, por la menstruación, por los esfuerzos antes del parto y hasta por una simple emoción (cólera, por ejemplo).

Mecanismo de Formación

El hígado produce la bilis, un líquido amarillento  con uno 85 a 95 % de agua, contiene, principalmente, colesterol (no relacionado al de la sangre), lecitina y ácidos biliares.

La bilis fluye del hígado para el duodeno donde actúa  en la digestión de los alimentos, especialmente de las grasas. En el trayecto, una parte de la secreción biliar, entra, primeramente, en la vesícula, sufriendo un proceso de concentración.

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Cuando algún componente de la bilis sufre una modificación química o de cantidad, puede acontecer a la precipitación de micro cristales, la mayoría de veces, dentro de la vesícula biliar. Éstos van creciendo por la acumulación de nuevas camadas, y  pueden alcanzar milímetros a centímetros de diámetro.

Fisiopatología

Cuando la comida sale del estómago para el intestino, la vesícula sufre una contracción refleja, liberando la bilis allí concentrada. Esta contracción y el consecuente flujo biliar pueden movilizar los cálculos. Éstos pueden quedar atascados durante su trayecto, puede ser luego de la salida de la vesícula o en el primero y estrecho canal de drenaje, denominado cístico. Con menor frecuencia, el cálculo encuentra dificultad de pasar en el canal siguiente, de diámetro mayor, conocido por colédoco.

Éste conduce la bilis que viene del hígado y sigue hacia el duodeno, terminando en un tipo de válvula, la ampolla de Vater, en la cual la “piedra” también se puede quedar bloqueada.

Factores Pre disponentes en la Formación de Cálculos

Los cálculos están presentes en torno a uno 10 a 20 % de los adultos entre 35 y 65 años, predominando en mujeres después de los 30 años.

Embarazos ya que suele aumentar el contenido de colesterol en la sangre, también durante los últimos meses este provocaría la compresión de los conductos biliares con la consiguiente retención de la bilis.

La obesidad la razón más probable es que en la obesidad tienen a reducir la cantidad de sales biliares en la bilis, resultando en más colesterol

Una dieta rica en abundante grasas saturadas también predispone a la presencia de estos cálculos

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Causas de factores patogenéticos:

La retención de la bilis en la vesícula biliar. El aumento de contenido de colesterol en la sangre, y por lo tanto en la bilis. Las modificaciones químico-físicas que sufre el líquido biliar La colecistitis, inflamación de la vesícula biliar. Medicamentos que reducen el colesterol: como los que bajan los niveles de

colesterol en la sangre aumentan la cantidad de colesterol segregado en la bilis.

Un aumento del nivel de triglicéridos. Estrógenos: El exceso de estrógenos en el embarazo, por un tratamiento

hormonal sustitutorio o por tomar píldoras anticonceptivas parece aumentar la cantidad de colesterol en la bilis y disminuir los movimientos de la vesícula biliar, lo cual puede llevar a la formación de cálculos.

La resección del íleon distal y la ileitis (enf. de Crohn) determinan un alto riesgo litogénico debido a la mala absorción de sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la síntesis hepática, con reducción de su secreción, condicionando una bilis sobresaturada

Factores genéticos, no tanto por una herencia directa de la enfermedad, sino como una diátesis o constitución calculosa, que con las demás causas predisponentes facilitaría la formación de cálculo biliar, renal o de otros órganos.

Sintomatología

Cuando no hay cólico, presenta  trastornos digestivos  por lo general, se presentan en la forma de eructos o gases, náuseas, vómitos, falta de apetito, dolores poco intensos en la zona hepática o del estómago, que suelen presentarse después de las comidas y que, a veces también irradian hacia el hombro derecho.

Muchas veces son motivos de consulta pero mediante una buena exploración clínica podemos orientarnos al diagnóstico de una enfermedad biliar.

Estos otros síntomas pueden ser:

Ligero engrosamiento del hígado en la palpación. Reagudización más o menos intensa de dolor cuando se palpa el punto cole

cístico (que corresponde en la profundidad a la localización de la vesícula). Presencia en la orina de ligeros indicios de pigmentos biliares que demuestran la

existencia de una ligera insuficiencia hepática.

27-SEPTIEMBRE -2011 Ligera ictericia

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Cuando hay colico Una vez que se presenta el cólico biliar, el dolor provocado por la distensión

forzada que se origina en el conducto excretor al pasar el cálculo y obstruirse dicho conducto. Este dolor se repite en forma de paroxismos violentos originados al moverse ligera o bruscamente.

