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EPIDEMIOLOGIA
La litiasis urinaria afecta entre el 5% y 15% de la población mundial.
La recurrencia sin medidas preventivas serán al año del 13%
y a los 5 años 40%.
El debut del cólico Nefrítico se da en la 3 y 4 década de la vida.
DEFINICION
Es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o completa que
en la gran mayoría de los casos suele ser debida a un cálculo
provocando una distensión aguda del sistema colector.
El 90% es causado por litiasis
5-10% alteraciones de la vía urinaria no litiasica.
Además hay que considerar la obstrucción ureteral extrínseca
PRESENTACION
Asintomática
Sintomática: Cólico Renal, infección urinaria, hematuria
Complicaciones: obstrucción persistente con lesión irreversible
del riñon afectado e Insuficiencia renal
NEFROLITIASIS
Cuando aumenta la concentración
urinaria de los componentes del cristal
(calcio, oxalato, fosforo, ácido urico)o
disminuye la diuresis estos precipitan y
forman los cálculos
CALCIO 80%
ESTRUVITA 10%
ACIDO URICO
CISTINA
FACTORES DE RIESGO DE NEFROLITIASIS
Antecedentes clinicos: Gota, obesidad, HTA, DBT, Hiperparatiroidismo acidosis
tubular renal, Sedentarismo, Sarcoidosis, Hipertiroidismo, Mieloma Multiple,
Litiasis en familiares
Estados de malabsorcion gastrointestinal: por reseccion intestinal, cirugia
bariatrica o enfermedad intestinal: crohn
Anatómicos: Riñón esponjoso medular, Riñon en herradura, estenosis ureteral,
reflujo vesicoureteral, diverticulo caliceal
Urinarios: bajo volumen urinario, hipercalciuria, hiperoxaluria, citrato bajo, PH
elevado
Dieta: Bajo calcio en la dieta, alto contenido de oxalato, alto contenido de
proteinas animales, alto consumo de sodio, baja ingesta de liquido
Medicamentos: Indinavir, Aciclovir, Diureticos, Glucorticoides, Salicilatos,
sulfadiazina
MEDIDAS DIETARIAS
Una dieta con niveles normales de calcio,
baja en sodio y con baja ingesta de
proteínas de origen animal puede
prevenir la recurrencia de los cálculos .
Adecuada ingesta Hidrica
FISIOPATOLOGIA
EXITSEN 3 FASES EN LA OBSTRUCCION:
-0-1,5H Aumento del FSR (Flujo sanguíneo Renal) y Aumento de la
Presion Ureteral (PU)
-1,5-5H Disminución del FSR y Aumento de la PU
->5H Disminución del FSR Y PU
La pared del uréter se edematiza
Obstrucción del flujo urinario
Aumento de la tensión de la pared
Estimulación de terminales nerviosas: DOLOR
El pico de tensión ocurre en 30-50 minutos, dura 5-6h y reduce
gradualmente
SITIOS DE IMPACTACION DEL LITO
CLINICA
1~DOLOR de Inicio súbito, unilateral y muy intenso, sin posición
antalgica. Localización: fosa lumbar y en el ángulo costovertebral
2~Hematuria
Síntomas digestivos: nauseas ,vómitos, constipación por íleo reflejo
En el examen abdominal, sin signos de peritonismo, cierto
timpanismo, la percusión renal del lado afectado será positiva.
En el hombre el testículo esta retraído y elevado, en la mujer el
examen pélvico será normal.
LOCALIZACION DEL CALCULO Y
AREA DE PERCEPCION DEL DOLOR
URETER PROXIMAL O PELVIS RENAL: región posterior del flanco con
Irradiación del dolor hacia el testículo/labio ipsilateral
TERCIO MEDIO DEL URETER: cuadrante anterior inferior del abdomen
URETER DISTAL: Ingle
UNION URETEROVESICAL: asociado a urgencia y frecuencia
miccional,tenesmo
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Análisis de orina completo: hematuria, leucocituria, bacteriuria,
cristaluria
Laboratorio: Leucocitosis, ionograma , urea, creatinina
Reactantes de fase aguda, en caso de fiebre, valorar el riesgo de
sepsis
Subnidad beta gest en todas las mujeres en edad fértil
IMAGENES
Calculo coraliforme
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
MANEJO DEL COLICO RENAL EN
EMERGENCIAS
Esta dirigido a aliviar el dolor , evaluar la función renal y determinar
la probabilidad del paso espontaneo del calculo.
