…y conviene que la gente sepa que nuestros goces, placeres, risas y juegos no proceden de otro lugar sino del cerebro, y lo mismo las penas y amarguras, el abatimiento y las lamentaciones. Y por el, precisamente, adquirimos sabiduria y conocimiento, y vemos y oimos y distinguimos lo que es feo y lo que es bello, lo que es dulce y lo que es incipido….

Escritos hipocraticos

Objetivos de aprendizaje Describir la exploración del paciente

con coma Diferenciar las diferentes alteraciones

de la conciencia Reflexionar sobre algunos principios

éticos Describir los criterios de muerte

cerebral

Estados alterados de conciencia

Dra. Heydi Sanz A.

CONCIENCIA Estado espontáneo de

percepción de si mismo y del ambiente,(William James 1890)

Función cerebral compleja que involucra 2 dimenciones› contenido› Reactividad estado de

vigilia

contenido Depende de neuronas

cerebrales corticales y sus proyecciones recíprocas subcorticales, respuestas cognitivas y afectivas

Un nivel de conciencia disminuido no se debe a alteraciones focales de la funcion cognitiva sino mas bien a una reduccion global del nivel de respuesta conductual.

ALERTA: (vigilia) Función autonómica vegetativa dependiente de estímulos ascendentes de tegmento pontino, hipotálamo posterior y tálamo. (SARA)

No es possible tener funcion cognitiva sin un grado razonable de alerta

Estados alterados de conciencia Agudo

› Embotamiento› Confusion› Obnubilacion› Estupor› Coma› Síndrome de

cautiverio

Subagudo o crónico› Demencia› Hipersomnia› Abulia› Mutismo acinetico› Estado de

conciencia mínima› Estado vegetativo› Muerte cerebral

Alteraciones de conciencia Por falla del contenido de conciencia

› Delirium, Demencias, estado vegetativo, psicosis, amnesias

Por falla del SARA› obnubilación, estupor, coma

Por falla de ambos› Muerte cerebral

Síndrome de cautiverioLocked in syndrome Paralisis de 4

extremidades y pares craneales bajos

Estan concientes pero no pueden responder a la mayor parte de los estimulos

Lesion en base de tectum encefalico

Compromiso de Conciencia

• vigil

• Obnubilado

• estupor

• Coma

CuantitativoCualitativo

• Síndrome confusional

Cualitativo

• Síndrome confusional

10% intracraneano

90% extracraneano

Compromiso de Conciencia

• Na+

• Ca +

• Mg + • P +

• Glicemia +/-• Fármacos +/-

Cualitativo

• Síndrome confusional

10% intracraneano

90% extracraneano

Compromiso de Conciencia

AFASIA DE EXPRSION NO PUEDE HABLA Timer 00:04:20

d1 23:39:11.000 d1 23:39:15.000 d1 23:39:19.000 d1 23:39:23.000 d1 23:39:27.000

FP1-F7

F7-T3

T3-T5

T5-O1

FP1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-O1

FZ-CZ

CZ-PZ

FP2-F8

F8-T4

T4-T6

T6-O2

FP2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-O2

EKG

FOTOEST

Comment

Time

Compromiso de Conciencia

• Vigil

• Obnubilado

• estupor

• Coma

CuantitativoCualitativo

• Síndrome confusional

vigil

obnubilado

estupor

coma

coma “sueno o trance profundo”. Estado de falta de respuesta en el

cual el paciente no despierta, permanece con los ojos cerrados (compromiso de SARA) es incapaz de responder a estímulos externos o a necesidades internas y puede cursar con respuestas motoras anormales.

Causas de comaSupratentorial Estructural (18%)

Infratentorial estructural (14%)

Metabolico (68%)

TEC Stroke isquémico hemorrágico de tronco

Drogas (sedantes, hipnóticos, opioides)

Tumor cerebral Tumor de tronco o cerebelo

hipoxia

Stroke masivo Alteraciones glucosaHemorragia cerebral Alteraciones ELP

(Na,K,Ca)Encefalitis Enfermedad hepáticaAbsceso cerebral Enfermedad renal

Enfermedad tiroideaDeficit cofactores (vit B1,B6Encefalopatia hipertensiva

Exploración del paciente con compromiso de conciencia

Historia clínica anamnesis Examen físico general Examen neurológico

Tan pronto como se determina que un paciente tiene compromiso de conciencia se

debe asegurar que el cerebro reciba oxigenacion adecuada

anamnesis Inicio Sintomas recientes Traumatismo reciente Enfermedad medica previa Antecedentes psiquiatricos Acceso a farmacos

