Dr. Soriano PA.

Es un trastorno común. Prevalencia 5 a 10 %. En el 2020 será la segunda causa de consulta. 30 % de pacientes presenta síntomas depresivos

en la consulta de primer nivel. Trastorno subdiagnosticado y subtratado. Los pacientes no refieren (hablan) pero tienen

signos y síntomas. 2da causa de muerte entre los 20 y 35 años. 50 % de todos los suicidios. Se presenta en comorbilidad con muchos

padecimientos médicos no psiquiátricos.

Depresión asociada a uso de sustancias. El diagnostico y tratamiento es facil. Los errores mas frecuentes son tratamientos

subterapeuticos en dosis y tiempo. Uso de psicoterapia ó farmacoterapia en vez

de ambos tratamientos. Creencia errónea de adicción al tratamiento. Artistas 42%, políticos 41%, intelectuales

36%, compositores 35%, científicos 33%.

Melancolia (Hipocrates) “Intensidad de Ideas” (Haslam 1809) Espíritus (Jastrow 1901) Estado depresivo (Kraepelin 1921) Subjetivos (Freud 1917) Psicoterapia (1920) Antidepresivos (1950) Terapia electroconvulsiva (1960)

Presencia minima de 2 semanas. No relacionado a condiciones secundarias. Diestres, social, ocupacional, funcionamiento. Humor depresivo. Anhedonia. Cambio de peso. Alteración del sueño. Agitación psicomotriz. Fatiga o perdida de energía. Reducción de libido. Pensamientos

autoreproche, culpa, desesperanza, desilusión, reproche.

Falta de concentración e indecisión.

Síntomas somáticos. Perdida de reactividad emocional. Variación diurna del humor. Anhedonia. Despertar temprano. Agitación o retardo psicomotor. Perdida ó aumento de apetito. Perdida del deseo sexual, falta de deseo.

Delusiones:pobreza, inadecuasión, culpabilidad, responsabilidad de accidentes, desastresnaturales, guerras, punitivo, nihilistas.

Alucinaciones: (auditivas) Vocesacusadoras, difamatorias, llanto, ayuda o miedo.(Olfativas) olor desagradable, comidadescompuesta. (Visuales) Demonios, eldiablo, cuerpos muertos, escenas violentas o demuerte o tortura.

Sintomas catatonicos ó marcado retardopsicomotor.

Episodio depresivo clínicamente significativo(síntomas típicos 2, 2 síntomas intensos).

Severidad de los síntomas(leve, moderado, severo).

Subtipos (Trastorno por desajuste, con o sinsíntomas somáticos, melancolía, con o sinsíntomas psicóticos.

Leve: 2 síntomas típicos y 2 síntomas duros. Moderado: 2 síntomas típicos mas 3 síntomas

duros. Severo: 3 síntomas típicos y 4 síntomas severos.

Otras presentaciones clínicas de la depresión. Presentación indirecta:

fatiga, insomnio, cefalea, gastritis, colitis, cambio de peso. (Diagnostico fatiga crónica ó somatizacion).

Confusión, declinación cognitiva, retardo. Desordenes secundarios

(anorexia, fatiga, insomnio). Conducta histrionica, síntomas

obsesivos, conductas autolesivas, “disforia”, cutting, embotamiento afectivo.

Síntomas por abuso de sustancias secundario a los sintomas.

Depresión atípica. Depresión postparto. Trastorno afectivo estacional. Trastorno disforico premenstrual. Depresión peri menopáusica. Depresion en esquizofrenia. Depresion en trastorno de personalidad

(cluster: dramaticos-emociales, ansiosos-temerosos).

