Sesin clnico radiolgica

Sesin clnico radiolgicaLuis ngel Ruiz ZamoraEstudiante de posgradoMedicina interna2014Historia clnicaDATOS PERSONALESNombre: XXXXXX Identificacin: XXXXX Edad: 71 aosSexo: MasculinoNatural, Residente y Procedente: Santa Rosa del Sur (Bolvar) Estado civil: Soltero Religin: Catlico Ocupacin: Agricultor Rgimen de Seguridad: DADIS Fuente de la historia: FamiliaresConfiabilidad: Buena.Escolaridad: Primaria incompleta Fecha de ingreso: 12 Ago. - 2013 Archivo Hospital Universitario Del CaribeHistoria clnicaMOTIVO DE CONSULTA Orino Sangre

ENFERMEDAD ACTUAL Ingresa paciente con cuadro de 7 das de evolucin, manifiesto por la aparicin de sntomas irritativos urinarios asociados a la aparicin de hematuria franca, valorado en primer nivel, donde hay evidencia de epistaxis, equimosis y hematomas espontneos, predominio en mano derecha, evidencian aumento de tiempo de coagulacin por lo cual remiten.Archivo Hospital Universitario Del CaribeHistoria clnica ANTECEDENTES PERSONALES: Patolgicos: Niega HTA o DM.Quirrgicos: Niega. Hospitalizaciones: Niega. Alrgicos: Niega. Transfusiones: Niega. Hbitos: Alcohol ocasional, niega tabaquismo Exposicionales: Niega exposicin a combustible biomasa.Farmacolgicos: niega consumo de frmacos, niega ASA, AINES Traumticos: Secuelas Fractura por aplastamiento miembro superior izquierdo.Familiares: Niega HTA, DM2, Cirrosis, Hepatitis, niega cuadros similares o discrasias sanguneas.

Archivo Hospital Universitario Del CaribeHistoria clnica REVISIN POR SISTEMAS: General: Prdida de peso, no cuantificada. Niega fiebre.Cuello: Niega cervicalgia, no masas.Cardiopulmonar: niega dolor torcico, niega palpitacin o hemoptisis. Gastrointestinales: Niega hematemesis pero afirma melena en la noche anterior, disfagia.Genitourinario: Habito urinario conservado hasta el cuadro actualExtremidades: Niega artralgias.Neurolgico: Niega cefalea, sincope, convulsiones, parestesias, pleja. Hematolgico: Niega petequias.Piel y faneras: Niega fotofobia, no hematomas previos al cuadro actual.

Archivo Hospital Universitario Del CaribeHistoria clnicaEXAMEN FSICO: Apariencia general: Buen estado general, regular estado musculo nutricionalSignos Vitales: TA: 170/70 mmHg FC: 78 lat. /min FR: 18 resp/min Temp: 36.8C SatO2: 98Cabeza, cara, cuello: Normocfalo, no signos de trauma en cuero cabelludo, Conjuntivas claras, pupilas isocricas normoreactas a foto estmulo, mucosa oral seca, cuello mvil, sin adenopatas, ni masas, no signos de rigidez nucal.Trax: Dimetros conservados, expansibilidad torcica conservada, murmullo vesicular conservado; resonancia pulmonar adecuada, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, de bajo tono.Abdomen: Sin lesiones en pared abdominal, peristaltismo presente, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalias palpables.Extremidades: Asimtricas por secuelas de fractura en MSI, pulsos perifricos presentes buen llenado capilar menor de 3 seg.Neurolgico: Desconectado del medio, responde ligeramente a estimulo doloroso, Glasgow 9/15Archivo Hospital Universitario Del CaribeHistoria clnica PARACLNICOS

Archivo Hospital Universitario Del CaribeHistoria clnica IMPRESIN DIAGNOSTICA:1. Trastorno hemorrgico a documentar a. Hematuria macroscpicab. Epistaxis2. Dficit de Factor Vw adquirido.

Archivo Hospital Universitario Del CaribeHistoria clnica EVOLUCIN:12-Ago-2014Paciente quien persiste con aumento de los tiempos, bajo sospecha de ditesis hemorrgicas, con deterioro de la HB, se amplan los estudios a CID, se adiciona Antitrombina (cido tranexamico), y se considera la consecucin de PFC o Complejo protrombinico.13 -Ago-2014 6:00 Paciente presenta episodio de rash urticariforme, se adiciona hidrocortisona al esquema de manejo, por persistencia de epistaxis se solicita concepto de Urologa.14-Ago-2014Mejora de los tiempos de coagulacin, persisten 1.5 veces aumentados, resolucin de hematuria por lo que se inician ejercicios vesicales para retiro de sonda y se suspende valoracin por urologa.

Archivo Hospital Universitario Del CaribeHistoria clnica 16- Ago-2014

Se descarta CID, como origen del cuadro, datos de PSA refuerzan la sospecha de origen paraneoplsico por lo que se plantea CA de prstata como origen del cuadro, pendiente concepto de urologa se solicitan TAC de trax y abdomen S y C.Archivo Hospital Universitario Del Caribe17-08-2014Paciente con deterioro de la HB, se ordena transfundir 2U GRE, mejora de los tiempos de coagulacin pero persiste hematuria.18- Ago-201412:30: Se acude ha llamado de enfermera paciente presenta episodio hematemesis franca, asociado a disminucin de la fuerza motora en hemicuerpo izquierdo sin nivel sensitivo, se inicia IBP dosis de carga e infusin continua, EVDA una vez estabilizado y TAC simple de crneo urgente ante posibilidad de sangrado en SNC, G: 15/15 pero ante riesgo de deterioro progresivo se motiva a UCI y ordeno transfundir 4U plasma.15:30: Deterioro neurolgico progresivo G: 8/15, TAC cerebral que evidencia LOE a nivel temporoparietal derecha, con hiperdensidad densidad liquida probable hemorragia asociada que drena a ventrculos laterales, se ordena valoracin urgente por Neurociruga, se inicia manejo medico con derivativos y se insiste en remisin urgente a UCI.

IMAGENESArchivo Hospital Universitario Del CaribeHEMORRAGIA INTRACRANEAL