1.-Signos vitales2.-Piel y mucosas

• Ictérica• Rosada• Marcas de inyecciones• Púrpura• Ulceras o ampollas de

decubito• hiperpigmentación• Mordida de lengua

Examen físico general

› Dulce Coma hiperglicémico› Almendra Cianuro› OrinaInsuficiencia renal› Alcohol Alcohol› Amoniaco Insuficiencia hepática

Examen físico generalOlor

Examen Neurológico Nivel de conciencia: Escala de

GlasgowMejor respuesta motora Respuesta verbal Apertura

ocular6 Obedece 5 Orientado 4

Espontáneo5 Localiza 4 Confuso 3 Al habla4 Retira 3 Inapropiado 2 Al

dolor3 Decortica 2 Sonidos 1

Nada2 Descerebra 1 Nada1 Nada

Total : M + V + E Teasdale G, Jennet B. Lancet 1974;2:81.

Metodos para obtener respuestas dolorosas

Examen Neurológico

o Patrones respiratorios

o Ojos

o Respuestas al dolor y movimientos espontáneos

Examen Neurológico

o Patrones respiratorios

o Ojos

o Respuestas al dolor y movimientos espontáneos

Examen Neurológicopatrón respiratorio

Plum and Posner´s Diagnosis of Stupor and Coma.Oxford University Press. 2007

Cheyne stokes

Hiperven. Neurogena central

apneusicaa

ataxica

apnea

Patrones Respiratorios

No es tan útil como se creía

• Cheyne-Stokes• Hiperventilación neurogénica• Apneústica• Atáxica o de Biot

Examen Neurológico

o Patrones respiratorios

o Ojos

o Respuestas al dolor y movimientos espontáneos

“Los ojos... Una ventana al encéfalo”

Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma

Las anomalias de las respuestas pupilares tienen gran valor localizador y el reflejo fotomotor es el signo aislado mas importante para distinguir coma metabolico de estructural

• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares

Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma

Pseudocoma psicógeno

No se deja abrir los párpados

Después de abrírselos, los cierra rápidamente

• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares

• Examen de la posición espontánea de los ojos

Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma

Coma y miran hacia arriba

• Encefalopatía hipóxico-isquémica

• Hernia cerebelosa ascendente

• Coma hepático

• Status epilepticus sutil

Coma y miran hacia abajo

• Hematoma talámico

• Hidrocefalia

• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares

• Examen de la posición espontánea de los ojos

• Movimientos espontáneos de los ojos

Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma

• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares

• Examen de la posición espontánea de los ojos

• Movimientos espontáneos de los ojos

• Pupilas: espontáneas y sus reflejos

Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma

Pupilas

Reposo Luz Diagnóstico

Normal

Mesencefálica

Pontinas. .

Examen Neurológico

Plum and Posner´s Diagnosis of Stupor and Coma.Oxford University Press. 2007

Reflejos oculocefálicos

Prohibido con otorrea u otorragia Realize primero una otoscopía

Reflejos oculovestibulares

• Examen periocular, de los párpados y de los globos oculares

• Examen de la posición espontánea de los ojos

• Movimientos espontáneos de los ojos

• Reflejos oculares

• Pupilas: espontáneas y sus reflejos

• Fondo de ojo

Examen Neuro-oftalmológico de los pacientes en coma

Examen Neurológico

• Patrones respiratorios

• Ojos

• Respuestas motoras y movimientos espontáneos• Tono• Respuestas motoras• Patrones motores anormales

Plum and Posner´s Diagnosis of Stupor and Coma.Oxford University Press. 2007

Examen Neurológico

Examen Neurológico

Plum and Posner´s Diagnosis of Stupor and Coma.Oxford University Press. 2007

Reflejos de troncoencéfalo

Oculovestibulares

Tos

PupilarCorneal

N Eng J Med 2001,344:1215-1221

Oculocefálicos

Examen Neurológico

Signos meningeos› Desaparecen en coma› Disminuidos en ancianos

Examen Neurológico

1. Exámenes generales2. Tomografía computarizada de encéfalo3. Resonancia magnética de encéfalo4. Electroencefalograma5. Punción lumbar

Exámenes Complementarios

Líquido cefalorraquídeo

Meningitis Bacteriana

Xantocrómico Hemorrágico

Pisco sour

Estados anormales cronicos de conciencia

ESTADO VEGETATIVO

DEFINICION

Condición clínica de inconciencia completa de si mismo y del ambiente acompañado de ciclo sueño vigilia con preservación completa oparcial de funciones autonómicas de tronco e hipotálamo

Practice parameters: Assessment and management of patients in the persistent vegetative state Neurol.Vol45(5),May 1995:1015-18