Tengo en los últimos tiempos, pero no sé por qué perdí toda mialegría, no percibidos por encargo de los ejercicios, y de hecho vatan fuerte con mi carácter que este marco hermoso, la tierra, meparece un promontorio estéril, la más excelente posible, elaire, mire usted, este firmamento valiente, este techomajestuoso inquietó con fuego de oro, ¿por qué, parece que nohay otra cosa para mí que una congregación asqueroso ypestilente de vapores. lo que es un pedazo de trabajo es unhombre! cómo noble en razón! en la forma y el movimiento loexpresivo y maravilloso! en la acción cómo como un ángel! en laaprehensión cómo un dios! la belleza del mundo! el parangón delos animales! Y, sin embargo, para mí, ¿qué es esta quintaesenciadel polvo? el hombre no me deleita: no, ni la mujer tampoco.

Prevalencia: 2 a 5 % A lo largo de la vida: 10 a 20 %. Sexo: 1:2 (hombres vs mujeres). Factores de riesgo: Heredabilidad 40 a 70

%, Experiencias infantiles (perdidaparental, incapacidad parental, abusosexual, rasgos de personalidad ansioso-temeroso, dramatico-emocial, estadocivil, eventos adversosvitales, resiliencia, flexibilidadmental, asertividad, enfermedadesdegenerativas.

No se encuentra bien entendida. Factores biologicos: Factores psicologicos: Factores sociales: Estresores precipitantes y perpetuadores. Ambiente Mente Cuerpo. Perdida Transductor Actividad

adrenergica.

Cambios cerebrales estructurales: (Hipocampoizquierdo, Lobulo parietal izquierdo, area de asociacionfrontal).

Cambios cerebrales funcionales (Hipoperfusionfrontal, temporal y parietal “en adultos”).

Cambios cerebrales funcionales: (Incremento de laperfusion en el frontal y cortex cingulado).

Anormalidades de neurotransmisores: alteracionenzimatica, de recaptura, de degrunulacion, detransmision de: 5Ht, NA, DA, ACh.

Anomalias endocrinas:PRL, GH, CRF, ACTH, cortisol, TNF, IL, Cq.

Cambios de patron del sueño: SWS reduccion total desondas lentas durante el sueño y acortamiento delatencia del REM. (Incremento colinergico y/o reduccionserotoninergica y conductancia noradrenergica).

Zona Critica para las Funciones Ejecutivas:

Su alteracion produce

Inflexibilidad

Problemas de Planeación

Problemas para solvencia.

Campo de dirección de conducta.

Involucra el funcionamiento social y emocional

Su alteracion produce:◦ Desinhibition◦ Hiperactividad◦ Labilidad

Emocional◦ Agresividad◦ Reduce el

autocontrol y autovigilancia

Importante en la activación de la conducta.

Su alteracion genera

◦ Mutismo acinetico

◦ Abulia

◦ No hay conducta expontanea

◦ Alteracion de la iniciación de la conducta

yo Superyó Id

Personalidad y temperamento.

Respuesta sensorial, Regulación contextual, Manifestación emocional.

Temperamento neurotico, vulnerabilidad.

Hiperarousal autonomica, labilidad emocional.

Disrupción de normas sociales, marital o de interrelaciones. Eventos adversos tempranos, estresores crónicos.

Causalidad social: (Teoría de la atribución)

La teoría de la atribución de Weiner trata de analizarcómo explicamos tanto el comportamiento de laspersonas y los acontecimientos de la vida, lo que enpsicología social recibe el nombre de procesoatributivo. Para Heider, tendemos a atribuir laconducta de los demás a una de entre dos causasposibles: una causa interna (rasgos depersonalidad, inteligencia, motivación, etc...) o unacausa externa (suerte, situación, acciones de terceraspersonas...).

Causalidad social: (Teoría de la atribución)

Locus Interno o Externo. Un sujeto que efectúe atribuciones internas a sus éxitos ganará en motivación y autoestima. Un individuo que atribuya sus fracasos a factores personales. El éxito o el fracaso de la tarea son ajenos al sujeto.

Estabilidad. Se el sujeto atribuye su fracaso a factores que juzga estables en el tiempo, su motivación de logro descenderá.

Controlabilidad. El fracaso se debe a factores que no dependen de él.

