DAÑO COLATERAL Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Dra. Dea Sosa Gaona

Medicina Interna-Infectología

UMAE, Bajío IMSS.

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Antibióticos

• Las sustancias antimicrobianas son aquellas producidas por microorganismos (bacterias, hongos ó actinomicetos) ó sintetizadas químicamente (sulfas, quinolonas) que poseen la capacidad de destruir, impedir ó retardar la multiplicación de otros microorganismos

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (7A), 1S–6S

Antibióticos

• La antibióticoterapia está destinada al tratamiento de pacientes con signos y síntomas clínicos de INFECCIÓN.

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (7A), 1S–6S

Antibióticos…un milagro de la Medicina

• Los antibióticos en su tiempo cambiaron el mundo.

• 1928…Alexander Fleming

• ….Sulfas, cloramfenicol, tetraciclinas..

• 1950 Aminoglucósidos

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (7A), 1S–6S

Antibióticos

• 1940 “Drogas Milagrosas”• Reducciones dramáticas en la morbi-mortalidad

por enfermedades infecciosas• 1967 William H. Steward “cerrar el libro de las

enfermedades infecciosas”Pero ……..

Emergencia de nuevas infeccionesResistencia bacteriana

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (7A), 1S–6S

Con el mal uso de antimicrobianos…

• Inicio del mal uso de antimicrobianos de amplio espectro.

• Subestimación de la presión selectiva que los antibióticos eran capaces de ejercer en las bacterias

• En pocas décadas el mal uso de los antibióticos cambió la evolución natural de los microbios, desarrollando en ellos mecanismos de resistencia variables.

Resistencia antimicrobianaGran problema!

• Para TODOS, pero…..de quien es la CULPA?– De los pacientes que forzosamente quieren

salir de la consulta con un AB a pesar de que se les diga que NO lo necesitan?

– De los médicos quienes los prescriben para enfermedades virales por miedo a ser acusados de negligencia?

– De los granjeros que les dan AB a sus animales para mantenerlos “saludables”?

De quien más es la culpa?

• De las compañias farmaceúticas quienes no investigan nuevas clases de antibióticos?

• De las agencias reguladoras que hacen difícil ó imposible aprobar nuevos antimicrobianos?

Más problemas??

• En EUA mueren más pacientes por infecciones por MRSA que por VIH/TB juntos

• Sólo dos antibióticos han sido aprobados en los últimos 3 años: DORIPENEM y TELAVANCINA

• NO tenemos drogas para tratar cepas multiresistentes de bacilos gramnegativos como P. aeruginosa ó A. baumannii

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Resistencia Bacteriana

• Uso excesivo de antibióticos• El mal uso de los mismos

– Frecuentemente utilizados en situaciones donde su uso no está garantizado

– Antibióticos incorrectos ó a dosis subóptimas.– Inclusión de antibióticos en alimentos para

animales

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (7A), 1S–6S

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Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE!

The ESKAPE pathogens

Resistencia a los antibióticos en los pacientes hospitalizados

• Un problema mundial con consecuencias clínicas severas y económicas Aumento de morbilidad y mortalidad

Hospitalización prolongada

Aumento de costos hospitalarios

Los antibióticos efectivos pueden no estar disponibles para tratar pacientes gravemente enfermos en un futuro cercano de acuerdo con la IDSA

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IDSA= (Infectious Diseases Society of America) Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.

Adaptado de Barlow G, Nathwani D. Postgrad Med J. 2005;81:680–692; Cunha BA. P&T. 2003;28(8):524–527; Infectious Diseases Society of America (IDSA). www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html. Consultado en agosto 2007; Cosgrove SE, y cols. Arch Intern Med. 2002;162:185–190.

La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción por IDSA

• “Una crisis emergente de resistencia antibiótica para los patógenos microbianos en los Estados Unidos y en el mundo entero” y reconoce “una vuelta literal a la era preantibiótica para muchos tipos de infecciones”

• 2 variables importantes en la epidemia de la resistencia

– Los microbios no necesitan ayuda humana para crear resistencia

– Los seres humanos afectan la tasa de diseminación de la resistencia bacteriana gracias a la presión selectiva

• Publica un desafío: “…los médicos deben tener cuidado de prescribir los antibióticos apropiadamente, para reducir al mínimo la tasa de diseminación de resistencia del medicamento.”

Slide 18Adaptado de Spellberg B, y cols. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164.

Guías de IDSA y SHEA para el desarrollo de un programa institucional para mejorar la

administración antimicrobiana

• “La educación como un elemento esencial para influenciar el comportamiento de prescripción

• “La educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido (B-II).”

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SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América; A-III= opiniones de las autoridades respetadas, con base en experiencia

clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, provee buena evidencia para apoyar la recomendación; B-II= Resultados de ≥1

estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin

control provee evidencia moderada para apoyar la recomendación.