Ausencia de cualquier respuesta adptativa al estimulo externo, ausencia de cualquier evidencia de mente funcionante que reciba y procese información, en paciente despierto... Jennet y Plum 1972

Criterios No evidencia conciencia de si mismo o del ambiente

y incapacidad de interactuar con otros No evidencia de conducta sostenible, reproducible

con propósito o respuesta voluntaria a estimulo visual, tactil, auditiva o dolorosa

No evidencia de comprensión o expresión de lenguaje

Vigilia intermitente manifestado por la presencia de ciclos sueño vigilia

preservación suficiente de función autonómica de hipotalamo y tronco;

Incontinencia urinaria e intestinal Preservación variable de reflejos craneales y

espinales

Problemas: Amplio rango de de

respuestas reflejas que pueden hacer sospecharde actividad mental con proposito

Limitado rango de respuestas voluntarias en pacientes con daño encefalico severo.

Criterios confiables no existen en niños menores de 3 meses excepto en anancefalicos.

Persistente vs PermanentePersistente Estado vegetativo presente 1mes despues de lesion traumática o no traumática aguda y presente por lo menos 1 mes en trast. Metabolicos, degenerativos o malformativos

Permanente. Estado irreversible, basado en probabilidades.Paciente pasa a estado permanente cuando chance de recuperacion es muy pequeño.

CAUSAS Y CURSO CLINICO Lesiones agudas traumaticas y no

traumaticas. PVS 1mes despues de coma Trastornos metabolicos y

degenerativos Varios meses o años Trastornos malformativos al nacimiento, observar 3-6m

Lesion cerebral

Preservacionconciencia Perdida

conciencia transitorio

coma

Muertecereb

Muerte cereb

VS

Recupera MCS

Recupera MCS

1mVSpersis

muerteMuerte

recupera

VS Permanente

Muerte??

Recuperabilidad Recuperación de

conciencia de EVP traumatico despues de 12m en adultos y niños es poco probable.

Recuperación de EVP no traumatico despues de 3m es rara en adultos y niños.

Sobrevida in EVP es reducida. 2-5 años.

Mas alla de 10 años inusual.

Medical Aspects of the Persistent Vegetative State— Second of Two PartsThe Multi-Society Task Force on PVS NEJM 1994 Vol 330:2, 22 1572-79

Dolor y sufrimientoEstimulación nociceptiva manifiesta respuesta

postural inconciente, y otras respuestas reflejas (autonomicas, endocrinológicas)

Ninguna de estas evoca dolor o sufrimiento si se pierde capacidad de conciencia de uno mismo.

Percepcion de dolor y sufrimiento son experiencias concientes , la manifestación de estas debe ser sostenida y consistente.

.

ESTADO DE CONCIENCIA MINIMO

DEFINICION Condición de severa alteración de

conciencia en la que se puede elucidar minimas pero definitivas y reproducibles evidenciasde conciencia de si mismo o de su entorno.

Diferenciacion con EVP suele ser dificil

The minimally conscious stateDefinition and diagnostic criteriaNeurol 2002;58:349–353

Criterios diagnósticos de EMC

1) Obedece comandos simples.2) Respuesta afirmativa o negativa (gestual o verbal).3) Verbalización inteligible.4) Actos con propósito en relación a un estímulo de ambiente y no meramente reflejo, tales como:

- Risa o llanto apropiado frente a un estímulo auditivo o visual con significado emocional.- Vocalización o gesticulación en respuesta directa a preguntas realizadas.- Alcanzar objetos en que se demuestra clara relación entre la posición del objeto y la dirección del movimiento.- Tocar o tomar objetos.- Seguimiento o fijación de la mirada en respuesta directa al movimiento del objeto.

Pronostico Historia natural y pronostico a largo plazo

no determinado ECM puede existir como estado

transicional post lesion aguda o ser permanente

Pacientes con ECM tienen mejor pronostico mas pronunciado en pacientes post TEC

Determina mejoria mobilidad 65% pacientes moviles sobreviven a 8 a 8% inmobiles

MANEJO

En meses iniciales Mantener paciente en mejores condiciones posibles

EVP es no reversible Reportes ocasionales de beneficio de

anfetaminas y dopaminergicos Estimulacion electrica directa en sust.

Reticular mesencefálica, nucleos taálmicos o columnas dorsales experimental

No estudios de mejoria de EVP en programa de estimulación.