Causalidad social: (Teoría de la atribución) Distintividad. Consenso. Consistencia. Influencia. Disonancia cognitiva. Conducta vicaria.

Selección social: Hombre vs Mujer. Blanco vs negro. Bueno vs malo. Heterosexual vs homosexual. Pobreza vs riqueza. Creyente vs ateo. Conocimiento vs ignorancia. Original vs generico. Todo vs nada.

Toda verdad esta entre el si y el no. Únicamente en las situaciones extremas hay una

sola verdad. Lo que consideras la verdad mas absoluta es solo

la verdad tuya, hay muchas. Entre tantas verdades que hay, debes la única

tuya. Alcanzar la verdad es imposible, porque hay

varias y se contradicen. Los mares, según los optimistas, ligan los

continentes. Dicen los pesimistas que losseparan. Mariana Frenk-Westheim.

Antropocentrismo El antropocentrismo es la doctrina que en el plano de

la epistemología sitúa al ser humano como medida detodas las cosas y en el de la ética defiende que losintereses de los seres humanos es aquello que deberecibir atención moral por encima de cualquier otracosa.

Así la naturaleza humana, su condición y su bienestar–entendidos como distintos y peculiares en relación aotros seres vivos– serían los únicos principios de juiciosegún los que deben evaluarse los demás seres y engeneral la organización del mundo en su conjunto.

Androcentrismo La palabra androcentrismo hace referencia a la

práctica, consciente o no, de otorgar a los varones o alpunto de vista masculino una posición central en la propiavisión del mundo, de la cultura y de la historia. Se le oponeel ginocentrismo.

El término androcentrism, fabricado sobre la raíz griegaandro- (ἀνδρός, «hombre, varón»), fue introducido en eldebate sociológico por la estadounidense CharlottePerkins Gilman con su obra de investigación The Man-Made World; or, Our Androcentric Culture, publicada en1911. En ella, Perkins Gilman describía las prácticassociales que definía como androcéntricas y los problemasderivados de dichas prácticas.

Distimia, trastornos de estrés,bipolar, obsesivocompulsivo, panico, fobias, alimentacion, esquizoafectivo,esquizofrenia, trastornos de personalidad, borderline.

Demencia, parkinson, huntington, esclerosismultiple, evc, epilepsia, tumores, tce.

Addison, cushing, hipo-hipertiroidismo, sindromepremenstrual, menopausea, prolactinomas, hipo-hiperparatiroidismo, hipopanpituitarismo.

Hipoglucemia, hipercalcemia, porfiria. Anemia, Lupus, sifilis, lyme, HIV, apnea del sueño. B-

bloqueadores, esteroides, ranitidina, sedantes, quimioterapicos, hormonasestrogenos, progesterona, testosterona, antipsicoticos, alcohol, benzodiacepinas, opioides, cocaina, marihuana, anfetaminas, etc. Etc.

Puntos centrales La depresión ocurre a cualquier edad, el inicio a edad

media es mas crónica, se asocia a eventos vitales, semantiene subclinica.

Solo 25 % de los casos duran mas de un año, los episodiosson recurrentes, del 10 al 20 se mantienen por mas de 2años, evidencia de 10 años o mas.

Hay riesgo de síntomas residuales, humorbajo, ansiedad, del sueño, reducción dellibido, fatiga, cefalea, síntomas gastrointestinales.

Se calcula que 4 % son intratables y de por vida. Mortalidad 13 % por suicidio asociado a episodios severos

(4). RR 1.37 – 2.49(suicidio, drogas, accidentes, enfermedadescardiovasculares, infeccionesrespiratoria, autoinmunes, oncologicas, endocrinas.

Historia (precipitantessociales, medicación, enfermedades, periodos subclinicos, intentos suicidas ogestos, tratamientos, estadopremorbido, personalidad, historia familiar.

Aplicar MMSE, MINI, Beck ó Hamilton, Covi-raski. Impulsibidadpluckin, desesperanza, razones paravivir, riesgo suicida.

Evaluación y elección de psicoterapia. Evaluación y selección de farmacoterapia.