Adaptado de Dellit TH, y cols. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177.

Daño colateral

• Definición: Nuevo término para referirse a los efectos ecológicos adversos del tratamiento antibiótico

– Selección de organismos resistentes a múltiples medicamentos– Desarrollo indeseado de colonización con organismos resistente a múltiples

medicamentos

• Ejemplo

– El uso de fluoroquinolonas infección con Staphylococcus aureus resistente a meticilina y resistencia cada vez mayor de quinolonas en bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa

• Implicaciones clínicas

– Ni las cefalosporinas de tercera generación ni las fluoroquinolonas parecen ser adecuadas

Slide 21Adaptado de Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341–S345.

Sensibilidad mundial de las Enterobacteriáceas (2005–2007)

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SMART=Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (Estudio para el Monitoreo de Tendencias de Resistencia Antimicrobiana); EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO0

20

40

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100

Sen

sib

ilid

ad,

%

2005 (N=4711)2006 (N=5807)2007 (N=6554)

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Europa (2005–

2007)

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EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO

2005 (N=2238)2006 (N=2499)2007 (N=2296)

0

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Se

nsi

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da

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SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Asia-

Pacífico (2005–2007)

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EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina;

TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO

2005 (N=675)2006 (N=832)2007 (N=972)

0

20

40

60

80

100

Se

nsi

bili

da

d, %

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Latinoamérica (2005–2007)

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EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

IPMEPM CAZFOXCTXFEP AMKTZP LVXCIPSAMCRO

2005 (N=4711)2006 (N=5807)2007 (N=6554)

0

20

40

60

80

100

Se

nsi

bili

da

d, %

SMART

Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Norteamérica (2005–2007)

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EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina

2005 (N=363)2006 (N=362)2007 (N=353)

0

20

40

60

80

100

EPM IPM FEP CTX FOX CAZ CRO SAM TZP AMK CIP LVX

Sen

sib

ilid

ad,

%SMART

Conclusiones

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¿Por qué es necesaria una política de uso racional

de

antimicrobianos?

• Mejora la calidad de atención del paciente promoviendo las mejores prácticas en materias de profilaxis y tratamientos antimicrobianos.

• Optimiza el uso de los recursos utilizando las drogas más baratas cuando esto sea posible.

• Retarda la emergencia y diseminación de bacterias multiresistentes.

¿Por qué es necesaria una política de uso racional

de

antimicrobianos?

• Mejora la capacitación médica en relación a terapia antimicrobiana.

• Elimina el uso de antibióticos innecesarios o inefectivos

• Restringe el uso de drogas caras o innecesariamente de amplio espectro.

Uso adecuado de los antimicrobianos

• MEJOR ELECCION:– Antibiótico seguro– Por el menor tiempo– El más adecuado para lograr:

Mejoría clínica Curación Eficacia microbiológica Baja incidencia de retratamiento Menor incidencia de resistencia anitimicrobiana

The American Journal of Medicine 2005; 118( 7ª):1S-6S

Cómo elegir un antibiótico adecuado?

• 1.Existe indicación de usar un antibiótico?– La causa es bacteriana?

• 2.Hay signos y síntomas de infección?– Otros factores

Edad del paciente Historia clínica del paciente Comorbilidades

The American Journal of Medicine 2005; 118( 7ª):1S-6S

Antimicrobiano óptimo para una óptima duración

• Terapia empírica

– Bacterias Gram + ó Gram –– Utilizar espectro limitado ó amplio– Patrones de resistencia (regional y nacional)– HC del paciente incluyendo historia reciente de

antimicrobianos.

The American Journal of Medicine 2005; 118( 7ª):1S-6S

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BUENAS PRÁCTICAS

• Considerar si el paciente requiere en la actualidad un tratamiento antibiótico.

• Evitar tratar a pacientes colonizados que no están infectados.

• En general, no cambiar la terapia antibiótica si la condición clínica está mejorando.

• Si no hay respuesta clínica en 72 horas, debe ser reconsiderado el diagnóstico clínico, el antibiótico utilizado o la posibilidad de una infección secundaria.

BUENAS PRÁCTICAS

• Administrar el tratamiento antibiótico por el mínimo tiempo en que es efectivo.

• Revisar la duración de la terapia antibiótica después de 5 días.

• Considerar el uso de la política de farmacia de “cese de uso” (despachadas por un tiempo limitado)

• Para la profilaxis quirúrgica empezar con el antibiótico durante la inducción anestésica y continuar por un máximo de 24 horas

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WHO El uso racional de antibióticos

• Es el antibiótico que el paciente recibe para sus necesidades clínicas, en dosis adecuadas para sus requerimientos, por un tiempo adecuado, y con el menor costo para ellos y para su comunidad.