Clasificación

Dividen en: simple y complicado. En el primer caso, la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o por efecto de anti colinérgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas, que pasan a comprometer la evolución del paciente.

Habitualmente, el cólico biliar simple se inicia dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retro xifoidea, que rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicación epigástrica y en el hipocondrio derecho. Comúnmente se irradia al dorso derecho y se acompaña de náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo, en algunos casos puede haber febrícula fugaz. Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea o con medicación.

El cólico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz.

Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre alta que representa la asociación de inflamación en la vesícula, la ictericia está presente cuando hay obstrucción, incluso parcial, del canal biliar principal (coledocolitiasis) o cuando se agrega una infección.

A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular.

Este dolor complicado por uno o más de los signos descritos, indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación.

En estos casos, puede haber coluria (bilirrubina en la orina) que nos ayudara a confirmar el diagnostico.

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Anamnesis y exploración física:

Permite realizar el diagnóstico en la mayoría de los casos:

episodios anteriores similares características típicas del dolor sensibilidad dolorosa en hipocondrio derecho ausencia de defensa o contractura muscular “involuntaria”.

En caso de cólico biliar complicado, tienen mayor relevancia una anamnesis y exploración clínica minuciosas.

Debe prestarse especial atención a la presencia de determinados “signos de alerta”, sugestivo o indicativo de complicaciones:

Dolor abdominal de evolución larga (más de 6horas).

Fiebre, discreta / moderada, sugestiva de colecistitis aguda; si es alta con escalofríos es sugestiva de colangitis, empiema de vesícula o absceso peri vesicular.

Defensa involuntaria en hipocondrio derecho o Murphy + sugestivos de colecistitis aguda.

Ictericia o coluria indicativos de colestasis.

Tríada de Charcot: ictericia + dolor abdominal + fiebre con escalofríos, muy específica de colangitis.

Lo anterior + confusión y/o shock. Sugestivos de colangitis supurada.

Diagnóstico de la litiasis biliar

ANALITICAHemograma: suele ser normal; en ocasiones los pacientes con cálculospigmentados (sales cálcicas de bilirrubina no conjugada que normalmente se encuentran en pacientes con cirrosis hepática, alcoholismo crónico, enfermedades hemolíticas o infecciones biliares) pueden presentar anemia crónica con datos de hemólisis.

Recuento y Formula Leucocitaria: la leucocitosis y/o neutrofilia es un dato inespecífico que sugiere la existencia de un proceso inflamatorio.

Bioquímica básica: glucosa, urea, creatinina, ionograma, transaminasas suelen ser normales.

Orina: para excluir otras causas de dolor abdominal.

27-SEPTIEMBRE -2011Amilasemia/Amilasuria: La elevación discreta ocurre en colecistitis aguda y otras causas de dolor abdominal. La elevación importante es prácticamente diagnóstica depancreatitis aguda. fggggggggggggggggjgjgjgjgjgjgjgjgjgjgjgjd kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk5

Pruebas de Imagen

Una radiografía simple de la región vesicular puede demostrar las sombras de cálculos que contengan calcio: pero sólo un 10 por ciento de los cálculos son radiopacos. Además, otros elementos pueden ser confundidos con cálculos biliares, como son cartílagos costales calcificados, cálculos renales, o ganglios linfáticos calcificados.

Ecografia Abdominal

Por su alta fiabilidad y bajo coste es el procedimiento diagnóstico de elección con una sensibilidad y especificidad del 95%; los cálculos se presentan como focos ecogénicos dependientes y móviles dentro de la luz vesicular con sombras acústicas.

El barro biliar se presenta como un material ecogénico en capas sin sombras. La micro litiasis por su pequeño tamaño y ausencia de sombra acústica es la de diagnóstico más difícil, siendo útil en este caso, y de forma programada, el sondaje duodenal para el estudio microscópico de la bilis (cristales de colesterol y de bilirrubinato cálcico).

La ecografía es muy útil para el diagnóstico de cálculos en la vesícula, pero es menos potente para la detección de cálculos en el colédoco; sin embargo, la presencia de un cálculo obstructivo en el colédoco puede deducirse a partir del hallazgo de un colédoco dilatado. Es útil, pero menos fiable, en el diagnóstico de otras complicaciones.