Estados severos se debe considerar el ingreso hospitalario con o sinconsentimiento del paciente.

"El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona queno esté en condiciones de decidirlo por sí misma , aunque esté sometidaa patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que serárecabada del Tribunal del lugar donde resida la persona afectada por elinternamiento(…)”.

La decisión de internamiento forzoso e involuntario se contempla comouna medida excepcional, necesaria y limitada en el tiempo, debiendoquedar sin efecto nada mas desaparezcan las excepcionales causas quelo motiven.

Para que la medida resulte procedente, habrá de evidenciarse tanto lanecesidad o conveniencia para el propio afectado, desde el punto devista terapéutico, como la peligrosidad para sí o para otros.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LAPRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DEATENCION INTEGRALHOSPITALARIAMEDICO-PSIQUIATRICA

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados UnidosMexicanos.- Secretaría de Salud.

HECTOR FERNANDEZ VARELA MEJIA, Director General de Regulaciónde los Servicios de Salud, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional deNormalización de Servicios de Salud, con fundamento en los artículos 39de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 38 fracción II, 47de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, 3o. fracciónVI, 5o., 6o. fracción I, 7o. fracción I, 9o., 14, 32, 33, 72, 73, 74, 75, y 76 de laLey General de Salud y en los artículos121, 122, 123, 124, 125, 126, 129, 130, 131, 132, y 133, del Reglamento de laLey General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de AtenciónMédica, 8o. fracción IV y 24 fracción II y XV del Reglamento Interior de laSecretaría de Salud,

Riesgo suicida. Riesgo homicida. Depresión post-parto. Significativa auto-negligencia. Síntomas depresivos severos. Síntomas psicóticos severos. Falta de soporte social, abandono. Terapia electroconvulsivo. Tratamiento de paciente resistente. Comorbilidad severa.

Tratamiento antidepresivo sin manifestacionespsicóticas.

Tratamiento de primera línea (farmacoterapia ypsicoterapia).

Factores para elegir el farmaco:Edad, sexo, comorbilidad, tolerabilidad, efectosadversos, sintomatologíapredominante, sueño, energía, síntomasmixtos, riesgo suicida.

Evaluación de respuesta al tratamiento (6 semanas)hasta llegar a la DMT dosis mínima toxica.

25 % de los casos pasan a segunda linea. 25 % de los casos presentan efectos adversos. 50 % de los casos son respondedores parciales. TEC puede ser primera linea con sintomas biologicos

+++.

Antidepresivos Triciclicos. Ventajas: eficaz, bajo corto, el mejor y conocido. Desventajas: Toxicidad en sobredosis, menos

tolerabilidad, alteración de la conducción eléctrica cardiaca.

Contraindicaciones: IAM, Bloqueos, arritmias, enfermedad hepatica, embarazo, lactancia.

Precaución: cardiovascular, hepatica, renal, endocrina, hipertrofia prostatica, glaucoma, constipación, riesgo suicida, jovenes.

Interacciones farmacologica: alcohol, anticoagulantes, antihipertensivo, anticonvulsionantes, benzodiacepinas, digoxina, tabaquismo, morfina, IMAo´s, ISRS.

Monitorizacion: cardiaca, hepatica, BH, QS.

Antidepresivos triciclicos. Inhibición de la recaptura de

serotonina, noradrenalina y dopamina. Efecto anticolinergico (antimuscarinico M1):

resequedad de boca, visionborrosa, constipacion, retencionurinaria, confusion, alteracion de memoria, palpitaciones, taquicardia.

Antagonismo adrenergico alfa 1: hipotensión, taquicardia, disfuncion sexual.

Antagonismo 5Ht2: Axiolisis, sedación, funcionsexual.

Antihistaminico H1: Aumento de peso, sedacion, torpeza, lentitud.

Antidepresivos triciclicos

Amitriptilina: 150 a 200 mg. Clorimipramina: 30 a 150 mg. Imipramina: 50 a 100 mg.