EVP

NIVELES TRATAMIENTO En todas las circunstancias tratar al paciente con

DIGNIDAD Discutir con familia la probabilidad de recuperacion Determinar conjuntamente con la familia el nivel

apropiado de tratamiento. 4 niveles:

› Alta tecnologia de rescate (VM, dialisis, RCP)› Medicamentos y otros tratamientos ordinarios including

antibioticos y O2 sup.› Hidratación y nutrición› Cuidado enfermeria o domiciliarios para mantener dignidad e

higiene.

PROPORCIONALIDAD DEL TRATAMIENTO

El médico no esta obligado a emplear medidas preventivas, diagnosticas, rehabilitatorias o terapeuticas que sean juzgadas como desproporcionadas

Orden de no resucitación Pacientes estimados como

irreversiblemente incompetentes, las acciones de RCP resultan desproporcionadas

“Orden de no resucitación debe› ser acordada con los familiares› conocer el motivo por todo el equipo de salud› Debe ser diariamente renovada ( eventual

modificación de elelementos que fundamentan decisión)

Alimentacion e Hidratacion

Son la alimentacion e hidratacion medidas desproporcionadas?

Con la suspención de nutrición e hidratación artificial, los pacientes en PVS usualmente fallecen a los 10-14 dias.

La causa de muerte inmediata es DHT y desquilibrio hidroelectrolitico, los pacientes en PVS no experimentan hambre ni sed.

Excepto por la sequedad de la piel y mucosas no es aparente de que paciente muere por DHT

Medical Aspects of the Persistent Vegetative State— Second of Two PartsThe Multi-Society Task Force on PVS NEJM 1994 Vol 330:2, 22 1572-79

MUERTE CEREBRAL

“...puede haber varias formas de morir, pero sólo hay una forma de estar muerto” Pallis

Concepto de muerte Griegos: pérdida del espíritu vital: concepto de

muerte cardiopulmonar Galeno: proceso de muerte puede seguir 2 vías:

-ascendente, con pérdida del espíritu vital o cardiorrepiratoria. Finaliza con pérdida del intelecto -descendente, con pérdida del espíritu intelectivo. Finaliza con paro cardiorrespiratorio

Fines siglo XVIII: determinación de muerte se basa en el cese irreversible de la respiración y circulación

Cuando éstas se detienen, la muerte no se produce de inmediato y es posible revertir estas funciones vitales, permitiendo al individuo seguir viviendo

La irreversibilidad de la muerte cardiopulmonar se produce por la destrucción de las células cerebrales: la muerte definitiva es la destrucción irreversible del encéfalo.

1959 Wertheimer, Jouvet y Descotes describen pacientes en coma y paro respiratorio tratados con ventilación artificial: “muerte del sistema nervioso”

1959 Mollaret y Goulon: coma depassé o coma irreversible, describiendo 23 pacientes comatosos sin reflejos de tronco cerebral, en apnea y con electroencefalograma planoconcepto de muerte cerebral

1968: Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard reexaminó la definición de muerte

Criterios clínicos de coma irreversible o muerte cerebral:-completa falta de respuesta y sensibilidad-ausencia de movimiento y respiración espontánea-ausencia de reflejos de tronco cerebral-coma de causa identificable

1976 Código del Reino Unido: la muerte cerebral se define como la pérdida total e irreversible de la función del tronco encefálico

Década de 80: reemplazo de la definición cardiopulmonar de muerte por la cesación total e irreversible de la función cerebral

Muerte cerebral: criterios diagnósticos

Abolición total e irreversible de la función de todo el cerebro, incluyendo el tronco cerebral

La declaración de muerte encefálica debe ser segura e inequívoca:-establecer la causa del coma-asegurar su irreversibilidad-reconocimiento de posibles factores de confusión-interpretación de hallazgos de neuroimagen -realización de cualquier prueba confirmatoria que parezca necesaria

Establecer la causa del coma:-historia y el análisis de neuroimágenes: presencia de lesiones estructurales suficientes para explicar el daño cerebral irreversible-condición de irreversibilidad: sólo debe declararse luego del agotamiento de los esfuerzos terapéuticos en un período de tiempo definido de observación

Exclusiones: descartar condiciones médicas confundentes: -alteraciones electrolíticas y ácido-base-alteraciones endocrinas severas-síndrome de enclaustramiento-hipotermia-shock severo-intoxicación con drogas (sedantes del sistema nervioso y agentes bloqueadores neuromusculares)

Exploración clínica:-documentación del coma y su causa-ausencia de reflejos troncoencefálicos-test de apnea.