Colecistografia Oral

Ha pasado a ser una técnica poco utilizada cuya indicación principal actual es valorar la función vesicular antes de proceder a tratamiento disolutivo o a la litotricia. En algunos centros se utiliza cuando la ecografía es negativa en casos de extrema obesidad y/o meteorismo.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Puede ser útil en el diagnóstico de la presencia de un cálculo en el conducto colédoco. En algunos casos se puede extraer el cálculo por papilotomía endoscópica. Debe recordarse que la papilotomía endoscópica tiene un riesgo de complicaciones que oscila de 5 a 10% con una mortalidad de 0,5 a 1%. Estas cifras por sí solas son superiores al riesgo actual de la colecistectomía - coledocostomía clásica electiva. Por este motivo, este procedimiento se debe reservar en la actualidad para los pacientes de mayor riesgo (ancianos con enfermedades asociadas).

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Colangiografía intraoperatoria

Se utiliza para detectar cálculos en la vía biliar principal durante la intervención de colecistectomía. Está indicada cuando hay múltiples cálculos pequeños, historia de colestasis, dilatación de la vía biliar o antecedente de pancreatitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Otros procesos de abdomen superior: brote ulceroso agudo/ perforación encubierta, pancreatitis, apendicitis, pielonefritis derecha, dolor hepático (éstasis, hepatitis, tumores, quiste hidatídico), hemobilia, colónicos (colon irritable, cáncer de colon derecho).

Procesos torácicos: hernia de hiato, espasmo esofágico, coronariopatías, neumonía de LID, derrame pleural, infarto pulmonar.

Lesiones de raquis dorsal. Dispepsia funcional.

PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO:

1. El cólico biliar simple es de duración limitada y no requiere ingreso hospitalario. Existe poca afectación del estado general y en la exploración clínica el abdomen no aparece defendido, se administrará un analgésico, una vez cedido el cuadro, se remitirá al paciente a su médico de cabecera, con la recomendación de realizar un estudio ecográfico .

2. Si la clínica es más llamativa el paciente deberá permanecer en el área de observación, se emprenderán estudios analíticos y radiológicos con la finalidad de descartar otras causas de dolor abdominal y/o torácico.

3. La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de complicaciones requiere ecografía urgente y valoración por el Servicio de Cirugía y/o Digestivo.

Estos signos de alerta son: dolor abdominal de evolución mayor de 6 horas, ictericia, coluria o fiebre; defensa muscular involuntaria o Murphy positivo, leucocitosis y/o neutrofilia, hiperamilasemia. La reposición de líquidos e iones se realizará en función de la situación hemodinámica del paciente.

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Manejo ambulatorio de la litiasis biliar

Cuando hablamos de litiasis biliar, podemos encontrar las siguientes posibilidades:

Pacientes con el diagnóstico accidental de litiasis biliar y ausencia de síntomas.Aunque no existen estudios randomizados que comparen la intervención mediante colecistectomía frente a la no intervención se recomienda mantener una actitud expectante, sin cirugía ni tratamiento médico dado el riesgo tan bajo que existe para el desarrollo de síntomas o más rara vez, complicaciones, a lo largo de la vida.

Solamente estaría indicada la intervención profiláctica, en pacientes con riesgo de malignización de la vesícula (vesícula en porcelana, presencia de adenomas, quistes en colédoco, historia familiar de cáncer de vesícula o pacientes con anemia de células falciformes). No se recomienda realizarla en pacientes diabéticos asintomáticos aún con riego elevado de desarrollar litiasis biliar o complicaciones de la vía biliar.

Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y confirmada por los estudios de imagen.Esta condición incluye a pacientes con clínica de cólico biliar (se estima que cerca del 50% tendrán recurrencias al año) y a los que han debutado con alguna complicación como: colangitis, pancreatitis colecistitis aguda o coledocolitiasis. Deben tratarse todos los casos, seleccionando cuidadosamente los candidatos a tratamiento médico o quirúrgico. Actualmente, salvo en las circunstancias mencionadas, es preferible la cirugía y el tratamiento médico se reserva para pacientes en los que está contraindicada.

Pacientes con clínica atípica y presencia de litiasis biliar en los estudios de imagen.No es infrecuente que síntomas como pesadez, sensación de plenitud abdominal o ardor epigástrico se atribuyan a la presencia de cálculos biliares. La colecistectomía no suele resolver estos síntomas y lo más indicado es tratar de ajustar las pruebas diagnósticas y el tratamiento en cada situación, en función de la clínica predominante.

Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y ausencia de cálculos en las pruebas deimagen. La prevalencia de esta situación es baja en relación con los otros supuestos, se estima en un 3,5%. En estas circunstancias los pacientes deben derivarse a la consulta de cirugía porque pueden tener clínica secundaria a la presencia de micro litiasis o barro biliar, que no se ha detectado inicialmente en la ecografía. Es importante confirmarlo repitiendo la ecografía o mediante otras pruebas como el examen microscópico de la bilis extraída del duodeno, que se

27-SEPTIEMBRE -2011considera de referencia para el diagnóstico de las micro litiasis con una sensibilidad del 65 al 90%.

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Tratamiento no quirúrgico para la litiasis biliar

Ácido ursodeoxicólico: Disuelve los cálculos de colesterol cuando el cálculo sea radiotransparente, menor de 5 mm y que la vesícula sea funcional. En estos casos se consigue la disolución del cálculo en el 50-60% de los pacientes. Se requiere un tratamiento prolongado, y los cálculos recidivan en un 50% de los casos a los 5 años.

Litotricia extracorpórea: Consiste en la fragmentación de los cálculos por ondas de choque para facilitar su disolución. Se tiene que asociar siempre un tratamiento con ácido ursodeoxicólico por vía oral. Esta técnica tiene varios inconvenientes: sólo puede utilizarse en vesículas funcionales con pocos cálculos radiotransparentes; se consigue un éxito terapéutico en sólo el 47% de los casos (si el cálculo es único en el 80%). Se producen recidivas en un 11% cada 18 meses. Puede producir hematuria y daño renal. 

Tratamiento quirúrgico de los cálculos biliares

La extirpación de la vesícula biliar con sus cálculos se denomina colecistectomía. Requiere anestesia general. Actualmente más del 90% de estas intervenciones se realiza por laparoscopia, quedando la cirugía abierta convencional para casos de especial dificultad (colecistitis aguda evolucionada, perforación de la vesícula o absceso de pus, intervención previa sobre el abdomen superior).

Colecistectomía abierta convencional: a través de una incisión de 15-20 cm en la línea media del abdomen o bajo el reborde costal derecho. La hospitalización varía entre 5 y 7 días, y la reincorporación a las actividades habituales se produce entre las 6 y 8 semanas. 

Colecistectomía laparoscópica: a través de 4 incisiones de 0,5-1 cm cada una en el abdomen superior, se introducen una videocámara e instrumental. El dolor postoperatorio es mucho menor que en la intervención abierta. La hospitalización postoperatoria es de 24-48 horas, y la reincorporación a las actividades habituales se produce entre las 2 y 4 semanas. 

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Una vez extirpada la vesícula biliar desaparecen los cólicos y las grasas son bien toleradas generalmente. La colecistectomía tiene baja incidencia de complicaciones, y éstas se relacionan con la existencia de colecistitis evolucionada. La ausencia de vesícula biliar no tiene efectos indeseables sobre el sistema digestivo, aunque algunos pacientes pueden referir meteorismo o diarrea biliar.

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Complicaciones:

Inflamación aguda de la vesícula (colecistitis). Pueden producirse otras complicaciones cuando los cálculos obstruyen el

conducto biliar común (colédoco) que conduce al intestino. Infección de los conductos biliares (colangitis aguda). Puede asimismo ocurrir una pancreatitis). Si el conducto biliar permanece obstruido durante un período prolongado, el

hígado se afecta, pudiendo sobrevenir la insuficiencia hepática e incluso la muerte.

En raras ocasiones, pasan al intestino delgado cálculos grandes, que forman obstrucciones cerca de la unión entre el intestino delgado y el grueso.

Prevención

No se conoce ninguna forma de prevenir los cálculos biliares.

Recomendaciones generales:

BIBLIOGRAFIA

Dr. Torben Nathan , especialista en Medicina Interna, Dr. Carl J. Brandt , Director Médico Internacional y Cofundador de NetDoctor, Dr. Ove Schaffalitzky de Muckadell, especialista en Gastroenterología, Dr. Robert Diggory , especialista en Cirugía General.

Última versión: 2011-06-12

 

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REFERENCIAS

Melgarejo Cordero F et al. Urgencias Médicas Digestivas. Hospital Clínico Universitario de Málaga. 2002

(British Columbia Ministry of Health, 2007; Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2003).

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