Con respuesta radiológica completa,

¿cuál es el tratamiento local?

Dr. José Ángel García Sáenz

NSABP B-18

Wolmark N et al. JNCI Monogr 2001

Cortazar P et al. Lancet 2014

Ataseven B. Ann Surg Oncol 2016 Mieog JS. Cochrane 2007

¿¿Omitir la cirugía en pacientes con remisión completa??

Ventajas

• Optimizar fármacos.

• Sub-estadificar

• Individualizar estrategias

Riesgos

• Retraso del tto local

•Progresión fatal

• ¿Cómo evaluamos la respuesta?

• ¿Qué cirugía del primario tras QTN?

• ¿Qué cirugía de la axila tras QTN?

• ¿Irradiar pared torácica en caso de RCp?

Evaluación pre y postneoadyuvancia

Capacidad para predecir enfermedad residual >1cm

Correlación

Examen físico 66%

<50% Ecografía 75%

Mamografía 70%

Chagpar AB. Ann Surg 2006 Marinovich ML, Br J Cancer 2013, Heil J. Br J Cancer 2015

Tasa de RCp falsas negativas

RMN 30%

Biopsias mín. invasivas 49%

Heil J. Br J Cancer 2015

Correlación Biopsias mínimamente

invasivas y respuesta patológica

• ¿Cómo evaluamos la respuesta?

• ¿Qué cirugía del primario tras QTN?

• ¿Qué cirugía de la axila tras QTN?

• ¿Irradiar pared torácica en caso de RCp?

Mieog JS. Cochrane 2007 Golshan M. Ann Surg. 2015

Cirugía conservadora NSABP18

QT-neoadyuvante QT-adyuvante

Muestra global 68% 60%

Pacientes T3 22% 3%

Conversión a cirugía conservadora

Conversión a cirugía en triple negativo

• Subtipo intrínseco: TN y HER2

• Subtipo histológico: CDI

Swisher SK. Ann Surg Oncolo. 2016

Cirugía conservadora y variables clínico patológicas

Subtipo intínseco TN y HER2+

Subtipo histológico Lobulillar vs Ductal

Muticentricidad y multifocalidad

Carcinoma inflamatorio

25

50

75

Tasas de RCp (%)

QT solo

QT-trast corta

QT-trast larga ó QT-doble antiHER2

corta

QT-doble antiHER2 larga

% de cirugías conservadora

RCp No-RCp

81.1% 62.4%

Ataseven B. Ann Surg Oncolo. 2014

• ¿Cómo evaluamos la respuesta?

• ¿Qué cirugía del primario tras QTN?

• ¿Qué cirugía de la axila tras QTN?

• ¿Irradiar pared torácica en caso de RCp?

BSGC previa a QT neoadyuvante.

Ventajas Incovenientes

Saber si es necesaria QTN

Mayor morbilidad

Saber si es necesaria RT Impide sub-estadificar

Impide conocer la RCp

Kuehn T et al. Lancet Oncol 2013

cN0

pN0 (GC)

BSGC

NO CX AXILAR

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

pN1 (GC)

BSGC + LA

cN1

ycN0 ycN1

BSGC + LA LA

99% 60% 80%

SENTINA: Detección de Ganglio Cnt.

…after weighi g pros/ o s, SNB efore NST is o lo ger re o e ded…

Bossuyt et al. Ann Oncol 2015

Kuehn T et al. Lancet Oncol 2013

RCp axilar 41%

ACOSOG Z1071

Boughey JC, JAMA 2013, JCO 2015

Tasa de falsos negativos (FN) de GC tras QTN en N+ (n:649)

Detección GC Total 93%

2 trazadores 94%

Tasa de FN

Total 13%

<2SN 21%

>3SN 9%

ECO axilar 10%

Coil-detectado 7%

Coil no-detectado 19%

n: 143; tasa de detección 91%

BSGC postneoadyuvancia.

Tasa de Falsos Negativos Luminal 42.1%

Luminal HER2+ 16.7%

HER2+ 3.2%

TN 10.5%

Enokido K et al. Clin Breast Cancer 2016

• ¿Cómo evaluamos la respuesta?

• ¿Qué cirugía del primario tras QTN?

• ¿Qué cirugía de la axila tras QTN?

• ¿Irradiar pared torácica en caso de RCp?

Radioterapia tras QTN

Chapman CH et al. Oncology 2015

Radioterapia tras mastectomía postQTN

yN2 Obligatoria

yN1 Recomendable

cT3yN0 Recomendable

yT2yN0 Omitir

NSABP B51/RTOG 1304

Alliance 011202

Mamounas E et al. ASCO 2015

NSABP B51/RTOG 1304

Alliance 011202

Krug D et al. ASCO 2015

LRRFS (n:3370) DFS (n:3370)

Krug D et al. ASCO 2015

• La cirugía locorregional forma parte del tratamiento multidisciplinario del CLAM.

• Todavía no se puede predecir RCp.

• QTN incrementa las cirugías conservadoras

Conclusiones 1/2

• BSGC postQTN en tumores inicialmente cN0

• BSGC postQTN en tumores inicialmente cN+

• Radioterapia tras postmastectomia

Conclusiones 1/2