Generalmente dos exámenes neurológicos separados por al menos 6 h son confirmatorios

Pruebas de confirmación: -opcionales en adultos pero se recomiendan en menores de 1 año-pueden ser útiles cuando el cuadro clínico es confuso y en algunos países son requeridas por ley -pruebas más comunes son: -el electroencefalograma

-estudios de flujo sanguíneo cerebral

-los potenciales evocados

Protocolo de Harvard para muerte encefálica

coma profundo, no reactivo frente a ningún tipo de estímulos

ausencia de movimientos voluntarios: observación al menos de una hora

ausencia de respiración espontánea: desconección del respirador durante 3 min, observando si existe esfuerzo respiratorio espontáneo

ausencia de reflejos: de tronco cerebral y osteotendíneos de 4 EE

electroencefalograma isoeléctrico o plano excluir hipotermia (temperatura bajo los 35°C) y

presencia de depresores del sistema nervioso central

Ad-hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death

• Arreactividad• ausencia de respuesta motora cerebral a estímulos

nociceptivos:-sobre agujero occipital ( compresion supraorbitaria interna)-estímulos bajos: respuestas motora refleja espinal

• Arreflexia de tronco:• Pupilas midriáticas (9mm) o intermedias (4mm)• Ausencia de reflejos:

– Fotomotor, consensual– Corneal– Oculocefálico, Oculovestibular (1 min post irrigación)– Faríngeo, tusígeno, nauseoso

• Ausencia de capacidad de ventilación espontánea: test apnea

Períodos de observación• RN > 38 semanas: aplicar los criterios una semana después

de presentarse la injuria neurológica. En prematuros es excesivamente difícil la evaluación clínica de muerte cerebral, especialmente inmediatamente después del evento perinatal

• 7 días a 2 meses: dos evaluaciones clínicas y dos EEG con intervalo de 48 horas

• 2 meses a 1 año: dos evaluaciones y dos EEG con intervalo de 24 horas. Si gamagrafía (-) para circulación cerebral, no son indispensables nuevos EEG ni evaluación clínica.

• Mayor de 1 año: El periodo de observación es mínimo de 12 horas. En encefalopatías hipóxico isquémicas se recomienda extender el periodo a 24 horas.

• Si existe causa irreversible, son innecesarias las pruebas repetidas.

Tests confirmatorios

Casos en que no se puede hacer diagnóstico clínico:› No se cumplen requisitos› Funciones de tronco no evaluables

Lesión traumática vía aferente Suspensión de la prueba de apnea por

inestabilidad o contraindicación de la misma Menores de 1 año

Demostrar ausencia de flujo sanguíneo cerebral

› Arteriografía Cerebral› Angiografía Isotópica› Doppler Transcraneano

Demostrar Ausencia de Función Neuronal

› De Tronco: Potenciales Evocados de tronco

› De Corteza: EEG

Tests confirmatorios

Electroencefalograma Ausencia de actividad eléctrica durante al

menos 30minutos apoya el diagnóstico de muerte cerebral (EEG isoeléctrico)

Bien validado en adultos Controversias en niños:

-casos con recuperación de la función cerebral y actividad EEG, luego de EEG isoeléctrico

-actividad EEG residual, a pesar de clínica y estudio de flujo cerebral compatibles con muerte cerebral

-actividad residual en EEG no excluye el diagnóstico de muerte cerebral, pero requiere de estudios confirmatorios

Brain death in children. Current Opinion in Pediatrics 2003

Potenciales evocados

Miden los potenciales eléctricos producidos en respuesta a la estimulación sensorial

Se aplica un estímulo en nervio periférico mixto y se miden los potenciales en la corteza parietal sensorial: la ausencia de respuesta apoya el diagnóstico de muerte cerebral

Sirve para diferenciar la muerte cerebral de las injurias severas

Brain death in children. Current Opinion in Pediatrics 2003

Angiografía cerebral Inyección de medio de contraste en arco aórtico Ausencia de llenado en

› Bifurcación carotídea› Polígono de Willis› Se visualiza la circulación en la carótida

externa y llene tardío en el seno sagital superior

Se considera un indicador razonable de muerte cerebral

Presencia de flujo cerebral, aún con EEG isoeléctrico considerar que NO es muerte cerebral

Brain death in children. Current Opinion in Pediatrics 2003

Conclusiones La definición y determinación de la muerte han

sido una historia de incertidumbre, siendo pocas veces una tarea fácil y nunca una empresa segura

El diagnóstico de muerte encefálica está basado en un protocolo neurológico clínico establecido, simple y seguro que, seguido con prudencia, rigurosidad y precisión, es inequívoco e infalible.

Se debe desarrollar leyes y normas nacionales de muerte cerebral con criterios claros y relacionados a las politicas de trasplante de organos

“...muerte cierta, muerte incierta; es completamente cierto que hemos de morir, pero es incierto saber a veces si alguien está muerto” Winslow, 1742

FIN…