CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS DE NEUMOLOGÍA

Sara Egea Puchades R2 Medicina Interna

HOSPITAL DE SAGUNTO 06 de Febrero del 2014

1

CASO CLÍNICO 1 •  Varón de 85 años con antecedentes de : ▫  Hipertensión arterial ▫  Parkinsonismo. ▫  Fibrosis pulmonar (portador de oxígeno domiciliario con gafas nasales a

2l/minuto durante 16horas/día). ▫  Deterioro cognitivo moderado (último TAC mostraba signos de posible

hidrocefalia normotensiva). ▫  Anemia crónica. ▫  Estenosis de arteria carotídea no significativa. ▫  Profesión: fontanero. ▫  Tratamiento crónico con Foli-doce, neupro , enalapril , Elorgan,

Adiro , Duodart y Omeprazol.

2

MOTIVO DE CONSULTA •  El paciente acude por aumento de disnea basal de

una semana de evolución, a mínimos esfuerzos y que ha precisado levantar el cabecero de la cama. No fiebre ni sensación distérmica. Tos escasa sin expectoración. Asocia dolor centrotorácico que sólo aparecía con los accesos de tos. No palpitaciones. No disminución de la diuresis ni aumento de edemas en mmii. No traumatismo torácico reciente.

EXPLORACIÓN FÍSICA •  Sólo destacar a la auscultación pulmonar

una disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo con crepitantes

3

RX TÓRAX

�  Recuento células: 312/mm3 �  PMN 7% �  MN 93% �  Proteínas totales 4.5 g/dl �  Glucosa 90mg/dl �  LDH 164U/L �  ADA 26U/L �  Hematíes 14.100/mm3 �  Ph 7.37

BQ, AP y MICRO.

Exudativo inespecífico

4

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1.  TUMOR 2.  TEP 3.  TRAUMA

5

TAC TORÁCICO

6

ü  CITOLOGÍA LP: líquido pleural hemático con histiocitos y células mesoteliales escasas que ocasionalmente adoptaban una disposición papilar. POCO ESPECÍFICO.

ü  PAAF : Sin signos de malignidad (mal procedimiento de la técnica?¿).

TTO PALIATIVO TORACOCENTESIS

EVACUADORAS

7

CASO CLINICO 2

•  Varón de 53 años con antecedentes de: ▫  Diabetes Mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales. ▫  Tricoleucemia en seguimiento por Hospital Clínico Universitario de

Valencia que precisó hace años una esplenectomía. ▫  Fumador desde los 20 años de un paquete/día. ▫  De profesión administrativo, pero en su juventud trabajó durante 3 años

en un taller de artillería, en contacto con el Amianto. Siempre usó protección. ▫  Sigue tratamiento crónico, únicamente, con Metformina.

8

MOTIVO DE CONSULTA •  El paciente acude por dolor torácico derecho

que se irradia a escápula desde hace una semana. No mejoría con analgésicos y aumenta con la inspiración profunda y reflejo tusígeno. Mejora con la flexión ventral del cuerpo. Dificultad para conciliar el sueño por el dolor. Tos seca sin expectoración mucosa. Sensación disnéica ocasional. No fiebre ni sensación distérmica. No náuseas ni vómitos.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Anodina

9

TAC TORÁCICO

10

ESTUDIO POR PAAF

Imágenes decidas por el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de Sagunto. Dr. Blas Martínez. Gracias.

Inmunohistoquimia - Calretinina + focal, - CK 5/6 Negativo, - - Vimentina +++, - - - P53 + . -  Ki 67 +++ 57%

Células

11

PET-TAC

12

MESOTELIOMA MALIGNO •  El mesotelioma maligno es un tumor derivado de las células mesoteliales ( pleura, peritoneo, túnica vaginal y pericardio. El 80% de los casos es en la pleura).

•  Su incidencia está aumentando en Europa. •  La causa principal, es la exposición a asbesto. (fibras de eriotina y tremolita, el virus SV 40). •  El MP se diferencia en 4 estirpes anatomopatológicas: MP epitelial (tubulopapilar y

epitelioide), MP sarcomatoso (como en el segundo caso clínico), mixto o bifásico y MP poco diferenciado. La diferenciación con el adenocarcinoma

metastásico, suele ser difícil y requiere la aplicación de técnicas inmunohistoquímicas.

13

Adulto varón 50-60 años

La exploración física suele ser anodina +/-presencia de matidez en la percusión torácica y la disminución de los ruidos respiratorios auscultatorios (derrame pleural), atelectasia pulmonar o a la infiltración pleural extensa. Acropaquias.

14

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS •  Análisis (trombocitosis, mal Px). •  Pruebas de imagen: ▫  Rx tórax ▫  TAC (S >90%). ▫  RNM ▫  PET ( S 92%, E 75%).

DIAGNÓSTICO

•  Difícil, requiere de técnicas histológicas y de inmunohistoquimia (adenocarcinoma metastásico).

•  Líquido pleural. Exudado (citología, bioquímica, micro). •  PAAF de lesión ( AP + Inmunohistoquimia).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •  Tumor fibroso solitario •  Adenocarecinoma pleural. •  Metástasis pleurales. •  Linfomas. •  Lipomas.

15

TRATAMIENTO ü  Controvertido. ü  Cirugía. ü  Radioterapia. ü  Quimioterapia.

16

17

PREVENCIÓN- PROTECCIÓN

BIBLIOGRAFÍA

•  Normativa SEPAR de “Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural”.

•  Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease. Guideline 2010.

•  Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica.

•  Principios de Medicina Interna. Harrison tomo II. 17ª Edición.

•  Tratado de Neumología. Madrid: Harcourt; 2001. p. 67.1-67.6.

•  www.neumosur.com. Artículo de Mesotelioma pleural maligno.

18

MUCHAS GRACIAS

19