Manejar las complicaciones
Signos vitales: fiebre/Descartar infección sistémica
TA Hipotensión descartar shock por otras patologías
Realizar Ecografía Bedside
ATENCION: En Embarazadas, pacientes con insuficiencia renal
previa ,Monorenos o transplantado renal
TRATAMIENTO
Control del dolor y las nauseas/ vomitos
Hidratación mínima, corregir cualquier déficit de liquido debido al vomito o la ingesta oral limitada.
AINES (recomendación A): ketorolac dosis maxi 90mg/d diclofenacdosis max 150mg/d
OPIOIDES (recomendación A): tramadol 50mg c/8h
morfina 0,1mg/k cada 4h
Combinación: AINE+ opioide
PARACETAMOL en cólico renal durante el embarazo o cuando están contraindicados los AINE.
No se recomienda hiosina , corticoides, ni diuretico
TRATAMIENTO
Terapia medica de expulsión:
La tamsulosina es un bloqueador alfa, mas efectico para litiasis <5mm
en ureter distal
Efectos adversos; hipotensión ortostaica, cefalea, mareos
Dosis: tamsulosina 0,4 mg/dia
En embarazo: nifedipina
EVOLUCION DEL LITO
Los litos menores de 5 mm pasan espontáneamente y se eliminan
dentro de las 4 semanas del episodio agudo.
La tasa de eliminación del lito disminuye cuando el tamaño del
mismo aumenta.
Los litos mayores de 7 mm pueden requerir otro tipo de intervencion
para su eliminacion.
COLICO RENAL COMPLICADO
EVALUACION UROLOGICA
Cálculos proximales, irregulares, litiasis >5mm
Pacientes con Insuficiencia Renal
comorbilidad subyacente
obstrucción completa
dolor refractario a tratamiento medico
Urosepsis
obstrucción bilateral
extravasación urinaria
obstrucción en monoreno y en riñon transplantado
TRATAMIENTO QUIRURGICO
LEOC su rango de éxito es variable de acuerdo con la localización de la
litiasis en el uréter, en el uréter proximal es de un 82%, en el uréter medio un
73% y en el distal 64%.
La complicaciones pueden estar asociadas a la
acción o sus fragmentos:
hematuria, cólico nefrítico 10-25%,
síntomas irritativos del tracto urinario inferior 38%,
infección urinaria 0,4-2,3% , anuria,
lesiones de órganos adyacentes : intestino
delgado y colon, páncreas e hígado, ruptura
esplénica y de aneurisma de aorta
Tasa de éxito del 97,6% para
litiasis de menos de 10 mm
Complicación: perforación
y avulsión del uréter,
urinoma, migración de la
litiasis, infección urinario, la
sepsis, estrechez ureteral
URETEROSCOPIA CON O SIN LITOTRICIA
INTRACORPOREA
NEFROSTOMIA PERCUTANEA
Extracción de cálculos pielocalicial asociada a un ángulo
infundíbulo- pielico desfavorable mediante nefroscopio introducido
en la vía excretora a través de una incisión lumbar.
HEMATURIA
Puede ser macroscópica > 100 hematíes por campo o microscópica >3
hematíes por campo en el sedimento urinario
Puede ser monosintomática o asociarse a dolor lumbar (por la presencia
obstrucción ureteral por litiasis o coágulos) o a imposibilidad para orinar
(por retención aguda de orina por coágulos).
La hematuria macroscópica debe ser evaluada siempre dada su elevada
sensibilidad para detectar tumores urológicos (83% para tumores vesicales, 66% para tumores ureterales y 48% para tumores renales
CAUSAS
SINTOMAS ASOCIADOS
Hematuria y disuria (infección urinaria, prostatitis)
Hematuria y dolor lumbar unilateral( litiasis, hidronefrosis, embolismo,
trombosis venosa aguda)
Hematuria macroscópica indolora(neoplasia)
Dolor suprapúbico y disuria: cistitis
Edemas periféricos e hipertensión arterial: glomerulonefritis
Fármacos: -Tratamientos con anticoagulantes. -Nefritis intersticial
por AINE u otros fármacos -Ciclofosfamida(cistitis hemorrágica)
Ejercicio (hematuria postesfuerzo)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Petequias, equimosis, adenopatías, y esplenomegalia
El dolor a la palpación del ángulo costovertebral con fiebre sugiere
infección de las vías urinarias altas, mientras que el dolor a la
palpación suprapúbica orienta hacia una cistitis.