IMAO´s y RIMA´s. Mecanismo de acción: inhibición irreversible de la

MAO-A y MAO-B; acumulando la monoaminas en elespacio intersinaptico es decir aumento deNA, DA, 5HT.

Efectos adversos: Crisis hipertensiva por inhibición dela MAO intestinal, pasando a circulación general.Alimentos ricos en tiramina, quesos, vinos, bebidasalcoholicas, carne desecada, enlatados, procesados.Medicamentos: simpaticomimeticos(metilfenidato, fenfluramina, efedrina, fenilefrina, l-dopa, TCA, ISRS, RIMA´s, hierva de san juan.

Otros efectos: accionantimuscarinica, hepatotoxicidad, insomnio, ansiedad, perdida de apetito, ganancia de peso.

IMAO´s y RIMA´s. Indicación: Farmaco de segunda

linea, pacientes resistentes, sintomasatipicos, con ansiedad.

Precaución: Enfermedadescardiovasculares, fallahepatica, hipertension, hipertiroidismo, porfiria, feocromocitoma.

Ventajas: Eficacia conocida. Desventajas: Restricción

dietetica, interacciones farmacologica. Moclobemide (RIMA): 10 a 40 mg

Mecanismo de acción: Inhibición de la recaptura de serotonina, aumentando su disponibilidad en el espacio intersinaptico. Agonismo 5HT1A: Efecto antidepresivo, ansiolitico, anti

obsesivo, anti-bulimico. Agonismo 5HT2: Agitación, acatisia, ansiedad, insomnio. Agonismo 5Ht3: Nausea, diarrea, cefalea, GI.

Ventajas: Facil dosificación, tolerabiliad, baja cardiotoxicidad, anticolinergia, baja toxicidad en sobredosis.

Desventajas: efectos adversos gastrointestinales, cefalea, insomnio, es menos efectivo en trastornos mayores.

Contraindicaciones: Episodio maniaco, usoconcomitante de IMAO´s.

Precauciones: afecta al citocromo P450, semodifica su farmacinetica.

Interacciones farmacologicas:Alcohol, anticoagulantes, benzodiacepinas, b-bloqueadores, cimetidina, hipoglucemiantes,litio, IMAO´s, morfina, TCA, teofilina, etc.

Citalopram: 20 a 60 mg. Escitalopram: 10 a 20 mg. Fluoxetina: 20 a 60 mg. Fluvoxamina: 100 a 300 mg. Paroxetina: 20 a 60 mg. Sertralina: 50 a 200 mg.

ISRS-NA Venlafaxina (75 a 150mg), Duloxetina 20 a 120 mg.

TeCA´s Mianserina 30 a 90 mg “Sedacion”.

SARI´s Trazodona 150 a 600 mg, “depresión, insomnio”

NaSSA Mirtazapina: 15 a 45 mg “depresion ansiosa”

NARI´s Reboxetina: 4 a 12 mg “Depresion atipica”

NDRI Bupropion: 150 a 300 mg “Depresion, adicciones”

TEC: Casos severos. Psicocirugia: Tractotomia

subcaudado, cingulotomiaanterior, leucotomia limbica, capsulotomiaanterior.

Fototerapia. Estimulación magnetica transcraneal. Terapia magneto-convulsiva. Estimulacion del nervio vago.

Formulación dinámica del paciente y sus problemasplanteada en términos cognitivos.

Fuerte alianza terapéutica. Colaboración y participación activa. Orientada a objetivos y centrada en problemas

determinados. Destacar el presente. El paciente es su terapeuta, prevención de recaídas. Limite en tiempo. Sesiones estructuradas. Identifica y evalúa pensamientos y comportamientos, y

actuar en consecuencia. Se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el

pensamiento, el animo y la conducta.

Un poco de tristeza es un poco de tristeza. Unpoco de felicidad es felicidad.

El melancólico acaricia su tristeza.

La gran felicidad esta hecha de pequeñasrenuncias.

▪ Mariana Frenk- Westheim.