Palpación de las fosas renales, buscando el agrandamiento del
tamaño de los riñones o masas
Deber realizarse siempre puño-percusión renal.
Exploración de genitales externos, fundamentalmente, en mujeres.
En varones siempre debe realizarse un tacto rectal.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Análisis de orina mediante tira reactiva.
Hemograma con formula y recuento leucocitarios.
Grupo y Factor
Bioquímica sanguínea para determinación de glucosa ,urea,
creatinina, Na y K.
Estudio de coagulación
Sedimento urinario (leucocitaria/bacteriuria/cilindros hemáticos o
proteinuria)+ urocultivo
IMAGEN
Radiografía simple de abdomen: identifica la existencia de cálculos
radiopacos y aporta información sobre la forma y el contorno de
los riñones.
Ecografía: prueba no invasiva y útil para descartar masas renales,
litiasis lesiones vesicales.
UROTAC : Detección de litiasis, identificación de masas renales,
áreas de traumatismos o cicatrices y defectos de llenado del
sistema colector. Estenosis arterial o aneurisma de aorta abdominal.
EN LA SALA DE URGENCIA
Inestabilidad hemodinámica.
Anemia grave o alteraciones de la coagulación sanguínea que
justifiquen la hemorragia.
Retención aguda de orina por coágulos.
Insuficiencia renal -Anuria
Urosepsis
Hematuria postraumática.
El compromiso de la función renal, la proteinuria y la presencia de
hematíes dismórficos debería de ser valorado por nefrología .
En situaciones de obstrucción por coágulos, alteraciones
hemodinámicas y traumatismo que cursan con hematuria,
deberían ser valorados de forma urgente por urología.
MEDIDAS GENERALES
Mantener constantes vitales en hematurias graves.
Acceso venoso , hidratación con cristaloides
Control del hematocrito, coagulación, plaquetas
Según la causa: antibiótico, Analgesia, vitamina K ,plasma fresco o
concentrado de plaquetas.
Control del Ritmo diurético
Sondaje vesical de tres vías, numero 20/22 Ch. Lavado vesical con
suero fisiológico para extraer posibles coágulos y Lavado vesical
continuo con suero fisiológico.
CONCLUSION
Los cálculos renales están aumentando en prevalencia por los hábitos
alimentarios y el síndrome metabólico podría ser un evento centinela que
requieren un seguimiento a largo plazo
El manejo del cólico renal esta dirigido a aliviar el dolor , evaluar la función
renal, determinar la probabilidad del paso espontaneo del cálculo y
manejo de las complicaciones.
El cólico renal complicado es una Urgencia Urológica.
CONCLUSION
La hematuria es una manifestación de un proceso patológico del
aparato urinario, el cese de la misma no implica la desaparición del
proceso, se debe investigar su causa, comenzando con una
anamnesis cuidadosa, examen fisco, estudios complementario.
La hematuria es una manifestación clínica frecuente en los Servicios
de Urgencias se debe valorar la repercusión sobre el estado
general del paciente .
REFERENCIAS 1. Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e Judith E. Tintinalli, J. Stephan Stapczynski,
O. John Ma, Donald M. Yealy, Garth D. Meckler, David M. Cline pagina 261-270
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7.Gonzalez Leon Tania Tratamiento Quirurgico de la litiasis ureteral en el adulto. Servicio de Urologia del Centro Nacional de Cirugia .La Habana
8.Ancizu Francisco Javier, Caballero Fernando .Guia de actuacion en urgencias .2018 Universidad de Navarra
9. B Rose, R Fletcher; MD. Evaluation of hematuria in adults. October, 2009
10.Hicks D et al. Management of macroscopic haematuria in the emergencydepartment. Emerg Med J 2007; 24: 385-90
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